1、临床输血规范临床输血规范临床输血规范临床输血规范n一、输血的适应症n二、临床用血的主要种类n三、成分血的用途 n四、WHO临床输血原则n五、输血的不良反应n六、临床大出血的输血措施n七、血浆的合理使用n八、2013年血库工作方向2临床输血规范1、大出血、大出血:出血是输血的主要适应证，特别是严重创伤和手术中出血。n 一次失血1000ml，要及时输血。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，有时还需补充浓缩血小板或新鲜血浆。输血的适应症输血的适应症3临床输血规范2、贫血或低蛋白血症、贫血或低蛋白血症:n 手术前如有贫血或血浆蛋白过低，应予纠正。n 血容量正常的贫血,原则上应输注浓缩红细胞；n 低
2、蛋白血症可补充血浆或白蛋白液。3、严重感染严重感染:输血可提供抗体、补体等，以增强抗感染能力。输注浓缩粒细胞，同时采用针对性抗生素，对严重感染常可获得较好疗效。4、凝血异常、凝血异常:对凝血功能障碍的病人，术前应输给有关的血液成分,如无上述制品时，可输给新鲜血或血浆。(如血友病输抗血友病球蛋白、纤维蛋白原缺少症输冷沉淀或纤维蛋白原制剂)4临床输血规范n全血n悬浮红细胞悬浮红细胞n去白细胞红细胞n洗涤红细胞n机采血小板机采血小板n浓缩血小板浓缩血小板n冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子n新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆n普通冰冻血浆n冷沉淀后冰冻血浆临床用血的主要种类临床用血的主要种类5临床输血规范 成分血的
3、用途成分血的用途6临床输血规范1.去白悬浮红细胞去白悬浮红细胞n目的：目的：提高携氧能力，减少白细胞、血小板、血浆引起的不良反映n输注决定：输注决定：要考虑临床症状+实验室参数n输注指征：输注指征：Hb100g/L不需要输血 Hb70g/L（手术）、60g/L（非手术）考虑输血n产品特性：产品特性：2U=200ml+10%;Hb40g;WBC残存量 5106；2-6 保存n剂量：剂量：每次成人2-4U，成人为1U/h,对心血管病患者及儿童患者不宜超过每小时1ml/Kgn疗效评估：疗效评估：60公斤的血容量正常患者每输2U，理论上约提升Hb10g/L或HCT0.03 考虑到Hb允许误差10g/L
4、，实际评估时以提升20g/L为标准。n注意事项：注意事项：有输血过敏反应时，应避免血浆再输注7临床输血规范2.血小板血小板 n产品特性：产品特性：222 n输注决定输注决定：血小板计数+临床状况+其它出血风险因素n输注指征：输注指征：n非手术：5109/L，立即输；1050109/L，根据出血情况，考虑输F15109/L，积极输；20109/L，无严重出血，但有感染等并发症，应该输手术：大手术或创伤检查时血小板应50109/L 眼部手术时100109/LF以失血和血小板减少为主因的重症病人，不论血小板计数多少都推荐输注输注剂量：输注剂量：成人每次1治疗量单采血小板，小儿每次1 2U/10kg
5、一次足量一次足量,以病人耐受为准，快速输注。以病人耐受为准，快速输注。ABO血型相同n疗效评估：疗效评估：1个治疗量可提升血小板计数20-40109/L。品名品名规格规格保存期保存期血小板含量血小板含量容量容量单采单采1 1个治疗量个治疗量3d3d2.52.510101111250-300ml250-300ml24h24h125-200ml125-200ml浓缩浓缩2U2U3d3d4 410101010505070ml70ml区别：普通采集袋、专用采集袋8临床输血规范n世界卫生组织提出，一个国家的人口献血率达到1030的水平，才能基本满足本国临床用血需求。目前，香港和澳门的人口献血率分别为30
6、和23，高收入国家为45.4。而我国大陆人口献血率只有9。9临床输血规范n禁忌证禁忌证:n血栓性血小板减少性紫癜：血栓性血小板减少性紫癜：可促进血栓形成而加重病情；输血后紫癜：输血后紫癜：输注血小板非但无效且输入未做抗原检测的PIA阳性的血小板，会加重病情。肝素诱导型血小板减少症肝素诱导型血小板减少症：可导致急性动脉栓塞n输注血小板的注意事项：输注血小板的注意事项：输注前要轻摇血袋使血小板悬起，切忌粗鲁摇动，以防血小板损伤；摇匀时出现云雾状为合格，无云雾状为不合格，疗效差。如有细小凝块可用手指隔袋轻轻捏散；血小板的功能随保存时间的延长而降低，从血库取来的血小板应尽快输用用输血器以病人可以耐受的
