1、主动脉夹层手术的麻主动脉夹层手术的麻醉夏中元醉夏中元临床病例及现状临床病例及现状国外病例国外病例2005年年,加拿大加拿大UBC大学附属医院大学附属医院9月月27日日16时时 一例一例43岁男性患者岁男性患者,因急性主动脉夹层（因急性主动脉夹层（DeBakey型）急症手术：心脏复苏后大型）急症手术：心脏复苏后大出血出血请老教授（请老教授（2位）位）,但最终因出血和但最终因出血和DIC死亡死亡2006年年1月月7日加拿大日加拿大UBC大学附属医院大学附属医院 一例一例70岁男性患者岁男性患者,主动脉夹层（主动脉夹层（DeBakey型）型）,既往高血压病史既往高血压病史25年年 急症手术急症手术:
2、历时历时10h,术后术后6h肾替代透析治疗肾替代透析治疗,呼吸治疗呼吸治疗8d,意识障碍意识障碍7天天,18d后生命体征后生命体征稳定出院稳定出院主动脉夹层手术的麻醉夏中元2国内病例国内病例2007年年7月月23日日 在汉阳某度假村参加医院工作会议的相关科主任接医院紧急通知在汉阳某度假村参加医院工作会议的相关科主任接医院紧急通知:一例一例35岁的急性岁的急性主动脉夹层（主动脉夹层（DeBakey型）需紧急手术治疗！型）需紧急手术治疗！我们一行紧急赶回医院的途中我们一行紧急赶回医院的途中,电话中得知病人因夹层破裂抢救无效死亡！电话中得知病人因夹层破裂抢救无效死亡！2008年年9月某日下午月某日下
3、午5时时 某大医院向我院求救某大医院向我院求救:一例已无尿一例已无尿39岁的急性主动脉夹层（岁的急性主动脉夹层（型）型）,需紧急治疗！需紧急治疗！心血管外科、心血管外科、CPB及麻醉医师连夜赶往抢救及麻醉医师连夜赶往抢救,经过约经过约9h的手术的手术,病人术后顺利恢复病人术后顺利恢复等我们等我们9d后再次去会诊时后再次去会诊时,病人找到我们表示感谢！病人找到我们表示感谢！主动脉夹层手术的麻醉夏中元3国内外现状国内外现状急性发病率呈上升急性发病率呈上升+年轻化趋势年轻化趋势:中青年高血压发病率上升中青年高血压发病率上升+诊断率提高诊断率提高国内外趋势国内外趋势 1990年前手术麻醉的对象为年前手
4、术麻醉的对象为DeBakey型型;型的必要性上不清楚型的必要性上不清楚;型因手术麻型因手术麻醉的死亡率高醉的死亡率高,保守治疗保守治疗(听天由命听天由命!)2000年年型杂交手术型杂交手术;型积极手术型积极手术;型介入支架术或大部分手术治疗型介入支架术或大部分手术治疗 主动脉夹层手术的麻醉夏中元4 现有成就！现有成就！Matin的研究显示的研究显示:型围术期死亡率型围术期死亡率15%22%,夹层破裂急症手术麻醉夹层破裂急症手术麻醉的死亡率高达的死亡率高达35%50%;型围术期死亡率型围术期死亡率1%3%;型围术期死亡率型围术期死亡率7%如果合并心、肺及肾损害或病态肥胖者如果合并心、肺及肾损害或
5、病态肥胖者,围术期死亡率仍高达围术期死亡率仍高达22%66%主动脉夹层手术的麻醉夏中元5为死亡率最高的单病种之一为死亡率最高的单病种之一!其抢救和治疗尚待相关学科共同努力！其抢救和治疗尚待相关学科共同努力！主动脉夹层手术的麻醉夏中元6病理生理特点病理生理特点高血压波动幅度高血压波动幅度 多中心临床与动物实验发现：多中心临床与动物实验发现：80%80%以上主动脉夹层患者患有高血压以上主动脉夹层患者患有高血压,部分患者部分患者主动脉主动脉有囊性中层坏死有囊性中层坏死 高血压并非引起囊性中层坏死的原因高血压并非引起囊性中层坏死的原因,但可促进其发展但可促进其发展 更重要的是更重要的是:是血压波动的幅
