1、公共营养师三级第二章人体营养状况测定与评价膳食调查膳食调查人体测量和人体测量和资料分析资料分析人体营养水平人体营养水平的生化检验的生化检验营养不足或缺营养不足或缺乏的临床检查乏的临床检查第一节 人体体格测量其根本目的是评价机体膳食营养状况成年人最常用的体格测量指标是身高、体重、胸围、腰围、臀围、上臂围和皮褶厚度等，以身高和体重最重要儿童测量常用指标有体重、身高、头围、胸围、坐高、上臂围等，其中也以身高和体重最重要。身高和体重综合反映了蛋白质和能量以及其他一些营养素的摄入、利用和储备情况。反映了机体、肌肉、内脏的发育和潜在能力。能量和宏量营养素供应不足时体重的变化更灵敏.知识要求一、体格测量的标
2、准化 标准和标准化的概念 标准，指某项活动或其结果规定的和重复使用的规则、导则或特性的文件。标准化，指制定共同的和重复使用的规则（即标准）的活动过程。标准化目的，在一定范围内获得最佳秩序和效益。知识要求 体格测量工作的标准化 使体格测量的精确度和准确度尽量接近真值 精确度，指以最小的差异重复测定一个个体的能力 准确度，指测定值和“真值”相同的程度 真值，即真实值，最能反映被测个体体格的值。实际使用中，常将最有经验的调查员所测得的数值或多人多次测定的同一个体的平均数值作为近似的真值。知识要求质控人员负责抽查复核各种指标质控人员负责抽查复核各种指标体格测量的标准化 工作准备 体格测量的工具，包括体
3、重计、身高测量仪等 标准化表格 笔 记录用表能力要求 工作程序 准备 填表 每名调查员2张记录表（见表2-1，表2-2）调查对象如果用编号的话，应一致、统一 测量 测定2次，分别填入记录表内 注意，2次测量不能连续进行能力要求表2-1 标准化第一次测定表调查员：日期：年 月 日第1次测定被测人员编号身高（长）（cm）体重（kg）12345678910备注能力要求表2-2 标准化第二次测定表调查员：日期：年 月 日第2次测定被测人员编号身高（长）（cm）体重（kg）12345678910备注能力要求 计算监督员测量数据 监督员将测定值记录到表2-3 若测定项目较多，则一个测定项目一张表 计算精确
4、度指标 2次测定差值次测定差值，并将出现最多的正号或负号的个数占全部测定人数的分数记录在合计栏 2次测定差值平方次测定差值平方，平方和记录在合计栏 计算2次测定结果相加值相加值 数据计算 调查员和监督员用自己数据依上述步骤重复计算能力要求表2-3 监督员标准化表被测者编号第一次测定（1）第二次测定（2）精确度(1)+(2)(5)监督员(1)+(2)(6)准确度(1)-(2)（3）(1)-(2)2(4)(5)-(6)(7)(5)-(6)2(8)182.882.2+0.60.36165.0283.884.6-0.80.64168.4386.085.6+0.40.16171.6486.286.0+0
5、.20.04172.2582.082.000164.0685.685.4+0.20.04171.0782.382.4-0.10.01164.7887.687.600175.2980.180.6-0.50.25160.71085.386.5-1.21.44171.8合计+4/82.94A=2.942=5.88 B=2.943=8.82能力要求 比较（见表2-4）将监督员的第（5）列值填入表2-4第（6）列 将第（5）列值减去第（6）列值，结果填入第（7）列，并将出现最多的正号或负号的个数占全部测定人数的分数记录在第（7）列合计栏 将第（7）列的平方值填入第（8）列，其平方和填入第（8）列合计栏中
6、能力要求表2-4 调查员A标准化表被测者编号第一次测定（1）第二次测定（2）精确度(1)+(2)(5)监督员(1)+(2)(6)准确度(1)-(2)（3）(1)-(2)2(4)(5)-(6)(7)(5)-(6)2(8)184.283.7+0.50.25167.9165.0+2.98.41286.185.4+0.70.49171.5168.4+3.19.61386.285.8+0.40.16172.0171.6+0.40.16487.586.5+1.01.00174.0172.2+1.83.24582.682.7-0.10.01165.3164.0+1.31.69686.486.0+0.40.1
