1、 郑州大学附属医院郑州大学附属医院 南阳市中心医院南阳市中心医院 韩海心韩海心 临床用血质量管理及审核制度解读临床用血质量管理及审核制度解读一、序言一、序言二、依法执业二、依法执业 有法可依有法可依 有法必依有法必依三、血液对于人体的主要作用三、血液对于人体的主要作用四、成分血的用血指征及输注注意事项四、成分血的用血指征及输注注意事项五、临床用血审核制度解读五、临床用血审核制度解读六、六、职能部门的督导监管内容摘要内容摘要 输血作为一种特殊的治疗手段，正式运用于临床治疗已有上百年的历史了。我国的输血工作起步较晚、发展较慢，到上世纪九十年代开始，输血技术与输血新理念才有了飞速的发展。我们输血界的
2、名家宫济武教授常说：“输血有风险”用血须谨慎，但是我们又说“无血更危险”，没血会要命的。自从发现血型及将交叉配血技术用于临床输血工作以来，输血治疗挽回了无数人的生命，在大出血或严重贫血而生命濒临垂危之际，如果无血液来支持，可以想象一下，我们的医护人员和患者又能如何呢？这个时候可以说输血就是救命的“回天之术”。序言序言 在临床治疗中，替代疗法有很多，但是至今科学家们也没能研究出一种在临床治疗中，替代疗法有很多，但是至今科学家们也没能研究出一种合适的替代品来代替血液制品的临床应用。在美国最早开始研制人工红合适的替代品来代替血液制品的临床应用。在美国最早开始研制人工红细胞、血浆等，世界各地也不乏研究
3、者，但是都因为克服不了的副作用、细胞、血浆等，世界各地也不乏研究者，但是都因为克服不了的副作用、弊端、寿命等问题而不能推广到临床。在贫血与大量失血的治疗中，血弊端、寿命等问题而不能推广到临床。在贫血与大量失血的治疗中，血液制品和成份尚无安全的替代品。在手术室，液制品和成份尚无安全的替代品。在手术室，“麻醉术麻醉术”、“无菌术无菌术”和和“输血技术输血技术”是其三大支持支柱，无血而停手术的情况在我们临床工是其三大支持支柱，无血而停手术的情况在我们临床工作中时有发生。血液成份的供需矛盾日益突出，作中时有发生。血液成份的供需矛盾日益突出，“血荒血荒”每年都要来几每年都要来几波。这在全国都不罕见。我们
4、医院用血量较大，发血时会时常性做控血、波。这在全国都不罕见。我们医院用血量较大，发血时会时常性做控血、限发、限型、限成份发放的工作。值班人员为了多要一袋血也常常会与限发、限型、限成份发放的工作。值班人员为了多要一袋血也常常会与血站讨价还价。故合理、有效地、科学地用血，同时保护血液资源、节血站讨价还价。故合理、有效地、科学地用血，同时保护血液资源、节约用血显得尤为重要。约用血显得尤为重要。这些年来，国家出台了很多法律法规、行业标准和技术规范来管理各级采供血机构和医疗机构。新的法律法规和政策也正在修订和制定中。去年7月25日，国家标准委下文在学科分类与代码修改单中把“320临床医学”下加设二级学科
5、“32032输血医学”在“32032输血医学”下设立三级学科“基础输血学、献血服务学、输血技术学、临床输血学、输血管理学”和输血医学其他学科，提高了输血医学的地位，说明了输血科的重要性和国家的重视。这是一个强力的助推剂，必将成为中国输血医学事业发展的新的里程碑。输血医学涵盖了输血与供血的理论知识、试验技能、应用范畴和输血医学涵盖了输血与供血的理论知识、试验技能、应用范畴和伦理学知识等，涉及的学科非常广泛和复杂。而输血又是一项涉伦理学知识等，涉及的学科非常广泛和复杂。而输血又是一项涉及多个环节且充满风险的治疗手段。首先，它存在窗口期，有传及多个环节且充满风险的治疗手段。首先，它存在窗口期，有传播