6、度而不是血压值高度与主动脉夹层分裂相关！是血压波动的幅度而不是血压值高度与主动脉夹层分裂相关！研究表明研究表明:血压波动的幅度主要破坏了血管的血压波动的幅度主要破坏了血管的自我调节性和代偿性自我调节性和代偿性（完整性已破坏（完整性已破坏）主动脉夹层手术的麻醉夏中元7主动脉主动脉“管道管道”功能严重受损：真腔血流受阻功能严重受损：真腔血流受阻+裂开的夹层形成双腔主动裂开的夹层形成双腔主动脉脉主动脉主动脉“通道通道”功能丧失：功能丧失：冠状冠状A A、头臂干、头臂干/左颈总左颈总A A、肾、肾A A等等“断流断流”心、脑、肾等重要器官的缺血心、脑、肾等重要器官的缺血 大宗临床资料表明：大宗临床资料
7、表明：65%75%病人在急性期病人在急性期(2周内周内)可出现主动脉破裂可出现主动脉破裂 循环衰竭循环衰竭 主动夹层破裂主动夹层破裂 心脏压塞、心律失常等心脏合并症心脏压塞、心律失常等心脏合并症 心、脑、肾等重要器官的缺血心、脑、肾等重要器官的缺血多器官功能衰竭多器官功能衰竭 主动脉夹层手术的麻醉夏中元8起病于人体血液系统的起病于人体血液系统的“主干道主干道”：影响大！：影响大！累及多个重要脏器：影响广！累及多个重要脏器：影响广！进展快！进展快！主动脉夹层手术的麻醉夏中元9病情危和急病情危和急!麻醉手术前多脏器受累！麻醉手术前多脏器受累！治疗前已累及重要脏器治疗前已累及重要脏器（脑（脑:头昏、
8、头痛头昏、头痛;心脏心脏:心肌缺血和功能障碍心肌缺血和功能障碍;肾脏肾脏:少尿）少尿）麻醉手术期间麻醉手术期间:常采用停循环常采用停循环+大出血和大量输血大出血和大量输血 血液性血液性缺氧和循环性缺氧缺氧和循环性缺氧 “出现或加重出现或加重”多个重要脏器功能损伤多个重要脏器功能损伤（脑、心、肾脏和脊髓）！（脑、心、肾脏和脊髓）！术后：术后：临床表现为多脏器功能障碍临床表现为多脏器功能障碍+出血出血+感染感染 临床特点临床特点主动脉夹层手术的麻醉夏中元10耗时、耗力、耗钱！耗时、耗力、耗钱！医生医生“收获多收获多”,”,但病人但病人“风险大！风险大！”主动脉夹层手术的麻醉夏中元11麻醉前访视和准
9、备的主要内容麻醉前访视和准备的主要内容要求麻醉前及时和要求麻醉前及时和“充分充分”麻醉前评估麻醉前评估 主动脉夹层的发病过程、急性或亚急性、累及范围主动脉夹层的发病过程、急性或亚急性、累及范围 血压状况血压状况,高血压的控制程度高血压的控制程度 重要脏器重要脏器:心脏、脑和肾脏的功能状态和受累程度；了解心包填塞与否及程度心脏、脑和肾脏的功能状态和受累程度；了解心包填塞与否及程度 国外多中心临床研究表明：国外多中心临床研究表明：主动脉夹层患者主动脉夹层患者易合并高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病易合并高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病均增加了手术的危均增加了手术的危险性险性麻醉医师术前应对各系统进行