7、6172.4171.0+1.41.96782.083.5-1.52.25165.5164.7+0.80.64888.488.2+0.20.04176.6175.2+1.41.96982.081.5+0.50.25163.5160.7+2.87.841086.687.0-0.40.16173.6171.8+1.83.24合计+7/104.77+10/1038.75A=5.88 B=8.82能力要求 评价 监督员的第（4）列总和应最小，或小于大部分调查员的第（4）列总和，否则另换监督员 将表2-3第（4）列总和乘2得到A值（5.88），乘3得到B值（8.82）监督员第（4）列值最小，其精密度好，可
8、胜任 第（4）列值应小于A值，否则说明精确度精确度不够，同时伴有第（3）列分数很大（大于等于9/10），说明偏差发生在第一次和第二次测定之间能力要求 第（8）列值应小于B值，否则说明准确度准确度不够，若伴有第（7）列分数大于或等于9/10，说明此调查员在某些程序上总是犯同样错误 第（8）列总计值一般大于第（4）列总计值，否则说明测定的精确度或准确度不好或计算过程有误 调查员A测定结果说明其精密度好，但准确度差 标准化的使用能力要求二、婴幼儿身长、头顶至臀长、头围、胸围和体重的测量底板一块底板一块头板两块头板两块可移动的滑板一块可移动的滑板一块带刻度的围板两块带刻度的围板两块卧式标准量床卧式标准
9、量床二、婴幼儿身长、头顶至臀长、头围、胸围和体重的测量 卧式标准量床或量板的使用 适用于3岁以下的婴幼儿 测量方法 仰卧于量床，头部顶着一端头板，移动滑动板与婴幼儿的臀部或脚跟紧贴住，从滑动板与围板接触处读取刻度尺上读数，即分别为婴幼儿的顶-臀长和身长知识要求 婴幼儿身长、头顶至臀长、头围、胸围、体重测量的方法及意义 婴幼儿头顶至臀长和身长测量（纵向指标）使用器材：卧式量板（或量床），卧式量板由一长120cm的地板以及在其一端与之垂直的顶板构成，另一端可以移动于底板纵槽上的足板 该足板必须与顶板平行于底板垂直，在底板中线两侧要嵌有两条与长边平行的两尺，其刻度可读至0.1cm知识要求 婴幼儿头围
10、和胸围测量（横向指标）头围从双侧眉弓上缘经后脑勺枕骨粗隆绕头一周的长度，表示头颅的围长，反映颅内容量的大小。胸围从两乳头线到后面两肩胛骨下角下缘绕一周的长度。测量工具：软尺 头-胸交叉时间 出生时，头围比胸围大12cm，1岁左右，头围与胸围大致相等，1岁以后，胸围则大于头围 根据头-胸交叉时间判断小儿营养状况。营养状况良好，则时间提前；营养不良，则时间推迟知识要求 婴幼儿体重测量 体重是指身体各部分的重量之和，主要反映构成体重成分的骨骼、肌肉、内脏、体质和水分等的变化情况。测量工具：专门的婴幼儿体重磅秤 若没有，可用成人体重计，测量时采用减差法 婴幼儿体重测量的误差小于身长测量的误差，故体重是
11、婴幼儿营养状况评价的常用指标知识要求婴幼儿头围、胸围、身长、顶-臀长和体重的测量 工作准备 软尺 用2m长的钢尺检查，相差不能超过0.5cm 标准量床 用钢尺检查刻度，10.0cm，误差不大于0.1cm 婴幼儿专门体重磅秤或成人体重计 误差不得超过0.1%能力要求 工作程序工作程序头围的测量头围的测量 对三岁以下儿童测量头围 头围测量以厘米为单位，精确到0.1cm 使用仪器：无伸缩材料制成的卷尺，刻度需读至0.1cm能力要求*头围测量方法头围测量方法婴幼儿取坐位或仰卧位，测量者立于被测者的前方或右方，用左手拇指将软尺零点固定于头部右侧齐眉弓上缘处，软尺从头部右侧经枕骨粗隆最高处回到零点，读到0
12、.1cm。测量时婴幼儿需脱帽，软尺应紧贴皮肤，左右对称，长发者应将头发在软尺经过处向上、下分开，使软尺紧贴头皮能力要求胸围测定胸围测定*测定方法测定方法婴幼儿取仰卧位，自然躺平，处于平静状态测试者立于婴幼儿右方，用左手拇指将软尺零点固定于被测婴幼儿胸前右侧乳头下缘，右手拉软尺使其绕经后背肩胛下角下缘为准，经左侧回至零点卷尺围绕胸部的松紧度应适宜，以对皮肤不产生明显压迫为度应在受试者吸气尚未开始时读取数值，卷尺上与0点相交的数值为胸围值，以厘米为单位，精确到小数点后一位（0.1cm）能力要求身长和顶身长和顶-臀长的测定臀长的测定*身长测量方法身长测量方法将量板放在平坦的地面或桌面让母亲脱去小儿鞋
