1、双胎妊娠孕期监测和处理双胎妊娠孕期监测和处理 目录目录0102030405妊娠生理及双妊娠生理及双胎分类胎分类绒毛膜性的判断绒毛膜性的判断双胎的妊娠期监护双胎的妊娠期监护双胎妊娠并发双胎妊娠并发症的诊断及处症的诊断及处理理双胎妊娠分娩双胎妊娠分娩方式选择及分方式选择及分娩时机娩时机一、妊娠生理受精发生在排卵后12小时。受精过程需24小时。受精后第4天早期囊胚进入宫腔。受精后5-6天早期囊胚的透明带消失。受精后第6天滋养细胞开始分泌HCG。桑葚期（早期胚泡）受精后3日内 30%受精卵受精后第913天 1-2%受精卵受精后第48天 68%受精卵在受精第受精卵在受精第13日内分裂，机体不能完全分裂成
2、两个，形成不同形式联体儿，日内分裂，机体不能完全分裂成两个，形成不同形式联体儿，极罕见。极罕见。单绒单羊1-2%双绒双羊30%单绒双羊68%联体双胎 罕见罕见 【专家观点或推荐专家观点或推荐】（1）妊娠早、中期（妊娠614周）超声检查发现为双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的判断，保存相关的超声图像（推荐等级B）。（2）绒毛膜性判断有困难时，需要及时转诊至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心（推荐等级E）。早孕期（610周）的超声检查建议选择经阴道超声 “T”字形为单绒毛膜性双胎 “双胎峰”（或“”征）为双绒毛膜性双胎 建议其临床的监护、咨询和处理参照单绒毛膜性双胎。孕周的确定孕周的确定 早孕期进行孕周
3、核对 IFV双胎的孕周应按照胚胎移植时间推算 并无足够证据证明应该选择哪个胎儿核对孕周（当胎儿大小不一致）。然而，为了不漏诊早期一胎sIUGR，大部分专家倾向于选择大的胎儿进行孕周核对【专家观点或推荐专家观点或推荐】（1）妊娠1113周+6超声筛查NT）（推荐等级B）。（2）不建议行唐氏综合征的筛查（推荐等级E）。（3）建议在妊娠1824周进行超声双胎结构筛查。（推荐等级C）。超声监测频率 尽管没有足够证据来制定双胎孕周超声评估的具体时间表 大部分专家推荐：双绒毛膜性双胎 单绒毛膜双胎 18-22周开始 16周开始 3-4周进行一次检查 每2周进行一次超声检查 胎儿明显sIUGR或其他异常，需
4、增加检查频率 早孕期：-绒毛膜及羊膜 -评价双胎是否生长一至 -筛查染色体异常 -无有重大畸形 -介入性产前诊断 无论MCDA或DCDA，CRL差异10%，胎儿畸形、染色体异常以及围产儿死亡率均增加。中孕期：-单绒毛膜双胎 16周后 每2周 一胎胎死宫内后，存活儿继续妊娠期间发生胎死宫内或神经系统损害风险高达20%。腹围、羊水量、胎膜分隔 24周后检查脐动脉血流-双绒毛膜性双胎 3-4周 晚孕期 -主要关注双胎生长不一致 中、晚期 -脐血流检查 24周后无论是双绒毛膜性双胎还是单绒毛膜双胎都是非常必要的。-羊水检测：8cm为羊水过多，2cm为羊水过少。早产的诊断、预防和治疗早产的诊断、预防和治
5、疗 推荐：在1824 周经阴道测量宫颈长度25 mm以预测早产的发生。没有证据表明卧床休息和住院观察可以改善双胎妊娠的结局。双绒毛膜性双胎（双绒毛膜性双胎（DCDA）双胎生长不一致 一胎结果异常 一胎胎死宫内 单绒毛膜双胎（单绒毛膜双胎（MCDA）双胎输血综合征（TTTS）10%选择性胎儿生长受限（sIUGR）10-20%双胎贫血-红细胞过多序列综合征（TAPS）双胎动脉反向灌注序列征 TRAP 1%双胎一胎胎死宫内 2%双胎一胎畸形 10%双胎生长不一致双胎生长不一致英国皇家妇产科医师协会对于双胎生长不一致的界定范围是两个胎儿估计体重相差25%双绒毛膜性双胎早期头臀长不一致可预测双胎生产不一
