1、中枢神经系统脱髓鞘疾中枢神经系统脱髓鞘疾中枢神经系统脱髓鞘疾病本科1概念：脱髓鞘疾病是指脑和脊髓以脱髓鞘疾病是指脑和脊髓以神经髓鞘脱失为主，神经元胞体及其轴索相对受累较轻为特征的一组疾病，其主要原发病理改变为有髓鞘神其主要原发病理改变为有髓鞘神经纤维的髓鞘脱失。经纤维的髓鞘脱失。中枢神经系统脱髓鞘疾病本科2髓鞘的组成及功能髓鞘的组成及功能组成组成：包绕神经纤维轴突的鞘膜结构；：包绕神经纤维轴突的鞘膜结构；形成形成：中枢神经髓鞘由少突胶质细胞形成；：中枢神经髓鞘由少突胶质细胞形成；功能功能：绝缘、保护，促进神经传导；：绝缘、保护，促进神经传导；成分成分：髓鞘碱性蛋白（：髓鞘碱性蛋白（MBP）髓鞘
2、蛋白脂蛋白（髓鞘蛋白脂蛋白（PLP）髓磷脂相关糖蛋白（髓磷脂相关糖蛋白（MAG）中枢神经系统脱髓鞘疾病本科3病理特征病理特征髓鞘破坏或脱失明显；髓鞘破坏或脱失明显；神经细胞、触索及支持组织相对完整；神经细胞、触索及支持组织相对完整；病变主要累及中枢神经系统白质；病变主要累及中枢神经系统白质；小静脉周围有炎症细胞浸润；小静脉周围有炎症细胞浸润；无无Wallerian变性。变性。中枢神经系统脱髓鞘疾病本科4脱髓鞘病分类脱髓鞘病分类多发性硬化多发性硬化视神经脊髓炎视神经脊髓炎孤立的脱髓鞘性疾病：视神经炎、孤立的横贯性脊髓炎、孤立的脱髓鞘性疾病：视神经炎、孤立的横贯性脊髓炎、孤立的脑干综合征孤立的脑干
3、综合征急性播散性脑脊髓急性播散性脑脊髓弥散性硬化弥散性硬化同心圆性硬化等同心圆性硬化等急性和亚急性坏死性出血性脑脊髓炎急性和亚急性坏死性出血性脑脊髓炎营养、代谢、感染及中毒引起的脱髓鞘疾病：脑桥中央髓营养、代谢、感染及中毒引起的脱髓鞘疾病：脑桥中央髓鞘溶解症、进行性多灶性白质脑病、缺氧性脑病、鞘溶解症、进行性多灶性白质脑病、缺氧性脑病、中枢神经系统脱髓鞘疾病本科5多发性硬化多发性硬化Multiple Sclerosis中枢神经系统脱髓鞘疾病本科6定义定义MSMS是一种以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主是一种以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫性疾病，最常累及的部位为脑室要特点
4、的自身免疫性疾病，最常累及的部位为脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑。周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑。主要临床特点为症状体征的空间多发性及病程的时主要临床特点为症状体征的空间多发性及病程的时间多发性。间多发性。中枢神经系统脱髓鞘疾病本科7中枢神经系统脱髓鞘疾病本科8流行病学地理分布MS在全世界的患病情况差异较大l高发区高发区(60/10万万)：北欧、俄罗斯、加拿大、美国北部、新西兰和澳大利亚南部l最高达300/10万-Orkney岛l中等区中等区(5-25/10万万)：澳大利亚大部、美国南部、欧洲中部和俄国远东地区l低发区低发区(0.70.7提示鞘内合提示鞘内合成。成。CSF-CSF-
5、IgG寡克隆带：寡克隆带：IgG鞘内合成的指标，阳性率鞘内合成的指标，阳性率95%95%以上。以上。脑脊液有血清无。脑脊液有血清无。诱发电位检查：诱发电位检查：视觉（视觉（VEPVEP）、听觉（）、听觉（BAEPBAEP）、体感诱发电位）、体感诱发电位（SEPSEP）异常，可以发现亚临床病灶。）异常，可以发现亚临床病灶。MRIMRI：脑和脊髓白质长脑和脊髓白质长T1、长、长T2信号。病灶大小不一、类圆形，多在侧脑室前后角周围、半卵圆中心、胼胝体，长轴与侧脑室壁垂直。中枢神经系统脱髓鞘疾病本科22IgGIgG指数指数=IgGCSF/IgG血清血清白蛋白白蛋白CSF/白蛋白白蛋白血清血清中枢神经系
