1、北京大学第一医院麻醉科北京大学第一医院麻醉科 宋琳琳宋琳琳局部麻醉局部麻醉(阻滞阻滞)LocalLocal AnesthesiaAnesthesia概概 念念 以局部麻醉药可逆性（暂时）阻断某些周围神经的冲动传导，产生相应区域的阻滞作用感觉缺失（无痛）、感觉缺失（无痛）、肌肉松弛、阻断神经反射。肌肉松弛、阻断神经反射。l方法简单，对全身影响小，并发症少l作用局限，不适于范围大、部位深的手术及不合作者局部麻醉的优缺点局部麻醉的优缺点一、局部麻醉药一、局部麻醉药（一）分类（一）分类*（二）药理特点（二）药理特点*（三）局麻药不良反应及处理（三）局麻药不良反应及处理*芳香基 中间链胺基 酯链或酰胺链
2、 化学结构化学结构酯类酰胺类ProcaineLidocaineDicaineBupivacaineRopivacaine化学结构化学结构（一）分类（一）分类*（二）药理特点（二）药理特点*（三）局麻药不良反应及处理（三）局麻药不良反应及处理*局麻药的药理特点决定了局麻药的药理特点决定了麻醉性能麻醉性能1.离解常数离解常数Ka：弥散性能、起效时间局麻药多为弱碱性叔胺或仲胺局麻药多为弱碱性叔胺或仲胺l这些胺不溶于水，应用中必须与酸结合而形成可溶于水的盐，如盐酸普鲁卡因，盐酸布比卡因，盐酸利多卡因等 BNHCl BNH+Cl (碱基）（盐）l在水溶液中，上述复合盐将离解为带电荷的阳离子和不带电荷的碱
3、基 BNH+BN+H+Ka=H+B/BH+pKa=pH log(B/BH+)pKa：当当B或或BH+=50%的药液的药液pH B易通透细胞膜，故pKa越靠近7.4，B越多，起效时间越短，弥散越好l可作为和神经亲和力的尺度l脂溶性越好，麻醉效能越强lBupivacaine、Dicaine Lidocaine Procaine 0.25%0.25%1%2%2.脂溶性：麻醉效能脂溶性：麻醉效能蛋白结合率越高，作用时间越长Bupivacaine Dicaine Lidocaine Procaine 95%76%70%6%3.蛋白结合率：作用时间蛋白结合率：作用时间常用局麻药的药理特点常用局麻药的药理特
4、点*普鲁卡因普鲁卡因丁卡因丁卡因利多卡因利多卡因布比卡因布比卡因罗哌卡因罗哌卡因理化理化pKa脂溶性蛋白结合率8.9低5.88.5高767.8中648.1高958.1高94麻醉性能麻醉性能弥散能力效能毒性弱弱弱弱强强强中中中强强中强中起效时间起效时间作用时间作用时间(h)慢0.75-1慢2-3快1-2中5-6中4-6一次限量一次限量*(mg)100040(非NB)80(NB)100(非NB)400(NB)150150药物剂量药物剂量：血药峰值浓度与一次注药的剂量成正比作用部位作用部位：与该处血供是否丰富有直接关系药物性能药物性能：普鲁卡因/丁卡因使注射区血管扩张，加速药物吸收；布比卡因易于和组
5、织蛋白结合，吸收速率减慢缩血管药物缩血管药物：在局麻药中添加少量肾上腺素,使血管收缩，可延缓药液吸收，延长作用时间，减少毒性作用1.吸收：入血吸收：入血肺心、脑、肾肌肉、脂肪、皮肤2.分布分布酯类 血浆假性胆碱酯酶酰胺类 肝微粒体酶3.生物转化和清除生物转化和清除（一）分类（一）分类*（二）药理特点（二）药理特点*（三）局麻药不良反应及处理（三）局麻药不良反应及处理*超过限定量血管内注射吸收过快病人耐受力低1.毒性反应（局麻药中毒）毒性反应（局麻药中毒）神经系统毒性心血管系统毒性毒性反应毒性反应毒性反应症状毒性反应症状CNS：兴奋性；抑制性 轻度-嗜睡、眩晕、多语、寒战、舌麻木、惊恐不安和定向