6、疾病的危险；它又植入了异体的抗原及多种成份，会引发各种播疾病的危险；它又植入了异体的抗原及多种成份，会引发各种输血不良反应；操作上的失误还会使人致命输血不良反应；操作上的失误还会使人致命因此，我们又说因此，我们又说“输血无小事输血无小事”。那么，我们怎样在“输血无小事”的整个输血流程中，既能规避风险，又能干好工作，救死扶伤，“做好输血每件事”呢？今天就我多年的输血工作经历，给大家交流分享一下，有不到失误之处，请大家多多指正。一、依法执业一、依法执业 有法可依有法可依 有法必依有法必依我们所有的临床医疗工作，都要严格依照相关法律法我们所有的临床医疗工作，都要严格依照相关法律法规开展，必须做到依法
7、执业，才能保证患者的医疗安规开展，必须做到依法执业，才能保证患者的医疗安全，才能保证我们医务人员的合法权益。全，才能保证我们医务人员的合法权益。对于临床用血来说，我们医务工作者应熟知临床用血对于临床用血来说，我们医务工作者应熟知临床用血管理的法律法规，并严格遵照管理的法律法规，并严格遵照中华人民共和国献血中华人民共和国献血法法、医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法和和临床输血临床输血技术规范技术规范等相关规定，开展日常的临床用血和管理等相关规定，开展日常的临床用血和管理工作，对于患者和我们医务工作者具有十分重要的意工作，对于患者和我们医务工作者具有十分重要的意义。义。2.参与体液调
8、节：激素分泌直接进入血液，并有血液送达到相应靶器官，使其发挥一定的生理作用。1.运输：运输是血液的基本功能，氧气及各类营养物质，都依靠血液运送至各组织器官，并将组织产生的二氧化碳与其他废物运送至肺及肾脏排出体外二、血液对于人体的主要作用二、血液对于人体的主要作用二、血液对于人体的主要作用二、血液对于人体的主要作用3.保持内环境稳定：由于血液不断循环及其与各部分体液之间的广泛沟通，故对体内水和电介质的平衡、酸碱度平衡以及体温平衡等都起到决定性作用。4.防御功能：机体具有防御或消除伤害性刺激的能力，涉及多方面，血液体现其中免疫和止血等功能。在临床用血中，输注各血液成份主要为了达到以下几个治疗目的：
9、1.提高血液的携氧能力，改善患者的缺氧症状：主要是红细胞（包括各种红细胞制剂和全血）2.纠正患者血凝障碍：主要是含有各种凝血因子的制剂（包括各种血浆制剂、冷沉淀等）和血小板。三、三、成分血的用血指征及输注注意事项成分血的用血指征及输注注意事项三、三、成分血的用血指征及输注注意事项成分血的用血指征及输注注意事项3.扩充患者的血容量，维持其基本生命体征：对于大量出血的患者，及时补充其血容量，维持患者基本生命体征的平稳。4.现代医学提出了精准医学的战略计划，其实质包括两方面：即精确诊断和精确治疗。无论从治疗效果还是伦理学上输血治疗更迫切需要依据这种新理念。去年下半年我们开始实行血小板配型输注，大大减
10、少了血小板的无效输注，降低了输血反应发生率。就在近期又开展了血栓弹力图项目，为我院成份输血提供更精确的用血指导。南阳市基层供血库（输血科）考核评价标准（2015年）3.4积极开展血液保护相关技术，建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度：要求输血科有指导临床合理用血设备：血栓弹力图议。血栓弹力图能完整地检测一份血液样本自凝血开始，至血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程。对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能以及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测和评估。对肝素、抗血小板药物的应用有明确地指导作用；能够迅速区分原发或继发纤溶亢进；可准确区分DIC阶段；对临床成份用血及临床诊断有重要的指导意义