6、统脱髓鞘疾病本科23多发性硬化MRI中枢神经系统脱髓鞘疾病本科24多发性硬化MRI中枢神经系统脱髓鞘疾病本科25McDonald标准（标准（2005）发作发作 病灶病灶 其它其它MS诊断证据诊断证据 是否诊断是否诊断次数次数个数个数 空间多发空间多发 时间多发时间多发 MS 2 2 不需要 不需要 是*2 1 MRI显示空间的多发；不需要 是 或两个及两个以上与 MS临床表现一致的MRI 病变加阳性的CSF表现 或再一次不同部位的发作 1 2 不需要 MRI显示时间的 是多发；或第二次临床发作1 1 MRI显示空间的多发，或 MRI显示时间的多发 是 两个或两个以上与MS或第二次临床发作 临床
7、表现一致的MRI病变 加阳性的CSF表现中枢神经系统脱髓鞘疾病本科26McDonaldMcDonald标准中的一些概念标准中的一些概念MRIMRI显示的空间多发诊断标准显示的空间多发诊断标准 以下以下4 4项中具备项中具备3 3项项（1 1）1 1个普通钆个普通钆GdGd增强的病灶或增强的病灶或9 9个个T2WT2W高信号病灶；高信号病灶；（2 2）至少）至少1 1个天幕下病灶；个天幕下病灶；（3 3）至少）至少1 1个近皮层病灶；个近皮层病灶；（4 4）至少）至少3 3个脑室周围病灶；个脑室周围病灶；病灶在横断面直径应该在病灶在横断面直径应该在3mm3mm以上以上另外另外v脊髓病灶与天幕下病
8、灶有同等价值脊髓病灶与天幕下病灶有同等价值,v1 1个脊髓增强病灶等同于个脊髓增强病灶等同于1 1个脑增强病灶，个脑增强病灶，v1 1个脊髓个脊髓T2T2病灶可代替病灶可代替1 1个脑内病灶个脑内病灶 中枢神经系统脱髓鞘疾病本科27MRIMRI对于对于MSMS病灶时间多发的标准病灶时间多发的标准1.如果本次未见增强病灶如果本次未见增强病灶,而以后随访发而以后随访发现现1个新个新T2或增强病灶。或增强病灶。2.临床发作后临床发作后 3个月进行第个月进行第2次次MRI,显显示有新增强病灶；或发病示有新增强病灶；或发病30天后出现天后出现T2病灶。病灶。中枢神经系统脱髓鞘疾病本科28阳性脑脊液的表现
9、：阳性脑脊液的表现：脑脊液中出现与血脑脊液中出现与血清不一致的清不一致的寡克隆带寡克隆带或或IgG指数升高。指数升高。原发进展型原发进展型MS的诊断标准：的诊断标准：1年疾病进年疾病进展并具备展并具备2项以上的证据：脑项以上的证据：脑MRI阳性病阳性病灶（灶（9 9个个T2WT2W高信号病灶或高信号病灶或4 4个以上个以上T2WT2W高高信号病灶信号病灶+VEP+VEP阳性阳性）；脊髓）；脊髓MRI阳性（阳性（2个个T2WT2W高信号病灶高信号病灶）；阳性脑脊液（）；阳性脑脊液（寡克寡克隆带隆带和或和或IgG指数升高）。指数升高）。中枢神经系统脱髓鞘疾病本科29鉴别诊断鉴别诊断多发性脑梗死：年
10、龄大、急性起病、多多发性脑梗死：年龄大、急性起病、多有高血压、动脉粥样硬化病史，有高血压、动脉粥样硬化病史，MRI病病灶长轴与侧脑室壁平行或呈楔形分布。灶长轴与侧脑室壁平行或呈楔形分布。急性播散性脑脊髓炎：感染或接种疫苗急性播散性脑脊髓炎：感染或接种疫苗后，起病急且凶险，常有意识障碍、发后，起病急且凶险，常有意识障碍、发热、精神症状等，病程短，无缓解复发热、精神症状等，病程短，无缓解复发病史。病史。中枢神经系统脱髓鞘疾病本科30大面积脑梗死中枢神经系统脱髓鞘疾病本科31复发-缓解型MS的急性期治疗的急性期治疗1 1、糖皮质激素糖皮质激素 （具有循证医学证据的治疗药物）具有循证医学证据的治疗药物