6、障碍 重度-昏迷、肌震颤、惊厥、呼吸停止CVS：BP、HR升高，最终下降和停搏毒性反应处理毒性反应处理停止用药预防毒性进展：安定类0.1mg/kg iv.or iv.止惊：硫喷妥钠 1-2 mg/kg 异丙酚1-2mg/kg 肌松药心血管支持：升压药、阿托品呼吸支持：吸O2、辅助呼吸、机械通气脂肪乳剂中毒的预防中毒的预防严格掌握剂量，不超过限量防止误入血管内加入缩血管药（肾上腺素）安定类术前给药2.过敏反应过敏反应抗原 抗体反应酯类：罕见，普鲁卡因酰胺类：极罕见二、二、局麻方法局麻方法l表面麻醉l局部浸润l区域阻滞l神经阻滞表表 面面 麻麻 醉醉l将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜
7、而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象 l眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查 l常用药物：1%2%丁卡因2%4%利多卡因 局局 部部 浸浸 润润l将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用l常用药物：0.5%普鲁卡因0.25%0.5%利多卡因 区区 域域 阻阻 滞滞 l在手术区四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维 l肿块切除术区域阻滞神神 经经 阻阻 滞滞*nerve block在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞神经冲动的传导，使受它支配的区域产生麻醉作用颈丛阻滞 臂丛阻滞颈丛：第14颈神经的前支 适于颈部手术（甲状腺、气管切开术、颈动脉内膜剥
8、脱术）1.颈丛阻滞：颈丛阻滞：颈丛阻滞颈丛阻滞颈丛阻滞并发症颈丛阻滞并发症l高位硬膜外或全脊麻l毒性反应l膈神经阻滞、喉返神经阻滞l霍纳综合征（Horners syndrome）星状神经节阻滞瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻粘膜充血、面部潮红l血肿2.臂丛神经阻滞：臂丛神经阻滞：适于上肢手术C5-8、T1前支C4、T2前支（1）肌间沟）肌间沟（2）锁骨上）锁骨上（3）腋路）腋路肌间沟法肌间沟法-臂丛阻滞臂丛阻滞l误伤椎动脉l误入蛛网膜下腔或硬膜外l易引起膈神经、喉返神经麻痹和霍纳综合征，不宜同时双侧l血肿并发症并发症腋路法腋路法-臂丛阻滞臂丛阻滞并发症并发症l血肿l中毒反应3.肋间神经阻滞：肋间神经阻滞
9、：4.指（趾）间神经阻滞：指（趾）间神经阻滞：思考题思考题常用局麻药的药理特点常用局麻药的药理特点局麻药毒性反应的表现及处理局麻药毒性反应的表现及处理颈丛和臂丛阻滞的实施步骤、并发症颈丛和臂丛阻滞的实施步骤、并发症 椎管内麻醉椎管内麻醉概 念 将局麻药注入椎管内，脊神经受到阻滞使所支配区域产生麻醉作用。根据注入药的椎管间隙不同，分别称为蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、硬膜外阻滞和腰硬联合阻滞。一、椎管内麻醉解剖一、椎管内麻醉解剖腔隙：蛛网膜下腔脑，S2 硬膜下/外腔枕骨大孔，骶裂孔 脊髓末端：成人L1下缘，新生儿在L3下缘脊柱侧面观脊柱侧面观二、椎管内麻醉生理二、椎管内麻醉生理1.脑脊液脑脊液稀释和扩
10、散局麻药pH为7.35，比重1.003-1.009轻比重、重比重、等比重2.局麻药作用部位局麻药作用部位腰麻：脊神经根和脊髓表面硬膜外：可能通过 蛛网膜绒毛 蛛网膜下腔 脊神经根 渗出椎间孔 脊神经 透过硬脊膜、蛛网膜 脊神经根T2？T4？T6？T8？T10？T12？3.脊神经体表标志脊神经体表标志三、椎管内麻醉方法三、椎管内麻醉方法（一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）（一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）*（二）硬膜外麻醉（二）硬膜外麻醉*（三）联合麻醉（三）联合麻醉穿刺间隙穿刺间隙成人 ：L2-3、L3-4、L4-5儿童 ：L3-4、L4-5腰麻的适应症腰麻的适应症 2-3小时的切口于脐以下的手术（下腹、会
