1、病因o多见多见 至少有30种疾病o胸痛或胸部不适胸痛或胸部不适占急诊急诊2020-30-30。o急诊急诊：50 心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）o门诊门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患o其他疾病其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病10/7/20222流 行 病 学病因病因家庭医生（）家庭医生（）急救调度中心（）急救调度中心（）救护车（）救护车（）急诊室（）急诊室（）心源性心源性2020606069694545骨骼与肌肉骨骼与肌肉43436 65 51414肺源性肺源性4 44
2、44 45 5胃肠疾病胃肠疾病5 56 63 36 6精神疾患精神疾患11115 55 58 8其他其他161619191818262610/7/20223临床分析思路临床分析思路心脏疾病心脏疾病心血管性心血管性血管疾病血管疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸膜疾病胸膜疾病呼吸系统及其他呼吸系统及其他肺部疾病肺部疾病胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病胸痛胸痛皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病胸壁疾病胸壁疾病-骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病腹部疾病腹部疾病胸部外疾病胸部外疾病-全身性疾病全身性疾病10/7/20224危及生命的胸痛 o急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)不稳定心
3、绞痛（不稳定心绞痛（UA）急性急性ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMI）非非ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（NSTEMI）o肺栓塞肺栓塞(PE)o急性主动脉夹层急性主动脉夹层10/7/20225确 定 与 排 除明确病例特点特征特征o部位、范围o性质、放散o时间（发作和持续）o诱因、加重及缓解因素o规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)o与活动、呼吸的关系o既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理10/7/20226查体查体o皮肤皮肤：皮肤苍白、发汗o心肺心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音o血管：血管：颈静脉怒张、脉搏o神经系统神经系统：运动异常。确 定 与 排 除 10/7
4、/20227重要的辅助检查重要的辅助检查o必查：心电图、胸片必查：心电图、胸片o有目的：有目的：B超、超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI确 定 与 排 除 10/7/20228重要的辅助检验重要的辅助检验o心肌酶及标记物（注意时间特征）心肌酶及标记物（注意时间特征）o心肌型脂肪酸结合蛋白（心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：）：3小时内小时内肌红蛋白（肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）除外心肌梗死）肌钙蛋白及肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，阴性预测性高，TnT与与TnI对诊断对诊断AMI的特异性与敏感性较的特异性与敏感性较高）高）o血常规及血型
5、血常规及血型o凝血功能凝血功能确 定 与 排 除 10/7/20229o建立重点排除疾病组建立重点排除疾病组o逐个排除，必要时增加特殊检查逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变o考察确诊条件，必要时增加检查考察确诊条件，必要时增加检查o确诊确诊确 定 与 排 除 10/7/202210重要的症状、体征 o胸部压榨感伴呼吸困难：胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PEo胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMIo胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血和胸痛
6、、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血和/心脏骤停：心脏骤停：PEo突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层：急性主动脉夹层10/7/202211重要的症状、体征 o突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸o呼吸困难：呼吸困难：心力衰竭o呼吸困难发热：呼吸困难发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎o上腹部不适胸骨后烧灼感：上腹部不适胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病10/7/202212心血管疾病所致胸痛特点心血管疾病所致胸痛特点o多有高血压、心脏病史多有
