1、临床微生物标本的正确采集与运送前言 “准确的病原学诊断”“针对性病原学治疗”正确的微生物标本采集和运送,是准确的病原学诊断的前提！标本采集的重要性1、病原微生物能否成功检出,有一半的因素取决于标本采集与运送是否满意;2、细致采集标本和有效的运送可有效降低分离微生物的难度。标本采集的原则1、尽早采集,应在应用抗生素前或停药一周后采集标本,如不能停药,应于下次抗生素应用前采集;2、掌握标本的送检指征;3、选择正确的采集容器;4、采取正确的采集方法,无菌采集:无菌部位的标本应严格无菌技术操作,其他标本应尽估计幸免标本外细菌污染;5、收集足够的标本量;选择不同的采集时机和标本种类;6、正确保存和运送:
2、标本采集后应马上送检。1、血液标本的采集与运送2、尿液标本的采集与运送3、粪便标本的采集与运送4、呼吸道标本的采集与运送5、皮肤、软组织感染的标本采集与运送常见标本采集与运送方法血液标本的采集与运送一、血液标本的采集指征1、一般患者出现以下一种体征时可作为采血的重要指征(临床微生物学检验操作规范)发热(38)或低温(36);寒战;WBC增多(计数10109/L,特别有核左移时);皮肤粘膜出血;昏迷;多器官衰竭;BP降低;C反应蛋白升高及呼吸困难;血液病患者出现粒细胞减少(成熟的多形核白细胞 1109/L);或同时具备上述几种体征时而临床可疑菌血症应采集血液培养。2、几种特别情况:新生儿可疑败血
3、症时,除发热或低温外,特别少培养出细菌,应同时做尿液和脑脊液培养。老年菌血症患者估计不发热或不低温,如伴有身体不适、肌痛或中风,估计是感染性心内膜炎,也应采取血培养骨髓培养与血液培养的送检指征基本一致,临床常规血液感染有指征时以抽血培养为主。但当骨髓炎时或长期使用抗生素患者,抽取骨髓培养阳性率远高于血培养。二、血液标本的采集方法标本容器:血培养瓶,注意:提早从冰箱内取出复温。1、皮肤消毒程序:严格执行以下三步法:穿刺处皮肤首先用75%的酒精擦拭并待干30秒用1-2%碘酊作用30秒或碘伏作用60秒,从穿刺点向外画圈消毒,消毒直径5cm;75%的酒精脱碘待干。对碘过敏者用酒精消毒60秒,待干后采血
4、。2、培养瓶消毒程序:75%的酒精擦拭血培养瓶橡皮塞或盖子60秒,并待干;用无菌棉签清除橡皮塞表面残余酒精后注入血液。三、血液标本的采集方法3、抽取血液后,不要换针头,直截了当注入血培养瓶中,轻轻混匀,以防血液凝固。若同时作需氧和厌氧培养,应先将标本接种到厌氧瓶中,然后再注入需氧瓶中,严防空气注入厌氧瓶中。四、采血套数及血量:一般情况:建议不同部位2套4瓶每套包括一个需氧培养瓶和一个厌氧瓶;采血量与培养基量:1:51:10为宜;成人:810ml/瓶;儿童:15ml/瓶;血液量太多或太少不利于细菌检出,阳性率增加35%/ml,人体血液内包含各种抑菌因子或抗生素,血量太多估计会抑制细菌生长。1、尽
5、估计在抗菌素使用前,在24小时采23套,因为研究证实该量足以检测所有的菌血症和真菌血症;2、入院前2周内接受抗生素药物治疗的患者,连续3天,每天采2套,可选用能中和或吸附抗生素的培养基;3、对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰来到之前0、51小时采集血液,或于寒战或发热后1小时采血。因为发热时血液中估计没有细菌。五、血液标本的采血时间五、血液标本的采血时间4、特别的全身或局部感染采血培养的建议:可疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎的患者应在不同部位采23套血标本;不明原因发热,如:隐性脓肿、伤寒热、稽留热等应先采集23套标本,2436小时后估计体温升高前,再采集2套以