11、）u治疗原则：治疗原则：大剂量，大剂量，冲击，冲击，短疗程短疗程,u适用于适用于MSMS的糖皮质激素的糖皮质激素：首选：首选甲基甲基泼尼泼尼松龙松龙u激素治疗的方法激素治疗的方法 1 1克（克（VD3-4h/d)-VD3-4h/d)-3 3d d后剂量减半后剂量减半;一般一般2828天减完；天减完；如果第如果第1 1次大剂量次大剂量3 3天或天或5 5天缓解不满意，过天缓解不满意，过3 3天或天或5 5天后可以再用一次天后可以再用一次1 1g/g/天，用天，用3 35 5天。天。中枢神经系统脱髓鞘疾病本科32复发-缓解型MS的急性期治疗的急性期治疗u糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗MSMS的特点的
12、特点总体有效率较高总体有效率较高急性发作明显时用激素效果较好，发作急性发作明显时用激素效果较好，发作不明显效果反而不明显不明显效果反而不明显短期疗效基本认可短期疗效基本认可长期疗效不肯定长期疗效不肯定长期应用副作用增多，不主张对长期应用副作用增多，不主张对MSMS患者患者长期应用激素长期应用激素大部分大部分不主张小剂量长时间不主张小剂量长时间中枢神经系统脱髓鞘疾病本科33复发-缓解型MS的急性期治疗的急性期治疗u糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗MSMS的特点的特点副反应如电解质的紊乱，血糖、血压、副反应如电解质的紊乱，血糖、血压、血脂异常等可以预防血脂异常等可以预防大剂量激素引起的心率失常，目前仍
13、然大剂量激素引起的心率失常，目前仍然没有有效的预防的方法没有有效的预防的方法须预防激素引起的骨质疏松，导致股骨须预防激素引起的骨质疏松，导致股骨头坏死，严重骨折等并发症。头坏死，严重骨折等并发症。中枢神经系统脱髓鞘疾病本科34复发-缓解型MS的急性期治疗的急性期治疗2 2、血浆置换、血浆置换（临床常用方法临床常用方法）MSMS的疗效不肯定，一般不作为急性期的首选治的疗效不肯定，一般不作为急性期的首选治疗，仅在没有其它方法时作为一个可以选择的治疗疗，仅在没有其它方法时作为一个可以选择的治疗手段。手段。3 3、静脉注射大剂量免疫球蛋白静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG)总体疗效仍不明确，仅作为一个
14、可选择的治疗手段总体疗效仍不明确，仅作为一个可选择的治疗手段;没有充足的证据证实长期治疗对患者有益没有充足的证据证实长期治疗对患者有益。中枢神经系统脱髓鞘疾病本科35复发-缓解型MS的急性期治疗的急性期治疗4 4、对症治疗对症治疗 疼痛疼痛 卡马西平、安定类药等，对比较剧烈的疼痛如三叉卡马西平、安定类药等，对比较剧烈的疼痛如三叉神经痛、神经根痛，可用加巴喷丁等抗癫痫药物。神经痛、神经根痛，可用加巴喷丁等抗癫痫药物。精神症状精神症状 可按精神疾病治疗，严重抑郁者预防自杀，并选择可按精神疾病治疗，严重抑郁者预防自杀，并选择氟西汀、盐酸帕罗西汀等抗抑郁药物治疗。氟西汀、盐酸帕罗西汀等抗抑郁药物治疗。
15、疲劳症状疲劳症状 疲劳是疲劳是MSMS患者较明显的症状，可以选用金刚烷胺。患者较明显的症状，可以选用金刚烷胺。膀胱直肠功能障碍膀胱直肠功能障碍 配合药物的治疗或借助导尿等外科的处理。配合药物的治疗或借助导尿等外科的处理。中枢神经系统脱髓鞘疾病本科36复发-缓解型MS的缓解期治疗的缓解期治疗1 1、干扰素干扰素-治疗治疗（具有循证医学证据的药物）通过免疫调节作用减缓或阻止病情进展。通过免疫调节作用减缓或阻止病情进展。干扰素干扰素治疗后脑萎缩进程明显减慢，一旦开治疗后脑萎缩进程明显减慢，一旦开始始干扰素的治疗，如果疗效肯定，则应长期干扰素的治疗，如果疗效肯定，则应长期连续治疗。连续治疗。干扰素干扰
