1、临床微生物标本临床微生物标本2017-04-131主要内容主要内容v标本规范化采集的重要性v国内微生物标本的采集目前存在的问题 v微生物标本采集基本原则v临床微生物标本的采集2标本规范化采集的重要性标本规范化采集的重要性v正确采集、处理及运送细菌培养的标本直接关系到正确采集、处理及运送细菌培养的标本直接关系到致病菌培养的正确性及阳性率的高低，是临床细菌致病菌培养的正确性及阳性率的高低，是临床细菌检验成功的关键。检验成功的关键。v标本质量的好坏直接影响诊断结果的正误，不当的标本质量的好坏直接影响诊断结果的正误，不当的标本可导致假阴性、假阳性结果的出现，因此标本标本可导致假阴性、假阳性结果的出现，
2、因此标本采集及处理的规范化是准确、及时地向临床提供重采集及处理的规范化是准确、及时地向临床提供重要的临床感染信息的基础。要的临床感染信息的基础。v好的微生物检验标本可提升实验室工作效率及病患好的微生物检验标本可提升实验室工作效率及病患照顾质量，降低医疗成本。照顾质量，降低医疗成本。3 国内微生物标本的采集目前存在的问国内微生物标本的采集目前存在的问题题 标本送检率低标本送检率低 从全国来看，抗感染从全国来看，抗感染治疗前，送检相关标本可能只占应送治疗前，送检相关标本可能只占应送标本的一半左右，及抗菌药物应用率标本的一半左右，及抗菌药物应用率之高形成鲜明的反差。一些医师在经之高形成鲜明的反差。一
3、些医师在经验性治疗受挫后方送标本，此时已失验性治疗受挫后方送标本，此时已失去阳性培养的机会。去阳性培养的机会。标本有缺陷标本有缺陷 正确收集各种临床标正确收集各种临床标本，关注特检标本采样及送检的方法本，关注特检标本采样及送检的方法和条件，是完成病原学诊断的先决条和条件，是完成病原学诊断的先决条件。件。4如何提高细菌阳性检出率如何提高细菌阳性检出率v标本采集时机v标本采集方法v标本的质及量v标本的运送及保存v镜检筛选合格标本v高质量、多种分离培养基v培养环境v临床医生对报告单的解读及抗生素合理使用5 微生物标本采集基本原则微生物标本采集基本原则1.1.及时采集微生物标本作病原及时采集微生物标本
4、作病原学检查学检查2.2.在抗菌药物使用前采集标本在抗菌药物使用前采集标本3.3.采样时严格执行无菌操作采样时严格执行无菌操作4.4.采样后立即送检甚至床旁接采样后立即送检甚至床旁接种尤其是厌氧培养种尤其是厌氧培养5.5.混有正常菌群污染标本，不混有正常菌群污染标本，不可置肉汤培养可置肉汤培养6.6.标本容器须灭菌处理，但不标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂得使用消毒剂7.7.送检标本应注明来源和检验送检标本应注明来源和检验目的目的6 临床微生物标本采集临床微生物标本采集（一）血培养检测采血指征（一）血培养检测采血指征 临床上疑为败血症、脓毒血症临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血液感染的患者
5、或其他血液感染的患者 1.1.发热（发热（3838）或低温）或低温（3636）2.2.寒战寒战 3.3.白细胞增多（白细胞增多（1010109/L109/L，特别有特别有“核左移核左移”未成熟的或杆未成熟的或杆状核白细胞增多）状核白细胞增多）4.4.粒细胞减少（成熟的多核白粒细胞减少（成熟的多核白细胞细胞1105CFU/ml 105CFU/ml 或或革兰阳性球菌数革兰阳性球菌数104CFU/ml104CFU/ml时有临床诊断意义。时有临床诊断意义。（不是绝对的，受多因素影响，综合判断）（不是绝对的，受多因素影响，综合判断）412.尿液标本的采集和培养中的问题是污染杂菌，故应严格进行无菌操作。3
6、.尿标本采集后应立即送检，以免污染，尿液中不得加防腐剂和消毒剂。4.除非是流行病学调查，长期留置导尿管患者常规尿培养没有临床意义，大量病原菌常可在这类患者中检出，导尿管留置时间延长易导致及引起患者尿道感染不一致的微生物定植生长；42v5.不可从集尿袋的下端管口留取标本，集尿袋内的尿液也不能用于培养，可能会引起污染；v6.临床常让患者留取清洁中段尿，应该在医护人员监督指导下让患者正确的留取清洁中段尿；v7.由于种种原因，患者常常不能正确地留取清洁中段尿，实验室只是针对尿液标本培养的结果进行评估，或常常由于分析前尿液标本污染了多种细菌无法正确解释的结果，可能延误了临床的正确诊断和治疗。43四、大便