7、最快速度输入，以迅速达到一个止血水平；若因故（如病人正在高热）未能及时输用，则应在常温下放置，每隔10分钟左右轻轻摇动血袋（防止血小板聚集），不能放入4冰箱暂存。10临床输血规范3.新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 n产品特性：产品特性：n新鲜冰冻血浆：新鲜冰冻血浆：含全部凝血因子；因子80IU、血浆蛋白50g/L，普通冰冻血浆：普通冰冻血浆：不含有和因子-20以下保存；n输注决定：输注决定：PT、APTT、Plat、FIB、Hb、HCT等能指导血浆输注n适应症：适应症：严重肝病时各种蛋白质、凝血物质合成障碍者、烧伤凝血因子缺乏、血友病甲、乙DIC（凝血因子消耗出血期）低容量性休克，给碱性药物及晶体液
8、后适时补充失血性休克，给碱性药物等晶体液和红细胞悬液后适时补充体外循环（与红细胞悬液配比成含各种活性凝血因子的全血）血栓性血小板减少性紫癜p手术及创伤输血指南手术及创伤输血指南指出：只要FIB0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。11临床输血规范n剂剂 量：量：首次为15-20ml/kg（大出血、手术可达3060ml/kg）,以10ml/kg维持由于FFP对提高凝血因子能力有限，若为提高凝血因子水平而加大输注量，可能导致循环超负荷。因此最佳选择是冷沉淀。n
9、疗效评估：疗效评估：输注FFP10-20ml/kg，可提升凝血因子20-50%n注意事项：注意事项：不良反应-急性过敏反应n输注血浆的注意事项：输注血浆的注意事项：输注前肉眼观察为淡黄色的半透明液体，如发现颜色异常或有凝块不能输用；融化后的新鲜冰冻血浆应尽快用输血器输入，以避免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性；因故融化后未能及时输用的新鲜冰冻血浆，可在4摄氏度冰箱暂时保存，但不得超过24小时，更不可再冰冻保存。12临床输血规范4.冷沉淀冷沉淀 n产品特性：产品特性：规格：1U、容量：20-30ml、-20保存 含因子80IU，纤维蛋白原约200mg，纤维蛋白60mgn输注适应症：输注适应
10、症：纤维蛋白缺乏症、获得性因子缺乏导致出血、DIC、术后出血及重度创伤、血友病 目前，冷沉淀与凝血酶复合物制剂纤维蛋白胶已较为广泛的应用于临床外科伤口止血、手术切口愈合及皮片移植。n输注剂量：输注剂量：F缺乏：成人50kg,15IU/kg，每12h重复输注，以保持不出血水平，用3天 纤维蛋白缺乏：成人1次给予大剂量输注，15mg/kg（15袋）n疗效评估：疗效评估：每次输40IU/10kg，可提升因子10%；输1U可提升纤维蛋白原50-100mg/Ln冷沉淀注意事项：冷沉淀注意事项：ABO血型相容原则输注，不需做交叉配血。输注前37水浴中10分钟内融化，融化过程中必须不断轻轻摇动，避免局部温度
11、过高。融化后的冷沉淀应在4小时内尽快输用，不可再重新冻存。半衰期12h13临床输血规范n急性失血病人首先采取有效复苏措施，同时评估是否需要输血；n病人血红蛋白水平尽管重要，但不是决定输血的唯一因素。缓解临床症状的需要，预防病人死亡和病情恶化等都是支持做出输血决定的因素；n临床医务人员应该知晓输给病人的血液和血液制品有传播输血传染病的危险；n只有当输血对病人的好处大于所冒险时才应进行输血n医生应明确记录输血的原因医生应明确记录输血的原因；WHO输血原则输血原则14临床输血规范细菌污染反应继发性血色病循环负荷过重枸橼酸盐蓄积中毒肺血管微栓塞电解质、酸碱平衡紊乱和氨血症输血后出血倾向输血相关传染病n
