1、中国帕金森治疗指南中国帕金森治疗指南是一种常见的中老年神经系统变性疾病是一种常见的中老年神经系统变性疾病病理特征：黑质多巴胺能神经元变性缺失及路易小体形成病理特征：黑质多巴胺能神经元变性缺失及路易小体形成临床四主征：静止性震颤、肌强直、运动迟缓及姿势步态临床四主征：静止性震颤、肌强直、运动迟缓及姿势步态 异常异常帕金森病（帕金森病（Parkinson disease）又称震颤麻痹又称震颤麻痹（paralysis agitans）氧化氧化应激应激线粒体线粒体功能缺陷功能缺陷蛋白过度蛋白过度表达聚集表达聚集年龄年龄老化老化遗传及遗传及环境环境黑质纹状体通路中黑质纹状体通路中多巴胺减少多巴胺减少发病
2、机制发病机制手术治疗主要是丘脑底核(STN)DBS 可获禅益，为C 级证据早年发病，姿势性或动作性，常影响头部，无肌强直和运动迟缓，饮酒或服用心得安震颤可显著减轻，而典型的PD影响到面部和嘴唇中期PD 治疗(Hoehn-Yahr级)晚期PD 治疗(Hoehn-Yahr -V 级)障碍严重，不能穿衣、进食、站立、行走，无人帮助则卧床进行性核上性麻痹：可有运动迟缓、肌强直，以垂直凝视不能最具特征，常伴额颞痴呆、假性球麻痹、构音障碍锥体束征，对左旋多巴不敏感手术方法主要有神经核毁损术和DBS(脑深部电刺激术)DBS 相对无创、安全和可调控性而作为主要选择必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。晚期PD
3、治疗(Hoehn-Yahr -V 级)中期PD 治疗(Hoehn-Yahr级)晚期PD 治疗(Hoehn-Yahr -V 级)PD 的治疗没有绝对的固定模式，因为不同患者之间的症状有区别，对治疗的敏感性也存在差异，同一例患者在不同病情阶段对治疗的需求也不一样。年对PD 治疗指南进行了必要的修改和补充。static tremorHoehn-Yahr分期评定法 障碍严重，不能穿衣、进食、站立、行走，无人帮助则卧床坚持“剂量滴定”、“以最小剂量达到满意效果苯海索：因有较多副作用尽可能不要用，尤其老年男性患者，除非有严重震颤井明显影响患者的日常生活能力。临床表现临床表现静止性震颤静止性震颤肌强直肌强直
4、运动徐缓运动徐缓 姿势步态异常姿势步态异常其他症状其他症状辅助检查辅助检查v 颅脑颅脑CTCT或或MRIMRI：除脑沟增宽、脑室扩大外，无特征性改变除脑沟增宽、脑室扩大外，无特征性改变v SPECT SPECT 和和PETPET：可显示脑内多巴胺转运体功能显著降低，多巴胺递可显示脑内多巴胺转运体功能显著降低，多巴胺递质合成减少及多巴胺受体早期超敏，晚期低敏等质合成减少及多巴胺受体早期超敏，晚期低敏等v 脑脊液检查脑脊液检查：少数患者中可有轻微蛋白升高，倘有多巴胺代谢产少数患者中可有轻微蛋白升高，倘有多巴胺代谢产物高香草酸（物高香草酸（HVA）含量降低）含量降低v 基因检查基因检查：基因突变基因
5、突变诊断诊断v 中老年发病，缓慢进行性病程中老年发病，缓慢进行性病程v 四项主征四项主征 static tremorstatic tremor rigidity rigidity bradykinesia bradykinesia gait disorder gait disorderv 左旋多巴治疗有效左旋多巴治疗有效v 无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、锥体系损害、无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、锥体系损害、肌萎缩肌萎缩鉴别诊断鉴别诊断v 特发性震颤特发性震颤v 早年发病，姿势性或动作性，常影响头部，无肌强直和早年发病，姿势性或动作性，常影响头部，无肌强直和运动迟缓，饮酒或服用心
6、得安震颤可显著减轻，而典型的运动迟缓，饮酒或服用心得安震颤可显著减轻，而典型的PD影响到面部和嘴唇影响到面部和嘴唇v 继发性帕金森综合征继发性帕金森综合征v 药物或中毒性：利血平、胃复安、锂、药物或中毒性：利血平、胃复安、锂、MPTP、一氧化、一氧化碳、二硫化碳碳、二硫化碳v 血管性：脑外伤、脑卒中血管性：脑外伤、脑卒中v 脑炎后：病前有脑炎脑炎后：病前有脑炎 ，常见动眼危象（发作性双眼向，常见动眼危象（发作性双眼向上的不自主眼肌痉挛），皮脂溢出，流涎增多上的不自主眼肌痉挛），皮脂溢出，流涎增多v。v遗传性帕金森综合征遗传性帕金森综合征 弥散性路易体病弥散性路易体病：多见于多见于6060808
