1、 第八章肌肉骨骼第八章肌肉骨骼系统系统 福建医科大学附属协和医院福建医科大学附属协和医院 王国平王国平临床诊断学脊柱与四肢1第一节第一节 脊脊 柱柱脊柱的生理功能脊柱的生理功能11是支持体重，维持躯体姿势的是支持体重，维持躯体姿势的支柱。支柱。22是躯体活动的枢纽。是躯体活动的枢纽。33椎管可容纳和保护脊髓椎管可容纳和保护脊髓.神经。神经。临床诊断学脊柱与四肢2概述检查方法：视诊、扪诊、测量充分暴露两侧对比动作轻柔临床诊断学脊柱与四肢3一、脊柱的体表定位一个触及的是第一个触及的是第2 2 颈椎棘突；颈椎棘突；第第7 7 颈椎棘突特别长，颈前屈时更为明显，故又称隆颈椎棘突特别长，颈前屈时更为明显
2、，故又称隆椎。椎。将双上肢垂于体侧，两肩胛冈内端连线通过第将双上肢垂于体侧，两肩胛冈内端连线通过第3 3 胸椎胸椎的棘突，的棘突，两肩胛下角的连线、通过第两肩胛下角的连线、通过第7 7 胸椎棘突，约平第胸椎棘突，约平第8 8 胸胸椎椎体。椎椎体。腰肌两侧可触及的最长的横突为第腰肌两侧可触及的最长的横突为第3 3 腰椎横突，同第腰椎横突，同第3 3 腰椎椎体水平。腰椎椎体水平。双侧髂嵴最高点的连线，一般通过第双侧髂嵴最高点的连线，一般通过第4 4 腰椎椎体下部腰椎椎体下部或第或第4 4、5 5 椎体间隙。椎体间隙。双侧髂后上棘的连线，通过第双侧髂后上棘的连线，通过第5 5 腰椎与第一骶椎棘突腰椎
3、与第一骶椎棘突之间。之间。临床诊断学脊柱与四肢4临床诊断学脊柱与四肢5脊柱病变主要表现；脊柱病变主要表现；疼痛疼痛 姿势姿势 形态异常形态异常 活动度受活动度受限限临床诊断学脊柱与四肢6脊柱检查；脊柱检查；弯曲度弯曲度.畸形否畸形否.活动范围活动范围.压痛压痛.叩叩击痛击痛临床诊断学脊柱与四肢7脊柱检查（一）、背面检查1、脊柱2、背肌情况3、自主运动临床诊断学脊柱与四肢8脊柱侧凸：离开后正中线向左或右偏曲离开后正中线向左或右偏曲临床诊断学脊柱与四肢9临床诊断学脊柱与四肢10A姿势性侧凸姿势性侧凸;无脊柱结构异常，无脊柱结构异常，体位改变能纠正。体位改变能纠正。原因原因 儿童姿势不端正儿童姿势不
4、端正 代偿性侧突代偿性侧突 坐骨神经痛坐骨神经痛 脊髓灰质炎后遗症脊髓灰质炎后遗症B器质性侧凸器质性侧凸；体位改变不能纠正。体位改变不能纠正。病因病因;先天性先天性 特发性特发性 慢性胸膜肥厚慢性胸膜肥厚 胸膜粘连胸膜粘连 肩或胸廓畸形肩或胸廓畸形临床诊断学脊柱与四肢11脊柱活动度脊柱活动度正常活动度正常活动度 颈段和腰段活动度最大颈段和腰段活动度最大,胸胸段较小段较小,骶椎无活动。骶椎无活动。表颈胸腰及全脊椎活动范围前屈后伸左右侧弯旋转度颈椎45554070胸椎30202035腰椎7530358全脊柱128123735115临床诊断学脊柱与四肢12临床诊断学脊柱与四肢13临床诊断学脊柱与四肢
5、14活动受限活动受限 颈椎段常见原因颈椎段常见原因A肌纤维织炎和劳损；肌纤维织炎和劳损；B颈椎病；颈椎病；C结核及肿瘤使椎体破结核及肿瘤使椎体破坏；坏；D外伤外伤.骨折或关节脱位骨折或关节脱位。腰椎段常见原因腰椎段常见原因A肌纤维织炎和劳损肌纤维织炎和劳损B椎管狭窄症；椎管狭窄症；C椎间盘突出；椎间盘突出；D结核及肿瘤使椎体破结核及肿瘤使椎体破坏；坏；E外伤外伤.骨折或关节脱位骨折或关节脱位。临床诊断学脊柱与四肢15（二）侧面观察临床诊断学脊柱与四肢16(一一)生理弯曲度生理弯曲度;直立位侧面观察有四个弯曲呈直立位侧面观察有四个弯曲呈S形形 颈椎颈椎 胸椎胸椎 腰椎腰椎 骶椎骶椎背面观察脊柱直
