1、第三节第三节水水肿肿(Edema)临床技能实验室刘晋第三节水肿(E d e ma)临床技能实验室刘晋Conception概念概念定义定义（definition)：人体组织间隙有过多的液体积人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀，称为聚从而使组织肿胀，称为水肿（水肿（edema）分类分类(classification)?全身性水肿全身性水肿(anasarca)：液体在组织间隙弥漫分布，：液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿如心源性水肿(cardiac edema)局部性水肿局部性水肿(local edema)：液体积聚在局部组织：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎间隙，如血栓性静脉炎(t
2、hrombophlebitis)积水积水(hydrops)：液体积聚在体腔内：液体积聚在体腔内,如胸水、腹水如胸水、腹水C o n c e p t i o n 概念定义（d e f i n i t i o n)：人体组病理生理机制病理生理机制pathophysiology血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调该平衡取决于该平衡取决于?有效流体静压有效流体静压?有效胶体渗透压有效胶体渗透压?淋巴回流淋巴回流?毛细血管壁通透性毛细血管壁通透性体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调 钠、水潴留钠、水潴留(retention)该平衡依赖于该平衡依赖于?排泄器官正常的结构和功能排泄器官正
3、常的结构和功能?体液容量和渗透压调节体液容量和渗透压调节病理生理机制p a t h o p h y s i o l o g y 血管内外液体交换平发生机制血管内外液体交换平衡失调示意图血管内外液体交换平衡失调示意图发生机制血管内外液体交换平衡失调示意图影响血管内外液体平衡的因素影响血管内外液体平衡的因素血管内血管内静水压静水压组织间隙组织间隙组织压组织压液体流动方向液体流动方向有效流体静压有效流体静压血浆胶体血浆胶体渗透压渗透压组织液的胶体组织液的胶体渗透压渗透压有效胶体渗透压有效胶体渗透压毛细血管壁的毛细血管壁的通透性通透性淋巴回流淋巴回流影响血管内外液体平衡的因素血管内静水压组织间隙组织压
4、液体流动发生机制?体内外液体交换平衡失调示意图（球管平衡失调体内外液体交换平衡失调示意图（球管平衡失调)发生机制?体内外液体交换平衡失调示意图（球管平衡失调)Classification分类分类根据积液的产生原因和性质不同分为根据积液的产生原因和性质不同分为液体相对密度液体相对密度漏漏 出出 液液transudate渗渗 出出 液液exudate蛋白含量蛋白含量细胞数细胞数1.0151.01525g/l25g/l100100ll1.0181.01830g/l30g/l500500llC l a s s i f i c a t i o n 分类根据积液的产生原因和性质不同据皮肤特点不同分为据皮肤
5、特点不同分为edema)：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷浅、用手指按压有凹陷显性水肿显性水肿(frank隐性水肿隐性水肿(recessive edema)(recessive edema)：出现显性水肿之前体：出现显性水肿之前体内已有组织液增多，体重增加可达内已有组织液增多，体重增加可达10%据皮肤特点不同分为e d e ma)：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、据指压有否凹陷分为凹陷性水肿凹陷性水肿(pitting edema)?概念概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷病因病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水
6、肿等：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等非凹陷性水肿非凹陷性水肿(nonpitting edema)?概念概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕不明显或没有凹痕病因病因：粘液性水肿：粘液性水肿(myxedema)(myxedema)（组织液蛋白含量（组织液蛋白含量较高）、丝虫病较高）、丝虫病(filariasis)(filariasis)（慢性淋巴液回流受阻）（慢性淋巴液回流受阻）据指压有否凹陷分为凹陷性水肿(p i t t i n g e d e ma)据水肿范围分为?全身性水肿全身性水肿(anasarca)局部性水肿局部性水肿
7、(local edema)据水肿范围分为?全身性水肿(a n a s a r c a)局部性水肿(全身性水肿全身性水肿?病因病因（etiology)：心源性水肿心源性水肿（cardiac edema)肾源性水肿（renal edema)肝源性水肿（hepatic edema)营养不良性水肿（nutritional edema)其他原因所致：如粘液性水肿、药物性水肿、：如粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征经前期紧张综合征(premenstrual tension syndrome)、特发性水肿特发性水肿(idiopathic edema)等等全身性水肿?病因（e t i o l o g y
