1、 影像检查对中枢神经系统疾病的诊断极为重要。目前应用最广泛的是CT、MRI，常规X线检查是影像检查的基础，主要适用于颅骨及骨本身的疾病以及发现某些疾病的间接征象。而DSA则是血管性疾病的首选检查方法，是其它影像检查不可取代的。本章重点讲述中枢神经系统疾病的常规X线及DSA诊断。头颅平片 常规应摄前后位、侧位，必要时加摄特殊位置，如汤氏位、颏顶位等。主要用于观察颅骨折、颅骨病变及有无颅内高压。脑血管DSA：脑血管DSA包括颈内动脉、颈外动脉、椎动脉DSA。采用Seldinger技术穿刺股动脉并插管，行上述动脉的选择性DSA，不仅可以诊断脑血管疾病，而且对颅内占位病变的部位和性质亦有帮助。适应症
2、颅内血管性疾病：动脉瘤、血管畸形、动静脉瘘、血管闭塞等。颅脑外伤：出血、假性动脉瘤、血肿。颅内占位病变：肿瘤、脓肿、血肿等。禁忌症：造影剂过敏者。严重出血倾向者。心、肝、肾功能严重不全者。头颅平片：头颅大小、形状：前后径：209mm，横径：170mm，高径：149mm 颅骨密度及结构：颅外板、内板、板障、额、顶、颞、枕骨。颅缝与囟门：颅骨为膜内化骨，化骨间结缔组织间隙细者为缝（冠状缝、矢状缝、人字缝），大者为囟（前后、前外、后外各2个，共6个居顶骨四角，即前、后囟，左右蝶囟、乳突囟）。颅壁压迹：脑膜中动脉压迹，板障静脉压迹，蛛网膜粒压迹。颅内生理性钙斑：松果体钙斑、大脑镰钙化。颅底：颅凹：前、
3、中、后颅凹。颅底孔：位于中颅凹：圆孔、棘孔、卵圆孔、破裂孔。位于后颅凹，颈静脉孔。蝶鞍：前后径：11.7mm，深径：9.5mm岩骨及内听道：内听道径：5.5mm，两侧对称。颈内动脉DSA：原始三叉动脉及原始听动脉均罕见原始三叉动脉及原始听动脉均罕见颈内动脉颈内动脉颈段颈段岩段岩段海绵窦段海绵窦段脑段脑段一般无分支一般无分支颈鼓室动脉颈鼓室动脉翼管支翼管支脑膜垂体干脑膜垂体干海绵窦下外侧干海绵窦下外侧干包膜动脉包膜动脉破裂孔返动脉破裂孔返动脉眼动脉眼动脉垂体上动脉垂体上动脉后交通动脉后交通动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉骨膜支骨膜支 掌握头颅的各种正常经线及头颅指数，对区别正常头型和病理头型是必不可
4、少的。头颅指数头颅最大横径（内径）/头颅最大前后径（内径）100 头颅指数大于80%为短头型，小于70%为长头型，70-80%之间为中头型。国人自出生至12岁，90%为短头型，13岁以后中头型渐多，成人短头型占80%，中头型占20%，长头型少见。所有颅缝均早闭，致脑发育差，智力低下。X线表现：头颅小，颅缝早闭，脑回压迹显著增多，颅压高。定义：枕骨大孔周围骨包括枕骨基底部、髁部、鳞部上升向颅腔内陷入，环枢椎也随之上升突入，属枕骨及环枢椎先天发育异常。常并发部分或完全性环枕融合，环椎枕化。齿状突发育不全，或缺如可引起慢性环枢关节滑脱。临床表现：本病常出现颈短、后发际低、头颈痛、活动受限、共济失调、
5、眼球震颤、四肢、躯干运动及感觉障碍、高颅压、后组颅神经、颈段脊髓障碍。枕大孔变形，前后径变窄，枕骨斜坡上升变平，岩骨上升，两侧不对称，环枢椎上升，枢椎齿状突上移。腭枕线（Chamberlain线）：硬腭后缘与枕大孔后缘连线，正常齿突顶在线下或不高于此线3mm，超过此线5mm，诊断成立。麦氏线（Magregor线）：硬腭后缘与枕鳞外板最低点连线，齿突顶不超过此线3-4mm，超过6mm，诊断成立。后颅窝高度指数（Klaus高度指数）：鞍结节至枕内粗隆连线（Twings线），齿突顶点至此线垂距平均为35mm，小于30mm，诊断成立。颅内高压常见于颅内占位性病变，脑水肿、脑积水、静脉回流受阻等。平片可