6、无侧弯。背面观察脊柱直无侧弯。检查方法为检者用手指沿脊柱的棘突尖以适当的检查方法为检者用手指沿脊柱的棘突尖以适当的压力往下划压压力往下划压,皮肤可出现一条红色充血痕皮肤可出现一条红色充血痕,以以此痕为准此痕为准,观察有无侧弯观察有无侧弯。临床诊断学脊柱与四肢171.1.脊柱后凸脊柱后凸 即驼背多见胸段脊柱即驼背多见胸段脊柱 常见病因常见病因:A.A.佝偻病佝偻病;B.B.结核病（后凸明显常结核病（后凸明显常成角）成角）;C.C.强直性脊柱炎强直性脊柱炎;D.D.脊柱退行性病变脊柱退行性病变;E.E.其它如外伤。其它如外伤。临床诊断学脊柱与四肢18临床诊断学脊柱与四肢192.2.脊柱前凸脊柱前凸
7、 多见腰椎多见腰椎 主要原因有晚期妊娠主要原因有晚期妊娠.大量腹水大量腹水,腹腔巨大腹腔巨大肿瘤肿瘤.髋关节结髋关节结核核临床诊断学脊柱与四肢20（三）脊柱压痛与叩击痛（三）脊柱压痛与叩击痛压痛压痛 检查方法：患者俯卧位检查方法：患者俯卧位 医生以右手拇指自上而下逐一按医生以右手拇指自上而下逐一按压脊椎棘突及椎旁肌肉压脊椎棘突及椎旁肌肉临床诊断学脊柱与四肢21脊椎压痛常见病变：脊椎压痛常见病变：椎间盘突出椎间盘突出,结核及肿瘤；结核及肿瘤；外伤外伤.骨折骨折,椎旁压痛常见椎旁压痛常见 见肌纤维织炎和劳见肌纤维织炎和劳损损临床诊断学脊柱与四肢22叩击痛叩击痛 ：直接叩击法直接叩击法：用中指或叩诊
8、锤直接叩击：用中指或叩诊锤直接叩击 锥体的棘突锥体的棘突 间接叩击法：间接叩击法：患者坐位，医师左手置患患者坐位，医师左手置患 者者 头顶头顶 右手握拳右手握拳以小鱼际叩以小鱼际叩 左左 手背。手背。临床诊断学脊柱与四肢23临床诊断学脊柱与四肢24阳性常见病变阳性常见病变 椎间盘突出椎间盘突出 结核及肿瘤结核及肿瘤 外伤外伤.骨折骨折临床诊断学脊柱与四肢25四.脊柱几种检查方法（一）腰骶椎特殊试验1.坐位屈颈试验（Lindner)方法：坐位双腿伸直意义:腰椎间盘突出症的“根肩型”，坐骨神 经痛临床诊断学脊柱与四肢262.直腿抬高试验(Lasegue征)方法:双下肢平伸,检查者分别做两侧直腿抬
9、高70*阳性意义:腰椎间盘突出症3、腰骶关节试验方法：极度屈曲双臀及膝意义：下腰部软组织或腰骶病变临床诊断学脊柱与四肢274、4字试验股内肌纤维炎或肌腱5、跟臀试验意义：腰大肌脓肿，脊柱强直，四头肌痉挛临床诊断学脊柱与四肢286、瑞-舒测试法；方法：意义：正常应增加48cm，异常强直性脊 柱炎7.拾物试验方法:拾地物意义:腰椎部病变如椎间盘脱出,腰肌劳损临床诊断学脊柱与四肢29第二节第二节 四肢与关节四肢与关节方法：常应用视诊和触诊方法：常应用视诊和触诊,内容：观察四肢及关节的形态内容：观察四肢及关节的形态.肢体位置肢体位置.活动度或运动情况。活动度或运动情况。临床诊断学脊柱与四肢30一、一般