6、上;可疑菌血症或真菌血症,但血培养持续阴性,应改变血培养方法,选择其他种类的培养瓶,如:高渗培养瓶、吸附抗生素的培养瓶、结核菌培养瓶,以获得罕见或苟养的微生物;可疑细菌性心内膜炎,在12小时内采集3套血标本,若24小时后阴性,再采集3套以上。血液标本的采集方法5、采血点:静脉采血,一个静脉点只能采一套血培养标本,采集第2套是应更换静脉穿刺点;除非怀疑CRBSLs否则不可从静脉导管或静脉留置处取血。6、血培养瓶保存:及时送检,若不能则常温保存、切勿冷藏,因为某些苛养菌会在冰箱温度中死亡。如天气寒冷,应注意保温措施。血液标本的采集方法7、标识:多套、多点采集时培养瓶上应注明采集时间、部位,但不能将
7、标签贴在条形码上,否则仪器无法识别。血液标本的病原菌血液标本中常见的病原菌:血液标本中致病菌以细菌为主(需氧菌为主。厌氧菌、真菌也占相当比例),偶为支原体;医院内感染的菌血症常见的病原菌:金葡、表葡、肠球菌、大肠埃希菌、肺克、其他肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、厌氧菌、真菌等。血液标本的采集与运送社区感染的菌血症常见的病原菌:肺炎链球菌、金葡、表葡、肠球菌、草绿色链球菌、大肠埃希菌、沙门菌属、流感嗜血杆菌,厌氧菌、真菌明显少见。尿液微生物标本送检指征 有典型的尿路感染症状;肉眼血尿或脓尿;尿常规检查表现为WBC增高和/或亚硝酸盐阳性;不明显的发热,无其他局部症状;留置导尿管病人出现发热;膀胱排
8、空功能受损;泌尿系疾病手术前。尿液微生物标本采集时间未使用抗生素前;或停药后一周,如不能停用抗菌药物,应在下次使用前。一般取晨起第一次尿液送检(或尿液在膀胱内停留数小时)在临床症状明显时收集。采集方法清洁中段尿采集法:晨尿510ml,最常用,易污染;医务人员指导:嘱患者睡前少喝水,清晨起来用肥皂水清洗外阴部,从前到后擦干外阴部。开始排尿,握杯子外面,但不要触及杯子边缘。舍弃前小段尿液和后段,取中间段的尿液,充满试管的一半,小心旋紧杯子的盖子马上送检,1小时内接种。耻骨上膀胱穿刺法:金标准,痛苦,主要用于厌氧菌培养或标本留取困难的婴幼儿。采集方法导尿法:未留置导尿者估计导致继发感染,一般不提倡为
9、留取微生物标本而导尿;留置导尿者:应当使用75%酒精或碘伏等消毒导尿管2遍(连接处上方,消毒长度至少5cm)后,使用无菌注射器抽取标本送检。不能够从集尿袋中采集,或是打开导尿管和集尿袋的接口进行采集。注意:消毒剂要待干,尽量不混入消毒剂;长期留置导尿管者应更换导尿管后再采集标本。定期夹闭尿管者应开放弃去前段尿,留取中段尿尿液微生物标本保存:用无菌容器盛标本,标本应马上送检,及时接种,运送过程安全,防溢出及污染;若不能马上接种可将标本置于48的冰箱内保存,但不得超过8小时;尿液中不得加入防腐剂或消毒剂。尿液培养结果说明正常参考值:无细菌生长;细菌学诊断标准:A 膀胱穿刺尿:细菌均有意义;B 清洁
10、尿中段:菌落计数:革兰阴性菌105/ml,革兰阳性菌浓度104/ml;但如为非留置导尿管病人临床上无尿路感染表现,则要求2次尿培养的细菌数均105/ml,并为同一细菌时为病原菌;C 用导尿法采集尿标本细菌定量培养计数103/ml时有意义。尿培养最常见的病原菌:大肠埃希菌约占6080%。其他:肠球菌、非发酵菌、变形杆菌、淋病奈瑟菌、葡萄球菌、结核杆菌、支原体、衣原体等。不合格尿标本 同一种标本培养出4种以上的细菌,应认为收集或处理标本不当被污染;送检容器不合格;送检时间超过2小时。粪便标本送检指征1.急慢性腹泻;伴或不伴有发热全身乏力者2.无痛性大量水样便或米泔样稀便 3.先吐后泻,可疑为食源性
11、疾病者;4.长期抗菌药物治疗后腹泻患者;5.婴幼儿高热惊厥者。可疑为中毒性菌痢患。标本采集的方法:采集容器:一次性无菌盒采集时间:尽估计在急性期或发病早期和应用抗菌药物之前,在不同的时间采集23份标本能够提高致病菌分离率;采集方法自然排便法:采标本时取有脓血、粘液、组织碎片的粪便23克,液体粪便则取絮状物,13ml直截了当装入容器或保存液或运送培养基中。粪便标本的采集与运送:直肠拭子法:一般用于排便困难的患者或儿童。方法:用肥皂水将肛门周围洗净,用NS棉拭子插入肛门,成人约45cm,儿童23cm 与直肠粘膜直截了当接触,轻旋转,必须将拭子置于灭菌容器内送检。食物中毒患者也能够取食物、呕吐物、胃