16、素治疗治疗的疗效与剂量成正相关，的疗效与剂量成正相关，IFNIFN1a(44mcg 1a(44mcg 皮下注射皮下注射,每周每周3 3次次)疗效显著疗效显著优于小剂量干扰素优于小剂量干扰素1a(30 mcg 1a(30 mcg 皮下注射皮下注射,每周每周1 1次次)。中枢神经系统脱髓鞘疾病本科37复发-缓解型MS的缓解期治疗的缓解期治疗2、Glatiramer Acetate醋酸格拉太咪尔（具有循证医学证据的治疗药物）可替代干扰素干扰素。人工合成的人工合成的4 4种氨基酸随机组合的多肽种氨基酸随机组合的多肽合成的原意是希望它能模拟合成的原意是希望它能模拟MBPMBP研究发现事实上它并不模拟研究
17、发现事实上它并不模拟MBPMBP作用机制目前尚未明确作用机制目前尚未明确3 3、免疫抑制剂硫唑嘌呤和大剂量丙球疗效不确定。、免疫抑制剂硫唑嘌呤和大剂量丙球疗效不确定。继发进展型继发进展型MSMS治疗方法不成熟，糖皮质激素无效，治疗方法不成熟，糖皮质激素无效，临床可选用免疫抑制剂或干扰素。临床可选用免疫抑制剂或干扰素。中枢神经系统脱髓鞘疾病本科38视神经脊髓炎视神经脊髓炎(NMO)(NMO)视神经脊髓炎（NMO）是一种视神经和脊髓同时或相继受累的炎性脱髓鞘病,又称Devic病。临床特点为急性或亚急性起病的单眼或双眼视力下降，其前后数日-数月内出现横贯性或上升性脊髓炎，呈进行性或缓解-复发病程。目
18、前不再认为他是MS的亚型。常伴有其它自身免疫性疾病如甲状腺炎、干燥综合征、SLE等。中枢神经系统脱髓鞘疾病本科39病因病因病因及发病机制尚不清楚，可能与感染、自身免疫病因及发病机制尚不清楚，可能与感染、自身免疫反应、遗传因素、环境因素有关。反应、遗传因素、环境因素有关。体液免疫机制参与发病：体液免疫机制参与发病：NMO-IgNMO-Ig阳性，诊断视神经阳性，诊断视神经脊髓炎敏感性和特异性达脊髓炎敏感性和特异性达73%73%及及91%91%。中枢神经系统脱髓鞘疾病本科40临床表现临床表现1 1、多发于、多发于20-4020-40岁；性别比首次发病岁；性别比首次发病1 1：1 1，复发，复发 病例
19、女性为男性病例女性为男性4 4倍；倍；2 2、急性或亚急性起病多见，视神经和脊髓同时或相继受、急性或亚急性起病多见，视神经和脊髓同时或相继受累，间隔数天累，间隔数天-数月不等。单相病程相隔数月不等。单相病程相隔1 1个月内；复个月内；复发病程间隔发病程间隔5 5个月左右，伴有个月左右，伴有Lhermitte征、痛性痉挛、征、痛性痉挛、神经根痛。神经根痛。3 3、视神经损害表现：视神经炎或球后视神经炎，双眼同、视神经损害表现：视神经炎或球后视神经炎，双眼同时或相继受累。时或相继受累。4 4、脊髓损害呈单相型或慢性多相复发型。临床表现为播、脊髓损害呈单相型或慢性多相复发型。临床表现为播散性脊髓炎，
20、体征不对称和不完全性。散性脊髓炎，体征不对称和不完全性。中枢神经系统脱髓鞘疾病本科41辅助检查辅助检查1 1、脑脊液：淋巴细胞轻度升高；急性期、脑脊液：淋巴细胞轻度升高；急性期WBC50%WBC50%，中性粒为主。蛋，中性粒为主。蛋白正常或轻度升高，可见寡克隆带（白正常或轻度升高，可见寡克隆带（20-40%20-40%）；）；2 2、血清、血清NMO-IgGNMO-IgG阳性（阳性（91-100%91-100%）。3 3、血清自身抗体：抗核抗体、抗双链、血清自身抗体：抗核抗体、抗双链DNADNA抗体、抗体、ENAENA、抗甲状腺抗、抗甲状腺抗体阳性。体阳性。4 4、诱发电位：多数视觉诱发电位（