10、检查1、肢端肥大2、肌肉萎缩3、骨折与关节脱位4、下肢静脉曲张5、水肿6、肝掌7、杵状指、趾8、匙状指临床诊断学脊柱与四肢31临床诊断学脊柱与四肢32形态异常形态异常2 2杵状指杵状指：指（趾）末指（趾）末端增生肥厚。端增生肥厚。常见于常见于 呼吸系统疾病呼吸系统疾病;心血管疾病心血管疾病;营养障碍性疾病等营养障碍性疾病等;临床诊断学脊柱与四肢33形态异常形态异常1.匙状甲匙状甲；指甲中央凹指甲中央凹陷，边缘翘起，表面陷，边缘翘起，表面粗慥，常为缺铁或某粗慥，常为缺铁或某些氨基酸代谢紊乱。些氨基酸代谢紊乱。临床诊断学脊柱与四肢34二、关节检查临床诊断学脊柱与四肢35（一.）上肢关节坐位，面向光
11、、暴露活动度的三个简易检查法临床诊断学脊柱与四肢361、肩关节外形方肩-肩关节脱位或三角肌萎缩耸肩-先天肩章状肩-肩锁关节脱位运动冻结肩:-肩关节炎搭肩试验-肩关节脱位.压痛点临床诊断学脊柱与四肢372、肘关节肘关节等腰三角形提携角515关节外形改变-骨折,脱位侧方活动触诊肘关节尺骨鹰嘴小凹温度,肿块,搏动,压痛,淋巴结临床诊断学脊柱与四肢383、腕关节及手腕部活动1.外形2.局部肿胀与隆起梭状关节梭状关节.见类分湿性关节炎见类分湿性关节炎,临床诊断学脊柱与四肢39腕关节形态异常腕关节形态异常 11腱鞘滑膜炎腱鞘滑膜炎.腕关节背面或掌面，结节腕关节背面或掌面，结节样隆起柔软，有触痛，多影响关节
12、活动。样隆起柔软，有触痛，多影响关节活动。22腱鞘囊肿腱鞘囊肿.腕关节背面或桡侧，无痛性腕关节背面或桡侧，无痛性隆起，坚韧。隆起，坚韧。33腱鞘纤维脂肪瘤腱鞘纤维脂肪瘤 腕关节背面，无痛腕关节背面，无痛性隆起柔软性隆起柔软44其他其他 炎症炎症.骨折等骨折等临床诊断学脊柱与四肢403.3.畸形畸形腕垂症腕垂症-桡神经损伤桡神经损伤猿手猿手-正中神经损伤正中神经损伤爪形手爪形手-尺神经损伤尺神经损伤餐叉样畸形餐叉样畸形collescolles骨折骨折临床诊断学脊柱与四肢41（二）下肢(一)髋关节视诊:1.步态:跛行 鸭步 呆步 2.畸形:内收畸形 外展畸形 旋转畸形 3.肿胀及皮肤皱褶 4.肿胀
13、.窦道瘢痕临床诊断学脊柱与四肢42髋关节触诊1.压痛2.活动度髋关节叩诊髋关节听诊临床诊断学脊柱与四肢43(二)膝关节膝关节视诊1.膝内翻膝内翻 2.2.膝外翻膝外翻 3.3.膝反张膝反张4.4.肿胀肿胀5.5.肌萎缩肌萎缩临床诊断学脊柱与四肢44临床诊断学脊柱与四肢45膝关节膝关节 炎症表现红肿热痛功能障碍炎症表现红肿热痛功能障碍 临床诊断学脊柱与四肢46膝关节触诊1.压痛2.肿块3.摩擦感4.活动度5.几种特殊试验 浮髌试验 拇指指甲滑动试验 侧方加压试验临床诊断学脊柱与四肢47浮髌现象；病人平卧位，患肢伸直，检查浮髌现象；病人平卧位，患肢伸直，检查者左手拇指和其他手指分别放在肿胀关者左手拇指和其他手指分别放在肿胀关节上方两侧并加压，用右手示指将膑骨节上方两侧并加压，用右手示指将膑骨向后方按压数次，膑骨与关节面的碰触向后方按压数次，膑骨与关节面的碰触感和松开时膑骨随手浮起感。为阳性感和松开时膑骨随手浮起感。为阳性临床诊断学脊柱与四肢48临床诊断学脊柱与四肢49(三)踝关节与足视诊1.肿胀 匀称性肿胀 局限性肿胀2.局限性隆起3.畸形临床诊断学脊柱与四肢50临床诊断学脊柱与四肢51(二)关节活动和关节活动范围主动活动 被检者用自己的力量活动，所达到的最大范围。被动活动 检者用力使关节活动，所达到的最大范围。临床诊断学脊柱与四肢52临床诊断学脊柱与四肢53临床诊断学脊柱与四肢54