12、液培养。粪便标本的采集与运送:标本运送:粪便标本应马上送检,运送过程安全,防溢出及污染,温室条件下不能超2h。不合格标本:粪便标本放置时间超过2h;直肠拭子未置于运送培养基内送检;运送的标本中混有尿液;标本已干燥。1、部位:上呼吸道:喉以上部位;下呼吸道:气管、支气管、肺泡2、检查项目:痰液的细菌、真菌、结核菌培养;真菌、结核菌涂片上呼吸道标本微生物检验送检指征 感冒伴咽痛 细菌性咽扁桃腺炎 上感伴有鼻窦炎 等上呼吸道标本采集方法 咽拭子:患者漱口,将舌外拉,用无菌棉拭子通过舌根到咽后壁或腭垂的后侧,涂抹数次。注意拭子幸免接触口腔和舌粘膜。鼻咽拭子:由鼻腔穿入鼻咽部,轻轻旋转擦拭,然后取出,再
13、从另一鼻腔收集标本。采集过程中幸免唾液污染,标本迅速送检。注:以晨起后采集为佳。痰标本的微生物检验送检指征:咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热伴白细胞增高、胸痛。注:肺部感染患者有2550%估计发生菌血症,应同时作血培养。采集方法:用一次性无菌留痰盒自然咳痰法:以晨痰为佳 先用清水或漱口液反复漱口或牙刷(不蘸牙膏)清洁口腔和牙齿 用力咳出深部的第一口痰于无菌容器中;咳痰困难者可用4、5%NS雾化吸入,使痰易咳出。对咳痰少的幼儿,可轻轻压迫胸骨上部的气管,使其咳嗽。支气管镜采集法:气管吸引法:环甲膜穿刺经胸壁穿刺注小儿吸痰法:用弯压舌板向后压舌,将试子伸入咽部,刺激咳嗽时可将喷出肺部或气管分泌物粘
14、在拭子上送检。痰标本采集注意事项 晨痰为佳 马上送检,以防细菌死亡 如不能及时送检者应置冰箱保存4痰标本评价标准经筛选的痰液(涂片镜检鳞状上皮细胞 25个/低倍视野,或二者比例 1:2、5)连续两次分离出相同病原体。痰定量培养分离到病原菌浓度106cfu/ml。痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特别病原体。呼吸道不合格标本咽拭子、咳痰、吸出的分泌物进行厌氧菌培养无意义,应采纳气管穿刺法留取标本;痰标本呈水样、唾液样;送检时间超过2h;同时同部位或同一天两份相同的检测标本。1、指征:局部有感染的典型特征,红肿热痛伴或不伴有全身症状疑有皮肤软组织急性化脓性感染,包括疖、痈、蜂
15、窝织炎、丹毒、褥疮感染、乳房脓肿等创伤感染,如术后切口感染、烧伤感染、脐炎2、采集方法:组织块:严格消毒皮肤和手术区域,经手术或侵入性技术获得的标本最好;尽量多采集组织;置于无菌容器或厌氧运送系统送检,标本量少要加入少量无菌NS送检。脓肿;a开放性伤口:开放性伤口抽吸前用无菌NS擦去表面分泌物,以免污染,尽量抽吸深部脓液送检。b闭合性脓肿:抽吸前用23碘酊和75酒精消毒周围皮肤,穿刺抽取脓液或分泌物送检,也可在切开排脓时采集送检。胸腹水胆汁心包液骨髓液等标本采集与运送1、消毒后用穿刺针采集标本至少1ml,注入无菌瓶。未防凝固,应在试管内加入灭菌的肝素。涂片:革兰染色,抗酸,真菌检查培养:普通细菌,结核,真菌,厌氧菌(?)在常温下15分钟送检验科,若只做真菌培养,只能放4保存,不能超过24h。运送过程安全,防溢出及污染。2、脑脊液:若用于检测真菌或抗酸杆菌量应2ml。结核病标本的采集1、依照感染部位的采集标本:常见为痰液等。2、痰标本的留取:初诊病人应送3份标本(夜间痰、清晨痰、即时痰)。即时痰为就诊时咳出的痰液。清晨痰为清晨咳出的痰液。夜间痰为就诊前一天晚睡前咳出的痰液。假如没有夜间痰,在留取清晨痰后23小时再留取一份痰标本;或在送痰时留取2份即时痰。治疗中的病人按期每次送检2份痰标本(夜间痰和清晨痰)。感谢您的聆听！