11、阴、下肢）蛛网膜下腔阻滞（腰麻蛛网膜下腔阻滞（腰麻）常用的腰麻药：常用的腰麻药：Bupivacaine:轻比重 0.1%0.3%(0.5%+注射用水)等比重 0.5%重比重 0.75%2ml+10%Glucose 1ml10-15mg麻醉平面调节（麻醉平面调节（5-10 min进行）进行）药量、容量（浓度）穿刺部位：L3最高针口方向和注药速度比重、病人体位腰麻并发症及处理腰麻并发症及处理术术 中中血压心率：扩容、升压药(麻黄素)呼吸抑制：吸O2、辅助呼吸、机械通气恶心呕吐：消除病因、5-HT拮抗剂、氟哌啶2.5 mg iv术术 后后 头痛：低压性，平卧、补液、镇痛 尿潴留：导尿 颅神经麻痹：展
12、N，术后1周，Vit B1 粘连性蛛网膜炎：罕见 马尾综合征：损伤造成，可自愈 化脓性脑脊膜炎：感染腰麻的禁忌症腰麻的禁忌症lCNS疾患：脑脊髓膜炎、脊髓前角灰白质炎、高颅压l穿刺部位感染l全身情况差：休克、心衰、冠心病发作、败血症l脊柱：外伤、结核、严重畸形（一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）（一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）*（二）硬膜外麻醉（二）硬膜外麻醉*（三）联合麻醉（三）联合麻醉l方法：连续连续、单次l穿刺部位：脊柱的任何椎间隙，根据 手术部位选择硬膜外麻醉适应症硬膜外麻醉适应症除头部以外的其他任何部位的手术（高位硬膜外已少用）穿刺成功指征穿刺成功指征:突破感阻力消失负压现象常用药物：Lidoc
13、aine、Dicaine、Bupivacaine、RopivacaineLidocaine 2%20ml;Bupi 0.5%?阻滞平面：穿刺点的上、下成对脊神经影响平面因素：药物容积、注药速度、穿刺间隙 导管方向、病人情况硬膜外麻醉并发症硬膜外麻醉并发症术术 中中穿破硬脊膜全脊髓麻醉毒性反应血压下降呼吸抑制恶心呕吐神经损伤硬膜外血肿硬膜外脓肿导管拨出困难或折断术术 后后硬膜外麻醉禁忌症硬膜外麻醉禁忌症 穿刺处皮肤感染 凝血机制障碍 休克 脊柱结核、严重畸形 CNS疾患（一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）（一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）*（二）硬膜外麻醉（二）硬膜外麻醉*（三）联合麻醉（三）联合麻醉思考题思
14、考题l常用椎管内麻醉的方法、适应症和禁忌症常用椎管内麻醉的方法、适应症和禁忌症l腰麻、硬膜外腰麻、硬膜外麻醉平面的调节、常见并发症及麻醉平面的调节、常见并发症及处理处理l腰麻、硬膜外腰麻、硬膜外麻醉的操作步骤麻醉的操作步骤一一.概述概述复苏定义：有关抢救各种重危病人（或挽救生命）所采取的医疗措施。心肺复苏心肺复苏(Cardiopulmonary Resuscitation,CPR)l针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，称心肺复苏；l以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。心肺脑复苏心肺脑复苏(Cardiopulmonary Cerebral Resusc
