1、临床药师药师在门诊诊疗中的模式探讨1921年，北美牧场的牛陆续出血不止。年，北美牧场的牛陆续出血不止。1940年，发现双香豆素，老鼠药问世。年，发现双香豆素，老鼠药问世。1948年，对双香豆素进行改造，命名华法林。年，对双香豆素进行改造，命名华法林。1951年，美国士兵自杀被年，美国士兵自杀被Vit K挽救。挽救。1954年，正式批准用于人体。年，正式批准用于人体。血栓由血栓由于受到于受到血流血流冲激冲激，剥剥落，落，随随血血液液流流动动，形成栓塞。，形成栓塞。血血 栓栓血流动脉血流静脉凝血系统Davie EW.THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;
2、278;51:5081950832普通肝素普通肝素1930s静脉间接静脉间接Xa抑制剂抑制剂2002口服直接口服直接凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂2004低分子量肝素低分子量肝素1980s华法华法林林1940s口服直接口服直接Xa抑制剂抑制剂2008静脉直接静脉直接凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂1990s磺达肝癸钠磺达肝癸钠达比加群酯达比加群酯如利伐沙班如利伐沙班抗凝不足栓塞抗凝过度出血p治疗剂量的肝素需常规进行监测：低抗凝水平APTT;高抗凝水平ACT；血小板计数。p特殊人群如孕妇、儿童等应用治疗剂量的LWMH需常规监测抗a因子活性。p华法林治疗需常规监测PT/INR。p其余药物尚无进行常规治疗监测的证
3、据和可指导临床改变治疗方案的实验室监测指标。体重体重 年龄年龄 食物摄入食物摄入 种族遗传种族遗传 合并用药合并用药 疾病状态疾病状态 个体差异个体差异其其它它 病人血样病人血样促凝血酶促凝血酶原激酶试原激酶试剂剂病人病人PTPT平均正常平均正常PTPT比值比值ISIISIINRINRA16121.33.22.6B18121.52.42.6C21131.62.02.6D24112.21.22.6E3814.52.61.02.6中国内地尚无抗凝治疗的相关指南，中国内地尚无抗凝治疗的相关指南，各地区、各医院、各医师对抗凝的认各地区、各医院、各医师对抗凝的认识和了解程度不一识和了解程度不一。接受抗凝
4、治疗的患者接受抗凝治疗的患者60%以上以上INR1.8，而而76%的患者抗凝治疗在目标范围的的患者抗凝治疗在目标范围的时间时间40%。在自然人群中，在自然人群中，97%以上的以上的房颤房颤患者不患者不服抗凝药服抗凝药；在住院的房颤患者中，仅有在住院的房颤患者中，仅有61.6%91.6%的患者应用抗凝药物的患者应用抗凝药物。抗凝治抗凝治疗率低疗率低抗凝治疗抗凝治疗达标率低达标率低抗凝治疗抗凝治疗不规范不规范充分了解信息，进行正确评估。充分了解信息，进行正确评估。方案设计、药学监护。方案设计、药学监护。出院用药教育、随访。出院用药教育、随访。治疗前治疗前治疗中治疗中治疗后治疗后CHA2DS2-VA
5、Sc危危 险险 因因 素素评评 分分充血性心力衰竭充血性心力衰竭/LV功能障碍功能障碍1高血压高血压1年龄年龄75岁岁2糖尿病糖尿病1卒中卒中/短暂性缺血发作短暂性缺血发作/血栓血栓-栓塞栓塞2血管疾病（既往心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块）血管疾病（既往心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块）1年龄年龄65-74岁岁1性别分类性别分类即女性即女性1危危 险险 因因 素素评评 分分Hypertension，高血压病，高血压病1Abnormal renal function and Abnormal liver function，肾和肝功能异常肾和肝功能异常各各1previous Stroke，卒
6、中史，卒中史1Bleeding history or predisposition，有出血史或出血倾向，有出血史或出血倾向1history of Labile international normalized ratio(INR)，有过有过INR值不稳定历史值不稳定历史1Age65 Elderly，老年，老年 年龄年龄65岁岁1concomitant aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory Drug therapy，合用阿司匹林或，合用阿司匹林或NSAIDs药物药物1and substantial alcohol intake 酗酒酗酒1 HAS-B
7、LEDYour sit here国产 2.5mg进口 1mg-10mg分类服用时间：每天一次，在相同时间。少量出血少量出血严重出血严重出血刷牙时牙龈出血小便呈红色或深褐色流鼻血大便呈红色或黑色柏油状容易瘀伤呕血或咳血小伤口的出血增加严重头痛或胃痛女性生理期延长不明瘀伤经常流鼻血、牙龈出血或异常出血流血不止或大出血立即监测INR，如果INR值异常需要拜访专科调整药物剂量立即前往专科就诊增强华法林作用增强华法林作用减弱华法林作用减弱华法林作用常用西药常用西药阿司匹林维生素K布洛芬雌激素对乙酰氨基酚导泻药奥美拉唑卡马西平某些抗生素口服避孕药中成药中成药红花、丹参、当归三七、甘草一些补品中所含的成分比