7、培养标本采集规范（一）采集时间腹泻患者应在急性期，并尽可能在使用抗生素之前采集新鲜粪便；伤寒患者在发病2周以后。（二）采集方法1自然排便采集法 自然排便后，挑取有脓血或黏液部位的粪便2-3g，液状粪便取絮状物盛于无菌的容器内或置于保存液或增菌液中送检。442直肠拭子采集法 对不易获得粪便或排 便困难的患者及婴幼儿，可采用直肠拭子 法采集标本，其方法是将拭子前端用甘油 湿润。然后插入肛门约45cm（幼儿约 23cm）处，轻轻在直肠内旋转，擦取直 肠表面粘液后取出，盛入无菌试管或保存 液中送检。45（四）注意事项v在腹泻发病的正确时间收集标本，病人应尽量在急性期（3d）内和用药前采集标本，以提高检
8、出率。v大便标本中含有很多杂菌，粪便标本的采集须注意防止外界脏物污染，尽量采用无菌容器。v为提高阳性检出率，要采集新鲜标本，立即送检。46v五、五、泌尿生殖道标本采集规范泌尿生殖道标本采集规范 v（一）标本采集（一）标本采集v 1 1、尿道分泌物、尿道分泌物v （1 1）女性尿道：患者排尿）女性尿道：患者排尿1 1小时小时后采集，首先拭去尿道口的渗出物；再后采集，首先拭去尿道口的渗出物；再用拭子通过阴道，靠着耻骨联合，按摩用拭子通过阴道，靠着耻骨联合，按摩尿道，采集分泌物；如未获得分泌物，尿道，采集分泌物；如未获得分泌物，清洗外尿道，用灭菌纱布或棉球擦拭，清洗外尿道，用灭菌纱布或棉球擦拭，用泌
9、尿生殖道拭子插入尿道用泌尿生殖道拭子插入尿道2 24cm4cm，旋，旋转拭子转拭子2 2秒。秒。47（2）男性尿道：用泌尿生殖道拭子插入尿道腔24cm，旋转拭子，至少停留20秒，而使之容易吸收。2、生殖道分泌物 （1）阴道分泌物:擦除过多的分泌物和排出液，用无菌棉拭子采取阴道口内4厘米内侧壁或后穹窿处分泌物，如果需要涂片，需再用一个拭子。48v（2）男性前列腺：用前列腺按摩法采集前列v腺液。清洗尿道口，冲洗尿道膀胱，从肛门用v手指按摩前列腺，使前列腺液溢出，用无菌容v器收集。无肉眼可见脓液时，可用灭菌拭子轻v轻伸入前尿道内，旋转拭子采集标本。49（二）注意事项（二）注意事项 1.1.生殖器是开
10、放性器官，标本采集生殖器是开放性器官，标本采集过程中过程中 应严格遵循无菌操作规程以减应严格遵循无菌操作规程以减少杂菌污少杂菌污 染。染。2.2.由于阴道正常菌群的存在而使细由于阴道正常菌群的存在而使细菌的分菌的分 离鉴定受到干扰，所以在采集离鉴定受到干扰，所以在采集女性生殖女性生殖 道标本时应注意尽量减少或避道标本时应注意尽量减少或避免正常菌免正常菌 群的污染。群的污染。503.疑有宫腔感染，如遇产妇需行剖宫产，待胎儿娩出后取宫腔分泌物，并同时取婴儿耳拭子一同送检。4.沙眼衣原体和病毒均在宿主细胞内繁殖，取材时拭子应在病变部位（移行上皮处稍内）停留十几秒钟，并采集尽可能多的上皮细胞。51 5
11、.5.生殖道感染厌氧菌也较多见，疑有厌氧生殖道感染厌氧菌也较多见，疑有厌氧 菌菌 感染时，标本采集和运送应避免及氧气接感染时，标本采集和运送应避免及氧气接 触，触，最佳方法是床边采样，直接接种至厌最佳方法是床边采样，直接接种至厌 氧装置内。氧装置内。6.6.淋病奈瑟菌检查时，取材的深度一定要够，淋病奈瑟菌检查时，取材的深度一定要够，因为淋球菌好发于柱状上皮细胞而不是复因为淋球菌好发于柱状上皮细胞而不是复 层鳞状上皮细胞。不论男女尿道及子宫颈层鳞状上皮细胞。不论男女尿道及子宫颈 均需用拭子插入尿道及子宫颈均需用拭子插入尿道及子宫颈3cm3cm深转动深转动 并停留并停留10-30s10-30s取样