15、itation,CPCR)lCPR的关键是中枢神经系统功能的恢复，从心脏停搏(Cardiac arrest)到细胞坏死的时间以脑细胞最短，因此，维持脑组织的血灌流是CPR的重点。l只有脑功能的最终恢复才能称为完全复苏，故现在把逆转临床死亡的全过程称为心肺脑复苏。心脏停搏心脏停搏的三种类型的三种类型l心室纤颤（Ventricular fibrillation）：心室呈不规则蠕动而无排血功能l心脏停搏（Asystole）：心脏完全处于静止状态，心电呈直线l电机械分离（Electro-mechanical dissociation）：心电图显示有心电活动（心室复合波），但无机械收缩和排血功能 CA的
16、时间和表现的时间和表现 CA时间 症状 3s 头晕 10s 昏厥 3040s 瞳孔散大 60s 呼吸停止 大小便失禁 4 6min 大脑不可逆损伤CA存活率与开始复苏时间的关系存活率与开始复苏时间的关系开始BLS时间 开始ALS时间 存活率 (min)(min)(%)4 8 43 4 16 10 812 16 0 12 16 0 CPCR三阶段：三阶段：l初期复苏(Basic Life Support,BLS)l后期复苏(Advanced Cardiac Life Support,ACLS)l复苏后治疗(Prolonged Life Support,PLS)实施实施CPR指征指征l神志突然丧失
17、l大动脉搏动消失l无自主呼吸二、二、基础生命支持（基础生命支持（BLS）*l判断，呼救判断，呼救！lABC：A（Airway）：保持呼吸道通畅。B（Breathing）：进行有效的人工呼吸。C（Circulation）：建立有效的人工循环。保持呼吸道通畅（保持呼吸道通畅（Airway，A）1.头后仰2.托起下颌 3.清除口咽部分泌物 4.有条件置入口咽或鼻咽通气道舌后坠舌后坠舌后坠头后仰头后仰人工呼吸（人工呼吸（Breathing，B）立即人工呼吸两次：VT 400-600ml，间隔5s然后判断大动脉搏动！A.口对口、口对鼻人工通气 B.简易呼吸器 C.机械通气 循环（循环（Circulati
18、on，C）l判断颈动脉搏动3sl按压部位、姿势正确：手移位、不松弛l4-5cm，频率100次/minl30：2心外按压 心脏按压的方法心脏按压的方法1.胸外心脏按压（External chest cardiac compression）原理l心泵机制l胸泵机制心脏按压有效的指征心脏按压有效的指征l可触及大动脉搏动l呼吸恢复l意识恢复并发症并发症l肋骨骨折l胸骨骨折l内脏损伤2.开胸心脏按压开胸心脏按压（Open chest cardiac compression）优点：更容易刺激自主心跳的恢复，且对中心静脉压和颅内压影响较小，因而增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞的
19、保护。适应症：适应症：l胸廓严重畸形，胸外伤引起的张力性气胸，多发肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者l开胸手术中，应首选开胸心脏按压l胸外心脏按压效果不佳并超过10分钟者，只要具备开胸条件应采用开胸心脏按压三三.高级生命支持（高级生命支持（ACLS）ACLS是BLS的继续，是借助于药物和器械，以提高灌注压、增加重要器官血流、治疗心律失常的复苏阶段。早期除颤、开放气道、开放静脉、药物(一一)心室纤颤和电除颤心室纤颤和电除颤心脏停搏的75病人最初都有室颤(粗颤、细颤)，唯一有效的治疗方法是电除颤。l电除颤延迟电除颤延迟1分钟分钟成功率成功率10%l心跳停止心跳停止2分钟内电除
20、颤分钟内电除颤80%恢复恢复自主循环自主循环电除颤（电除颤（defibrillation）以一定量的电流冲击心脏使室颤终止的方法。注意事项注意事项l除颤前至少5组CPRl电极位置正确(胸骨右锁骨中点下方左腋中线V6导)l能量：首次150-200J(双相)lALL CLEAR!l除颤后立即行5组CPR再检查大动脉搏动l尽可能不间断心脏按压（二）开放气道（二）开放气道气管插管气管插管气管切开气管切开机械通气机械通气（三）开放静脉（三）开放静脉l首选颈内静脉l锁骨下静脉、股静脉、肘正中静脉l气管、心内给药(四四)药物药物lCPR用药目的：l激发心脏复跳和增强心肌收缩力l防治心律失常l纠正酸碱、电解质