6、确定颅内高压的存在，但不能确定其发生原因。临床表现：头痛、恶心、呕吐、癫痫、视力障碍、复视、视乳头水肿或视神经萎缩等。X线表现：小儿：颅缝增宽，冠状缝明显，头颅增大。脑回压迹增多 成人：蝶鞍后床突、鞍背、骨密底低、变薄、皮质模糊，后床突的空气吸收消失。蝶鞍大小改变不明显。颅内肿瘤，平片可见征象有限，常以高颅压提示病变存在，下述征象对诊断有重要意义。肿瘤钙化：星形细胞瘤：大脑半球密集点状钙化。少枝胶质瘤：条带状钙化，交错排列。脑膜瘤：呈团块状或不定形钙化，常伴邻近颅骨破坏缺损或增生。颅咽管瘤：中线鞍上区点、片状或弧线状钙化 四脑室室管膜瘤：后颅凹分散点状钙化 骨质改变 垂体瘤：蝶鞍呈气球状扩大，
7、后床突游离孤立、破坏，鞍底骨质破坏呈双鞍底。颅咽管瘤：压迫蝶鞍，后床突变小，鞍背缩短或消失，蝶鞍扁平，前后径大，深径小而入口大。听神经瘤：内听道口破坏扩大，致两侧不对称。脑膜瘤：肿瘤附近骨质破坏、缺损或增生。正常生理钙斑移位：如松果体钙斑移位（包括侧移、前后、上下移位，可粗略评价占位病变的位置）。脑血管造影是诊断脑血管性病变的可靠方法和金标准，是其它检查不可替代的。颅内动脉瘤多为先天性发育异常，多为囊性。多发生于硬膜内，颅底动脉前方分支，以后交通动脉附近最好发，是蛛网膜下腔出血的常见原因。瘤体 多数较小，也可甚大，常呈囊状，轮廓光滑，有蒂与动脉相连，巨大者可呈“哑铃状”或不整形。破裂征象：直接
8、征象为造影剂外溢。间接征象为瘤体不规则或有刺状突出。瘤体大小与占位效应不相称，亦常提示有出血和血肿存在。瘤内血栓征象：瘤囊内出现充盈缺损或网状密度不均，如血栓填满瘤体则瘤囊不充盈。血管畸形属血管先天发育异常，异常血管包括扩张迂曲的动脉、静脉和异常迂曲的血管团三部分，按血管结构分，由一支或多支扩张迂曲的动脉导入发育异常迂曲的小动脉及毛细血管团，又借一支或多支扩张迂曲的静脉导出，进入静脉及静脉窦。临床表现 突发癫痫、偏瘫、昏迷呕吐、持续头痛是颅内出血的常见临床表现。DSA征象：DSA不仅能确诊，并能准确定位、明确导入动脉与主干关系，导出静脉数目及回流方向。导入动脉：单支或数支粗大迂曲动脉，由一侧或
9、双侧颈动脉或椎基底动脉来源。异常血管团：表现多样化，典型表现为与导入动脉，导出静脉相连的粗细不等迂曲纠缠呈蚯蚓状纠集成团。有的呈散点状或密集不能分辨，中心多，边缘少，轮廓不清，有的呈斑片状密度均匀，分不清血管境界。导出静脉：由异常血管团导出的静脉为一支或多支扩张迂曲静脉引流入脑静脉及静脉窦。“窃血征象”：由于动静脉交通循环快，动脉期异常血管团及导出静脉全部显影。其它动脉分支细小，充盈不良。可伴动脉瘤，静脉瘤 定义：系指由外伤造成颈内动脉海绵窦段本身或分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动静脉交通。分型：分两型：型：海绵窦段颈内动脉本身撕裂，与海绵窦形成直接交通（常见）。型：海绵窦段颈内动脉分支断裂
10、，形成的CCF，常有对侧或同侧颈外动脉分支，通过侧支吻合向断裂的动脉远端供血。灌注到海绵窦内。临床表现：颅脑外伤后出现搏动性突眼，球结膜水肿充血，眼球运动障碍，视力减退。颅内血管杂音 神经功能障碍及蛛网膜下腔出血等。DSA征象：海绵窦段颈内动脉显影时，海绵窦即刻显影，为直接征象，并可查见瘘口部位、大小。动脉早期，眼静脉、颜面静脉提前显影，且粗大迂曲，岩下窦亦提前显影。行椎动脉或对侧颈内动脉DSA，病侧海绵窦可经前、后交通动脉逆向显影。病侧脑动脉常因造影剂由于短路入海绵窦而充盈不佳。是脑血管闭塞的一种特殊类型。指颈内动脉虹吸段及大脑前中动脉闭塞，伴基底结穿动脉及软膜、硬膜动脉，广泛网状毛细血管（
11、怪网动脉）形成侧支循环为特征的血管性疾病。病因不明，因为脑底广泛网状毛细血管侧支循环形成后似烟雾状，故称烟雾病。血管造影为主要确诊方法。DSA征象：颈内动脉及脑动脉闭塞：以颈内动脉分歧部为中心，一侧或两侧颈内动脉床突上段及大脑前中动脉闭塞，远侧分支可经侧支循环显影，可累及椎基底动脉。脑底广泛侧支循环：脑底异常毛细血管网呈扇形，密集迂曲，主要由脑底颈内、外脑膜炎、穿动脉分支等毛细血管网构成。头颈部包括眼、耳、口、鼻、咽喉，即五头颈部包括眼、耳、口、鼻、咽喉，即五官。头颈部疾病的确诊主要依赖于影像诊官。头颈部疾病的确诊主要依赖于影像诊断。应用最广泛的影像检查，主要为断。应用最广泛的影像检查，主要为