12、送检。取样送检。52 7.7.淋病奈瑟菌抵抗力低，对外环境变化颇淋病奈瑟菌抵抗力低，对外环境变化颇 为敏感，对寒冷和干燥抵抗力很弱。因此，为敏感，对寒冷和干燥抵抗力很弱。因此，为了保证培养有足够的成功率，取材后为了保证培养有足够的成功率，取材后 要尽快送检，立即接种，标本离体时间越要尽快送检，立即接种，标本离体时间越 短越好。短越好。53六、六、化脓和创伤标本采集规范化脓和创伤标本采集规范（一）标本采集（一）标本采集1 1开放性感染和已溃破的化脓灶开放性感染和已溃破的化脓灶 标本标本采集采集 前先用灭菌生理盐水拭去表面渗出物，前先用灭菌生理盐水拭去表面渗出物，尽可尽可 能用抽吸或将拭子深入伤口
13、，紧贴伤能用抽吸或将拭子深入伤口，紧贴伤口前沿口前沿 取样，从脓肿底部或脓肿壁取样，效取样，从脓肿底部或脓肿壁取样，效果最好。果最好。慢性感染，污染严重，很难分离到致慢性感染，污染严重，很难分离到致病菌，病菌，可取感染部位下的组织，研磨成组织可取感染部位下的组织，研磨成组织匀浆接匀浆接 种于适宜的培养基。种于适宜的培养基。54v2封闭性脓肿 局部消毒后用针及注射器抽v 吸脓肿壁，将所有物质置于无菌试管内送检，v 疑为厌氧菌感染时立即作床边接种或置于厌 v 氧转运装置送检（针头插一橡皮塞隔绝空v 气）。但取样时，可能会带入及感染过程无v 关的定植细菌。v3大面积创伤感染：可取感染组织块或沾有 v
14、 脓汁的内层敷料送检。55（二）注意事项（二）注意事项 细菌对干燥敏感或只能采集少量标本时，细菌对干燥敏感或只能采集少量标本时，用棉拭子采集标本后立即放入液体培养基用棉拭子采集标本后立即放入液体培养基 内，或采标本前先将棉拭子沾少许肉汤以内，或采标本前先将棉拭子沾少许肉汤以 保持标本湿度。保持标本湿度。对于不能立即送检的标本，应放对于不能立即送检的标本，应放44保存，保存，培养淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌的标本除外。培养淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌的标本除外。尽可能在用药前采集标本。尽可能在用药前采集标本。采样前病灶局部应避免用抗菌药物或消毒剂。采样前病灶局部应避免用抗菌药物或消毒剂。56革兰染色对标
15、本进行评估。涂片中如出现 上皮细胞提示标本已被污染。没有上皮细胞 而有白细胞说明标本采集正确。有的创伤均可有细菌污染，但不一定发生 感染，因此对分离到的细菌要根据创伤的 情况、菌量和种数，收集标本的处理过程、机体免疫力及抗生素的使用情况等多种因 素来分析判断。57七、穿刺液标本采集规范（一）脑脊液1.采集时间：怀疑为脑膜炎的病人，应立即采集脑脊液，最好在使用抗菌药物以前采集标本。2.采集方法：用腰穿方法采集脑脊液3-5ml，分装到3个无菌试管中，每个试管1-2ml。第一管用于细菌培养!也可将抽取液直接注入血培养瓶,用血培养仪培养。583.标本运送和保存：脑膜炎奈瑟菌离体后会迅速自溶,肺炎链球菌
16、和流感嗜血杆菌也很容易死亡,因此,标本应立即送检,并注意保温、防干燥。切不可置冰箱保存,否则会影响检出率。脑脊液标本送检的理想时间为15分钟内，半小时送检是可接受的，如果送检时间超过1小时，则会影响结果。如不能及时送检，可使用血培养瓶（怀疑脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染时，请勿使用血培养瓶）59（二）胆汁及其它穿刺液（胸水、腹水、心包液、关节液及鞘膜液等）1.采集时间：怀疑感染存在，应尽早采集标本，一般在患者使用抗菌药物之前或停止用药后2-3天采集。2.采集方法无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本。标本采集量应1ml。胸腔积液、腹水可抽取10ml,心包液、关节液等可抽取2-5ml。60v标本采集后注入无菌小瓶或无菌试管v 中送检也可将抽取液直接注入血培养瓶，v 用血培养仪培养。v为防止穿刺液的凝固，应在无菌试管中v 预先加入灭菌肝素，再注入穿刺液。61 小结小结 标本采集和运送的规范化是微生物检验分析前质量控制的重要内容之一。ISO 15189的技术要素部分将实验室检验全过程质量保证分为三部分,即分析前质量保证;分析中质量保证;分析后质量保证。有报道，有93%的实验室误差来自分析前，分析前阶段的质量控制是整个检验质量控制中一个非常重要的环节，它是获得准确实验结果的重要保证。6263