10、必要的检查！麻醉医师术前应对各系统进行必要的检查！主动脉夹层手术的麻醉夏中元12术前准备状态术前准备状态:稳定血压稳定血压+脏器功能维护脏器功能维护必要的检查必要的检查:有创冠状动脉造影或无创的有创冠状动脉造影或无创的64排血管成像排血管成像;颈动脉超声颈动脉超声,了解颈了解颈 动脉狭窄与否及程度动脉狭窄与否及程度!肺结构和功能的评估；肾功能的动态观察肺结构和功能的评估；肾功能的动态观察血液制品的准备血液制品的准备 设备的准备设备的准备:有创监测设备有创监测设备;降温和升温设备降温和升温设备;血液回收装置血液回收装置;快速输液的实施条件快速输液的实施条件 主动脉夹层手术的麻醉夏中元13麻醉前访
11、视和准备的重点麻醉前访视和准备的重点控制夹层破裂进程控制夹层破裂进程:控制高血压；控制高血压；避免血压避免血压“波动性波动性”（药物（药物+冬眠）冬眠）维护重要脏器功能：维护重要脏器功能：尽可能维持脏器灌注尽可能维持脏器灌注+避免加重脏器负担避免加重脏器负担高血压急症的控制：高血压急症的控制：了解病人了解病人“正常正常”时的血压以及能时的血压以及能“耐受的最低血压耐受的最低血压”适度控制高血压：常持续泵注血管扩张剂适度控制高血压：常持续泵注血管扩张剂+受体拮抗药（硝普钠受体拮抗药（硝普钠+艾司洛尔）艾司洛尔）维护肾功能：维护肾功能：动态观察肌酐、尿素氮的变化动态观察肌酐、尿素氮的变化,了解肾血
12、管受累程度；避免加重肾脏负担；了解肾血管受累程度；避免加重肾脏负担；更重要的是避免更重要的是避免“低血容量低血容量”和和“低灌注低灌注”（过度控制性降压！（过度控制性降压！+限制输液！）限制输液！）主动脉夹层手术的麻醉夏中元14维护肺功能：维护肺功能：了解肺实质功能；持续低流量给氧了解肺实质功能；持续低流量给氧;更重要的是避免缺氧和二氧化碳蓄积（镇静和冬眠时！）更重要的是避免缺氧和二氧化碳蓄积（镇静和冬眠时！）维护心功能维护心功能：了解心包受累状态了解心包受累状态,评估心功能、有否心肌缺血与心律失常评估心功能、有否心肌缺血与心律失常 研究表明研究表明:主动脉夹层约有主动脉夹层约有2025病人为
13、无症状型心肌缺血（哑型缺血）：病人为无症状型心肌缺血（哑型缺血）：ECG正正常且无症状常且无症状,而哑型缺血是主动脉手术后心肌梗塞的重要预兆！而哑型缺血是主动脉手术后心肌梗塞的重要预兆！国外大多数病人术前均作潘生丁一铊非运动试验国外大多数病人术前均作潘生丁一铊非运动试验,以估计发生心肌梗塞的危险性！以估计发生心肌梗塞的危险性！（潘生丁铊心肌灌注的敏感性为（潘生丁铊心肌灌注的敏感性为90，特异性为，特异性为93.8）降低氧耗降低氧耗 更重要的是避免心脏更重要的是避免心脏“低灌注低灌注”（过度控制性降压！）（过度控制性降压！）主动脉夹层手术的麻醉夏中元15维护脑功能：维护脑功能：了解了解Wills
14、基底动脉环基底动脉环+椎动脉和椎动脉和+大脑两侧侧枝循环功能；大脑两侧侧枝循环功能；与颈动脉疾病有关的脑灌注异常与颈动脉疾病有关的脑灌注异常颈动脉超声颈动脉超声,了解颈动脉狭窄与否及程度了解颈动脉狭窄与否及程度!有无一过性脑缺血发作史和脑梗死有无一过性脑缺血发作史和脑梗死“前兆前兆”研究表明研究表明,下列表现为脑梗死下列表现为脑梗死“前兆前兆”a.头昏、突然无原因的剧烈头痛、平衡或共济失调头昏、突然无原因的剧烈头痛、平衡或共济失调 b.突然的言语或理解障碍；突然的言语或理解障碍；c.单侧或双侧视物模糊单侧或双侧视物模糊 d.面部、四肢尤其是一侧肢体的突然麻木和无力或行走困难面部、四肢尤其是一侧