12、CT、MRI。头颈部疾病种类繁多，常规。头颈部疾病种类繁多，常规X线检查线检查对其中部分疾病的诊断有重要价值。本章对其中部分疾病的诊断有重要价值。本章重点讲述重点讲述X线诊断。线诊断。概述概述 鼻窦又称副鼻窦，为鼻腔周围颅面骨内含气空鼻窦又称副鼻窦，为鼻腔周围颅面骨内含气空腔，共四对，分前、后两组。腔，共四对，分前、后两组。前组包括上颌窦、额窦、前组筛窦，均开口于前组包括上颌窦、额窦、前组筛窦，均开口于中鼻道；中鼻道；后组包括后组筛窦和蝶窦，开口于上鼻道。后组包括后组筛窦和蝶窦，开口于上鼻道。鼻窦因窦腔含气与颅面骨形成鲜明的自然对比，鼻窦因窦腔含气与颅面骨形成鲜明的自然对比，利于利于X线检查，
13、但因解剖结构复杂，且与颅面线检查，但因解剖结构复杂，且与颅面骨重迭，因此要采用特殊体位投照方能满意显骨重迭，因此要采用特殊体位投照方能满意显示。示。主要用于观察上颌窦、前组筛窦、眼眶，张口位可观察蝶窦。主要用于观察上颌窦、前组筛窦、眼眶，张口位可观察蝶窦。上颌窦腔上颌窦腔：略呈三角形含气空腔，两侧对称，与眼眶密度相：略呈三角形含气空腔，两侧对称，与眼眶密度相近。生后即出现，近。生后即出现，15-18岁发育完成，容积：岁发育完成，容积：13-15ml。上颌窦骨壁上颌窦骨壁：窦壁骨质密度均匀、连续，呈纤细微密骨皮质白：窦壁骨质密度均匀、连续，呈纤细微密骨皮质白线，粘膜线，粘膜1-2mm厚，不显影。
14、厚，不显影。顶壁：即眼眶下壁。顶壁：即眼眶下壁。内壁：为鼻腔外侧壁，后半部仅有粘膜相隔，为上颌窦内壁：为鼻腔外侧壁，后半部仅有粘膜相隔，为上颌窦穿刺最佳部位。穿刺最佳部位。底壁：由上颌齿槽突构成。底壁：由上颌齿槽突构成。外侧壁：外侧壁：后壁：后壁：前壁：前壁：前组筛窦前组筛窦位于鼻根两侧，位于鼻根两侧，后组筛窦后组筛窦投影于上颌窦内上部。投影于上颌窦内上部。张口位张口位蝶窦蝶窦投影于口腔中央，呈卵圆形。投影于口腔中央，呈卵圆形。主要用于观察额窦、筛窦、鼻腔、眼眶。主要用于观察额窦、筛窦、鼻腔、眼眶。额窦额窦：3-4岁即可见，岁即可见，20岁发育完成，也可岁发育完成，也可终生不发育。窦腔呈扇形，
15、大小变异大，终生不发育。窦腔呈扇形，大小变异大，两侧可不对称，密度近似眼眶，因额骨厚两侧可不对称，密度近似眼眶，因额骨厚薄不均，投影可不均匀。薄不均，投影可不均匀。筛窦筛窦：4-5岁可见，岁可见，13-14岁发育完成。位岁发育完成。位于两眶间，边缘部为后组筛窦。于两眶间，边缘部为后组筛窦。主要用于观察蝶窦、鼻腔、鼻咽腔、颅底孔。主要用于观察蝶窦、鼻腔、鼻咽腔、颅底孔。蝶窦蝶窦：位于颅底、中线，与鼻咽、口咽腔重迭。：位于颅底、中线，与鼻咽、口咽腔重迭。鼻腔、鼻咽腔、上颌窦鼻腔、鼻咽腔、上颌窦。颅底孔颅底孔：卵圆孔、棘孔、破裂孔。：卵圆孔、棘孔、破裂孔。外耳道、中耳腔、听小骨、内耳道外耳道、中耳腔
16、、听小骨、内耳道、骨性咽鼓管。骨性咽鼓管。岩骨、乳突、气房岩骨、乳突、气房。枕大孔、枕骨斜坡枕大孔、枕骨斜坡 鼻窦疾病以上颌窦好发，包括炎症、囊性、鼻窦疾病以上颌窦好发，包括炎症、囊性、良恶性肿瘤等，各种疾病均可造成窦腔密良恶性肿瘤等，各种疾病均可造成窦腔密度、窦腔大小及窦壁骨质改变。度、窦腔大小及窦壁骨质改变。均匀性增高：常为积液，广泛粘膜增厚，肿块占均匀性增高：常为积液，广泛粘膜增厚，肿块占位。位。不均匀性增高：局限性粘膜增厚、息肉等。不均匀性增高：局限性粘膜增厚、息肉等。绕窦壁密度增厚：粘膜增厚。绕窦壁密度增厚：粘膜增厚。窦腔扩大：囊性占位，良性肿瘤。窦腔扩大：囊性占位，良性肿瘤。窦腔缩