12、 非免疫因素非免疫因素n 免疫因素免疫因素发热反应溶血性输血反应过敏反应输血相关性急性肺损伤输血相关移植物抗宿主病输血后紫癜血小板输注无效症肿瘤复发术后感染红细胞血浆白细胞白细胞淋巴细胞血小板铁多数为大肠埃希、铜绿假单胞、变性杆菌等G-杆菌K、氨、乳酸WBC、PLAT、纤维蛋白形成微聚物 输血的不良反应输血的不良反应免疫抑制15临床输血规范 反应类型反应类型 反应率（反应率（%）发热反应发热反应 52.1（210/403）过敏反应过敏反应 42.6（172/403）溶血反应溶血反应 4.5（18/403）循环负荷过重循环负荷过重 0.7（3/403）*美国芝加哥医疗中心报告美国芝加哥医疗中心报
13、告 输血管理明确规定：输血管理明确规定：血制品一经血库发出，血制品一经血库发出，一律不得退回！一律不得退回！16临床输血规范输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤n死亡率：死亡率：5 525%25%。n症状：症状：常发生于输血后24h.出现与体位无关的呼吸窘迫和低氧，就应考虑TRALI。n鉴别诊断：鉴别诊断：心源性肺水肿：心源性肺水肿：呼吸困难与体位有关，气喘、剧烈咳嗽、咳粉红泡沫痰，肺底可闻中细湿罗音或水泡音，对强心利尿等治疗效果较好 输血过敏反应：输血过敏反应：一般抗过敏有效溶血性输血反应：溶血性输血反应：一般发生在1030分钟，寒战、高热、肌痛、四肢痛、呼吸困难、烦躁，轻度至中度黄疸、
14、血红蛋白尿、尿少尿闭、可进一步出现肾衰、DIC、休克等。n 流行病学：流行病学：n 继续使用全血的国家，TRALI发生率高于单用红细胞。输FFP的TRALI发生率大于红细胞。危重病人常输用FFP，易发生TRALI，且有并发症的死亡率更高。不同医院报告TRALI发生率为15 00011 323n总结总结:TRALI是第三大致命性输血并发症。输用FFPFFP和含血浆的血制品和含血浆的血制品可能是TRALI的罪魁祸首。针对目前随意使用血浆情况，再次强调不要把血浆作为扩容剂或营养之补充，仅用于凝血因子缺乏产生的微血管出血。对危重病人和心脏大血管手术输血更应慎重，以免因TRALI增加死亡率。17临床输血
15、规范输血相关移植物抗宿主病输血相关移植物抗宿主病发病率 0.010.1%,病死率高达84%90%n发病机制：发病机制：输入含免疫活性淋巴细胞的血液引起。最常见为全血、白细胞、血小板、红细胞新鲜冰冻血浆、冷沉淀不含完整淋巴细胞，不会引起TA-GVHD。n发病人群发病人群：先天性或获得性免疫缺陷患者、新生儿患者、癌症患者、医疗或心理造成的免疫抑制者大量输血和心血管手术患者 常规输血患者n诊断：诊断：无特异性症状和体征无特异性症状和体征，极易误诊，加上患者迅速致死，临床很难想到和输血有关n治疗：治疗：治疗效果极差，且不能降低病死率。因此，预防尤为重要。n预防：预防：严格掌握输血指征严格掌握输血指征,
16、无适应征患者坚决不输血，尤其避免亲属之间避免亲属之间的输血使用辐射照血使用白细胞过滤器18临床输血规范血小板输注无效血小板输注无效n定义：定义：输注至少2次ABO血型相合而保存时间不超过72h的血小板后，血小板数目增加不满意，即临床出血症状未改善、血小板计数未见明显增高，有时反而下降、输入血小板体内存活期很短、输注后1hCCI7.5和24hCCI4.5或1h回收率30%和24h回收率20%。n实验室指标：实验室指标：（输注后计数-输注前计数）体表面积n输注后血小板增加数 CCI=输入总数（1011）(输注后计数-输注前计数)血容量（L）n回收率 PPR=输入总数2/3n产生原因：产生原因：血小
17、板质量：浓缩血小板在制备、保存、运输、输注过程中，质量受损同种异体免疫：反复输注易产生血小板同种抗体，再次输注发生抗原抗体免疫反应。患者血小板不升，甚至反降。产生抗体的频率主要取决于输注次数，次数越多，抗体产生率越高非免疫因素：发热、脾大、败血症、DIC、药物（如两性霉素）等n解决：解决：选择与患者HLA相配合的单采血小板输注去白细胞血小板：白细胞滤器 紫外线照射浓缩血小板离心大剂量丙种球蛋白注射：封闭抗体血浆置换血小板膜上存在HLA-A、B抗原，由于HLA具有较强的抗原性10次以上输注，阳性率3085%19临床输血规范急性失血病人的输血n输血指征：输血指征：失血量30%血容量时应输血n输血方