15、肢体的突然麻木和无力或行走困难 有缺血表现：使用冬眠有缺血表现：使用冬眠+头部冰枕头部冰枕 更重要的是避免脑低灌流量、低灌注压和血液浓缩！（过度控制性降压！）更重要的是避免脑低灌流量、低灌注压和血液浓缩！（过度控制性降压！）主动脉夹层手术的麻醉夏中元16血液制品的充分准备血液制品的充分准备:为抢救所需！为术中所备！为抢救所需！为术中所备！浓缩红细胞、血浆：推荐准备人体血容量的浓缩红细胞、血浆：推荐准备人体血容量的1/2 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(FFP)：推荐准备：推荐准备10-15mlkg 血小板：推荐准备血小板：推荐准备510人份人份 冷沉淀：推荐准备冷沉淀：推荐准备2040单位单位 循证
16、医学表明循证医学表明:血血液量和成分准备不足是早期该类病人麻醉手术死亡的重要原因！液量和成分准备不足是早期该类病人麻醉手术死亡的重要原因！主动脉夹层手术的麻醉夏中元17麻醉诱导和维持主要内容麻醉诱导和维持主要内容诱导：诱导：根据病人状况，常规诱导根据病人状况，常规诱导!避免呛咳避免呛咳 避免高血压，更应避免血压显著波动避免高血压，更应避免血压显著波动 避免气管导管误入食道内避免气管导管误入食道内麻醉维持：麻醉维持：平稳平稳+适当麻醉深度适当麻醉深度+有效的循环稳定有效的循环稳定+脏器灌注脏器灌注 主动脉夹层手术的麻醉夏中元19监测：监测：有创监测上肢和下肢动脉血压有创监测上肢和下肢动脉血压 预
17、计术中阻断降主动脉近端同时阻断左锁骨下动脉者实施右侧桡动脉监测预计术中阻断降主动脉近端同时阻断左锁骨下动脉者实施右侧桡动脉监测 股动脉或足背动脉血压监测股动脉或足背动脉血压监测:需观察主动脉真腔恢复程度；上下分别灌注者需观察主动脉真腔恢复程度；上下分别灌注者 中心静脉压监测中心静脉压监测 管理：管理：深低温停循环和大量输血深低温停循环和大量输血脏器保护脏器保护主动脉夹层手术的麻醉夏中元20麻醉管理的重点麻醉管理的重点静脉开放静脉开放:为了及时输注大量血液成分或液体！为了及时输注大量血液成分或液体！开放两条中心静脉或者一条中心静脉开放两条中心静脉或者一条中心静脉+一条粗大的外周静脉一条粗大的外周
18、静脉麻醉维持麻醉维持:平稳平稳+适当麻醉深度适当麻醉深度+有效的循环稳定有效的循环稳定+脏器保护脏器保护 麻醉药物：选择对心血管功能抑制轻、不增加氧耗的药物麻醉药物：选择对心血管功能抑制轻、不增加氧耗的药物 研究表明研究表明:丙泊酚可减轻脏器缺血再灌注损伤丙泊酚可减轻脏器缺血再灌注损伤;七氟烷能防治脑、心损伤！七氟烷能防治脑、心损伤！液体管理液体管理:避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注,保障组织灌注保障组织灌注;输液过多引起的心肺负荷过重和组织水肿；输液过多引起的心肺负荷过重和组织水肿；保证满意的血容量和适宜的麻醉深度保证满意的血容量和适宜