13、帽和厚衣裤，使其仰卧于量板中线上助手固定小儿头部使其接触头板。此时小儿面向上，两耳在同一水平上，两侧耳廓上缘与眼眶下缘的连线与量板垂直测量者位于小儿的右侧，在确定小儿平卧于板中线后，将左手置于小儿膝部使其固定，用右手滑动滑板，使之紧贴于小儿足跟，然后读取读数之小数点后一位（0.1cm）能力要求体重测定体重测定 *测试方法测试方法测试时，杠杆秤应放在平坦地面上，调整0点至刻度尺成水平位受试者身着短裤短袖衫，站立称台中央。测试人员放置适当砝码并移动砝码之刻度尺平衡读数以kg为单位，精确到小数点后两位。记录员复诵后将读数填入方格内。测试误差不超过0.1kg。若婴儿哭闹厉害，无法配和完成，可用减差法能
14、力要求三、上臂围和皮褶厚度的测量 上臂的解剖学结构 上臂是指人上肢从肩关节到肘关节这一段 肩峰 鹰嘴 肱二头肌 肱三头肌知识要求 测量上臂围和皮褶厚度的意义 上臂围可以反映营养状况，与体重密切相关 量取上臂自肩峰至鹰嘴连线中点的臂围长 皮褶厚度是衡量个体营养状况和肥胖程度较好的指标，主要表示皮下脂肪厚度 三个测量点:肱三头肌、肩胛下角和脐旁 推算全身脂肪含量 人体密度 D=c-m（log皮褶厚度值）人体脂肪含量 BF%=（4.95/D-4.50）100%测量不同部位的皮褶厚度，反映人体皮下脂肪分布情况 上臂围和肱三头肌皮褶厚度计算上臂肌围和上臂肌面积知识要求 皮褶厚度计的使用方法 长时间未使用
15、，在使用前需校正 压力要符合规定标准 右手握皮褶计测量距左手拇指捏起部位1cm处 右手拇指松开皮褶计卡钳钳柄，使钳尖部充分夹住皮褶 在皮褶计指针快速回落后立即读数 三次测量，取平均值知识要求上臂围和皮褶厚度测量操作 工作准备 结果记录表 使用仪器 卷尺 皮褶厚度计 场地的准备 被测者的准备能力要求 工作程序 上臂围的测量 受试者自然站立，肌肉不要紧张，体重平均落在两腿 充分裸露左上肢，手臂自然下垂，两眼平视 测试人员站于被测者身后，找到肩峰、尺骨鹰嘴部位，标记出肩峰到尺骨鹰嘴连线中点处 用软尺起始端下缘压在标记的连线中点，水平绕一周，测量并读取周长能力要求 肱三头肌皮褶厚度测量 受试者自然站立
16、，被测部分充分裸露 测试人员找到肩峰、尺骨鹰嘴（肘部骨性突起），并用油笔标记出右臂后面从肩峰到尺骨鹰嘴连线中点处 用左手拇指和食指、中指将被测部位皮肤和皮下组织夹提起来（标记点上方2cm处）在该皮褶提起点的下方1cm用皮褶计测量其厚度，把右拇指松开皮褶计卡钳钳柄，使钳尖部分夹住皮褶，在皮褶计指针快速回落后即读数。要连续测量三次，记录以毫米为单位，精确到0.1mm能力要求 肱二头肌皮褶厚度测量 受试者自然站立，被测部分充分裸露 受试者上臂自然下垂，测试人员取肱二头肌肌腹中点处（基本与乳头水平），为肩峰与尺骨鹰嘴连线中点上一厘米，并用油笔标记该点 顺自然皮褶方向，用左手拇指和食指、中指将被测部位皮
17、肤和皮下组织夹提起来 其余操作同肱三头肌测量能力要求 肩胛下角皮褶厚度测量 受试者自然站立，被测部分充分裸露 测试人员用油笔标出右肩胛下角位置 在右肩胛下角下方1cm顺自然皮褶方向（即皮褶走向与脊柱成45度），用左手拇指和食指、中指将被测部位皮肤和皮下组织夹提起来 其余操作同肱三头肌皮褶厚度测量方法能力要求 其他部位皮褶厚度测量 髂脊上部（在腋中线上，髂前上脊与肋下缘连线中点处），测量时，肩、臂自然放松，向内下方，与水平线成45角进行测量 腹部（脐右侧2cm），垂直方向提起测量能力要求 注意事项 调查前应先进行培训 把皮肤和皮下组织提起，不能把肌肉夹提住 测量仪器的准备和保存能力要求第二节 实
18、验室指标收集和判断 尿液样品的收集和保存（24h尿样）粪便的收集和保存 血样的收集和保存知识要求一、尿液样品的收集和保存 尿液的种类知识要求（1）任意尿）任意尿即留取任何时间的一次尿液，适用于门诊、急即留取任何时间的一次尿液，适用于门诊、急诊患者。本法留取尿液方便。但易受饮食、运诊患者。本法留取尿液方便。但易受饮食、运动、用药等因素的影响动、用药等因素的影响（2）晨尿）晨尿即清晨起床后的第一次尿标本，为较浓缩和酸即清晨起床后的第一次尿标本，为较浓缩和酸化的标本。受前天膳食影响较小，其化学成分化的标本。受前天膳食影响较小，其化学成分较恒定，故采用较多。较恒定，故采用较多。（3）餐后尿）餐后尿午餐
19、后午餐后2h收集患者尿液，对病理性糖尿和收集患者尿液，对病理性糖尿和蛋白尿的捡出更为敏感。蛋白尿的捡出更为敏感。（4 4）白昼尿及夜间尿）白昼尿及夜间尿白天白天12h12h（早（早8 8点至晚点至晚8 8点点)夜间夜间12h12h（晚（晚8 8点至明晨点至明晨8 8点）的尿液，进行尿量、尿比重等对比测量，对心点）的尿液，进行尿量、尿比重等对比测量，对心脏和肾脏疾病的诊断有一定价值。脏和肾脏疾病的诊断有一定价值。（5 5）24h24h尿尿因为尿中的溶质在一天不同的时间排泄的浓因为尿中的溶质在一天不同的时间排泄的浓度不同，为准确定量而要收集度不同，为准确定量而要收集24h24h尿液。尿液。（6 6
