1、帕金森病护理查房帕金森病护理查房病例简介病例简介 患者伍雪琴，女，患者伍雪琴，女，73岁，因岁，因“行动缓慢行动缓慢12年年”于门于门诊收住入院。诊收住入院。患者于患者于12年前在家无明显诱因下逐渐出现行动缓慢，年前在家无明显诱因下逐渐出现行动缓慢，行走呈小碎步，肢体轻微抖动，生活尚能自理，行走无行走呈小碎步，肢体轻微抖动，生活尚能自理，行走无明显影响。明显影响。上述上述情况逐渐加重，目前口服情况逐渐加重，目前口服“美多芭片美多芭片3/4#一日三次、金刚烷胺一日三次、金刚烷胺1#一日两次、泰舒达片一日两次、泰舒达片1#每日两次、司来吉兰每日两次、司来吉兰1#每日两次每日两次”等治疗等治疗。患者
2、近期患者近期出现肢体异常抖动，便秘，情绪不稳，易苦笑，夜间睡出现肢体异常抖动，便秘，情绪不稳，易苦笑，夜间睡眠不佳，偶有幻觉，今来我院复诊，求进一步诊治，拟眠不佳，偶有幻觉，今来我院复诊，求进一步诊治，拟 帕金森病帕金森病收住入院。收住入院。查体：查体：血压血压 126/78mmHg,体温体温36.8，脉搏，脉搏66次次/分，呼吸分，呼吸18次次/分，神志清晰，言语流利，分，神志清晰，言语流利，颈软，双侧瞳孔等大等圆约颈软，双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，直接对光反，直接对光反射存在，眼球活动正常，眼球震颤阴性，听力粗射存在，眼球活动正常，眼球震颤阴性，听力粗测正常，鼻唇沟对称，伸舌居中测正常
3、，鼻唇沟对称，伸舌居中，腱反射对称存腱反射对称存在，四肢肌力在，四肢肌力5级，四肢肌张力增高，双侧巴氏征级，四肢肌张力增高，双侧巴氏征未引出未引出。帕金森病是神经科常见疾病帕金森病是神经科常见疾病流行病学流行病学 全球：超全球：超400万名，万名，55岁岁:1%中国：约中国：约170万名，万名，10万名新发万名新发/年年 -世界帕金森病协会世界帕金森病协会 中国：中国：65岁：男性：岁：男性：1.7%女性：女性：1.6%-张振馨教授等调查张振馨教授等调查随年龄增加患病率和发病率都上升随年龄增加患病率和发病率都上升大多在大多在50-70岁间发病；岁间发病；30岁以前极少；岁以前极少；40岁左右发
4、岁左右发病占病占4-10%目前中国帕金森病目前中国帕金森病患者已超过患者已超过200200万万帕金森病发病因素帕金森病发病因素 遗传因素遗传因素 10%10%15%15%患者有阳性家族史患者有阳性家族史 发现的突变基因有突触核蛋白基因、发现的突变基因有突触核蛋白基因、Parkin Parkin 基因、泛酸基因、泛酸C C端水解酶基因端水解酶基因 环境因素环境因素 结构类似于结构类似于1-1-甲基甲基-4-4-苯基苯基-1-1，2 2，3 3，6-6-四氢吡啶四氢吡啶(MPTP)(MPTP)的杀虫剂、除草剂，的杀虫剂、除草剂，含铅的油漆、锰等重金属、有机溶剂、含铅的油漆、锰等重金属、有机溶剂、汽
5、车尾气等汽车尾气等 神经系统老化神经系统老化 主要发生在中老年人主要发生在中老年人帕金森病病理学帕金森病病理学 PDPD病理改变为：传统观点中脑黑质致密病理改变为：传统观点中脑黑质致密部、蓝斑神经元色素脱失，黑质色素变部、蓝斑神经元色素脱失，黑质色素变淡及出现路易小体淡及出现路易小体 PDPD神经生化改变为：中脑黑质致密部、神经生化改变为：中脑黑质致密部、蓝斑神经元脱失致上述部位及其神经末蓝斑神经元脱失致上述部位及其神经末梢处多巴胺（梢处多巴胺（DADA）减少，而黑质纹状体）减少，而黑质纹状体系统中与系统中与DADA功能拮抗的乙酰胆碱（功能拮抗的乙酰胆碱（ACHACH）作用相对亢进，作用相对亢