21、、诱发电位：多数视觉诱发电位（VEPVEP）异常，少数）异常，少数BAEPBAEP异常。异常。5 5、MRIMRI：急性期视神经或视交叉肿胀，后期视神经变细、萎缩；脊：急性期视神经或视交叉肿胀，后期视神经变细、萎缩；脊髓见颈、胸段肿胀增粗，有长髓见颈、胸段肿胀增粗，有长T1T1、长、长T2T2信号，累及信号，累及3 3个或以上椎个或以上椎体节段，早期均匀强化，复发呈不规则强化，后期有空洞及萎缩。体节段，早期均匀强化，复发呈不规则强化，后期有空洞及萎缩。中枢神经系统脱髓鞘疾病本科42NMO诊断标准(2006)Wingerchuk DM,et al.Rivised diagnostic crite
22、ria for neuromyelitis optica.Neurology,2006,Neurology,2006,66:1466-1467.66:1466-1467.必要条件：必要条件：视神经炎；视神经炎；急性脊髓炎；急性脊髓炎；无视神经及脊髓以外的受累。无视神经及脊髓以外的受累。主要支持条件：至少两项主要支持条件：至少两项发病时发病时头颅头颅MRI阴性阴性(正常或不符合正常或不符合MS影像诊断标准影像诊断标准)；脊髓脊髓MRI有有3个个椎体异常的椎体异常的T2信号；信号；血清血清NMO-IgG抗体阳性抗体阳性水通道蛋白水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4)。视神经炎不再是多发视
23、神经炎不再是多发性硬化的一个亚型性硬化的一个亚型!中枢神经系统脱髓鞘疾病本科43NMONMO影像学特点影像学特点NMO 中中22例行头颅例行头颅MRI检查，检查，13例有阳性发现，例有阳性发现，占占 59.1%，病变主要分布于，病变主要分布于脑干、胼胝体及侧脑室脑干、胼胝体及侧脑室前后角前后角等靠中线结构，等靠中线结构，皮层受累皮层受累较少见。脑内病灶较少见。脑内病灶不符合不符合MS影像诊断标准。影像诊断标准。Bichuetti D等通过等通过14年间对年间对41例例NMO患者进行随患者进行随访研究，访研究，28例（例（68.3%）患者合并颅内病灶，且对）患者合并颅内病灶，且对于疾病的严重程度
24、并无提示意义。于疾病的严重程度并无提示意义。中枢神经系统脱髓鞘疾病本科44鉴别诊断鉴别诊断视神经炎：多损害单眼，无脊髓损害。视神经炎：多损害单眼，无脊髓损害。急性脊髓炎：起病急，双侧对称性横贯性损害，无急性脊髓炎：起病急，双侧对称性横贯性损害，无复发缓解，无视神经症状。复发缓解，无视神经症状。多发性硬化：多发性硬化：NMO较较MS进展快，预后较差，复发进展快，预后较差，复发率高。率高。NMO脑脊液脑脊液WBC50%WBC50%，中性粒为主，而，中性粒为主，而MSMS脑脊液脑脊液WBC50%WBC50%，淋巴细胞为主；寡克隆带，淋巴细胞为主；寡克隆带NMONMO阳性为（阳性为（20-40%20-40%），），而而MSMS阳性（阳性（90%90%）；MRMR脊髓病灶脊髓病灶NMO 3个个椎体节段异常的椎体节段异常的T2信号，信号，MS极少超过极少超过2个椎体节段。个椎体节段。中枢神经系统脱髓鞘疾病本科45治疗治疗1 1、首选首选甲基甲基泼尼泼尼松龙大剂量松龙大剂量冲击、减量至口服，长冲击、减量至口服，长期维持或停药。期维持或停药。2、约半数激素无效，行血浆置换；激素联合硫唑嘌、约半数激素无效，行血浆置换；激素联合硫唑嘌呤；大剂量丙球静滴。呤；大剂量丙球静滴。中枢神经系统脱髓鞘疾病本科46中枢神经系统脱髓鞘疾病本科47