20、）负荷尿）负荷尿1)1)早饭后排空尿液，然后口服硫胺素早饭后排空尿液，然后口服硫胺素5mg5mg、核黄素、核黄素5mg5mg、尼、尼 克酸克酸50mg50mg、抗坏血酸、抗坏血酸500mg500mg（按测定需要选服用）；（按测定需要选服用）；2)2)最后将服药后最后将服药后4h4h内所排出尿液全部收集于棕色瓶中内所排出尿液全部收集于棕色瓶中.量体量体 积后取约积后取约100mL100mL放入预先加有放入预先加有100mg100mg草酸的小棕色瓶中；草酸的小棕色瓶中；3)3)尿液混匀后调尿液混匀后调pHpH值至值至4.04.0，即可测硫氨酸、核磺酸、抗坏，即可测硫氨酸、核磺酸、抗坏 血酸或血酸或
21、N1-N1-甲基尼克酸胺的含量。甲基尼克酸胺的含量。尿液的保存 冷藏于4 加入化学防腐剂 福尔马林 甲苯 麝香草酚 浓盐酸 碳酸钠 氯仿 混合防腐剂知识要求 尿液用于营养评价的意义 用于测定人体蛋白质的需要量和氨基酸代谢实验 用于测定水溶性维生素的耐受实验和研究水溶性维生素的需要量 用于评价矿物质代谢 用于评价机体水溶性维生素的营养状况 用于研究人体矿物质（如钙、铁、锌等）的需要量知识要求24h尿液样品的收集和保存 工作准备 收集容器 可容纳500ml的收集瓶和盛装2L以上的容器 冰箱和防腐剂 工作程序 24h尿液的收集 尿液的保存:冷藏，加防腐剂 注意事项能力要求 工作程序:(1)在收集容器
22、上贴上标签(姓名,性别,年龄).(2)清晨8时排空小便但不收集,此后至次日晨8时的每一次都 收集.(3)4摄氏度的冰箱保存.(4)测量总体积,并将24h尿液混匀.(5)取出约60mL于棕色瓶并写上总尿量.尿液的保存：4冷藏或加防腐剂注意事项：收集容器要求清洁、干燥、一次性使用，有较大开口,无化学干扰物质，容器上有明显标记（姓名、编号、收集日期）。应留有足够的标本，任意一次尿标本至少留取12mL，其余项目最好超过50mL。如果收集的是定时尿，容器应足够大，并加盖，必要时加防腐剂。将尿液放置在阴凉避光处，防止阳光的照射。如要进行尿培养，应在无菌条件下用无菌容器收集中段尿液。掌握正确的收集方法，及时
23、送检。正常粪便主要由消化后未被吸收的食物残渣、消化道分泌物、大量细菌和无机盐及水等组成。粪便检查的主要目的是了解消化道有无炎症、出血、寄生虫感染、恶性肿瘤等情况；可以判断胃肠、肝胆胰腺系统的功能状况;了解肠道菌群分布是否合理,检查粪便中有无致病菌以协助诊断肠道传染病;进行营养代谢实验.常要收集粪便，收集的时间至少3天.二、粪便的收集和保存 粪便收集的种类 常规粪便标本 浓缩粪便标本 粪便的保存 固定保存：适用寄生虫及虫卵检测 冷藏保存 运送培养基保存：腹泻病人致病菌检测 0.05mmol/L硫酸保存：做氮平衡实验 冷冻保存：用于矿物质代谢研究知识要求 粪便用于营养学研究的意义 测定人体蛋白质的
24、需要量（氮平衡法）评价食物蛋白质的营养价值（氮平衡法）研究人体矿物质（如钙、铁、锌等）的需要量 评价食物中矿物质的吸收率以及影响矿物质吸收的因素 监测体内矿物质随粪便的排泄情况知识要求粪便的收集和保存 工作准备 干净的广口容器 250ml的纸盒 有盖的玻璃容器、塑料容器 工作程序 常规粪便的收集 粪便的保存能力要求 注意事项 应取新鲜样本，盛器洁净，不得混有尿液，不可有消毒剂及污水的污染 找寄生虫虫体及作虫卵计数时应采集24h粪便 隐血实验，前三日应禁食肉类及含动物血食物，并禁服铁剂 粪胆原测定，连续收集3天，每天将粪便混匀称重20g送检 氮平衡或矿物质平衡实验，粪便应标记 细菌学检查，应采集
25、于有盖灭菌容器内能力要求三、血样的收集和保存 血液样品的种类 指血、耳垂血、足跟血、静脉血、眼眶取血 抗凝剂的使用 肝素、柠檬酸钠等 血清或血浆的分离 采血后立即分离知识要求血清和血浆的分离血清和血浆的分离 血清和血浆的区别:血浆含有纤维蛋白原而血清没有,其他成分一样.血清和血浆都需要采血后立刻分离。目前常用的化学或生化方法大多用血清进行。若需血清标本则直接将血液注入清洁的试管或小瓶内，待其凝固后取上层血清即可。若用全血或血浆进行检验，应将血液注入含有抗凝剂的试管或小瓶内尽快分离出血浆和各成分。血浆的分离比血清快且量多。血样的收集和保存 工作准备 采血容器 抗凝剂 离心机、冰箱、试管或离心管、