21、和体液平衡l给药途径：静脉、气管内或心内注射。常用药：常用药：l肾上腺素（epinephrine）l阿托品（atropine）l利多卡因（lidocaine）l碳酸氢钠（sodium bicarbonate）l其它：胺碘酮、血管加压素、多巴胺、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素肾上腺素肾上腺素l 兴奋和受体l 肾上腺素能够使脑及冠状血管以外的血管收缩，保证脑和心脏的血供l 1.0mg，每3-5min可重复给药l VF/VT时，在第三次除颤前阿托品阿托品lAsystole或缓慢型PEAl3mg，仅一次，在肾上腺素1mg后利多卡因利多卡因l治疗室性心律失常的首选药物l静注1-1.5mg/kg，3-5min
22、可重复0.5mg/kg，总量可达3mg/kg。维持剂量1-4mg/minl对心排出量减少、肝功能不良和老年病人应减少利多卡因剂量适应症：l心跳骤停前存在代酸l高钾血症l巴比妥类药物中毒l时间较长的心肺复苏 碳酸氢钠碳酸氢钠副作用：l可致CO2进一步蓄积；l高钠血症及高渗透压；lHB氧离解曲线左移，影响氧向组织释放；l碱中毒引起低钾血症。碳酸氢钠碳酸氢钠剂量：l首次剂量1mmol/kg（相当于5%碳酸氢钠溶液1.66ml/kg)l或按经验公式：碳酸氢钠用量mmol=停搏时间（min)体重0.1，以后每10分钟追加半量l或根据ABG计算后补给（碳酸氢钠缺少量=BE1/4体重）。碳酸氢钠碳酸氢钠l胺
23、碘酮300mg，在第四次除颤前，可重复一次150mgl血管加压素40 IU其他药物其他药物排除使复苏失败的可能原因排除使复苏失败的可能原因5HlHypoxia 缺氧lHypothermia 低温lHypovolemia 低血容量lHyperH+(acidemia)酸中毒lHyperkalemia/hypokalemia高/低钾lHypocalcemia/other metabolic disorders 低钙及其他5TlTension pneumothorax 张力性气胸lTamponade 心包填塞lThromboembolism,coronary 冠脉血栓形成lThromboembolis
24、m,pulmonary 肺栓塞lToxic substances 毒物四四.复苏后生命支持（复苏后生命支持（PLS）l心脏决定病人存活，脑决定病人存活的质量，肺、肾 和肝决定病人复苏和恢复过程的平顺。l防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损害是后期生命支持的主要内容。l防治多器官功能衰竭关键在于保持呼吸和循环功能良好和稳定。(一一)确保循环功能的稳定确保循环功能的稳定l密切监测循环功能，BP、ECG、CVP及尿量，必要时PCWP和CO。l原则是维持BP稳定，保证组织器官血灌注（尿量、神经系统功能）。l维持有效血容量和良好的左心室功能。l治疗心律失常。l药物支持。(二二)维持良好的呼吸功能维持良好的呼吸功能l对呼吸功能详细检查，除外肋骨骨折、血气胸和肺水肿。l对通气或氧合功能不足病人进行机械通气。l依据血气分析结果调节呼吸器，脑水肿病人PaCO2维持在3.3-4.7kPa(25-35mmHg)。(三三)脑复苏脑复苏 脑组织的特点l重量占体重的2l血流量占心排出量的1520l需氧量占全身的2025l葡萄糖消耗占65为防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施。l呼吸、循环支持l水、电解质平衡l控制体温l脱水（甘露醇、速尿）l激素：尚无证据l药物脑复苏脑复苏思考题思考题复苏的指征复苏的指征复苏的操作要领复苏的操作要领