6、进，DADA与与ACHACH平衡失调平衡失调BraakBraak病理分期与临床症状关系病理分期与临床症状关系l前运动障碍期前运动障碍期 stage1:(IX,X stage1:(IX,X运动神经背核）嗅觉减退运动神经背核）嗅觉减退 stage2:(stage2:(延髓延髓)睡眠障碍，头痛，运动减少，情感障碍睡眠障碍，头痛，运动减少，情感障碍 stage3 stage3：(桥脑被盖桥脑被盖)体温调节障碍，认知下降体温调节障碍，认知下降，抑郁，背疼抑郁，背疼l运动障碍运动障碍期期(中脑黑质致密部）中脑黑质致密部）stage4 stage4：静止性震颤、运动减少、强直、体位姿势障碍：静止性震颤、运动
7、减少、强直、体位姿势障碍l运动运动-精神障碍精神障碍期期 stage5 stage5：(新皮层新皮层)运动波动，频发疲劳运动波动，频发疲劳 stage6 stage6：(新皮层新皮层)错乱，视幻觉，痴呆，精神症状错乱，视幻觉，痴呆，精神症状苯海索，剂量为，次末次应在下午 时前服用目前大多推崇非麦角类 激动剂为首选药物查体：血压 126/78mmHg,体温36.7%女性：1.1、安全配置 保护性床静止性震颤（发病最早期的表现）stage5：(新皮层)运动波动，频发疲劳肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用无能性家庭应付 与疾病进行性加重，病人长期需要照顾，经济或人力困难有关3
8、）提供生活方便stage3：(桥脑被盖)体温调节障碍，认知下降，抑郁，背疼自主神经:便秘、血压偏低、多汗、性功能障碍、排尿障碍、流涎活动性消化道溃疡者慎用，狭角型青光眼、精神病患者禁用全球：超400万名，55岁:1%无能性家庭应付 与疾病进行性加重，病人长期需要照顾，经济或人力困难有关疾病早期 指导病人维持和增加业余爱好，坚持适当运动锻炼注意保持身体和各关节的活动强度和最大活动范围对少动、强直、震颤均有改善作用，并且对改善异动症有帮助一旦发现患者的认知功能下降则应立即停用托卡朋可能会导致肝功能损害，需严密监测肝功能，尤其在用药之后的前 个月帕金森病临床特征帕金森病临床特征运动症状运动症状 运动
9、减少或运动不能（最具特征性的表现）运动减少或运动不能（最具特征性的表现）肌强直肌强直 静止性震颤（发病最早期的表现）静止性震颤（发病最早期的表现）姿势平衡障碍姿势平衡障碍帕金森病临床特征帕金森病临床特征运动迟缓是帕金森病最具特征性的表现，早运动迟缓是帕金森病最具特征性的表现，早期患者表现为日常活动的减慢、运动减慢期患者表现为日常活动的减慢、运动减慢及反应慢。写字也逐渐变得困难，笔迹弯及反应慢。写字也逐渐变得困难，笔迹弯曲，越写越小，称为曲，越写越小，称为“小写症小写症”。行走时。行走时起步困难，一旦开步，身体前倾，步伐小起步困难，一旦开步，身体前倾，步伐小而越走越快，不能及时停步，即而越走越快
10、，不能及时停步，即“慌张步慌张步态态”。行进中，患侧上肢的协同摆动减少。行进中，患侧上肢的协同摆动减少以至消失以至消失;转身困难，以致要用连续数个小转身困难，以致要用连续数个小碎步才可。碎步才可。帕金森病临床特征帕金森病临床特征非运动症状非运动症状精神精神:抑郁、焦虑、认知障碍、幻觉、淡漠、抑郁、焦虑、认知障碍、幻觉、淡漠、睡眠紊乱睡眠紊乱(夜间睡眠质量差、白天思睡夜间睡眠质量差、白天思睡)自主神经自主神经:便秘、血压偏低、多汗、性功能障便秘、血压偏低、多汗、性功能障碍、排尿障碍、流涎碍、排尿障碍、流涎感觉障碍感觉障碍:麻木、疼痛、痉挛、不安腿综合征、麻木、疼痛、痉挛、不安腿综合征、嗅觉障碍嗅