18、案：输血方案：（1）先输晶体液或并用胶体液补充血容量，再输红细胞提高携氧能力；(2)失血量30%，应纠正凝血障碍及补充血浆蛋白，根据plat计数决定是否输用血小板（3）血小板计数1.5倍时，应输FFP，剂量为10-15毫升/kg（5）如纤维蛋白原低于1g/L，应输冷沉淀，剂量为1-2单位/10kg21临床输血规范大创伤出血的输血要点控制出血，高浓度的纤维蛋白原（冷沉淀）以减少出血红细胞输注与死亡率：10U，死亡率39%0-4U，死亡率0.6%新鲜冰冻血浆、血小板、悬液红细胞都是稀释性产品创伤输血的合理配合输用是决定严重创伤预后的关键失血量超过30%，还应纠正凝血障碍及补充血浆蛋白，必要时输用血
19、小板红细胞、冷沉淀、血浆、血小板各尽其用22临床输血规范n定义：定义：一次输血量2500ml，或24小时内的输血量达到或超过5000ml.n大量输血并发症大量输血并发症:低体温低体温：大量快速输入冷藏血液可引起严重的低体温，对开胸或开腹手术的病人尤其严重电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱:高或低钾血症、碱中毒（枸橼酸钠转化成碳酸氢钠）、一过性代谢性酸中毒（输入大量库存血，因血浆的酸度和钾浓度增高）枸橼酸中毒枸橼酸中毒：临床表现为抽搐或惊厥，手术野渗血增多，心律失常，血压下降，甚至心跳骤停凝血功能变化凝血功能变化：大量输入库存血时可引起稀释性血小板减少症，如同时伴有低温和酸中毒则更加重病人
20、的凝血功能障碍。n血液成分选择：血液成分选择：合理联合应用红 细 胞:首选4-6单位冰冻血浆：依凝血试验结果输用10-15ml/kg冷 沉 淀：1-2单位/10kg血 小 板：1-2人份纤维蛋白原：2-4克，凝血酶原复合物 大量输血应预防输血并发症大量输血应预防输血并发症大量输血的输血要点23临床输血规范 提出提出用血申请用血申请病情病情检测检测指标指标评估评估输血指征输血指征HbPTPlatWBCHct失血量失血量创面弥漫性渗血创面弥漫性渗血DICAPTT缺氧症状缺氧症状RBC24临床输血规范 治疗各种先天性和获得性凝血机制障碍 25临床输血规范与红细胞搭配输注：与红细胞搭配输注：认为病人丢
21、失的是全血，只有输注全血，成分输血率指标限制，因此用“红细胞+血浆”搭配输注来达到输全血的目的。治疗低蛋白血症和补充营养：治疗低蛋白血症和补充营养：补充蛋白最佳方法是输注人血清蛋白;补充营养正确方式是口服食物及胃肠外静脉营养方法。异体蛋白质必须先分解成氨基酸才能参与机体组织蛋白质的合成，而血浆蛋白半衰期为20 d，所含氨基酸释放缓慢，且人体必需色氨酸和亮氨酸含量较低，提高蛋白水平和补充营养的作用是十分有限和不合理，反而造成输血不良反应。扩容：扩容：指南明确规定：“禁止用血浆作为扩容剂禁止用血浆作为扩容剂”，扩容首选晶体液、胶体液、清蛋白。血浆未经病毒灭活，可引起血传性疾病，甚至严重过敏反应。促
22、进伤口愈合，防止伤口感染：促进伤口愈合，防止伤口感染：错误认为，血浆中清蛋白和免疫球蛋白有利于伤口愈合。参与创伤修复的主要是细胞、生长因子、纤维连接蛋白、胶原等，血浆无直接作用，而血浆中免疫球蛋白含量低，无特异性，也起不到预防感染作用。实验室检测指标掌握不严，血浆输注剂量不足：实验室检测指标掌握不严，血浆输注剂量不足：指南中规定，PT或APTT大于正常1.5倍，可以输注新鲜冷冻血浆，纠正凝血机制障碍。PT或APTT虽然延长，但在正常对照1.5倍范围内，也输注了血浆，且大部分输注量不足，因为FFP使用量为1015 mL/kg才能达到止血目的。26临床输血规范安全安全合理合理沟通沟通27临床输血规
23、范月月比比例例红红 悬（悬（u u）20642064血血 浆浆(ml)326(ml)326，300300冷沉淀冷沉淀A AB BO OABAB合计合计A AB BO OABAB合计合计1 11.513863472217064009400660032002560002 21.971.9794127533130518200256001060056006000060000103 31.465084695225510800138009300106004450004 41.36557956422328000124007400380031600105 51.467981532824112000106009