17、小：粘膜增厚，发育不良。窦腔缩小：粘膜增厚，发育不良。侵蚀性破坏：恶性肿瘤。侵蚀性破坏：恶性肿瘤。膨胀压迫吸收：囊性病变，良性肿瘤。膨胀压迫吸收：囊性病变，良性肿瘤。窦壁增生硬化：慢性炎症。窦壁增生硬化：慢性炎症。急、慢性化脓性鼻窦炎急、慢性化脓性鼻窦炎 骨瘤骨瘤 上上 颌颌 窦窦 癌癌 概述：概述：鼻窦化脓性炎症可为直接感染、外伤后继发感染。鼻窦化脓性炎症可为直接感染、外伤后继发感染。以上颌窦最易受累，次为额窦，多窦受累称为泛发以上颌窦最易受累，次为额窦，多窦受累称为泛发性鼻窦炎。急性期症状明显，常有发热头痛，病窦性鼻窦炎。急性期症状明显，常有发热头痛，病窦区压痛，慢性者区压痛，慢性者X线征
18、象典型症状轻微。线征象典型症状轻微。X线征象线征象：急性期急性期：窦腔昏暗，密度增高，坐立位可显示液气：窦腔昏暗，密度增高，坐立位可显示液气平面。平面。慢性期慢性期：以粘膜增厚为主，形态多样，可为绕窦壁：以粘膜增厚为主，形态多样，可为绕窦壁密度增高或广泛密度增高，或密度不均匀，坐立位密度增高或广泛密度增高，或密度不均匀，坐立位无液气平面，窦壁骨质常有硬化增白。无液气平面，窦壁骨质常有硬化增白。概述概述 好发于额窦，次为筛窦，可致窦口堵塞，常好发于额窦，次为筛窦，可致窦口堵塞，常见松骨型和致密骨型。见松骨型和致密骨型。X线征象：线征象：窦内致密骨块如象牙样，附着于窦壁。窦内致密骨块如象牙样，附着
19、于窦壁。松骨型者可见骨小梁，周围绕以皮质白线。松骨型者可见骨小梁，周围绕以皮质白线。概述：概述：鼻窦恶性肿绝大多数为鳞癌，以上颌窦好发。鼻窦恶性肿绝大多数为鳞癌，以上颌窦好发。肿瘤起自粘膜下向腔内生长形成肿块，侵犯窦肿瘤起自粘膜下向腔内生长形成肿块，侵犯窦壁呈侵蚀性溶骨破坏，穿破窦壁形成面部肿块。壁呈侵蚀性溶骨破坏，穿破窦壁形成面部肿块。临床表现：临床表现：常以鼻塞、鼻衄、疼痛、面颊麻木、面部肿块常以鼻塞、鼻衄、疼痛、面颊麻木、面部肿块及张口困难等就诊。及张口困难等就诊。X线征象：线征象：窦腔内不规则软组织肿块，或超越窦腔窦腔内不规则软组织肿块，或超越窦腔范围的软组织肿块，窦区密度显著增高。范
20、围的软组织肿块，窦区密度显著增高。窦壁骨质侵蚀破坏，可为局限性破坏，窦壁骨质侵蚀破坏，可为局限性破坏，晚期广泛破坏，窦腔不扩大。晚期广泛破坏，窦腔不扩大。概述概述 是从视网膜核层起源的胚胎性恶性肿瘤，具先是从视网膜核层起源的胚胎性恶性肿瘤，具先天性和遗传性倾向。是婴幼儿最常见的眼内恶天性和遗传性倾向。是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤。肿瘤恶性程度高，生长快，易发生坏性肿瘤。肿瘤恶性程度高，生长快，易发生坏死变性，可见细砂粒样或不规则斑片状钙化。死变性，可见细砂粒样或不规则斑片状钙化。肿瘤自眶后板沿视神经向颅内及对侧蔓延。肿瘤自眶后板沿视神经向颅内及对侧蔓延。视网膜母细胞瘤多发生于视网膜母细胞瘤多发
21、生于5岁以下或新生儿，岁以下或新生儿，性别无明显差异。就诊时大多有瞳孔内黄光反性别无明显差异。就诊时大多有瞳孔内黄光反射史，眼球突出，甚至溃烂。射史，眼球突出，甚至溃烂。X线特征：线特征：眼眶内钙化：发生率眼眶内钙化：发生率80-90%，X线发现率线发现率5-10%，呈浅淡细砂粒样，或不规则斑片。，呈浅淡细砂粒样，或不规则斑片。眼眶内软组织密度增高，轻度扩大。眼眶内软组织密度增高，轻度扩大。视神经孔扩大，境界模糊。视神经孔扩大，境界模糊。晚期眶壁骨破坏，并可侵犯邻近鼻窦及颅面晚期眶壁骨破坏，并可侵犯邻近鼻窦及颅面骨。骨。概述概述 咽部上起自颅底，下至咽部上起自颅底，下至C6平面与食管相接，全平
22、面与食管相接，全长长12cm，分鼻咽、口咽、喉咽，呈上宽下窄，分鼻咽、口咽、喉咽，呈上宽下窄的漏斗状，为消化道、呼吸道的共同通道。的漏斗状，为消化道、呼吸道的共同通道。咽部病变，以鼻咽部为多，而且以肿瘤为多，咽部病变，以鼻咽部为多，而且以肿瘤为多，尤其是恶性肿瘤发病率极高。因此本章仅着重尤其是恶性肿瘤发病率极高。因此本章仅着重讲述鼻咽部良恶性肿块及其鉴别。讲述鼻咽部良恶性肿块及其鉴别。顶壁顶壁：由蝶骨体、枕骨底部构成，下覆以粘膜呈凹面：由蝶骨体、枕骨底部构成，下覆以粘膜呈凹面向下，光滑穹隆状。向下，光滑穹隆状。前壁前壁：前通后鼻孔（两个卵圆形开口）梨骨后缘。：前通后鼻孔（两个卵圆形开口）梨骨后
