1、保险理赔须知保险理赔须知 谨呈：谨呈：艾志工业技术集团公司艾志工业技术集团公司目 录 参保险种 理赔及服务流程 理赔小常识 对理赔单据有哪些什么具体规定？参保险种参保险种团体意外伤害保险团体意外伤害保险团体疾病身故保险团体疾病身故保险团体住院津贴保险团体住院津贴保险团体补充门诊医疗保险团体补充门诊医疗保险团体意外伤害医疗保险团体意外伤害医疗保险团体重大疾病保险团体重大疾病保险团体补充医疗保险团体补充医疗保险服务流程服务流程 理赔流程理赔流程经办部门经办部门员工填写理赔申请员工填写理赔申请员工递交理赔资料员工递交理赔资料保险服务专员保险服务专员定期上门收取理赔资定期上门收取理赔资料解答客户问题料
2、解答客户问题保险公司保险公司在收到理赔资料的在收到理赔资料的1010个工个工作日内结案并将赔款划入作日内结案并将赔款划入指定银行卡内指定银行卡内（银行转帐（银行转帐3-53-5个工作日）个工作日）简单、快简单、快捷！捷！医院医院到指定医院 进到指定医院 进行就诊行就诊 相关部门出具的意外事故证明（如交通管理部门出具相关部门出具的意外事故证明（如交通管理部门出具交通事交通事故责任认定书故责任认定书）等）、）等）、保险事故证明保险事故证明(理赔申请书理赔申请书)被保险人身份证明被保险人身份证明 被保险人死亡证明书（公安部门或县、区级以上医院或人民法被保险人死亡证明书（公安部门或县、区级以上医院或人
3、民法院出具）院出具）被保险人户籍注销证明被保险人遗体殡殓证明被保险人户籍注销证明被保险人遗体殡殓证明 受益人身份证件、受益人与被保险人关系证明（如户口本等）受益人身份证件、受益人与被保险人关系证明（如户口本等）特殊情况下，保险公司要求提供的补充资料特殊情况下，保险公司要求提供的补充资料由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金：给付保险金：投保人证明及保险单或其他保险凭证、保险金申请书；投保人证明及保险单或其他保险凭证、保险金申请书；被保险人和受益人身份证明；被保险人和受益人身份证明；保
4、险人指定或认可的医院出具的门急诊病历复印件、出院小结、司法鉴定机构出保险人指定或认可的医院出具的门急诊病历复印件、出院小结、司法鉴定机构出具的残疾程度鉴定书；具的残疾程度鉴定书；受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。资料。由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金：人申请给付保险金：保险单或其他保险凭证及保险金申请书；保险单或其他保险凭证及保险金申请书；受益人户籍证明及身份证明，若受益人
5、为法定，则还需提供其与被保险人受益人户籍证明及身份证明，若受益人为法定，则还需提供其与被保险人的关系证明；的关系证明；公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书；公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书；被保险人户籍注销证明、火化证明；被保险人户籍注销证明、火化证明；受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；受益人为多人时还需提供理赔申请资格确认表和授权委托书。受益人为多人时还需提供理赔申请资格确认表和授权委托书。被保险人填写被保险人填写团体理赔申请书团体理赔申请书 病历复印件、
6、医疗费原始发票、药品费用明细，若病历复印件、医疗费原始发票、药品费用明细，若有进行检验项目的还需提供检验单复印件；并按门有进行检验项目的还需提供检验单复印件；并按门诊日期先后顺序将门诊病历与门诊收据一一对应进诊日期先后顺序将门诊病历与门诊收据一一对应进行装订；行装订；与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。证明和资料。注意事项：注意事项：1 1、门诊就医时请医生在门诊病历上详细说明病因及相关、门诊就医时请医生在门诊病历上详细说明病因及相关药物，切忌只写药物，切忌只写“取药取药”（只写（只写“取药取药”保险公司有权拒保险公司有权拒赔）赔
7、）2 2、门诊药量：一般常见病一次性门诊开药不得超过七天；、门诊药量：一般常见病一次性门诊开药不得超过七天；慢性病一次性门诊开药不得超过十四天；某些需长期连续慢性病一次性门诊开药不得超过十四天；某些需长期连续服药的慢性病一次性门诊开药不超过十四天；急诊出院带服药的慢性病一次性门诊开药不超过十四天；急诊出院带药一次性不能超过三天；慢性病出院带药一次性不能超过药一次性不能超过三天；慢性病出院带药一次性不能超过十四天。因生病但仍需出差的，带药一次性不能超过十四十四天。因生病但仍需出差的，带药一次性不能超过十四天。天。3 3、用药范围：南京市医保范围内的甲乙类用药、用药范围：南京市医保范围内的甲乙类用
8、药90%90%赔付；赔付；检查项目、化验项目甲类按检查项目、化验项目甲类按90%90%赔付，乙类检查项目、化赔付，乙类检查项目、化验项目按照个人支付的剩余部分验项目按照个人支付的剩余部分90%90%赔付。赔付。被保险人填写被保险人填写团险常规理赔申请书团险常规理赔申请书；入院时门诊病历复印件；入院时门诊病历复印件；出院小结，含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情出院小结，含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等；（可为复印件）况等；（可为复印件）电脑打印的医疗费收据，若多方报销时需提供报销方已经报销金电脑打印的医疗费收据，若多方报销时需提供报销方已经报销金额的证明及收据复印件
9、；额的证明及收据复印件；提供住院费用明细总清单，含住院期间各项检查、用药、治疗等提供住院费用明细总清单，含住院期间各项检查、用药、治疗等费用明细；（可为复印件）费用明细；（可为复印件）医保结算清单复印件医保结算清单复印件；。由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：证明和资料向保险人申请给付保险金：填写理赔申请书填写理赔申请书 被保险人身份证明；被保险人身份证明；保险人指定或认可的医院出具的附有病理显微镜检查、保险人指定或认可的医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断证
10、明书；血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书；被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。关的其它证明和资料。理赔时所提供的病历复印件理赔时所提供的病历复印件 病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量；病历上的记录与收据上的收费的项目相符病历上的记录与收据上的收费的项目相符；病历上的诊病日期须与收据上的日期一致病历上的诊病日期须与收据上的日期一致(特殊原因请特殊原因请用文字说明用文字说明)；代诊及代配药情况，保险公司不予承担保险责任代诊及代配药情况，保险公司不予承担保险责