26、试管架等 工作程序 血样的采集 末梢采血：耳垂、指尖，脚后跟（婴儿）静脉采血：肘前、腕背能力要求 血清或血浆的分离 采样后应立刻分离,不能及时分离时应放于在4度冰箱内保存，不能超过72小时。血样保存 温度对血样的影响很大，保存中试管标签相当重 要,一般用油笔或不掉的标签 注意事项 采血操作中防止溶血 按所涉及检验目的需要选择能力要求第三节 营养不良的症状和体征判别 蛋白质-能量营养不良 缺铁性贫血 维生素A缺乏 骨软化病（维生素D缺乏）儿童佝偻病 维生素C缺乏 维生素B2缺乏缺乏 锌缺乏锌缺乏知识要求一、蛋白质-热能营养不良 能量的需要 蛋白质 症状与体征 主要症状 主要体征 分类 水肿型营养
27、不良 消瘦型营养不良 混合型知识要求能量需要基础知识能量需要基础知识1)机体会运用自身储备的能量甚至消耗自身的组织以满足生命活动的能量需要.2)儿童生长发育停止,成人出现身体消瘦和工作能力下降.能量不足1)会以脂肪的形式储存起来.2)长期会导致肥胖和机体负担.3)成为心血管疾病,糖尿病和某些癌症等慢性 疾病的威胁因素.能量过剩蛋白质是荷兰科学家格里特在1838年发现的。蛋白质是生物体内一种极重要的高分子有机物，占人体干重的54%。蛋白质主要由氨基酸组成，因氨基酸的组合排列不同而组成各种类型的蛋白质。人体中估计有10万种以上的蛋白质。生命是物质运动的高级形式，这种运动方式是通过蛋白质来实现的 蛋
28、白质是一切生命的物质基础，是肌体细胞的重要组成部分，是人体组织更新和修补的主要原料。人体的每个组织：毛发、皮肤、肌肉、骨骼、内脏、大脑、血液、神经、内分泌等都是由蛋白质组成，所以说饮食造就人本身。蛋白质对人的生长发育非常重要。蛋白质需要基本知识蛋白质需要基本知识 蛋白质-能量营养不良是所有营养不良中最致命的一种.长期蛋白质-能量摄入不足将导致人体多种激素水平和身体成分含量发生明显改变.体重明显下降,各组织器官明显萎缩,出现严重的负氮平衡。婴幼儿对此非常敏感。(1)主要症状：病人极易感到疲劳,情绪不好,虚弱无力.严重者意识模糊,认知能力下降.(2)主要体征：生长停滞,体重下降,易感染,腹泻,低血
29、压,低体温和心动过速 蛋白质蛋白质-能量营养不良症状与体征能量营养不良症状与体征:蛋白质-能量营养不良的分类以蛋白质缺乏为主而能量供给尚能适应机体需要.生长停滞表现为:水肿,腹泻,常伴发感染,头发稀少易脱落,表情冷漠或情绪不好。以能量不足为主,主要表现为皮下脂肪和骨骼肌显著消耗和内在器官萎缩.如“皮包骨”,舟状腹,蛙状腹.病人体重常低于其标准体重的60%。蛋白质和能量均有不同程度的缺乏,常同时伴有维生素和其他营养素缺乏。(1)水肿型(2)消瘦型(3)混合型蛋白质-能量营养不良判定 工作准备 工作程序 了解一般情况 膳食史调查 了解个人健康状况基本资料 进行相关体格检查 建议患者进行一些实验室指
30、标的检查 询问获得相关信息 分析考虑要点能力要求表表2-8 营养评价的可能诊断指标营养评价的可能诊断指标能力要求营养评价营养评价可能的诊断指标（必须包括一个或更多）可能的诊断指标（必须包括一个或更多）个人史个人史先天性营养不良先天性营养不良吸收不良吸收不良疾病或残疾疾病或残疾服用影响食欲的药物，如多动症使用的药物服用影响食欲的药物，如多动症使用的药物食物食物/营养史营养史报告或观察报告或观察长期食物摄入不足长期食物摄入不足母乳不足母乳不足喂养不当喂养不当饥饿饥饿拒食拒食人体测量人体测量皮褶厚度减少皮褶厚度减少BMI18.5，儿童可根据生长发育曲线图，儿童可根据生长发育曲线图体检结果体检结果消瘦
31、型消瘦型明显消瘦，肌肉重量减少，明显消瘦，肌肉重量减少，肌萎缩肌萎缩皮肤干燥，毛发稀少皮肤干燥，毛发稀少水肿型水肿型凹陷性水肿凹陷性水肿皮肤干燥，毛发稀少皮肤干燥，毛发稀少色素沉着色素沉着精神萎靡、反映冷淡精神萎靡、反映冷淡生化数据、临床检验生化数据、临床检验血红蛋白浓度、血清白蛋白、血清运铁蛋白、血清甲状腺血红蛋白浓度、血清白蛋白、血清运铁蛋白、血清甲状腺素结合前蛋白等指标下降素结合前蛋白等指标下降分级体重低于正常的百分比皮下脂肪及肌肉情况精神状态第一度25%腹部,躯干大腿内侧脂肪层变薄,肌肉不结实,面色无华同正常小儿或较差第二度25%40%腹部,躯干脂肪层完全消失,四肢,面颊轻度消失,皮肤