7、0岁，以痴呆、幻觉、帕金森综岁，以痴呆、幻觉、帕金森综合征运动障碍为临床特征，痴呆最早出现，对左旋多巴反应不佳合征运动障碍为临床特征，痴呆最早出现，对左旋多巴反应不佳 肝豆状核变性肝豆状核变性：青少年期发病，可有肢体粗大震颤（随意运动青少年期发病，可有肢体粗大震颤（随意运动时加重，静止时减轻）、肌强直、动作缓慢，但有肝损害、角膜时加重，静止时减轻）、肌强直、动作缓慢，但有肝损害、角膜K-FK-F环，血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性减低，尿铜增加环，血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性减低，尿铜增加 亨廷顿病：亨廷顿病：如患者运动障碍以肌强直、运动减少为主，应与如患者运动障碍以肌强直、运动减少为主，应与
8、PDPD鉴鉴别，据家族史，遗传学检查可鉴别别，据家族史，遗传学检查可鉴别v帕金森叠加综合征帕金森叠加综合征 多系统萎缩多系统萎缩：主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统，对左旋多巴不敏感统，对左旋多巴不敏感 进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹：可有运动迟缓、肌强直，以垂直凝视不能可有运动迟缓、肌强直，以垂直凝视不能最具特征，常伴额颞痴呆、假性球麻痹、构音障碍锥体束征，对左旋最具特征，常伴额颞痴呆、假性球麻痹、构音障碍锥体束征，对左旋多巴不敏感多巴不敏感 皮质基底节变性皮质基底节变性：可有运动迟缓、肌强直、姿势不稳、肌阵挛，可有运动迟缓、肌强直、
9、姿势不稳、肌阵挛，还有皮质损害症状（复合感觉缺失、一侧肢体忽略、失语、失用），还有皮质损害症状（复合感觉缺失、一侧肢体忽略、失语、失用），可见病理征，左旋多巴无效可见病理征，左旋多巴无效尚无足够证据就GPi 和VIM DBS的预后因素作出任何建议(U 级证据)。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。颅脑CT或MRI：除脑沟增宽、脑室扩大外，无特征性改变有疾病本身的进展也有药物副作用或并发症的因素参与，一方面要继续力求改善运动症状，另一方面处理一些可能产生的运动并发症和非运动症状。早年发病，姿势性或动作性，常影响头部，无肌强直和运动迟缓，饮酒或服用心得安震颤可显
10、著减轻，而典型的PD影响到面部和嘴唇早年发病，姿势性或动作性，常影响头部，无肌强直和运动迟缓，饮酒或服用心得安震颤可显著减轻，而典型的PD影响到面部和嘴唇static tremor皮质基底节变性：可有运动迟缓、肌强直、姿势不稳、肌阵挛，还有皮质损害症状（复合感觉缺失、一侧肢体忽略、失语、失用），可见病理征，左旋多巴无效 障碍严重，不能穿衣、进食、站立、行走，无人帮助则卧床早年发病，姿势性或动作性，常影响头部，无肌强直和运动迟缓，饮酒或服用心得安震颤可显著减轻，而典型的PD影响到面部和嘴唇v 1817年由英国医生年由英国医生James Parkinson首先报告首先报告6例病例例病例,对该病对该
11、病进行了系统描述。进行了系统描述。v 1998 年中华医学会神经病学分会提出原发性年中华医学会神经病学分会提出原发性PD治疗的建议治疗的建议v 2005 神经病学会帕金森病起始治疗指南神经病学会帕金森病起始治疗指南v （Diagnosis and initial management of Parkinsons disease）v 2006 年中国帕金森病及运动障碍学组制定了首部中国年中国帕金森病及运动障碍学组制定了首部中国PD 治疗指治疗指南南v 年对年对PD 治疗指南进行了必要的修改和补充。治疗指南进行了必要的修改和补充。v （中华神经科杂志（中华神经科杂志 年年5 月第月第42 卷第卷第