24、40030003500006 61.553255834 41745200920012700027100107 71.3810178682026713900110009000300036900408 81.403347851515180420070001380020002520009 91.165382562021182001110088003400245002610101.26402733261265000410040002800159001011111.7741264217126780038007500320022300102012年111月份用血情况AB型少备甚至型少备甚至零库存零库存控制
25、血浆发放，控制血浆发放，积累库存的必要性积累库存的必要性安全风险安全风险28临床输血规范血浆供需矛盾始终是血库管理工作一大难点2u红悬200ml血浆医院1:1临床1:11:1.5血站血库临床改变用浆习惯，互相理解与支持！29临床输血规范医院库存周转库存安全库存应急库存血库血库医务科医务科分管院长分管院长措施一、库存分级管理措施一、库存分级管理30临床输血规范措施二、做好输血病历检查措施二、做好输血病历检查31临床输血规范措施三、开展用血评估措施三、开展用血评估n每月：全院用血情况通报 （总用血量、特殊用血、成分输血）n每季度：各科用血量、评价超计划用血、剩余血、未用血手术、每例手术用血n每年：
26、全院用血量、心脏手术用血量 季度心脏外科计划用血、超用血、剩余血、未用血统计1月2月3月心脏手术例数计划用血(u)实际用血(u)超计划用血(u)剩余血(u)未用血例数平均每例用红悬数平均每例用血浆数32临床输血规范措施四、全院培训措施四、全院培训33临床输血规范医务科医务科血库血库临床临床合理合理用血用血34临床输血规范Transfusion GJW 2004.6 35临床输血规范 血液经过严格程序的筛查、检测等处理，不存在病毒传染危险。HIV抗体、HCV抗体、HBsAg的窗口期窗口期分别为22天、70天和56天。可经输血传播的病原体包括病毒、梅毒、疟疾和细菌等，其中病毒是对输血安全构成严重威
27、胁的主要病原体。目前经输血传播的病毒包括HIV、乙肝病毒、丙肝病毒、丁肝病毒、巨细胞病毒、微小病毒B19、西尼罗病毒等。由于病毒在各种血液成分中分布不均，因而传播病毒的危险性并不一样。白细胞传播病毒的危险性最大，血浆次之，红细胞和血小板相对较安全。输血还可能发生输血不良反应，如溶血反应、非溶血性发热反应、过敏反应、输血相关性急性肺损伤（TRALI）等。输用亲属的血液最安全 亲属间输血后并发输血相关性移植物抗宿主病的危险性比非亲属间输血大得多。当供者和受者的HLA单倍型相同时，受血者如果免疫功能缺陷或受抑制，把供血者血液误认为是自身血液，不予排斥。而供者血液则把受血者的淋巴细胞辨认为非己，予以排
28、斥，从而导致TA-GVHD。这是一种严重的输血并发症，目前尚无有效治疗手段，一旦发生，死亡率高达90%以上。因此，应避免使用亲属供者直接提供的血液。亲属间输亲属间输血不安全血不安全输血有风输血有风险险36临床输血规范 全血中包含所有的血液成分 血液保存液是针对红细胞设计的，在4条件下只对红细胞有保存作用，而对白细胞、血小板以及不稳定的凝血因子毫无保存作用。因此，全血并不全。另外，全血中除红细胞外，其余成分浓度低，不足一个治疗量。全血不全全血不全 血越新鲜越好 通常输注保存血比新鲜血更安全。因为某些病原体在保存血中不能存活。梅毒螺旋体在4保存的血液中存活不超过48小时，而疟原虫则保存两周可部分灭活。尽量减少白细胞尤其是淋巴细胞输入患者体内。白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物，一些与输血相关的病毒可通过白细胞的输入而感染受血者，如巨细胞病毒、HIV等。临床上输注含白细胞的全血或血液成分，常可引起多种输血反应，包括发热、血小板输注无效和输血相关性移植物抗宿主病等。尽量减少尽量减少白细胞输白细胞输入入保存血保存血更安全更安全37临床输血规范