32、出现苍白干燥,肌肉松弛,胸背消瘦抑郁不安,活泼性减少,食欲减退,易患腹泻第三度40%50%皮下脂肪层完全消失,面颊脂肪亦消失,皮肤皱褶干枯,无光泽或浮肿发亮,肌肉显著消瘦(皮包骨),失去弹性,成老人相不安,好哭,晚间高度抑制,拒食,反应差,感染时体温不升或稍微升高营养不良者的临床分级二、营养性贫血的判断 基本知识 缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血 症状和体征 铁减少期 红细胞生成缺铁期 缺铁性贫血期知识要求营养性贫血的基本知识:多发生在2岁以下的儿童,但其他人群也有可能.包括缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血.缺铁性贫血：缺铁,导致血红蛋白合成减少,引起低血色素性贫血。巨幼红细胞性贫血：体内维生素12与叶
33、酸的含量不足，使红细胞成熟的因素缺乏缺铁性贫血的症状与体征缺铁性贫血的症状与体征体内缺铁的三个阶段体内缺铁的三个阶段:铁减少期铁减少期红细胞生红细胞生成缺铁期成缺铁期缺铁性贫缺铁性贫血期血期体内储存铁减少体内储存铁减少,血清铁浓度降低血清铁浓度降低,无临床症状无临床症状.血清铁浓度下降血清铁浓度下降,血红蛋白浓度尚未血红蛋白浓度尚未降到贫血标准降到贫血标准.处处于亚临床阶段于亚临床阶段.此时血红蛋白此时血红蛋白和红细胞比积和红细胞比积下降下降,出现临出现临床症状床症状营养性缺铁性贫血可表现为:1)起初缓慢,一般先是发现皮肤粘膜逐渐苍白,尤其以口唇 和甲床(反甲)最明显。2)疲乏无力,不爱活动,
34、常有烦躁不按或者萎靡不振。3)食欲减退,常出现口腔炎,舌炎,舌乳头萎缩,有的还会出 现异食癖。4)机体免疫功能和抗感染能力,抗寒能力下降。5)血红蛋白血清铁蛋白等减少为主,肝脾肿大.心率增快。缺铁性贫血的判断 工作准备 工作程序 获得相关信息 进行相关体格检查 建议患者进行必要的实验室检查 询问病史获得相关信息 考虑分析要点 膳食调整建议 注意事项能力要求表2-9 缺铁性贫血的判断要点能力要求营养评价营养评价判断要点（必须包括一个或更多）判断要点（必须包括一个或更多）个人史个人史吸收不良吸收不良其他代谢疾病其他代谢疾病服用影响食欲或抑制铁吸收的药物服用影响食欲或抑制铁吸收的药物体检结果体检结果
35、心慌、气促、头昏心慌、气促、头昏畏寒、抵抗力下降畏寒、抵抗力下降口唇、甲床、黏膜苍白口唇、甲床、黏膜苍白易疲劳易疲劳儿童发育迟缓、注意力不集中、认知能力障碍等儿童发育迟缓、注意力不集中、认知能力障碍等食物、营养史食物、营养史报告或观察报告或观察长期食物，特别是动物性食品摄入不足长期食物，特别是动物性食品摄入不足喂养不当喂养不当节食和节食和/或限制食物类别或限制食物类别食物选择不当和食物选择不当和/或不良的膳食行为或不良的膳食行为生化数据、临床检验生化数据、临床检验血红蛋白浓度、血清铁、血清铁蛋白、血清运铁蛋白、血清血红蛋白浓度、血清铁、血清铁蛋白、血清运铁蛋白、血清甲状腺素结合前蛋白等指标下降
36、甲状腺素结合前蛋白等指标下降Hb：男性：男性130g/L；女性；女性120g/L三、维生素A缺乏的判断与评价 基本体征 眼部症状：眼干燥症、夜盲症、角膜软化 皮肤症状：皮肤干燥、毛囊性丘疹、“蟾皮症”骨骼系统：骨组织停止生长、发育迟缓 生殖功能：影响女性受孕和怀孕导致胎儿畸形和死亡 男性出现精子减少、性激素合成障碍 免疫功能：机体细胞免疫功能下降,患儿易发生反复呼 吸道感染及腹泻等知识要求毛囊角化蟾皮病 维生素A缺乏的判定标准 血清视黄醇含量 暗适应能力测定：早期诊断依据 生理盲点：灵敏指标 眼结膜印迹细胞学法 尿液上皮细胞检查知识要求维生素A缺乏的判断与评价 工作准备 工作程序 通过询问，获
37、得相关信息 进行相关体格检查 询问病史获得相关信息 提出膳食调整建议能力要求表2-10 维生素A缺乏的可能诊断指标能力要求营养评价营养评价判断要点（必须包括一个或更多）判断要点（必须包括一个或更多）个人史个人史吸收不良吸收不良其他代谢疾病或消化疾病其他代谢疾病或消化疾病服用影响维生素服用影响维生素A吸收的药物或食物吸收的药物或食物体检结果体检结果夜盲症，毕托氏斑，滤泡角化过度夜盲症，毕托氏斑，滤泡角化过度干眼症干眼症上皮干燥、增生、毛囊角化过度上皮干燥、增生、毛囊角化过度发育不良、毛发干燥、易脱落发育不良、毛发干燥、易脱落食物、营养史食物、营养史报告或观察报告或观察长期富含维生素长期富含维生素