19、的麻醉深度(对抗手术创伤可能引起的损害，器官功能正常对抗手术创伤可能引起的损害，器官功能正常)主动脉夹层手术的麻醉夏中元21深低温停循环深低温停循环 维持一定麻醉深度：常追加咪唑安定维持一定麻醉深度：常追加咪唑安定+芬太尼芬太尼+肌松药肌松药 头部冰枕头部冰枕(诱导后至复温中期诱导后至复温中期)维持肺静态膨胀状态维持肺静态膨胀状态 主动脉夹层手术的麻醉夏中元22大量输血的管理大量输血的管理 主动脉夹层失血的特点主动脉夹层失血的特点:出血快（动脉）出血快（动脉）;出血量大（动脉）出血量大（动脉）;时间长时间长 研究表明：研究表明：快速、大量的出血快速、大量的出血 血液性缺氧和循环性缺氧血液性缺氧
20、和循环性缺氧,是患者多脏器损伤的是患者多脏器损伤的重要病理生理基础重要病理生理基础 失血的补充：失血的补充：大量输血治疗期间要维持必要的血容量、血红蛋白和凝血因子大量输血治疗期间要维持必要的血容量、血红蛋白和凝血因子 北美洲、欧洲的资料北美洲、欧洲的资料:体内仅需体内仅需30的正常凝血因子即可维持正常的凝血功能！的正常凝血因子即可维持正常的凝血功能！凝血因子、凝血因子、PLT的补充主要依靠输注的补充主要依靠输注“新鲜新鲜”冰冻血浆（冰冻血浆（FFP）冷沉淀和）冷沉淀和PLT 主动脉夹层手术的麻醉夏中元23 失血的补充量失血的补充量 FFP:取血离心后取血离心后2h内快速冰冻的血浆；含有血浆中所
21、有的蛋白成分和凝血因子内快速冰冻的血浆；含有血浆中所有的蛋白成分和凝血因子 研究表明：研究表明：每单位每单位(200ml)FFP可使成人增加约可使成人增加约23的凝血因子的凝血因子，即如患者使，即如患者使用用1015mlkg的的FFP，就可以维持，就可以维持30的凝血因子，达到正常凝血状态的凝血因子，达到正常凝血状态 浓缩血小板：浓缩血小板：每人份（单位）浓缩血小板可使血小板计数增加每人份（单位）浓缩血小板可使血小板计数增加7.510l09L 冷沉淀：主要含有冷沉淀：主要含有因子、因子、X因子、因子、vWF和纤维蛋白原和纤维蛋白原 欧洲临床资料表明：欧洲临床资料表明：1U冷沉淀约含冷沉淀约含2
22、50mg纤维蛋白原纤维蛋白原，使用，使用2030U冷沉淀可使冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏患者恢复到必要水平纤维蛋白原严重缺乏患者恢复到必要水平 主动脉夹层手术的麻醉夏中元24 大量输血：一次输血大量输血：一次输血2500ml或或24h内输血量内输血量5000ml 研究表明：研究表明：主动脉夹层麻醉手术期间主动脉夹层麻醉手术期间60%为大量输血，其中为大量输血，其中80会发生凝血病！会发生凝血病！凝血病类型：包括消耗性凝血病或稀释性凝血病，后者为凝血病类型：包括消耗性凝血病或稀释性凝血病，后者为2/3 凝血检查项目凝血检查项目;稀释性凝血病稀释性凝血病:血小板血小板、纤维蛋白、纤维蛋白及及PT和
23、和PTT，D-Dimers试验阴性试验阴性 消耗性凝血病消耗性凝血病:血小板血小板、纤维蛋白、纤维蛋白及及PT和和PTT，D-Dimers试验阳性试验阳性 对对DIC最特异的试验是最特异的试验是D-Dimers，鉴别鉴别消耗性凝血病或稀释性凝血病消耗性凝血病或稀释性凝血病！凝血病治疗：针对性补充凝血病治疗：针对性补充 国内研究表明：国内研究表明：DIC早期使用丹参早期使用丹参40ml/d，为重要的，为重要的 辅助治疗辅助治疗主动脉夹层手术的麻醉夏中元25重要脏器功能的维护重要脏器功能的维护 脑脑 脑是人体最容易受缺血脑是人体最容易受缺血/再灌注影响的器官！再灌注影响的器官！a.脑是人体脏器中供