12、5 期）期）Parkinson Disease药物治疗药物治疗v 抗胆碱能药抗胆碱能药：苯海索因有较多副作用尽可能不要用，尤其老年男苯海索因有较多副作用尽可能不要用，尤其老年男性患者，除非有严重震颤并明显影响患者的日常生活能力。性患者，除非有严重震颤并明显影响患者的日常生活能力。v 金刚烷胺金刚烷胺v 复方左旋多巴复方左旋多巴(苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴)v DRDR激动剂激动剂:目前大多推崇非麦角类目前大多推崇非麦角类DRDR激动剂为首选药物。因为这类激动剂为首选药物。因为这类长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜DR DR
13、 产生产生“脉冲脉冲”样剌激，从样剌激，从而预防或减少运动并发症的发生。麦角类包括溴隐亭、培高利特、而预防或减少运动并发症的发生。麦角类包括溴隐亭、培高利特、二氢麦角隐亭，非麦角类包括普拉克索二氢麦角隐亭，非麦角类包括普拉克索(pramipexole)(pramipexole)、吡贝、吡贝地尔。麦角类地尔。麦角类DR DR 激动剂会导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化，现已激动剂会导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化，现已不主张使用，而培高利特国内已停用。不主张使用，而培高利特国内已停用。药物治疗药物治疗v MAO-B MAO-B 抑制剂抑制剂：司来吉兰，雷沙吉兰，新剂型司来吉兰，雷沙吉兰，新剂型zydi
14、szydis司来吉兰司来吉兰(口口腔粘膜崩解剂腔粘膜崩解剂)的吸收、作用、安全性均好于司来吉兰标准片，目前的吸收、作用、安全性均好于司来吉兰标准片，目前国内尚未上市。国内尚未上市。v COMT COMT 抑制剂抑制剂：恩托卡朋（答是美）或托卡朋（柯丹），恩托卡朋恩托卡朋（答是美）或托卡朋（柯丹），恩托卡朋需与复方左旋多巴同服，单用无效需与复方左旋多巴同服，单用无效治疗原则治疗原则v 综合治疗综合治疗：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗及护理包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗及护理等。药物治疗作为首选，手术治疗为辅等。药物治疗作为首选，手术治疗为辅 。无论药物或手术只能改善。无论
15、药物或手术只能改善症状不能阻止病情的发展，更无法治愈症状不能阻止病情的发展，更无法治愈。v 目标目标：有效改善症状，提高生活质量有效改善症状，提高生活质量v 坚持坚持“剂量滴定剂量滴定”、“以最小剂量达到满意效果以最小剂量达到满意效果 保护性药物治疗保护性药物治疗PD PD 一旦被诊断就应及早予以保护性治疗（保护性治疗的目一旦被诊断就应及早予以保护性治疗（保护性治疗的目的是延缓疾病的发展改善患者的症状）的是延缓疾病的发展改善患者的症状）v 单胺氧化酶单胺氧化酶B B 型型(MAOB)(MAOB)抑制剂抑制剂：司来吉兰司来吉兰+维生素维生素E Ev 多巴胺受体多巴胺受体(DR)(DR)激动剂：激
16、动剂：普拉克索，吡贝地尔普拉克索，吡贝地尔v 辅酶辅酶QIOQIO：大剂量可能有效大剂量可能有效Hoehn-YahrHoehn-Yahr分期评定法分期评定法分期分期日常生活日常生活分级分级 临床表现临床表现一期一期正常生活正常生活 仅一侧障碍仅一侧障碍 两侧肢体或躯干障碍，但无平衡两侧肢体或躯干障碍，但无平衡障碍障碍二期二期日常生活需部日常生活需部分帮助分帮助 出现姿势反射障碍的早期症状，出现姿势反射障碍的早期症状，身体功能稍受限，仍能从事某种程身体功能稍受限，仍能从事某种程度工作，日常生活有轻中度障碍度工作，日常生活有轻中度障碍三期三期需全面帮助需全面帮助 病情全面发展，功能障碍严重，病情全
17、面发展，功能障碍严重，虽能虽能 勉强行走、站立，日常生活有勉强行走、站立，日常生活有重障碍重障碍 障碍严重，不能穿衣、进食、站障碍严重，不能穿衣、进食、站立、行走，无人帮助则卧床立、行走，无人帮助则卧床症状性治疗症状性治疗v 早期早期PD PD 治疗治疗(Hoehn-Yahr -II(Hoehn-Yahr -II 级级)v 中期中期PD PD 治疗治疗(Hoehn-Yahr(Hoehn-Yahr级级)v 晚期晚期PD PD 治疗治疗(Hoehn-Yahr -V(Hoehn-Yahr -V 级级)早期治疗早期治疗v 65 65 岁的患者：非麦角类岁的患者：非麦角类DR DR 激动剂激动剂;MAO