38、A的食物摄入不足的食物摄入不足喂养不当喂养不当脂肪摄入不足脂肪摄入不足节食和节食和/或限制食物类别、偏食或限制食物类别、偏食食物选择不当和食物选择不当和/或不良的膳食行为或不良的膳食行为生化数据、临床检验生化数据、临床检验维生素维生素A：血清视黄醇：血清视黄醇0.70mol/Lmol/L四、骨软化病（维生素D缺乏）的判断与评价 症状和体征 常见症状 肌无力“鸭步”判断标准 主要表现为骨质软化，骨样组织增生，骨骼变形知识要求 维生素D缺乏症主要发生在气温偏低，日光照射不足，食物中缺乏维生素D来源的地区的人群中，以婴幼儿、孕妇、乳母、老人较常见。维生素D直接或间接地参与骨内进行的所有过程:骨细胞的
39、增生、分化,骨基质的形成、成熟和钙化,骨质的重吸收等.发病原因主要为皮肤维生素D合成不足与膳食维生素D摄入不足。不同年龄维生素D缺乏有不同的临床表现：婴幼儿时期的缺乏可导致佝偻病的发生，成人阶段的缺乏则会形成骨软化症。1.骨软化病的症状和体征:发生于成年人，多见于寒冷贫困地区的妊娠多产妇女及体弱多病的老人。常见症状:骨痛、肌无力和骨压痛。肌无力是维生素D缺乏的重要表现。*鸭步*妊娠、哺乳期妇女和老年人主要表新为骨骼软化、变形、易折断。2.骨软化病判定标准：骨样组织增生，骨骼变形。病因多是维生素D和钙,磷的缺乏。骨软化病的判断与评价 工作准备 工作程序 了解基本情况 进行相关体格检查 询问病史获
40、得相关信息 分析考虑要点能力要求表2-11 骨软化病的判断要点能力要求营养评价营养评价判断要点（必须包括一个或更多）判断要点（必须包括一个或更多）个人史个人史吸收不良吸收不良其他代谢疾病或消化疾病其他代谢疾病或消化疾病服用影响维生素服用影响维生素D和钙吸收的药物或食物和钙吸收的药物或食物骨质疏松、骨质软化、骨折次数骨质疏松、骨质软化、骨折次数日光照射不足日光照射不足生育次数生育次数人体测量人体测量身高是否有改变身高是否有改变体检结果体检结果手足痉挛症：抽搐、惊厥手足痉挛症：抽搐、惊厥肌无力肌无力X线检查改变线检查改变食物、营养史食物、营养史报告或观察报告或观察长期富含维生素长期富含维生素D或钙
41、的食物摄入不足或钙的食物摄入不足食物选择不当和食物选择不当和/或不良的膳食行为或不良的膳食行为生化数据、临床检验生化数据、临床检验低血钙、低血磷、维生素低血钙、低血磷、维生素D：25-（OH）2D320mmol/ml血清碱性磷酸酶活性升高血清碱性磷酸酶活性升高 (1)促进因素：钙磷比，肠道为酸性环境，同时摄取 维生素A、C等。(2)阻碍因素：植酸、草酸、脂肪酸，膳食纤维以及 碱性药物。(3)VD的两个来源:食物和阳光。相关链接相关链接:影响维生素影响维生素D和钙吸收的因素和钙吸收的因素五、儿童佝偻病的判断与评价 临床表现 神经精神症状：多汗、夜惊、易激怒 骨骼变化 头部：前囟闭合延迟、方颅、鞍
42、状头、十字头 胸部肋骨串珠 胸廓畸形：赫式沟，漏斗胸 四肢及脊柱：O/X型腿，手足镯 其他表现知识要求 X线检查-见表2-12表表2-12 佝偻病的佝偻病的X线检查表现线检查表现时期时期X线检查表现线检查表现初期或轻症期初期或轻症期改变不显著，干骺端钙化预备线可有轻度模糊，以尺桡骨端改变不显著，干骺端钙化预备线可有轻度模糊，以尺桡骨端明显明显活动期活动期干骺端钙化预备线消失，呈毛刷状，常有杯口状凹陷；骺线干骺端钙化预备线消失，呈毛刷状，常有杯口状凹陷；骺线显著增宽，骨质稀疏，皮质变薄，可伴有不完全骨折及下肢显著增宽，骨质稀疏，皮质变薄，可伴有不完全骨折及下肢弯曲畸形弯曲畸形恢复期恢复期钙化预备
43、线重新出现，但仍不太规则，杯口状改变消失，骨钙化预备线重新出现，但仍不太规则，杯口状改变消失，骨密度逐渐恢复密度逐渐恢复知识要求 维生素D缺乏判定标准-见表2-13表表2-13 佝偻病的诊断佝偻病的诊断项目项目佝偻病诊断检查项目佝偻病诊断检查项目主要条件主要条件次要条件次要条件临床症状临床症状多汗、夜惊多汗、夜惊烦躁不安烦躁不安体征体征乒乓头、方颅、肋串珠、鸡乒乓头、方颅、肋串珠、鸡胸，手足镯，胸，手足镯，“O”型腿，典型腿，典型肋软沟型肋软沟枕秃、方颅、肋软沟枕秃、方颅、肋软沟血液钙磷乘积血液钙磷乘积28单位单位2028单位单位胸骨胸骨X线（干骺端）线（干骺端）毛刷状毛刷状钙化预备线模糊钙化