24、血量脑是人体脏器中供血量/单位时间内最大的器官单位时间内最大的器官（15%CO、20%耗氧量）耗氧量）b.脑是人体脏器中供血量脑是人体脏器中供血量/单位组织最大的器官（单位组织最大的器官（5062 ml/min/100g）c.脑只能进行有氧代谢；脑只能进行有氧代谢；d.脑组织能量储备极少（脑组织能量储备极少（ATP等）等）e.全身麻醉状态下，脑组织代谢率减少最小（与其它脏器相比！）全身麻醉状态下，脑组织代谢率减少最小（与其它脏器相比！）脑功能维护的基础脑功能维护的基础 研究表明研究表明:维持适度灌注压、适度灌流量和适度血液稀释是维护脑功能的基础维持适度灌注压、适度灌流量和适度血液稀释是维护脑功
25、能的基础 主动脉夹层手术的麻醉夏中元26脑功能维护的措施脑功能维护的措施 a.血液稀释度：血液稀释度：Hct0.30-0.45时，组织氧供可以维持正常时，组织氧供可以维持正常 研究表明研究表明:血液的氧运输能力在血液的氧运输能力在Hct0.30-0.32最高最高,选择性脑灌注期间应维持选择性脑灌注期间应维持0.30 b.低温低温:诱诱导后至复温中期持续低温保护（冰帽或冰枕）导后至复温中期持续低温保护（冰帽或冰枕）一系列研究证实一系列研究证实:停循环期间脑保护的主要措施是低温停循环期间脑保护的主要措施是低温,低温下脑对缺血的耐受低温下脑对缺血的耐受时间呈不成比例地延长时间呈不成比例地延长,低温在
26、脑保护上具有放大效应！低温在脑保护上具有放大效应！新近观察发现：新近观察发现：停循环后应延续低温灌注停循环后应延续低温灌注,且强调缓慢脑复温与低温同等重要！且强调缓慢脑复温与低温同等重要！主动脉夹层手术的麻醉夏中元27 c.选择性脑灌注：双侧选择性脑灌注：双侧+顺行性脑灌注法证明是符合正常生理途径且确实可靠顺行性脑灌注法证明是符合正常生理途径且确实可靠 临床研究表明：当夹层累及头臂动脉分支或者颈动脉粥样硬化可能发生硬化斑块临床研究表明：当夹层累及头臂动脉分支或者颈动脉粥样硬化可能发生硬化斑块脱落造成脑栓塞的危险时脱落造成脑栓塞的危险时,经上腔静脉逆行脑灌注亦是脑保护作用确切、可靠的方法经上腔静
27、脉逆行脑灌注亦是脑保护作用确切、可靠的方法 d.药物保护药物保护 大宗临床资料业已表明大宗临床资料业已表明:大剂量甲基强的松龙（大剂量甲基强的松龙（20mg/kg）、利多卡因利多卡因(1.5mg/kg)和和吸入麻醉药地氟烷吸入麻醉药地氟烷对脑缺血损伤具有一定的保护作用对脑缺血损伤具有一定的保护作用,已应用于临床！已应用于临床！主动脉夹层手术的麻醉夏中元28肾肾 围术期加重肾功能损伤的主要因素围术期加重肾功能损伤的主要因素 a.低血容量；低血容量；b.低血压、休克；低血压、休克；c.缺氧、二氧化碳蓄积；缺氧、二氧化碳蓄积；d.增加肾功能负荷的药物，如抗生素泮库溴铵增加肾功能负荷的药物，如抗生素泮
28、库溴铵 e.低灌期间使用甘露醇、右旋糖苷等加重肾小管肿胀；低灌期间使用甘露醇、右旋糖苷等加重肾小管肿胀；f.使用血管收缩药使用血管收缩药 肾功能维护的基础肾功能维护的基础 研究表明研究表明:维持适度灌注压和适度灌流量是减轻肾损伤的基础维持适度灌注压和适度灌流量是减轻肾损伤的基础 主动脉夹层手术的麻醉夏中元29措施：措施：a.股动脉灌注：股动脉灌注：保障肾的基本灌注保障肾的基本灌注 b.透析透析 有较多的研究表明：透析能保护残余肾功有较多的研究表明：透析能保护残余肾功 国外临床资料证实早用常使用国外临床资料证实早用常使用透析肾衰发生率明显降低透析肾衰发生率明显降低,且更有利于防治且更有利于防治M