23、缘。后壁后壁：膈椎前软组织与：膈椎前软组织与C1、2相对，顶后壁交界部的相对，顶后壁交界部的淋巴组织团块为腺样体。淋巴组织团块为腺样体。下壁下壁：为软腭、悬雍垂及鼻咽峡。：为软腭、悬雍垂及鼻咽峡。侧壁侧壁：表面高低不平，中央有咽鼓管咽口，呈圆形或：表面高低不平，中央有咽鼓管咽口，呈圆形或漏斗状，距下鼻甲后缘约漏斗状，距下鼻甲后缘约1cm，咽口后上方由咽鼓管，咽口后上方由咽鼓管软骨围成咽鼓管隆突，其后隆起皱襞粘膜称咽皱襞，软骨围成咽鼓管隆突，其后隆起皱襞粘膜称咽皱襞，其后方较深陷窝称咽隐窝，距破裂口仅其后方较深陷窝称咽隐窝，距破裂口仅1cm，此处为，此处为鼻咽癌好发部位。鼻咽癌好发部位。概述概述
24、 鼻咽部平片应摄鼻咽侧位、颏顶位、鼻窦华氏鼻咽部平片应摄鼻咽侧位、颏顶位、鼻窦华氏位。位。鼻咽腔造影应摄鼻咽侧位、颏顶位。鼻咽腔造影应摄鼻咽侧位、颏顶位。鼻咽部血管造影（颈内外动脉，主要是颈外动鼻咽部血管造影（颈内外动脉，主要是颈外动脉）应摄鼻咽侧位、颏顶位。脉）应摄鼻咽侧位、颏顶位。鼻咽部软组织厚鼻咽部软组织厚度、侧位测量：度、侧位测量：鼻咽顶壁软组织鼻咽顶壁软组织厚度（厚度（4-5mm）鼻咽顶后壁交界鼻咽顶后壁交界处软组织厚度处软组织厚度（12-15mm）鼻咽后壁软组织鼻咽后壁软组织厚度（厚度（3-4mm）咽部疾病主要引起咽部软组织增厚及邻近咽部疾病主要引起咽部软组织增厚及邻近骨结构改变，
25、并常继发鼻窦炎症。因此常骨结构改变，并常继发鼻窦炎症。因此常须将咽部、颅底鼻窦整体观察，以免漏诊、须将咽部、颅底鼻窦整体观察，以免漏诊、误诊。误诊。概述概述 腺样体为鼻咽顶后交界部淋巴组织集聚形成的团块。腺样体为鼻咽顶后交界部淋巴组织集聚形成的团块。幼儿期逐渐增大，幼儿期逐渐增大，10岁以后逐渐萎缩，不萎缩继续增岁以后逐渐萎缩，不萎缩继续增大或炎性刺激，病理性增生，即为腺样体肥大。大或炎性刺激，病理性增生，即为腺样体肥大。可造成后鼻孔阻塞系列症状，如听力减退、耳鸣、诱可造成后鼻孔阻塞系列症状，如听力减退、耳鸣、诱发中耳炎、鼻炎、鼻窦炎产生相应症状。发中耳炎、鼻炎、鼻窦炎产生相应症状。X线特征：
26、线特征：鼻咽部侧位：鼻咽顶后部软组织广泛弥漫增厚，表面鼻咽部侧位：鼻咽顶后部软组织广泛弥漫增厚，表面光滑，鼻咽腔变窄。光滑，鼻咽腔变窄。概述：概述：鼻咽部肿瘤以恶性为多，良性肿瘤少见，而良鼻咽部肿瘤以恶性为多，良性肿瘤少见，而良性肿瘤中鼻咽纤维血管瘤最常见，好发于性肿瘤中鼻咽纤维血管瘤最常见，好发于10-25岁男性，故又名男性青春期出血性纤维瘤。岁男性，故又名男性青春期出血性纤维瘤。临床表现：临床表现：反复大量鼻衄为主要症状，常有贫血。反复大量鼻衄为主要症状，常有贫血。鼻咽腔阻塞：出现呼吸鼾声、说话带鼻音，甚鼻咽腔阻塞：出现呼吸鼾声、说话带鼻音，甚至张口呼吸。至张口呼吸。鼻咽部可查见红色光滑软
27、组织肿块。鼻咽部可查见红色光滑软组织肿块。X线特征：线特征：软组织肿块：软组织肿块：鼻咽部侧位片，鼻咽腔内椭圆形软组织肿块，与后鼻咽部侧位片，鼻咽腔内椭圆形软组织肿块，与后壁软组织粘连，下后缘与咽后壁相交呈锐角，肿块壁软组织粘连，下后缘与咽后壁相交呈锐角，肿块可下伸至口咽部。可下伸至口咽部。鼻咽腔显著变窄，或完全闭塞，软腭、悬雍垂下移。鼻咽腔显著变窄，或完全闭塞，软腭、悬雍垂下移。骨质改变：骨质改变：上颌窦后壁受压弧形前突（翼腭窝占位）。上颌窦后壁受压弧形前突（翼腭窝占位）。上颌窦外侧壁与下颌骨缘之突间距增宽（面颊、上颌窦外侧壁与下颌骨缘之突间距增宽（面颊、颞下窝占位）。颞下窝占位）。蝶窦底增