18、-B MAO-B 抑制剂或抑制剂或加用维生素加用维生素E;E;金刚烷胺，若震颤明显而其他抗金刚烷胺，若震颤明显而其他抗PD PD 药物药物效果不佳则可选用抗胆碱能药效果不佳则可选用抗胆碱能药;复方左旋多巴复方左旋多巴+儿茶酚儿茶酚氧位氧位甲基转移酶甲基转移酶(COMT)(COMT)抑制剂抑制剂;复方左旋多巴一般复方左旋多巴一般在、方案治疗效果不佳时加用。在、方案治疗效果不佳时加用。、欧洲治疗指、欧洲治疗指南应首选方案南应首选方案v 65 65 岁的患者或伴智能减退：首选复方左旋多巴，必要岁的患者或伴智能减退：首选复方左旋多巴，必要时可加用时可加用DR DR 激动剂、激动剂、MAO-B MAO-
19、B 或或COMT COMT 抑制剂抑制剂v 苯海索：因有较多副作用尽可能不要用，尤其老年男性患苯海索：因有较多副作用尽可能不要用，尤其老年男性患者，除非有严重震颤井明显影响患者的日常生活能力。者，除非有严重震颤井明显影响患者的日常生活能力。症状性治疗症状性治疗v 早期早期PD PD 治疗治疗(Hoehn-Yahr -II(Hoehn-Yahr -II 级级)v 中期中期PD PD 治疗治疗(Hoehn-Yahr(Hoehn-Yahr级级)v 晚期晚期PD PD 治疗治疗(Hoehn-Yahr -V(Hoehn-Yahr -V 级级)中期治疗中期治疗v 早期阶段首选早期阶段首选DR DR 激动剂
20、、激动剂、MAO-B MAO-B 抑制剂或金刚烷胺或抗胆碱能药治抑制剂或金刚烷胺或抗胆碱能药治疗的患者，发展至中期阶段，则症状改善已不明显，此时应添加复方疗的患者，发展至中期阶段，则症状改善已不明显，此时应添加复方左旋多巴治疗左旋多巴治疗;v 早期阶段首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者，至中期阶段其症状改早期阶段首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者，至中期阶段其症状改善也不显著，此时应适当加大剂量或添加善也不显著，此时应适当加大剂量或添加DR DR 激动剂、激动剂、MAO-B MAO-B 抑制剂抑制剂、金刚烷胺或、金刚烷胺或COMT COMT 抑制剂抑制剂 症状性治疗症状性治疗v 早期早期PD PD
21、 治疗治疗(Hoehn-Yahr -II(Hoehn-Yahr -II 级级)v 中期中期PD PD 治疗治疗(Hoehn-Yahr(Hoehn-Yahr级级)v 晚期晚期PD PD 治疗治疗(Hoehn-Yahr -V(Hoehn-Yahr -V 级级)晚期治疗（极其复杂晚期治疗（极其复杂）有疾病本身的进展也有药物副作用或并发症的因素参与，一方面要有疾病本身的进展也有药物副作用或并发症的因素参与，一方面要继续力求改善运动症状，另一方面处理一些可能产生的运动并发症和继续力求改善运动症状，另一方面处理一些可能产生的运动并发症和非运动症状非运动症状。v.运动并发症的治疗运动并发症的治疗v 姿势步态
22、障碍的治疗姿势步态障碍的治疗v 非运动症状的治疗非运动症状的治疗症状波动的治疗症状波动的治疗症状波动症状波动v 标准片换用控释片以延长左旋多巳的作用时间，更适宜在早期出现剂标准片换用控释片以延长左旋多巳的作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化（末恶化（C C 级证据）级证据）v 加用长半衰期的加用长半衰期的DR DR 激动剂，普拉克索、罗匹尼罗为激动剂，普拉克索、罗匹尼罗为B B 级证据，卡麦级证据，卡麦角林、阿朴吗啡为角林、阿朴吗啡为C C 级证据，溴隐亭为不能缩短级证据，溴隐亭为不能缩短 关关 期，是期，是C C 级证据级证据;v 加用加用COMT COMT 抑制剂，恩托卡朋为抑制剂，恩托卡朋