7、高血压、心脏病史;o疼痛部位多位于胸骨后或心前区疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下少数位于剑突下,并可向左肩放射并可向左肩放射;o常因体力活动而诱发或加剧常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止休息后可好转或终止;o血压常有改变血压常有改变(降低或增高降低或增高);o心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音。部分病人可闻及心脏杂音。o心电图多有异常。心电图多有异常。10/7/202213心绞痛特点心绞痛特点o胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小
8、）而界限不清。o放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。o胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。o持续时间：多为持续时间：多为3-5分钟，分钟，1-15分钟（分钟（95%）。）。o诱因：体力或情绪。诱因：体力或情绪。o缓解因素：休息或含服硝酸甘油缓解因素：休息或含服硝酸甘油。10/7/202214典型心绞痛典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟分钟2.劳力或情绪激动时诱发劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解休息或含服硝酸甘油后缓解
9、o具备上述三条为典型心绞痛具备上述三条为典型心绞痛o有二条为不典型心绞痛有二条为不典型心绞痛o少于一条为非心原性胸痛少于一条为非心原性胸痛10/7/202215急性冠脉综合症（ACS）心肌梗死预测因素心肌梗死预测因素o年龄60岁、男性、有心梗病史。o胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：年龄60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。o有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。10/7/202216急性心肌梗死急性心肌梗死o其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或
10、睡眠中发生o疼痛程度重、范围广疼痛程度重、范围广o持续时间长，超过持续时间长，超过30分钟分钟o病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感o少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆 10/7/202217o临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能：临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能：o1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；o2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂）心绞痛发作的频度、严重程
11、度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效量变为无效o3）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常；不全或心律失常；o4）心电图出现新的变化，如）心电图出现新的变化，如T波高耸，波高耸，ST段一过性明显抬高或压低，段一过性明显抬高或压低，T波倒置加深等。波倒置加深等。10/7/202218急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断o典型的临床表现。典型的临床表现。o心电图异常。心电图异常。o心肌酶升高。心肌酶升高。三项中任何二项存在即可确诊三项中任何二项
12、存在即可确诊AMI10/7/202219ACS可能性危险分层评价项目评价项目高度可能高度可能中度可能中度可能低度可能低度可能病史病史主要症状主要症状:胸部或左上肢疼痛，既往证实胸部或左上肢疼痛，既往证实的心绞痛再发，已知冠心病史，包括的心绞痛再发，已知冠心病史，包括AMI主要症状胸部或左上肢疼主要症状胸部或左上肢疼痛或不适，年龄痛或不适，年龄50岁岁可能的缺血症状：可能的缺血症状：近期应用可卡因近期应用可卡因查体查体新发暂时性二尖瓣返流、低血压、出汗、新发暂时性二尖瓣返流、低血压、出汗、肺水肿或肺部罗音肺水肿或肺部罗音心脏外血管疾病心脏外血管疾病触摸诱发胸部不适触摸诱发胸部不适心电图心电图新发
13、或可能为新发暂时性新发或可能为新发暂时性ST段偏移段偏移0.05mv或或T波倒置波倒置0.2mv固定的固定的Q波，未证实为新波，未证实为新发的发的ST段或段或T波改变波改变T波平坦波平坦/以以R波为主的导波为主的导联联T波倒置；正常心电图波倒置；正常心电图血清心血清心标志物标志物TnT/TnI升高、升高、CK-MB升高升高正常正常正常正常10/7/202220急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无 ST抬高抬高ST 抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗塞急性心肌梗塞非非 Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗无无 ST 抬高的心梗抬高的心梗10/7/202221ACS的治