11、任；收据上应有医院收费章，收据上姓名无误，若有误必须由收据上应有医院收费章，收据上姓名无误，若有误必须由医院更正后加盖医院收费章。医院更正后加盖医院收费章。由于医药费收据原件是唯一的财务报销凭证，由于医药费收据原件是唯一的财务报销凭证，因此无收据原件保险公司将无法赔付，医院证明因此无收据原件保险公司将无法赔付，医院证明或收据复印件等其他资料均无效。因此，请您妥或收据复印件等其他资料均无效。因此，请您妥善保管好自己的医药费收据原件。善保管好自己的医药费收据原件。我能在哪些医院就诊？我能在哪些医院就诊？指定医院为医保当地市、区、县二级（含）以上公立医院指定医院为医保当地市、区、县二级（含）以上公立
12、医院急诊可以到就近医院就诊治疗（但需加盖急诊用章），但急诊可以到就近医院就诊治疗（但需加盖急诊用章），但复诊时须到当地市、区、县二级（含）以上公立医院就诊复诊时须到当地市、区、县二级（含）以上公立医院就诊治疗；治疗；当地医保规定持医保卡就医才能享受当地社保（医保）统当地医保规定持医保卡就医才能享受当地社保（医保）统筹的，该地区有医保卡员工必须持医保卡就医；筹的，该地区有医保卡员工必须持医保卡就医；我能在哪些医院就诊？（续）我能在哪些医院就诊？（续）有医保员工住院必须在当地南京市指定的医疗机构就诊。有医保员工住院必须在当地南京市指定的医疗机构就诊。若因指定医院条件限制而需转院治疗时，必须经原治病
13、医若因指定医院条件限制而需转院治疗时，必须经原治病医院会诊，出具转院证明并经保险公司同意；院会诊，出具转院证明并经保险公司同意；指定医院为公立综合性医院，所有医院的外宾病区、特诊指定医院为公立综合性医院，所有医院的外宾病区、特诊病区、特诊病房和高干病房等同类病区或病房不在规定的病区、特诊病房和高干病房等同类病区或病房不在规定的范围内；范围内；“代诊代诊”或或“代配药代配药”的情况是否可以的情况是否可以赔付？赔付？保险公司所承担的保险责任是指被保险人保险公司所承担的保险责任是指被保险人/连连带被保险人本人因意外或疾病到指定医院就诊所带被保险人本人因意外或疾病到指定医院就诊所发生的合理医疗费用，因
14、此任何情况的发生的合理医疗费用，因此任何情况的“代诊代诊”或或“代配药代配药”均不能予以赔付。均不能予以赔付。急诊是指：高热急诊是指：高热(成人成人38.5度，小儿度，小儿39度以上度以上)；急性腹；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻、各种原因的休克、严重喘痛、剧烈呕吐、严重腹泻、各种原因的休克、严重喘息、呼吸困难、急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律息、呼吸困难、急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外、各种失常、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外、各种原因所致急性出血、急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、原因所致急性出血、急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛、各种急性食物或
15、药物中毒、触电、溺水等意肾绞痛、各种急性食物或药物中毒、触电、溺水等意外、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病、外伤、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病、五官及呼吸道异物、食道异物、急性眼痛、红、肿、五官及呼吸道异物、食道异物、急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤。突然视力障碍者以及眼外伤。我的理赔需要多长时间完成？通过何我的理赔需要多长时间完成？通过何种方式领取理赔款？种方式领取理赔款？对于理赔资料齐全、性质明确的批次对于理赔资料齐全、性质明确的批次(门诊门诊)理赔，理赔，保险公司在保险
16、公司在1010个工作日内理赔结案；对于理赔资料齐个工作日内理赔结案；对于理赔资料齐全、性质明确的常规全、性质明确的常规(住院住院)理赔，保险公司在理赔，保险公司在5 5个工个工作日内理赔结案。理赔款需作日内理赔结案。理赔款需3-53-5个工作日转帐至您的个工作日转帐至您的指定账号上。指定账号上。联联 系系 方方 法法全国服务客户服务热线全国服务客户服务热线：4006-70-55664006-70-5566江苏分公司服务热线：江苏分公司服务热线：025-6622288-252传真：传真：025-66600909 客服联系电话：客服联系电话：金智力：金智力：025-66622288-257 139
17、05151383王玉梅：王玉梅：025-66622288-256用心经营 真诚服务QeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*
18、u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMb
19、J8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u
20、%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(ZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8
21、H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#o
22、WlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I
23、6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pX
24、mUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7
25、F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%WkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmV
26、jSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1
27、z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+!qYnVjSgP
28、dLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-
29、x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPe
30、MbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL92A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$
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32、G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$mVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK92A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qY