23、为A A 级证据，托卡朋为级证据，托卡朋为B B 级证据级证据v 加用加用MAO-B MAO-B 抑制剂，雷沙吉兰为抑制剂，雷沙吉兰为A A 级证据，司来吉兰为级证据，司来吉兰为C C 级证据级证据v 手术治疗主要是丘脑底核手术治疗主要是丘脑底核(STN)DBS(STN)DBS 可获禅益，为可获禅益，为C C 级证据级证据异动症的治疗异动症的治疗剂峰异动症、双相异动症和肌张剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍力障碍姿势步态障碍的治疗姿势步态障碍的治疗v PD PD 患者摔跤的最常见原因患者摔跤的最常见原因v 易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生，目前缺乏有效的治疗措施易在变换体位如转身、起身和弯
24、腰时发生，目前缺乏有效的治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效v 主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐、拍拍子行走主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐、拍拍子行走或跨越物体或跨越物体(真实或假想的真实或假想的)等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。，做好防护。非运动症状的治疗非运动症状的治疗v 精神障碍精神障碍：首先考虑依次逐减或停用如下抗首先考虑依次逐减或停用如下抗PD PD 药物药物:抗胆碱能药抗胆碱能药、金刚烷胺、金刚烷胺、MAO-B MAO-B 抑制剂、抑制剂、DRDR激动剂。若采取
25、以上措施患者仍有症激动剂。若采取以上措施患者仍有症状，则将左旋多巳逐步减量状，则将左旋多巳逐步减量v 自主神经功能障碍自主神经功能障碍：便秘、泌尿障碍和位置性低血压便秘、泌尿障碍和位置性低血压v 睡眠障碍的治疗睡眠障碍的治疗：失眠、下肢不宁综合征失眠、下肢不宁综合征(RLS)(RLS)和周期性肢动症和周期性肢动症(PLMS)(PLMS)，需要注意的是司来吉兰需在早、中午服用，金刚烷胺需在下，需要注意的是司来吉兰需在早、中午服用，金刚烷胺需在下午午4 4 点前服用，点前服用，RLSRLS和和PLMS PLMS 的患者，在入睡前的患者，在入睡前2h 2h 内选用内选用DR DR 激动剂激动剂治疗十
26、分有效，或使用复方左旋多巴也可奏效治疗十分有效，或使用复方左旋多巴也可奏效。手术治疗手术治疗v 早期药物治疗显效而长期治疗疗效明显减退，同时出现异动症者可考早期药物治疗显效而长期治疗疗效明显减退，同时出现异动症者可考虑手术治疗虑手术治疗v 手术方法主要有神经核毁损术和手术方法主要有神经核毁损术和DBSDBS(脑深部电刺激术脑深部电刺激术)DBS)DBS 相对无创相对无创、安全和可调控性而作为主要选择、安全和可调控性而作为主要选择v 手术靶点包括苍白球内侧部手术靶点包括苍白球内侧部(GPi)(GPi)、丘脑腹中间核、丘脑腹中间核(VIM)(VIM)和丘脑底和丘脑底核（核（STNSTN）v 术前对
27、左旋多巴有反应可作为术前对左旋多巴有反应可作为STN DBS STN DBS 治疗估计预后的指标治疗估计预后的指标(B(B 级证级证据据)v 年龄和病程可作为年龄和病程可作为STN DBS STN DBS 估计预后的指标，病程短的年轻患者可能估计预后的指标，病程短的年轻患者可能较年长且病程长的患者术后改善更为显著较年长且病程长的患者术后改善更为显著(C(C 级证据级证据)v 尚无足够证据就尚无足够证据就GPi GPi 和和VIM DBSVIM DBS的预后因素作出任何建议的预后因素作出任何建议(U(U 级证据级证据)。康复与心理治疗v 科普教育、心理疏导、营养保证和运动也是科普教育、心理疏导、营养保证和运动也是PD PD 治疗中不容忽视的重治疗中不容忽视的重要措施要措施v PD PD 的治疗没有绝对的固定模式，因为不同患者之间的症状有区别，的治疗没有绝对的固定模式，因为不同患者之间的症状有区别，对治疗的敏感性也存在差异，同一例患者在不同病情阶段对治疗的需对治疗的敏感性也存在差异，同一例患者在不同病情阶段对治疗的需求也不一样。此外，随着治疗研究的进展，指南需要进行必要的修正求也不一样。此外，随着治疗研究的进展，指南需要进行必要的修正。