11、觉障碍治治 疗疗 措措 施施重要措施重要措施手术手术护理照料护理照料心理疏导心理疏导药物治疗药物治疗康复和动康复和动疗法疗法帕金森病药物治疗帕金森病药物治疗中华神经科杂志2014年6月中国帕金森病治疗指南（第三版）抗胆碱能药抗胆碱能药 苯海索，剂量为苯海索，剂量为 ，次次 主要适用于伴有震颤的患者，而对无震颤的患主要适用于伴有震颤的患者，而对无震颤的患者不推荐应用者不推荐应用 对对 岁的患者，要告知长期应用本类药物岁的患者，要告知长期应用本类药物可能会导致其认知功能下降，所以要定期复查可能会导致其认知功能下降，所以要定期复查认知功能认知功能 一旦发现患者的认知功能下降则应立即停用一旦发现患者的
12、认知功能下降则应立即停用 对对 岁的患者最好不应用抗胆碱能药岁的患者最好不应用抗胆碱能药 狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用金刚烷胺金刚烷胺 剂量为剂量为 ，次次 末次应在下午末次应在下午 时前服用时前服用 对少动、强直、震颤均有改善作用，并且对少动、强直、震颤均有改善作用，并且对改善异动症有帮助对改善异动症有帮助 肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用者慎用，哺乳期妇女禁用复方左旋多巴复方左旋多巴 初始用量为初始用量为.，次次，根据病情而逐渐增加剂量至疗效满意和不出，根据病情而逐渐增加剂量至疗效满意和不出现
13、副作用的适宜剂量维持现副作用的适宜剂量维持 餐前餐前 或餐后或餐后.服药服药 现有证据提示早期应用小剂量（现有证据提示早期应用小剂量（）并不增加异动症的发生）并不增加异动症的发生 活动性消化道溃疡者慎用，狭角型青光眼、精神活动性消化道溃疡者慎用，狭角型青光眼、精神病患者禁用病患者禁用 激动剂激动剂 目前大多推崇非麦角类目前大多推崇非麦角类 激动剂为首选药物激动剂为首选药物 尤其适用于早发型帕金森病患者的病程初期尤其适用于早发型帕金森病患者的病程初期 激动剂的副作用它的症状波动和异动症发生激动剂的副作用它的症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压、脚踝水肿和精神异常率低，而体位性低血压、脚踝水肿
14、和精神异常（幻觉、食欲亢进、性欲亢进等）的发生率较高（幻觉、食欲亢进、性欲亢进等）的发生率较高 代表药：普拉克索代表药：普拉克索 泰舒达泰舒达-抑制剂抑制剂 主要有司来吉兰和雷沙吉兰主要有司来吉兰和雷沙吉兰 在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上应用，在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上应用，以免引起失眠以免引起失眠 胃溃疡者慎用，禁与胃溃疡者慎用，禁与-羟色胺再摄取抑制羟色胺再摄取抑制剂（）合用剂（）合用目前大多推崇非麦角类 激动剂为首选药物帕金森病是神经科常见疾病无能性家庭应付 与疾病进行性加重，病人长期需要照顾，经济或人力困难有关运动障碍期(中脑黑质致密部）患者于12年前在家无明显诱因下逐渐出现行
15、动缓慢，行走呈小碎步，肢体轻微抖动，生活尚能自理，行走无明显影响。stage3：(桥脑被盖)体温调节障碍，认知下降，抑郁，背疼1）个人卫生的护理stage5：(新皮层)运动波动，频发疲劳帕金森病是神经科常见疾病末次应在下午 时前服用运动减少或运动不能（最具特征性的表现）大多在50-70岁间发病；静止性震颤（发病最早期的表现）写字也逐渐变得困难，笔迹弯曲，越写越小，称为“小写症”。滑等。查体：血压 126/78mmHg,体温36.3）提供生活方便运动目的在于防止和推迟关节强直与肢体挛缩主要有司来吉兰和雷沙吉兰患者于12年前在家无明显诱因下逐渐出现行动缓慢，行走呈小碎步，肢体轻微抖动，生活尚能自理