29、ODS！c.药物：药物：临床观察表明：长托宁和丹参能改善微循环和减轻再灌注损伤临床观察表明：长托宁和丹参能改善微循环和减轻再灌注损伤 临床资料表明临床资料表明:小剂量多巴胺小剂量多巴胺(12g/kg/min)能特殊扩张肾脏、快速利尿作用能特殊扩张肾脏、快速利尿作用 停循环前使用停循环前使用乌司它丁（乌司它丁（0.51万万U/kg）能减轻肾损伤能减轻肾损伤 襻利尿药：襻利尿药：速尿速尿能扩张肾皮质血管、提高跨球压梯度、增加肾小管血流量能扩张肾皮质血管、提高跨球压梯度、增加肾小管血流量 主动脉夹层手术的麻醉夏中元30血液保护血液保护 主动脉夹层术中出血的原因主动脉夹层术中出血的原因 研究表明：肝素
30、化、低温、酸中毒、稀释性血小板研究表明：肝素化、低温、酸中毒、稀释性血小板、大量输血导致凝血因子、大量输血导致凝血因子、凝、凝血因子消耗血因子消耗、低血压或肝脏缺血导致凝血因子合成、低血压或肝脏缺血导致凝血因子合成常合并大量出血常合并大量出血 主动脉夹层手术的麻醉夏中元31 保护措施保护措施 a.术前合理血液稀释：自体血液回输术前合理血液稀释：自体血液回输 临床资料表明：麻醉后采取血液稀释，术中自体血回输是最好的血液保护临床资料表明：麻醉后采取血液稀释，术中自体血回输是最好的血液保护!采血指针：患者术前采血指针：患者术前Hct0.30+Hb 10g/dl b.术中、术后血液回收术中、术后血液回
31、收:血液回收机血液回收机 c.抗纤溶药的预防性应用抗纤溶药的预防性应用（抑肽酶、（抑肽酶、6氨基已酸、凝血酶氨基已酸、凝血酶 d.去白细胞滤器去白细胞滤器 f.局部止血药局部止血药（纤维蛋白胶及血小板胶）（纤维蛋白胶及血小板胶）g.重组重组激活物（激活物（rFa）主动脉夹层手术的麻醉夏中元32麻醉手术期间最严重事件麻醉手术期间最严重事件麻醉手术期间死亡率麻醉手术期间死亡率 大宗临床研究表明：死亡率逐年下降，但仍是心血管手术中死亡率最高！大宗临床研究表明：死亡率逐年下降，但仍是心血管手术中死亡率最高！死亡率下降死亡率下降“功臣功臣”诊断的准确性；处理措施的及时性；诊断的准确性；处理措施的及时性；
32、麻醉和手术的技术提高：选择性灌注技麻醉和手术的技术提高：选择性灌注技术、脏器保护等；术、脏器保护等；更重要的是相关科室对主动脉夹层的认识提高！更重要的是相关科室对主动脉夹层的认识提高！主动脉夹层手术的麻醉夏中元33麻醉手术期间最严重事件麻醉手术期间最严重事件 死亡原因死亡原因 相关研究表明：相关研究表明：原有心脏疾患的原有心脏疾患的“加重发作加重发作”：心肌病、心肌梗死及心律失常：心肌病、心肌梗死及心律失常最常见最常见!循环衰竭及大量输血引起循环衰竭及大量输血引起DIC其次其次;脑损伤加重危及生命中枢为独立因素！脑损伤加重危及生命中枢为独立因素！待解决的难题待解决的难题 脏器功能维护；脏器功能维护；DIC的防治；的防治；MODS的防治的防治尚需共同努力！尚需共同努力！主动脉夹层手术的麻醉夏中元34祝大家健康、平安、吉祥和快乐！祝大家健康、平安、吉祥和快乐！主动脉夹层手术的麻醉夏中元35