44、预备线模糊知识要求儿童佝偻病的判断与评价 工作准备 工作程序 询问病史 进行相关体格检查 根据现有的条件和技术选择实验室检查方法 评价与判断 病因 症候或症状 注意事项能力要求六、维生素C缺乏的判断与评价 基本症状和体征 一般症状 出血症状：皮肤瘀点 贫血 骨骼症状：四肢疼痛呈蛙状体位，坏血病串珠 其他症状知识要求 维生素C缺乏的判断标准 毛细血管脆性实验 血浆及白细胞中维生素C含量测定：最实用最可靠 维生素C负荷实验：治疗实验知识要求维生素C缺乏的判断与评价 工作准备 工作程序 获得相关信息 进行相关体格检查 分析和判断能力要求表2-14 维生素C缺乏症（坏血病）的判断要点能力要求营养评价营
45、养评价判断要点（必须包括一个或更多）判断要点（必须包括一个或更多）个人史个人史吸收不良吸收不良其他代谢疾病或消化疾病其他代谢疾病或消化疾病服用影响维生素服用影响维生素C吸收的药物或食物吸收的药物或食物体检结果体检结果疲劳、困倦疲劳、困倦牙龈肿胀出血、皮下出血、瘀斑牙龈肿胀出血、皮下出血、瘀斑关节液渗出、关节疼痛关节液渗出、关节疼痛食物、营养史食物、营养史报告或观察报告或观察长期富含维生素长期富含维生素C的食物摄入不足的食物摄入不足喂养不当喂养不当节食和节食和/或限制食物类别、偏食或限制食物类别、偏食食物选择不当和食物选择不当和/或不良的膳食行为或不良的膳食行为生化数据、临床检验生化数据、临床检
46、验维生素维生素C C：血浆浓度：血浆浓度0.2mg/dL0.2mg/dL（11.411.4mmol/Lmmol/L）七、维生素B2缺乏的判断与评价 基本体征 早期症状：口腔生殖综合征 舌炎：地图舌 唇炎和口角炎 脂溢性皮炎 阴囊炎 眼部症状知识要求 维生素B2缺乏判定标准 红细胞核黄素测定：最佳指标 尿核黄素测定 核黄素负荷实验 全血谷胱甘肽还原酶活力系数测定：知识要求维生素B2缺乏的判断与评价 工作准备 工作程序 通过询问，获得相关信息 进行相关体格检查 通过询问获得相关信息以及体检结果作出判断 建议进行相关实验室指标的检测 膳食调整建议 注意事项能力要求表2-15 维生素B2缺乏的判断要点
47、能力要求营养评价营养评价判断要点（必须包括一个或更多）判断要点（必须包括一个或更多）个人史个人史摄入不足，吸收障碍摄入不足，吸收障碍其他代谢疾病或消化疾病其他代谢疾病或消化疾病服用影响维生素服用影响维生素B2吸收的药物或食物吸收的药物或食物体检结果体检结果眼球结膜充血眼球结膜充血喉咙疼痛，咽、口腔黏膜水肿充血，口角炎，舌炎，唇炎喉咙疼痛，咽、口腔黏膜水肿充血，口角炎，舌炎，唇炎脂溢性皮炎脂溢性皮炎贫血贫血食物、营养史食物、营养史报告或观察报告或观察长期富含维生素长期富含维生素B2的食物摄入不足的食物摄入不足喂养不当（婴幼儿及儿童）喂养不当（婴幼儿及儿童）节食和节食和/或限制食物类别、偏食或限制
48、食物类别、偏食食物选择不当和食物选择不当和/或不良的膳食行为或不良的膳食行为生化数据、临床检验生化数据、临床检验红细胞核黄素测定：红细胞核黄素测定：270270mmol/Lmmol/L（100100g g）尿核黄素测定：尿核黄素测定：24h24h排出量排出量 320 320mmol/Lmmol/L（120120g g）八、锌缺乏的判断与评价 原因及发生情况 原因 原发性：摄入量及生物利用率低，生理需要量增加 继发性：肠吸收障碍，其他疾病状态 发生情况 儿童多见知识要求知识要求 贫血样面容，口角溃烂、口角炎、萎缩性舌炎、舌面光滑发红.反复发作的口腔溃疡,伤口不易愈合.在眼,口,肛门,肢端,肘膝,
49、前臂等处有对称性糜烂、水疱等皮炎的症状,还有皮肤干燥、过度角化.锌缺乏患者还会出现指甲变脆、匙状甲，头发枯黄。食欲不振,异食癖.性发育迟缓.一般的缺锌者会同时伴有铁缺乏的存在.胎儿,婴幼儿,儿童青少年缺锌最主要的表现是:骨骼,内脏器官,生殖器官和脑的发育出现迟缓.孕妇缺锌可导致胚胎畸形.脑功能和神经功能受影响.锌缺乏的主要表现锌缺乏的主要表现:1.通过膳食史的询问,膳食锌摄入量的调查.2.锌缺乏的体征现象.3.实验室检查：发锌的临界值70ug/g为缺乏标志.血清/血浆锌,见129页锌值表,反映近期.尿锌.其排出与储存成正比.24h尿.锌缺乏的主要判断手段锌缺乏的主要判断手段:锌缺乏的判断与评价 工作准备 工作程序 膳食史调查 询问病史 膳食锌摄入量调查 进行相关体格检查 参考锌缺乏的实验室检查结果 综合分析所获得的资料，做出判断能力要求