16、，行走无明显影响。查体：血压 126/78mmHg,体温36.抑制剂抑制剂 疾病早期可选用恩他卡朋双多巴片治疗，早期疾病早期可选用恩他卡朋双多巴片治疗，早期合用利弊并存，需进一步验证合用利弊并存，需进一步验证 在疾病中晚期，应用复方左旋多巴疗效减退时在疾病中晚期，应用复方左旋多巴疗效减退时可以添加恩托卡朋或托卡朋治疗而达到进一步可以添加恩托卡朋或托卡朋治疗而达到进一步改善症状的作用改善症状的作用 需与复方左旋多巴同服，单用无效需与复方左旋多巴同服，单用无效 其药物副作用有腹泻、头痛、多汗、口干、转其药物副作用有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、尿色变黄等。托卡朋可能会氨酶升高、腹痛、尿
17、色变黄等。托卡朋可能会导致肝功能损害，需严密监测肝功能，尤其在导致肝功能损害，需严密监测肝功能，尤其在用药之后的前用药之后的前 个月个月非运动症状的治疗非运动症状的治疗感觉障碍感觉障碍精神障碍精神障碍自主神经功能障碍自主神经功能障碍睡眠障碍睡眠障碍手手 术术 治治 疗疗 手术可以明显改善运动症状，但不能根治疾病，手术可以明显改善运动症状，但不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可相应减少剂量术后仍需应用药物治疗，但可相应减少剂量 手术方法：神经核毁损术和，手术方法：神经核毁损术和，因因其相对无创、安全和可调控性而作为主要选择其相对无创、安全和可调控性而作为主要选择 适应证：早期药物治疗显效明显
18、，而长期治疗的适应证：早期药物治疗显效明显，而长期治疗的疗效明显减退，或出现严重的运动波动及异动症疗效明显减退，或出现严重的运动波动及异动症者者 禁忌证：非原发性帕金森病的帕金森叠加综合征禁忌证：非原发性帕金森病的帕金森叠加综合征患者患者护理问题护理问题 躯体活动障碍 与黑质病变、锥体外系功能障碍所致震颤、肌强直、体位不稳、随意运动异常有关 营养失调 低于机体需要量 与吞咽困难、饮食减少和肌强直、震颤所致集体消耗量增加有关 长期自尊低下 与震颤、流涎、面肌强直等身体形象改变和语言障碍、生活依赖他人有关护理问题护理问题 知识缺乏 缺乏本病相关知识和药物相关知识 语言沟通障碍 与咽喉部、面部肌肉强
19、直，运动减少、减慢有关 无能性家庭应付 与疾病进行性加重，病人长期需要照顾，经济或人力困难有关 潜在并发症 外伤、压疮、感染、便秘等一一安全护理安全护理 1、安全配置、安全配置 保护性床保护性床 栏栏 ，走廊、厕所有扶，走廊、厕所有扶 手，地面保持干燥，防手，地面保持干燥，防 滑等。滑等。2、定期巡视、定期巡视 3、有人陪护，防止自伤、有人陪护，防止自伤二二 饮食护理饮食护理 合理饮食给予高热量、高维生素、合理饮食给予高热量、高维生素、低盐、低脂、低盐、低脂、适量优质蛋白质的易消化的饮食，适量优质蛋白质的易消化的饮食，并根据病情化并根据病情化 及时调整和补充各种营养素。高蛋及时调整和补充各种营