11、。三、成分血的用血指征及输注注意事项成分血的用血指征及输注注意事项悬浮红细胞 适应证：适应证：手术科室手术科室 Hb70g/L Hb70g/L Hb Hb在在70-100g/L70-100g/L，根据病情决定，根据病情决定 严重创伤合并感染，严重创伤合并感染，HctHct可达可达0.350.35 非手术科室非手术科室Hb60g/LHb60g/L或或Hct0.20 Hct0.20 若有严重感染，若有严重感染，HctHct可达可达0.35 0.35 溶贫溶贫Hb40g/LHb40g/L或或Hct0.12HctAPTT 正常正常1.51.5倍倍,创面弥散性渗血创面弥散性渗血 输血量输血量 自身血容量
12、自身血容量 TEGTEG提示：凝血因子活性降低提示：凝血因子活性降低 紧急对抗华法令抗凝血作用紧急对抗华法令抗凝血作用 非手术科室非手术科室各种原因引起的多种凝血因子或各种原因引起的多种凝血因子或 抗凝血酶抗凝血酶缺乏并伴有出血表现缺乏并伴有出血表现 冰冻血浆（冰冻血浆（10-15ml/kg10-15ml/kg）注意事项注意事项 ：1.血浆在输注前须置入37度专用恒温水浴箱快速融化。2.融化后不可在10度放置超过2小时，不可复冻。如在4度专用储血箱存放，应于 24小时内输注。血小板适应证适应证：手术科室手术科室 Plt50Plt5010109 9/L/L 术中出现不可控制渗血术中出现不可控制渗
13、血 TEG TEG提示：血小板聚集功能降低提示：血小板聚集功能降低 注意事项注意事项 ：1.1.应以病人能够耐受的最快速度予以输注；输注间隔时间不应以病人能够耐受的最快速度予以输注；输注间隔时间不 宜过长，以连续输注效果更佳。宜过长，以连续输注效果更佳。2.ABO2.ABO血型系统同型输注，最好选择血型系统同型输注，最好选择HPAHPA配型相合的输注。配型相合的输注。由于血小板细胞上无由于血小板细胞上无RhRh系统抗原，故该系统不用同型输注。系统抗原，故该系统不用同型输注。非手术科室非手术科室PltPlt在在10-5010-5010109 9/L/L，伴有出血，伴有出血 Plt5Plt5101
14、09 9 应立即输注应立即输注 TEG提示：血小板聚集功能降低提示：血小板聚集功能降低 冷沉淀适应证适应证 ：手术科室手术科室 Fig0.8g/L TEG显示:凝血因子活性降低注意事项注意事项：1.通常要求同型输注或相容输注。尽量选择具有输血滤网功能通常要求同型输注或相容输注。尽量选择具有输血滤网功能 的多头输血器静脉输注。的多头输血器静脉输注。2.2.冷沉淀在应用前应置冷沉淀在应用前应置3737专用恒温水浴箱内快速融化，若经专用恒温水浴箱内快速融化，若经 37 37加温后仍加温后仍 不融化，提示纤维蛋白原已转变为纤蛋白，因不融化，提示纤维蛋白原已转变为纤蛋白，因 而不能应用。另外，融化后必须
15、而不能应用。另外，融化后必须 尽快输用，不能再复冻。尽快输用，不能再复冻。非手术科室非手术科室 Fig30%30%自身血容量自身血容量注意事项注意事项：同悬浮红细胞：同悬浮红细胞非手术科室非手术科室急性出血引起急性出血引起Hb70g/LHb70g/L，或或Hct0.22 Hct血小板血浆红细胞。四、临床用血审核制度、临床输 血时，医护人员要有高度的 责 任心，严 格 按照南阳市中心医院输血查 对 制度（详见院发201129号）执行。解读：临床血液输注的注意事项1.血液核对，当患者的血液和输血记录单送达临床后，临床医、护人员要对血袋及输血记录单上的信息进行核对。确保血型及血袋号信息一致。并在临床
16、用血核对记录本上进行双签字。2.在血液输注前，临床医、护人员要对患者的身份信息进行核对，确保与临床输血记录单上的信息完全一致，并在临床输血记录单上相应位置双签字后，方能进行血液输注。四、临床用血审核制度、临床输血时，医护人员要有高度的责任心，严格按照南阳市中心医院输血查对制度（详见院发201129号）执行。解读：临床血液输注的注意事项3.在患者进行血液输注期间，特别是在输注的最初15分钟，医、护人员要严密观察受血者有无输血不良反应并进行记录，如出现异常情况应及时处理并告知值班医师和输血科。4.患者在连续输注多袋血液制剂时，在续输每袋血液制剂之前，都要进行盐水冲管。四、临床用血审核制度、临床输血