14、疗对策的治疗对策oST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征n开通已经闭塞的冠状动脉开通已经闭塞的冠状动脉n避免形成避免形成Q波波n溶栓或者直接溶栓或者直接PCIoST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征n避免冠状动脉闭塞避免冠状动脉闭塞n避免形成避免形成ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死n不能溶栓不能溶栓n抗栓抗栓+抗缺血抗缺血+PCI10/7/202222ST段不抬高段不抬高ACS的治疗对策的治疗对策oST段不抬高急性冠状动脉综合征的段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预介入干预n高危病人高危病人GPII/IIIa基础上的早期干预基础上的早期干预o入院入院
15、24小时以内小时以内n药物治疗稳定后较早期介入干预（药物治疗稳定后较早期介入干预（FRISC-II）o入院后入院后1周内周内n保守药物治疗保守药物治疗+紧急介入干预紧急介入干预o充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人10/7/202223ST段抬高型段抬高型ACS治疗策略治疗策略oAMIAMI在在3 3小时内溶栓与小时内溶栓与PCIPCI疗效相似疗效相似,可首选溶栓。可首选溶栓。oAMIAMI在在3-63-6小时小时,PCI,PCI优于溶栓优于溶栓,但溶栓仍有效。但溶栓仍有效。oAMIAMI在在6-126-12小时内溶栓疗效不佳小时内溶栓疗效不佳,应选择应选择PC
16、IPCI。oAMIAMI大于大于1212小时小时,仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬高的患者应进行段抬高的患者应进行PCIPCI。10/7/202224再灌注治疗策略：溶栓治疗再灌注治疗策略：溶栓治疗o溶栓治疗的好处溶栓治疗的好处o有效有效o对设备和人员培训要求低对设备和人员培训要求低o方便，迅速应用方便，迅速应用o广泛应用广泛应用o溶栓治疗不足之处溶栓治疗不足之处o再通率为再通率为6080%且残留狭窄且残留狭窄n再通者中达再通者中达TIMI血流血流3级者约为级者约为5060%n再通者中，再通者中，TIMI血流血流2级者再梗塞级者再梗塞率高率高n临床缺少可靠再灌注指标临床缺少可靠再灌注指标n不是
17、全部不是全部AMI患者都适合于溶栓患者都适合于溶栓(约约25%)n12%出血并发症出血并发症n心肌缺血发生率高心肌缺血发生率高n心源性休克效果差心源性休克效果差10/7/202225ST段抬高型段抬高型ACS的溶栓治疗的溶栓治疗o溶栓指征：溶栓指征：1 1、持续胸痛、持续胸痛2030分钟以上、分钟以上、6 小时。小时。2、二个相邻导联、二个相邻导联ST段抬高：段抬高：1.0mvo应在应在AMIAMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。充分、持续再开通。o
18、症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，3 3小时内最佳，小时内最佳，6 6小时为溶栓时间窗，但对小时为溶栓时间窗，但对612h612h仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬高的患者如无条件行段抬高的患者如无条件行PCIPCI而行溶栓治疗仍可获益。而行溶栓治疗仍可获益。oAMIAMI患者存在患者存在STST段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的者到达的3030分钟内进行。分钟内进行。3 3小时内选择溶栓治疗则不必行小时内选择
19、溶栓治疗则不必行PTCAPTCA。10/7/20222610/7/202227急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗1、各种溶栓药物均可获早期再通，其再通率在、各种溶栓药物均可获早期再通，其再通率在3时，药物间有差异，时，药物间有差异，3时有一定的差异。时有一定的差异。6060分分 90 90分分非溶栓对照组非溶栓对照组 15%21%15%21%溶栓组溶栓组SK 48%51%SK 48%51%APSAC 60%70%APSAC 60%70%-PA-PA（3 3）60%74%60%74%强化强化-PA-PA（90min90min）70%84%70%84%10/7/2022282 2
20、、STST或或BBBBBB的的AMIAMI者溶栓后绝对有益，死亡率者溶栓后绝对有益，死亡率3 3、ST ST 加加BBBBBB的的AMIAMI者死亡率者死亡率21%21%（P P0.000010.00001），获益程度与），获益程度与ST ST 部位相关：部位相关：前壁每治疗千例可多救活前壁每治疗千例可多救活3737例例下壁每治疗千例可多救活下壁每治疗千例可多救活8 8例例其他每治病千例可多救活其他每治病千例可多救活3737例例年龄愈大获益愈多老年人年龄愈大获益愈多老年人3737例例10/7/2022294 4、获益与溶栓开始时间迟早有关、获益与溶栓开始时间迟早有关 延迟获益关系为非线性延迟获