28、白或破坏（突向中颅凹生长）。蝶窦底增白或破坏（突向中颅凹生长）。翼突内板及梨骨吸收破坏。翼突内板及梨骨吸收破坏。鼻中隔偏移。鼻中隔偏移。血管造影：血管造影：供血动脉增粗供血动脉增粗，多数为同侧颌内动脉供血，也可有双，多数为同侧颌内动脉供血，也可有双侧供血，甚至颈内、外、椎动脉多支供血。侧供血，甚至颈内、外、椎动脉多支供血。血管推挤移位及血管推挤移位及“抱球征抱球征”：增多、增粗血管在瘤周：增多、增粗血管在瘤周受压推挤弧形包绕。受压推挤弧形包绕。肿瘤血管肿瘤血管：此为定位、定性主要依据。动脉期毛细血：此为定位、定性主要依据。动脉期毛细血管提前显影，呈大量细网状迂曲血管，并有很多大小管提前显影，呈
29、大量细网状迂曲血管，并有很多大小不等点状，腔隙样血管，勾划出肿瘤轮廓，血供极丰不等点状，腔隙样血管，勾划出肿瘤轮廓，血供极丰富，但无静脉提前显影。富，但无静脉提前显影。概述概述 鼻咽癌为头颈部最常见的恶性肿瘤，在我国南方数省鼻咽癌为头颈部最常见的恶性肿瘤，在我国南方数省中占恶性肿瘤首位。中占恶性肿瘤首位。病理：病理：病因病因不明，与不明，与EB病毒有密切关系。病毒有密切关系。组织学特点组织学特点：以未分化癌、鳞癌占大多数、腺癌、肉：以未分化癌、鳞癌占大多数、腺癌、肉瘤较少。肿瘤起自鼻咽部粘膜。呈侵润生长致鼻咽软瘤较少。肿瘤起自鼻咽部粘膜。呈侵润生长致鼻咽软组织呈结节状或弥漫性肿块形成，因鼻咽部
30、淋巴组织组织呈结节状或弥漫性肿块形成，因鼻咽部淋巴组织丰富，肿瘤极易侵犯邻近组织并向远处转移。丰富，肿瘤极易侵犯邻近组织并向远处转移。未分化癌常形成巨大肿块，以中老年多见。肉瘤也形未分化癌常形成巨大肿块，以中老年多见。肉瘤也形成巨大肿块，则常见于青少年。成巨大肿块，则常见于青少年。临床表现：临床表现：早期症状隐匿，回涕带血可能为仅有症状。早期症状隐匿，回涕带血可能为仅有症状。常见症状为鼻塞、耳鸣、听力下降。常以上常见症状为鼻塞、耳鸣、听力下降。常以上颈部乳突尖胸锁乳突肌前上部肿块引起警觉颈部乳突尖胸锁乳突肌前上部肿块引起警觉而就诊。而就诊。中晚期主要以颅神经损害（中晚期主要以颅神经损害（等）及
31、颅外等）及颅外 神经损害症状及远处转移相神经损害症状及远处转移相应症状。应症状。X线特征线特征：软组织改变：软组织改变：局限性结节状软组织突向鼻咽腔。局限性结节状软组织突向鼻咽腔。鼻咽部软组织弥漫宽基底肿厚突向咽腔。鼻咽部软组织弥漫宽基底肿厚突向咽腔。鼻咽部软组织分叶状或巨块状肿厚突向咽腔。鼻咽部软组织分叶状或巨块状肿厚突向咽腔。骨质改变：骨质改变：颅底孔破坏扩大。颅底孔破坏扩大。骨性咽鼓管破坏，颈内动脉管破坏。骨性咽鼓管破坏，颈内动脉管破坏。广泛溶骨破坏。广泛溶骨破坏。成骨转移。成骨转移。概述概述 喉为呼吸道重要门户，位于颈前上正中，上以喉为呼吸道重要门户，位于颈前上正中，上以会厌顶与喉咽相
32、通（会厌顶与喉咽相通（C3平面），下至环状软骨平面），下至环状软骨平面（平面（C5、6水平）与气管相连。水平）与气管相连。喉以软骨作支架（会厌、甲状、环状软骨各喉以软骨作支架（会厌、甲状、环状软骨各1，杓状、小角、楔状软骨各杓状、小角、楔状软骨各2），由肌肉、纤维），由肌肉、纤维结缔组织连结而成，借助软骨关节、肌肉活动结缔组织连结而成，借助软骨关节、肌肉活动完成生理功能。完成生理功能。声门上区：喉入口至声带上缘。声门上区：喉入口至声带上缘。喉前庭腔喉前庭腔：喉口至室带上缘间三角形腔隙。：喉口至室带上缘间三角形腔隙。室带室带：前后水平走行，前起自两侧甲状软骨：前后水平走行，前起自两侧甲状软骨板相
33、交内侧面，后止于两侧杓状软骨前方。板相交内侧面，后止于两侧杓状软骨前方。声带声带：前附于两侧甲状软骨交角中部内面。：前附于两侧甲状软骨交角中部内面。后止于杓状软骨声带突，由声韧带、肌纤维、粘后止于杓状软骨声带突，由声韧带、肌纤维、粘膜构成、上缘扁平、下缘向外下倾斜、游离缘薄膜构成、上缘扁平、下缘向外下倾斜、游离缘薄而锐。长度：男而锐。长度：男20-24mm，女，女15-17mm。喉室喉室：由室带、声带围成，梭形，占喉腔前：由室带、声带围成，梭形，占喉腔前后径后径2/3，男，男15-20mm，高，高3-5mm，女，女12-15mm，高高3mm。位于两侧声带间，为喉最狭窄部。声带外位于两侧声带间，