8、较复杂，某些成份有可能会导致华法林的作用增强或减弱一些补品中所含的成分比较复杂，某些成份有可能会导致华法林的作用增强或减弱 接受任何手术或是牙科治疗时需要告诉医生自己正在抗凝治疗。如果准备怀孕告诉专科医生。计划旅行前应先咨询专科医生并在旅行时携带足够量的华法林。打针抽血的压迫时间至少需10分钟，小伤口需更长时间。药物药物运动运动&特殊状况特殊状况饮食饮食INR监测监测INRINR监测频率建议监测频率建议临临 床床 情情 况况INRINR监测频率监测频率在INR达到治疗范围的2天内1次/天之后的2周内1次/2天如果INR值持续稳定1次/2周或1次/4周需要调整剂量时重新密切监测INR长期接受华法
9、林治疗的患者由于饮食变化，合并用药，治疗依从性差，华法林效应可呈现以外波动根据实际情况决定监测频率美国心脏协会美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗和管理指南（美国心脏病学会华法林治疗和管理指南（2008）确定抗凝治疗确定抗凝治疗适应症适应症特殊患者抗凝特殊患者抗凝治疗方案治疗方案确定实验室检确定实验室检查项目查项目根据检查结果，根据检查结果，决定抗凝用药决定抗凝用药方案方案评估相互作用评估相互作用确定时间间隔确定时间间隔抗凝门诊抗凝门诊人员及时间人员及时间1 1名医生和名医生和1 1名临床药师名临床药师每周三上午半天每周三上午半天工作分工工作分工医生医生-疾病的诊断、治疗方案的确定疾病的诊断
10、、治疗方案的确定药师药师-剂量调整、用药教育、随访记录剂量调整、用药教育、随访记录 抗凝门诊抗凝门诊1.BOUNDA Guy-Armel1,郝智慧1,葛卫红等.世界各地抗凝门诊简介及其对中国内地抗凝管理的启示J.中国临床药学杂志,2010,19(4):257-261.提高患者满意度提高患者满意度在我院第三方满意度调查中，在我院第三方满意度调查中，AC患者相比仅医生管理患者相比仅医生管理患者的满意度更高患者的满意度更高(99.67分分vs86.67分分)。提高患者复诊率提高患者复诊率使患者获得更周到细致的药学监护使患者获得更周到细致的药学监护积累大量的研究数据积累大量的研究数据自我管理自我管理病
11、例介绍病例介绍患者，患者，女女，35岁，身高岁，身高162cm，体体重重47Kg3年前因年前因“风湿性心脏病风湿性心脏病”行行“二尖瓣机械二尖瓣机械瓣置换术瓣置换术”术后长期服用华法林术后长期服用华法林3mg，INR控制在控制在1.7-2.6孕孕5周周华法林致胎儿畸形华法林致胎儿畸形流产、早产、死胎流产、早产、死胎胎儿鼻发育不良胎儿鼻发育不良胎儿骨骺脱离胎儿骨骺脱离胎儿视神经萎缩胎儿视神经萎缩胎儿脑小胎儿脑小胎儿精神发育迟缓胎儿精神发育迟缓李涛,赖怡,等.机械瓣膜置换术后孕早期肝素替代抗凝治疗对妊娠结局影响的Meta分析J.中国循证医学杂志.2008,8(1):42-48.考虑怀考虑怀孕孕小结
12、小结妊娠期妊娠期推荐用UFH 或LMWH 替代VKA(证据1A 级)钱苏宁,边旭明.静脉血栓栓塞、血栓形成倾向、抗栓治疗与妊娠J.中国实用妇科与产科杂志.2009,25(5):321-323.Gordon H.Guyatt,Elie A.Akl,Mark Crowther,et al.Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines J.Chest.2012,141(
13、2)(suppl):7s-47s.推荐使用推荐使用LMWH优于优于VKA妊娠妊娠1-3个月（证据个月（证据1A）妊娠妊娠3-6个月（证据个月（证据1B）妊娠妊娠6-9个月（证据个月（证据1B）临近分娩的妊娠最后阶临近分娩的妊娠最后阶段（证据段（证据1A）考虑怀考虑怀孕孕哺乳期哺乳期小结小结UFH 或或LMWH华法林华法林王世杰,李斌,谢延坤.机械心脏瓣膜置换术后妊娠期抗凝治疗临床研究J.中国妇幼保健.2012,27:2364-2366.分子量大，不能透过胎分子量大，不能透过胎盘，理论上对胎儿安全。盘，理论上对胎儿安全。但肝素可能通过螯合作用间接但肝素可能通过螯合作用间接引起胚胎或胎儿钙离子缺乏
14、，引起胚胎或胎儿钙离子缺乏，造成胚胎或胎儿损伤。造成胚胎或胎儿损伤。肝素抗凝时母亲的并发症和肝素抗凝时母亲的并发症和病死率高于华法林病死率高于华法林分子量小，可以通过胎分子量小，可以通过胎盘进入胎儿体内盘进入胎儿体内引起母胎凝血功能障碍引起母胎凝血功能障碍,特别是造成胎儿畸形。特别是造成胎儿畸形。妊娠不良结局可能与华法林剂量有关。妊娠不良结局可能与华法林剂量有关。当华法林每日剂量超过当华法林每日剂量超过5 mg 时，妊娠时，妊娠并发症增多。并发症增多。妊娠全程使用肝素妊娠全程使用肝素肝素肝素 华法林华法林 肝素肝素妊娠全程使用华法林妊娠全程使用华法林药师建议药师建议 停用华法林停用华法林 LMWH 40mg SC q12h 立即及立即及2周后复查血常规周后复查血常规 随诊随诊X109/LH I T!Argatroban？Warfarin？Fondaparinux？南京大学医学院附属鼓楼医院徐航