21、益关系为非线性5 5、年龄大不是溶栓的禁忌症、年龄大不是溶栓的禁忌症6 6、晚期溶栓仍然有益、晚期溶栓仍然有益7 7、死亡率下降程度与患者、死亡率下降程度与患者SBPSBP无明无明 显关系显关系10/7/202230再灌注治疗策略：直接再灌注治疗策略：直接PCIo好处好处o更有效，更高的再灌注率更有效，更高的再灌注率(80%以上达以上达TIMI3级级)o颅内出血少颅内出血少o早期了解冠脉病理解剖和左室功能早期了解冠脉病理解剖和左室功能o不足之处不足之处o对设备和人员培训要求高对设备和人员培训要求高o治疗廷迟治疗廷迟(平均医院平均医院-气囊时间为气囊时间为120分钟分钟)o没有被广泛应用没有被广
22、泛应用10/7/202231直接PCI病例选择标准或适应症1、持续胸痛、持续胸痛2030分钟以上、分钟以上、12小时小时2、二个相邻导联、二个相邻导联ST段抬高：段抬高：1.0mv3、新发生的左束支传导阻滞、新发生的左束支传导阻滞10/7/20223210/7/202233为什么为什么AMI后需后需PCIo急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治疗急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治疗o不完全不完全AMIAMI后残余狭窄所至缺血症状后残余狭窄所至缺血症状o溶栓治疗后持续或间断缺血症状溶栓治疗后持续或间断缺血症状10/7/202234AMI后PCI的分类o直接直接PTCAPTCA：目前公认为最佳治疗
23、方案，血运重建成功率及：目前公认为最佳治疗方案，血运重建成功率及TIMITIMI血流血流级率高。级率高。o即刻即刻PTCAPTCA：溶栓成功后即刻：溶栓成功后即刻PCIPCI，目前已不提昌。，目前已不提昌。o延迟延迟PTCAPTCA：溶栓成功或自溶后：溶栓成功或自溶后10-1410-14天再行天再行PCIPCI。o挽救挽救PTCAPTCA：溶栓失败后立即行：溶栓失败后立即行PCIPCI，其并发症没有明显增加，成功率高。，其并发症没有明显增加，成功率高。o易化易化PTCAPTCA：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCIPCI。10/7/202235o存在溶栓禁忌，梗塞面
24、积较大 -YES！o心源性休克，36小时内 -YES！o没有溶栓禁忌，时间窗以内:3小时内溶栓，3小时以上PCI。10/7/202236再灌注策略危险和获益o静脉溶栓静脉溶栓直接直接PCI时间时间时间时间10/7/2022372004年年ESC的的PCI指南中的指南中的AMI再灌注策略再灌注策略10/7/202238冠脉造影后的选择药 物 治 疗血 管 开 通 7 0%狭 窄A M I10/7/202239肺 栓 塞o症状：症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。o危险因素：危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往
25、有血栓栓塞病史。o心电图：心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。o胸片：胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。o血检验：血检验：D-dimer阳性。o螺旋螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。o肺动脉造影：肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。临床表现临床表现10/7/202240肺 栓 塞(PE)总分总分6分分高度高度;2-6分分中度中度;100次次/分钟分钟1.54W内运动减少内运动减少/外科手术外科手术1.5DVT临床症状和体征临床症状和体征3与其他诊断相比，很可能为肺栓塞与其他诊断相比，很可能为肺栓塞3癌症癌症1咯血咯血1WellsWells评
26、分评分10/7/202241肺 栓 塞(PE)总分总分9分分高度；高度；5-8分分中度；中度；4分分低度低度GENEVAGENEVA评分评分项目项目评分评分项目项目评分评分PE/DVT史史2PaCO2100次次/分钟分钟1PaO26.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制动制动3年龄年龄(岁岁)60-798012胸片胸片肺不张肺不张膈抬高膈抬高1110/7/202242肺 栓 塞(PE)评价评价PE可能可能诊断策略诊断策略D-dimer下肢静脉超声下肢静脉超声螺旋螺旋CT治疗治疗低中危险低中危险高危险高危险肺动脉造影肺动脉造影鉴别诊断鉴别诊断10/7/202
27、243肺 栓 塞1.介入：肺动脉取栓、溶栓、碎栓2.静脉溶栓：时间窗14天之内治疗原则治疗原则10/7/202244自发性气胸自发性气胸o胸痛胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。o危险因素危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。o症状：症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。o查体查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音o胸片胸片：立位平片可明确诊断。10/7/202245小 结o胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例o危及生命的胸痛：危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主动脉夹层、气胸、肺栓塞、急性主动脉夹层、气胸o鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验o四种危重症胸痛的诊断要点四种危重症胸痛的诊断要点10/7/202246 结结 语语