8、)：心源性水肿（c a r d i心源性水肿(cardiac edema)?病因病因：主要是右心衰的表现：主要是右心衰的表现机制机制：有效循环血量有效循环血量肾血流量肾血流量继发醛固酮增多继发醛固酮增多钠水潴留钠水潴留?静脉淤血静脉淤血静水压静水压、毛细血管滤过压、毛细血管滤过压 组织液回吸收减组织液回吸收减少少特点特点：首先出现于身体首先出现于身体下垂下垂部位；活动后明显，休息减轻或消失部位；活动后明显，休息减轻或消失（上行性水肿上行性水肿ascending edema）对称性对称性(symmetrical)、凹陷性、凹陷性(pitting)水肿水肿常伴有右心衰竭的其它症状：颈静脉怒张、肝肿
9、大、静脉压常伴有右心衰竭的其它症状：颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高、心脏杂音等升高、心脏杂音等?心源性水肿(c a r d i a c e d e ma)?病因：主要是右心衰肾源性水肿(renal edema)?病因病因：见于各型肾炎和肾病：见于各型肾炎和肾病?机制机制：各种原因引起的肾脏器质性和各种原因引起的肾脏器质性和/或功能性损伤所致或功能性损伤所致肾排钠、水减少，导致肾排钠、水减少，导致钠、水潴留钠、水潴留特点特点：疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿以后可发展为全身水肿（以后可发展为全身水肿（下行性水肿下行性水肿decending edema）常有尿改
10、变；高血压、肾功能损害表现常有尿改变；高血压、肾功能损害表现?肾源性水肿(r e n a l e d e ma)?病因：见于各型肾炎和肾心源性和肾源性水肿的鉴别诊断Differential Diagnosis鉴别点鉴别点开始部位开始部位发展快慢发展快慢水肿性质水肿性质伴随症状伴随症状肾源性水肿肾源性水肿脸部开始，下行性脸部开始，下行性常迅速常迅速软而移动性大软而移动性大其他肾脏病体征其他肾脏病体征如蛋白尿、血尿如蛋白尿、血尿心源性水肿心源性水肿足部开始，上行性足部开始，上行性较缓慢较缓慢比较坚实比较坚实移动性较小移动性较小心功能不全体征心功能不全体征如心脏增大如心脏增大心源性和肾源性水肿的鉴别
11、诊断D i f f e r e n t i a l D i a肝源性水肿(hepatic edema)?病因病因：见于失代偿期肝硬化：见于失代偿期肝硬化(cirrhosis of liver)?机制机制：门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、：门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多继发醛固酮增多特点特点:主要表现为腹水主要表现为腹水(ascites)?肝源性水肿(h e p a t i c e d e ma)?病因：见于失代偿期营养不良性水肿(nutritional edema）?病因病因:慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病(wasting dieases)蛋白丢失性肠病蛋白丢
12、失性肠病(protein losing entropathy)维生素维生素B1缺乏缺乏(vitamin B1 deficiency)等等?机制机制:低蛋白血症低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低使血浆胶体渗透压降低特点特点:常从足部开始逐渐蔓延全身常从足部开始逐渐蔓延全身水肿发生前常有消瘦、体重减轻等水肿发生前常有消瘦、体重减轻等?营养不良性水肿(n u t r i t i o n a l e d e ma）?病因:特发性水肿?病因病因?(idiopathic edema)原因不明，多发生于女性原因不明，多发生于女性机制机制与体内雌激素与体内雌激素(estrogen)(estrogen)、孕激素、孕
13、激素(progestogen)(progestogen)水平变化和对直立体位反应异常有关水平变化和对直立体位反应异常有关特点特点主要表现为单纯性下肢、颜面水肿主要表现为单纯性下肢、颜面水肿活动后明显，休息可消失活动后明显，休息可消失?立卧位水实验立卧位水实验有助于诊断有助于诊断特发性水肿?病因?(i d i o p a t h i c e d e ma)原因不立卧位水实验?清晨空腹排小便后，饮水清晨空腹排小便后，饮水1000ml;1000ml;立位活动状态下每小时立位活动状态下每小时排尿一次排尿一次,连续连续4 4次次,计算总尿量计算总尿量第二天同样饮水第二天同样饮水1000ml;1000ml
14、;卧位休息状态下每小时排尿一次卧位休息状态下每小时排尿一次,连续连续4 4次次,计算总尿量计算总尿量两次之差大于两次之差大于50%50%为阳性为阳性?立卧位水实验?清晨空腹排小便后，饮水1 0 0 0 ml;立位活动状其他原因的全身性水肿?粘液性水肿（粘液性水肿（myxedema)myxedema)系由于甲状腺功能低下产生的系由于甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显经前期紧张综合征经前期紧张综合征特点为月经前特点为月经前7-147-14天出现的眼睑、踝天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退部及手部轻度水肿，月经后渐消退?药物性水肿药物性水肿可