34、为喉最狭窄部。声带外展时呈等腰三角形裂隙，称声门裂。两侧展时呈等腰三角形裂隙，称声门裂。两侧声带前方相交处称前联合，后方在杓状软声带前方相交处称前联合，后方在杓状软骨间粘膜称后联合。骨间粘膜称后联合。声带下缘至环状软骨下缘间喉腔呈上窄声带下缘至环状软骨下缘间喉腔呈上窄下宽，与气管连接。下宽，与气管连接。喉侧位片：以甲状软骨后喉侧位片：以甲状软骨后3cm3cm为中心发为中心发“E E”声摄片。声摄片。喉正位体层摄影：分别于深吸气和发喉正位体层摄影：分别于深吸气和发“E E”声时摄影。声时摄影。概述概述喉部恶性肿瘤以鳞癌为多，占喉部恶性肿瘤以鳞癌为多，占90%，腺，腺癌肉瘤极少。按发病部位，分为声
35、门上癌肉瘤极少。按发病部位，分为声门上型、声门型、声门下型和全喉型。型、声门型、声门下型和全喉型。指癌肿侵犯室带以上喉结构，该区域指癌肿侵犯室带以上喉结构，该区域淋巴管、粘液腺最丰富，早期即有淋淋巴管、粘液腺最丰富，早期即有淋巴转移，发生率高达巴转移，发生率高达35%，预后差。，预后差。侵犯声带、声门裂，该区淋巴组织较侵犯声带、声门裂，该区淋巴组织较少，淋巴转移占少，淋巴转移占3-10%，而且早期即，而且早期即出现声音变化，引起警觉。出现声音变化，引起警觉。侵犯声带以下结构，该区粘膜及软组侵犯声带以下结构，该区粘膜及软组织较少，癌肿生长缓慢，但淋巴组织织较少，癌肿生长缓慢，但淋巴组织较多，易转
36、移至气管前及周围淋巴结，较多，易转移至气管前及周围淋巴结，占占20%，预后较差。，预后较差。系癌肿晚期表现，侵犯喉内、外结构广系癌肿晚期表现，侵犯喉内、外结构广泛。泛。喉癌的临床表现依发生部位不同而差异大。喉癌的临床表现依发生部位不同而差异大。声门型：早期即出现声嘶，而声门上型至声门型：早期即出现声嘶，而声门上型至晚期，声嘶都不明显。晚期，声嘶都不明显。各型喉癌，均有喉部异物感。各型喉癌，均有喉部异物感。阻塞喉腔则出现刺激性咳嗽、咯血、疼痛，阻塞喉腔则出现刺激性咳嗽、咯血、疼痛，甚至喘鸣、呼吸困难。甚至喘鸣、呼吸困难。晚期出现喉体增大，中颈部淋巴结肿大及晚期出现喉体增大，中颈部淋巴结肿大及远处
37、转移相应症状。远处转移相应症状。喉内软组织肿块及喉结构变形。喉内软组织肿块及喉结构变形。声带癌声带癌：声带不规则肿块，喉室裂隙状或闭塞。：声带不规则肿块，喉室裂隙状或闭塞。室带癌室带癌：室带结节状肿块，喉室变窄或闭塞，前：室带结节状肿块，喉室变窄或闭塞，前庭腔变形庭腔变形 会厌或杓会厌襞癌会厌或杓会厌襞癌：呈结节状或菜花状肿块，前：呈结节状或菜花状肿块，前庭变窄消失，会厌溪消失，杓状软骨增大。庭变窄消失，会厌溪消失，杓状软骨增大。声门下区癌声门下区癌：软组织不规则肿厚，声门下腔变形：软组织不规则肿厚，声门下腔变形不对称。不对称。喉结构运动功能障碍喉结构运动功能障碍 因癌肿占位，造成喉部腔隙变形
38、，两则不对称。因癌肿占位，造成喉部腔隙变形，两则不对称。因癌肿侵犯部位僵硬、固定，发声和吸气体层因癌肿侵犯部位僵硬、固定，发声和吸气体层相两侧运动功能不对称。相两侧运动功能不对称。喉外侵犯喉外侵犯 喉体增大变形，甲状软骨破坏。喉体增大变形，甲状软骨破坏。披裂肿大，梨状窝变窄、变形，钡餐检查可见披裂肿大，梨状窝变窄、变形，钡餐检查可见梨状窝内不规则充盈缺损及粘膜破坏。梨状窝内不规则充盈缺损及粘膜破坏。概述概述 耳部位于颞骨，颞骨分为鳞部、鼓部、乳突部、耳部位于颞骨，颞骨分为鳞部、鼓部、乳突部、岩部、茎突几个部分。耳分为外耳、中耳、内岩部、茎突几个部分。耳分为外耳、中耳、内耳。其中，中耳、内耳解剖
39、结构复杂、细微，耳。其中，中耳、内耳解剖结构复杂、细微，宜用多种特殊投照体位方能较全面观察中耳、宜用多种特殊投照体位方能较全面观察中耳、内耳结构。内耳结构。这些特殊投照体位包括：许氏位、梅氏位、劳氏这些特殊投照体位包括：许氏位、梅氏位、劳氏位、伧氏位、斯氏位、考氏位、汤氏位、颏顶位、位、伧氏位、斯氏位、考氏位、汤氏位、颏顶位、颈静脉孔位等。其中以许氏位、梅氏位最常用。颈静脉孔位等。其中以许氏位、梅氏位最常用。此位置能较好观察外耳道、中耳、上鼓室、此位置能较好观察外耳道、中耳、上鼓室、鼓窦入口及周围结构，包括：乙状窦壁、鼓窦入口及周围结构，包括：乙状窦壁、鼓室鼓窦盖、窦硬膜三角区。鼓室鼓窦盖、窦