20、养素。高蛋白会降低左旋白会降低左旋 类药物的疗效，故不宜盲目给予过类药物的疗效，故不宜盲目给予过多的蛋白质，多的蛋白质，槟榔为拟胆碱能食物，应避免食用。槟榔为拟胆碱能食物，应避免食用。这个可以有这个可以有槟榔不可以有槟榔不可以有三三 生活护理生活护理 1）个人卫生的护理）个人卫生的护理 2）皮肤护理）皮肤护理 3）提供生活方便）提供生活方便 4）采用有效的沟通方式）采用有效的沟通方式 5）保持大小便的通畅）保持大小便的通畅四四 运动护理运动护理运动目的在于防止和推迟关节强直与肢体挛缩运动目的在于防止和推迟关节强直与肢体挛缩疾病早期疾病早期 指导病人维持和增加业余爱好，坚持适当运指导病人维持和增
21、加业余爱好，坚持适当运动锻炼注意保持身体和各关节的活动强度和最大活动范动锻炼注意保持身体和各关节的活动强度和最大活动范围围疾病中期疾病中期 对于已出现某些功能障碍或起坐已感到困难对于已出现某些功能障碍或起坐已感到困难的动作要有计划有目的的锻炼的动作要有计划有目的的锻炼疾病晚期疾病晚期 病人出现显著地运动障碍而卧床不起，应帮病人出现显著地运动障碍而卧床不起，应帮助病人采取舒适体位，被动活动关节，按摩四肢肌肉助病人采取舒适体位，被动活动关节，按摩四肢肌肉五五 用药护理用药护理告知病人本病需要长期或终身服药治疗告知病人本病需要长期或终身服药治疗让病人了解常用药的种类、用法、服药注意事项、让病人了解常
22、用药的种类、用法、服药注意事项、疗效及不良反应的观察与处理疗效及不良反应的观察与处理告诉病人长期服药过程中可能会出现某些症状加告诉病人长期服药过程中可能会出现某些症状加重或疗效减退重或疗效减退让病人了解用药过程可能出现让病人了解用药过程可能出现“开开-关现象关现象”、“剂末现象剂末现象”以及应对方法以及应对方法告知病人本病需要长期或终身服药治疗自主神经:便秘、血压偏低、多汗、性功能障碍、排尿障碍、流涎托卡朋可能会导致肝功能损害，需严密监测肝功能，尤其在用药之后的前 个月告诉病人长期服药过程中可能会出现某些症状加重或疗效减退患者于12年前在家无明显诱因下逐渐出现行动缓慢，行走呈小碎步，肢体轻微抖
23、动，生活尚能自理，行走无明显影响。末次应在下午 时前服用疾病早期可选用恩他卡朋双多巴片治疗，早期合用利弊并存，需进一步验证让病人了解常用药的种类、用法、服药注意事项、疗效及不良反应的观察与处理末次应在下午 时前服用主要适用于伴有震颤的患者，而对无震颤的患者不推荐应用营养失调 低于机体需要量 与吞咽困难、饮食减少和肌强直、震颤所致集体消耗量增加有关餐前 或餐后.目前大多推崇非麦角类 激动剂为首选药物手术可以明显改善运动症状，但不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可相应减少剂量运动迟缓是帕金森病最具特征性的表现，早期患者表现为日常活动的减慢、运动减慢及反应慢。7%女性：1.肾功能不全、癫痫、严重
24、胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用患者于12年前在家无明显诱因下逐渐出现行动缓慢，行走呈小碎步，肢体轻微抖动，生活尚能自理，行走无明显影响。一旦发现患者的认知功能下降则应立即停用末次应在下午 时前服用无能性家庭应付 与疾病进行性加重，病人长期需要照顾，经济或人力困难有关目前大多推崇非麦角类 激动剂为首选药物无能性家庭应付 与疾病进行性加重，病人长期需要照顾，经济或人力困难有关运动减少或运动不能（最具特征性的表现）7%女性：1.全球：超400万名，55岁:1%PD神经生化改变为：中脑黑质致密部、蓝斑神经元脱失致上述部位及其神经末梢处多巴胺（DA）减少，而黑质纹状体系统中与DA功能拮抗的乙酰胆碱