15、见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失轻度水肿，停药可消失结缔组织疾病所致的水肿结缔组织疾病所致的水肿如硬皮病如硬皮病(scleroderma)、SLESLE、皮肌炎皮肌炎(dermatomyositis)?其他原因的全身性水肿?粘液性水肿（my x e d e ma)系由于甲临床检查分度(clinical examination)?轻度轻度中度中度重度重度仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织，指压后组织
16、轻度下陷，平复较快组织，指压后组织轻度下陷，平复较快全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢显，平复缓慢全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦可严重水肿可严重水肿?临床检查分度(c l i n i c a l e x a mi n a t i o n)?轻局部性水肿局部性水肿?病因病因毛细血管通透性毛细血管通透性(permeability)增加增加：局部炎症、过敏：局部炎症、过敏静脉阻塞静脉阻塞：血栓性静脉炎，上、下腔静脉阻塞：血栓性静脉炎，上、下腔静脉阻塞
17、淋巴回流受阻淋巴回流受阻：丝虫病：丝虫病(filariasis)、淋巴结切除后淋巴结切除后局部性水肿?病因毛细血管通透性(p e r me a b i l i t y)增伴随症状伴随症状?肝肿大肝肿大：心源性、肝源性、营养不良：心源性、肝源性、营养不良?颈静脉怒张颈静脉怒张：心源性：心源性重度蛋白尿重度蛋白尿；肾源性；肾源性呼吸困难、发绀呼吸困难、发绀：心脏病、上腔静脉综合征：心脏病、上腔静脉综合征与月经周期相关与月经周期相关：特发性水肿：特发性水肿伴失眠、烦躁、思想不集中伴失眠、烦躁、思想不集中：经前期紧张综合征：经前期紧张综合征?伴随症状?肝肿大：心源性、肝源性、营养不良?颈静脉怒张：心源
18、思考题思考题?产生水肿的主要机制有哪些？产生水肿的主要机制有哪些？水肿的问诊要点有哪些？水肿的问诊要点有哪些？心源性水肿和肾源性水肿如何鉴别？心源性水肿和肾源性水肿如何鉴别？?思考题?产生水肿的主要机制有哪些？水肿的问诊要点有哪些？心源临床技能实验室课件r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C
19、0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQf NcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZn
20、VkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4G4 C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNb
21、K8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v
22、%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3 B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSg
23、PdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaIaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4 C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5
24、D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#o
25、XlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdL
26、aI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*
27、t$q YnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlT
28、iQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6
29、E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t
30、!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeM
31、bJ8G4D1A-w*t!qYnVnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXl TiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B
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33、pYmVjRgOcL9I6E3 B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeM
34、bJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!q!qYnVjr#o X l T i Q f N b K 8 G 5 D 2 A-x*u$q Z n V k S h