40、硬膜三角区。主要用于观察鼓窦及鼓窦入口。主要用于观察鼓窦及鼓窦入口。乳突气房是鼓室、鼓窦周围岩乳突骨内许乳突气房是鼓室、鼓窦周围岩乳突骨内许多直接或间接与鼓窦相通的含气小房。气多直接或间接与鼓窦相通的含气小房。气房发育受诸多因素影响，依发育情况分多房发育受诸多因素影响，依发育情况分多种类型：种类型：气化型气化型：乳突气房发育良好，气房多大，房隔：乳突气房发育良好，气房多大，房隔菲薄。菲薄。板障型板障型：气房细小、密，状如颅骨板障。：气房细小、密，状如颅骨板障。坚实型坚实型：骨质微密，几乎见不到气房。：骨质微密，几乎见不到气房。混合型混合型：上述三型兼而有之。：上述三型兼而有之。概述概述 化脓性
41、中耳乳突炎是为中耳乳突最常见疾病，多数为化脓性中耳乳突炎是为中耳乳突最常见疾病，多数为化脓菌经咽鼓管逆行侵入中耳腔，沿鼓窦蔓延至乳突化脓菌经咽鼓管逆行侵入中耳腔，沿鼓窦蔓延至乳突气房。由粘膜充血水肿、腔隙积脓及压迫腐蚀小房间气房。由粘膜充血水肿、腔隙积脓及压迫腐蚀小房间隔产生骨质破坏，并可向各方面发展产生严重并发症。隔产生骨质破坏，并可向各方面发展产生严重并发症。急性常发生于气化型乳突，症状急剧，易向邻近蔓延，急性常发生于气化型乳突，症状急剧，易向邻近蔓延，但引流较好，容易治疗。但引流较好，容易治疗。慢性常发生于板障型、坚实型乳炎、症状隐匿、易局慢性常发生于板障型、坚实型乳炎、症状隐匿、易局限
42、。但引流不畅，经久不愈。限。但引流不畅，经久不愈。鼓室、鼓窦、乳突气房密度增高，气影少。鼓室、鼓窦、乳突气房密度增高，气影少。骨质破环腔：豉室、鼓窦扩大，小房间隔骨质破环腔：豉室、鼓窦扩大，小房间隔模糊，消失及局限性无结构区。模糊，消失及局限性无结构区。提示并发症征象提示并发症征象 岩锥骨密度减低，局限破坏（岩尖炎）。岩锥骨密度减低，局限破坏（岩尖炎）。乙状窦壁模糊或骨破坏（乙状窦周脓肿）。乙状窦壁模糊或骨破坏（乙状窦周脓肿）。鼓室、鼓窦盖破坏（颅内扩展征象）。鼓室、鼓窦盖破坏（颅内扩展征象）。单纯型和肉芽型：单纯型和肉芽型：乳突小房气化不好，硬化增白，模糊或有破坏。乳突小房气化不好，硬化增白
43、，模糊或有破坏。鼓室、鼓窦或鼓窦入口骨质破坏，及听小骨破鼓室、鼓窦或鼓窦入口骨质破坏，及听小骨破坏。坏。胆脂瘤型胆脂瘤型 胆脂瘤是慢性中耳乳突炎，外耳道上皮经鼓胆脂瘤是慢性中耳乳突炎，外耳道上皮经鼓膜穿孔部进入中耳角化上皮脱落堆集，或粘膜穿孔部进入中耳角化上皮脱落堆集，或粘膜上皮鳞状化生、过度增殖脱落堆积成团，膜上皮鳞状化生、过度增殖脱落堆积成团，呈呈“滚雪球样滚雪球样”，体积增大，外层包裹以复，体积增大，外层包裹以复层扁平上皮和纤维结缔组织而成。胆脂瘤引层扁平上皮和纤维结缔组织而成。胆脂瘤引起邻近骨结构压迫吸收破坏，好发部位依次起邻近骨结构压迫吸收破坏，好发部位依次为鼓室、鼓窦入口、鼓窦，造
44、成腔隙孔道破为鼓室、鼓窦入口、鼓窦，造成腔隙孔道破坏扩大，形成形态不一破坏腔，若累及乙状坏扩大，形成形态不一破坏腔，若累及乙状窦壁、鼓室鼓窦盖则产生相应并发症。窦壁、鼓室鼓窦盖则产生相应并发症。胆脂瘤有典型的胆脂瘤有典型的X线特征。线特征。慢性化脓性中耳乳突炎表现。慢性化脓性中耳乳突炎表现。骨质破坏透明腔，周围绕以硬化白边，破坏腔骨质破坏透明腔，周围绕以硬化白边，破坏腔形态依发生部位，可表现为圆形、椭圆形、肾形态依发生部位，可表现为圆形、椭圆形、肾形、分叶状、大小也可以不等。形、分叶状、大小也可以不等。听骨均有不同程度破坏。听骨均有不同程度破坏。并发症征象：脑板破坏、乙状窦壁破坏、迷路并发症征象：脑板破坏、乙状窦壁破坏、迷路破坏、乳突外板破坏等。破坏、乳突外板破坏等。