25、（ACH）作用相对亢进，DA与ACH平衡失调知识缺乏 缺乏本病相关知识和药物相关知识一旦发现患者的认知功能下降则应立即停用静止性震颤（发病最早期的表现）潜在并发症 外伤、压疮、感染、便秘等自主神经:便秘、血压偏低、多汗、性功能障碍、排尿障碍、流涎行进中，患侧上肢的协同摆动减少以至消失;转身困难，以致要用连续数个小碎步才可。-世界帕金森病协会躯体活动障碍 与黑质病变、锥体外系功能障碍所致震颤、肌强直、体位不稳、随意运动异常有关stage6：(新皮层)错乱，视幻觉，痴呆，精神症状托卡朋可能会导致肝功能损害，需严密监测肝功能，尤其在用药之后的前 个月托卡朋可能会导致肝功能损害，需严密监测肝功能，尤其
26、在用药之后的前 个月静止性震颤（发病最早期的表现）患者于12年前在家无明显诱因下逐渐出现行动缓慢，行走呈小碎步，肢体轻微抖动，生活尚能自理，行走无明显影响。滑等。查体：血压 126/78mmHg,体温36.stage3：(桥脑被盖)体温调节障碍，认知下降，抑郁，背疼中国：65岁：男性：1.行进中，患侧上肢的协同摆动减少以至消失;转身困难，以致要用连续数个小碎步才可。7%女性：1.中华神经科杂志2014年6月中国帕金森病治疗指南（第三版）静止性震颤（发病最早期的表现）静止性震颤（发病最早期的表现）静止性震颤（发病最早期的表现）对少动、强直、震颤均有改善作用，并且对改善异动症有帮助运动障碍期(中脑
27、黑质致密部）苯海索，剂量为，次胃溃疡者慎用，禁与-羟色胺再摄取抑制剂（）合用活动性消化道溃疡者慎用，狭角型青光眼、精神病患者禁用运动减少或运动不能（最具特征性的表现）随年龄增加患病率和发病率都上升需与复方左旋多巴同服，单用无效对 岁的患者，要告知长期应用本类药物可能会导致其认知功能下降，所以要定期复查认知功能写字也逐渐变得困难，笔迹弯曲，越写越小，称为“小写症”。让病人了解常用药的种类、用法、服药注意事项、疗效及不良反应的观察与处理静止性震颤（发病最早期的表现）适量优质蛋白质的易消化的饮食，并根据病情化上述情况逐渐加重，目前口服“美多芭片3/4#一日三次、金刚烷胺1#一日两次、泰舒达片1#每日
28、两次、司来吉兰1#每日两次”等治疗。环境因素 结构类似于1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氢吡啶(MPTP)的杀虫剂、除草剂，含铅的油漆、锰等重金属、有机溶剂、汽车尾气等肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用Braak病理分期与临床症状关系目前大多推崇非麦角类 激动剂为首选药物长期自尊低下 与震颤、流涎、面肌强直等身体形象改变和语言障碍、生活依赖他人有关静止性震颤（发病最早期的表现）手术方法：神经核毁损术和，因其相对无创、安全和可调控性而作为主要选择手术可以明显改善运动症状，但不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，
29、但可相应减少剂量随年龄增加患病率和发病率都上升-世界帕金森病协会静止性震颤（发病最早期的表现）无能性家庭应付 与疾病进行性加重，病人长期需要照顾，经济或人力困难有关主要适用于伴有震颤的患者，而对无震颤的患者不推荐应用静止性震颤（发病最早期的表现）PD神经生化改变为：中脑黑质致密部、蓝斑神经元脱失致上述部位及其神经末梢处多巴胺（DA）减少，而黑质纹状体系统中与DA功能拮抗的乙酰胆碱（ACH）作用相对亢进，DA与ACH平衡失调1）个人卫生的护理帕金森病是神经科常见疾病静止性震颤（发病最早期的表现）自主神经:便秘、血压偏低、多汗、性功能障碍、排尿障碍、流涎发现的突变基因有突触核蛋白基因、Parkin 基因、泛酸C端水解酶基因