6、致的风险（CRL差异10%，是围产儿死亡的高危因素）。对双胎生产不一致的孕妇需要转运至有经验的产前诊断或胎儿医学中心进行详细的胎儿结构筛查，并咨询决定是否需要胎儿遗传学检查。双胎一胎胎死宫内双胎一胎胎死宫内 双绒毛膜性双胎胎盘之间无血管吻合，一胎死亡一般不会对另一胎儿造成影响 最主要的 风险是早产 如果存活胎儿不存在高危因素或者孕周远离足月，通常选择期待妊娠，结局良好。一胎儿异常一胎儿异常 需综合考虑胎儿的严重程度、对母体及健康胎儿的影响、减胎的风险以及患者意愿。常用减胎技术是经腹超声引导下氯化钾心腔内注射。双胎输血综合征（双胎输血综合征（TTTS）诊断：1、单绒毛膜双胎 2、一胎羊水过多（孕
7、20周前羊水最大深度8cm，孕20周后10cm。同时另一胎儿羊水过少2cm）双胎输血综合征（双胎输血综合征（TTTS）分期：羊水过多或过少 供血胎儿膀胱无充盈，但多普勒 超声检查无异常。多普勒超声检查异常，脐动脉和 静脉导管舒张期血流消失或返流 胎儿水肿 双胎或一胎死于宫内双胎输血综合征（双胎输血综合征（TTTS）推荐：对于孕16-26周，期以上的双胎双胎输血综合征，应首选胎儿镜激光治疗。双胎输血综合征的治疗应在有能力的胎儿医学中心进行。选择性胎儿生长受限（sIUGR）诊断：单绒毛膜性双胎妊娠中，排除TTTS后，胎儿超声估 测体重小于相应孕周第十百分位，即考虑sIUGR 推荐：单绒毛膜性双胎，
8、如果出现两个胎儿体重差异，应怀疑sIUGR，由于sIUGR程多样性建议转诊至有经验的产前诊断中心接受专业的评估及咨询。双胎动脉反向灌注序列征 TRAPS病理生理机制 正常胎儿-“泵血”胎儿，为自己和无心胎儿提供血液循环 无心胎儿-“受血儿”，无心、无功能心脏双胎贫血双胎贫血-红细胞过多序列综合征（红细胞过多序列综合征（TAPS）定义：单绒毛膜双羊膜囊双胎的一种慢性的胎-胎输血，而胎儿出现严重的血红蛋白差异并不存在羊水过多过少序列。排除TTTS后，受血胎儿的MCV psv（大脑中动脉的峰值流速）小于1.0MOM。供血胎儿的MCV psv 大于1.5MOM.关于（TAPS）的文献报到较少，目前尚无
9、证据支持期待治疗、终止妊娠、胎儿宫内输血、减胎或者胎儿镜激光治疗等哪种方法更有效。分娩时机：（1）、无并发症及合并症双绒毛膜双胎，38孕周时再考虑终止妊娠，有阴道试产条件 38孕周需考虑引产。（2）、无并发症及合并症单绒毛膜双羊膜囊双胎37周分娩。（3）单绒毛膜单羊膜囊双胎3234周剖宫产。（4）复杂性双胎需根据具体情况制定个体化的分娩方案分娩方式：-剖宫产：双胎特定的剖宫产指针：单绒单羊和联体胎儿 双胎本身并存产科指针：如前置胎盘、胎盘早剥及母胎严重妊娠并发症。-阴道分娩：绒毛膜性、胎方位、胎儿的体重、胎儿的宫内状况 第一胎儿为头先露的孕妇应考虑阴道分娩，第二胎儿的胎方位不作为分娩方式选择的主要依据。第一胎儿为非头先露可以放宽剖宫产【专家观点或推荐专家观点或推荐】制定双胎阴道分娩的计划。事先需要和家属充分知情沟通。阴道分娩应在二级或三级医院实施 有丰富经验的产科医师及助产士共同观察产程。分娩时需新生儿科医师在场处理新生儿。有监测双胎胎心的电子监护仪，产房应具备床旁超声设备。分娩过程中需作好急诊剖宫产及处理严重产后出血的准备工作。推荐：推荐：双胎妊娠延迟分娩过程中存在发生严重母儿感染的风险，需向患者及其家属详细告知风险利弊，慎重决定。延迟分娩条件：1、胎儿分娩孕周在妊娠1830周。2、双绒毛膜双胎妊娠 3、胎儿胎膜完整 4、无胎儿窘迫、胎盘早剥和其他不利于继续妊娠的母体因素