17、时，医护人员要有高度的责任心，严格按照南阳市中心医院输血查对制度（详见院发201129号）执行。解读：临床血液输注的注意事项5.输血时，除生理盐水外，不可向包括全血在内的任何血液制剂中加入药物，以免产生药物配伍禁忌或发生溶血等输血不良反应。四、临床用血审核制度、输血后，要及时记录输血情况，并对患者进行输血后评价。解读：输血病程记录至少要涵盖以下内容：1.血液输注的时间2.血液输注的对象3.血液输注的原因（输血前评估）4.输注血液的成分（品种）和数量5.输注过程是否顺利，有无输血不良反应6.血液输注的成效（输血后评价）四、临床用血审核制度、输血后，要及时记录输血情况，并对患者进行输血后评价。解读
18、：其他医疗文书的书写1.输血治疗知情同意书（至少包括输血可能带来的风险，患者或家属同意输血的次数和输注方式等）2.大量输血申请单（单次或24小时内累计申请量大于1600ml）3.输血不良反应上报单（包括患者信息及在输注某一袋血液制品时或输注后患者产生的不良症状，以及临床的处理措施等）4.输血反映征动态监测表（包含输血前评估及输血后评价）四、临床用血审核制度、输血后，要及时记录输血情况，并对患者进行输血后评价。解读：输血后疗效评价输血后由经治医师及时评估输血治疗效果，如再次输血要及时调整方案。如急性失血或慢性贫血患者输注红细胞后缺氧状态是否改善，血红蛋白是否达到预期的水平；凝血功能障碍的患者输注
19、新鲜冰冻血浆和（或）冷沉淀后，出血是否停止或TEG结果显示血凝异常状态是否纠正等。对于未达到输血治疗效果的患者要查找原因，消除影响因素，积极治疗原发病。经治医师要关注有无输血不良反应的发生，一经发现，应严格按照处理程序处置和报告。功能五、职能部门对临床用血的督导监管五、职能部门对临床用血的督导监管一个制度，无论其制定的多么科学、多么合理、多么完善，最终一个制度，无论其制定的多么科学、多么合理、多么完善，最终想要达到预期的效果，都必须有领导的支持和监管。职能部门要想要达到预期的效果，都必须有领导的支持和监管。职能部门要经常开展临床用血督导检查工作进行督促落实。经常开展临床用血督导检查工作进行督促
20、落实。医院的职能部门（医务科、护理部、质量监督科等）要定期对临医院的职能部门（医务科、护理部、质量监督科等）要定期对临床用血情况进行督导检查，敦促临床医护人员严格按照相关规定床用血情况进行督导检查，敦促临床医护人员严格按照相关规定开展临床用血工作。对于发现的问题及时纠正、整改，以保持可开展临床用血工作。对于发现的问题及时纠正、整改，以保持可持续性改进和发展。持续性改进和发展。五、职能部门对临床用血的督导监管五、职能部门对临床用血的督导监管督导检查内容主要有以下几个方面：督导检查内容主要有以下几个方面：1.1.临床医师是否制定了科学合理的用血方案（抽查输血病例，看临床医师是否制定了科学合理的用血方案（抽查输血病例，看是否符合输血适应症，是否有输血前评估和输血后评价）。是否符合输血适应症，是否有输血前评估和输血后评价）。2.2.相关医疗文书是否完整（临床用血知情同意书、输血医嘱、输相关医疗文书是否完整（临床用血知情同意书、输血医嘱、输血病程记录、输血护理记录等是否完善，并前后对应）。血病程记录、输血护理记录等是否完善，并前后对应）。3.3.临床医护人员是否严格执行核对制度（查看临床输血核对记录临床医护人员是否严格执行核对制度（查看临床输血核对记录本和输血记录单核对签名情况）。本和输血记录单核对签名情况）。
