1、急救医学基本概念 心律失常心律失常（arrhythmia）是指心律是指心律起源起源部位、心搏部位、心搏频率频率与与节律节律，以及以及冲动传导冲动传导等任何一项发生异常等任何一项发生异常 常见心律失常有图10/8/20221急救医学分 类按病理、生理学分类按病理、生理学分类冲动发生冲动发生异常引起的心律失常异常引起的心律失常由于由于传导异常传导异常引起的心律失常引起的心律失常由于由于冲动发生和传导异常冲动发生和传导异常及其他原因及其他原因引起的心律失常引起的心律失常人工人工起搏起搏器引起的心律失常器引起的心律失常按心律失常发生的部位分类按心律失常发生的部位分类窦性心律失常窦性心律失常房性心律失常
2、房性心律失常房室交界区心律失常房室交界区心律失常室性心律失常室性心律失常其他其他 如预激综合征如预激综合征按心律失常时心室率的快慢分类按心律失常时心室率的快慢分类快速性心律失常快速性心律失常 期前收缩期前收缩 心动过速心动过速 扑动和颤动扑动和颤动 预激合并快速性心律失常预激合并快速性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常按心律失常时血液循环障碍的按心律失常时血液循环障碍的严重程度分类严重程度分类良性心律失常良性心律失常潜在恶性心律失常潜在恶性心律失常恶性心律失常恶性心律失常常见心律失常有图10/8/20222急救医学 良性心律失常良性心律失常 窦性心动过缓；窦性心动过缓；IAVB；单源性房性期
3、前收缩；单源性房性期前收缩；单源性室性期前收缩；单源性室性期前收缩；非阵发性交界性心动过速；非阵发性交界性心动过速；非阵发性室性心动过。非阵发性室性心动过。按心律失常时血液循环障碍的严重程度分类按心律失常时血液循环障碍的严重程度分类常见心律失常有图10/8/20223急救医学 潜在恶性心律失常潜在恶性心律失常 窦性心动过速；窦性心动过速；阵发性房性心动过速；阵发性房性心动过速；持续性房性心动过速；持续性房性心动过速；紊乱性房性心动过速；紊乱性房性心动过速；阵发性室上性心动过速；阵发性室上性心动过速；心房扑动；心房扑动；心房颤动；心房颤动；多源性室性期前收缩；多源性室性期前收缩；成对性室性期前收
4、缩；成对性室性期前收缩；联律型室性期前收缩；联律型室性期前收缩；RonT型室性期前收缩。型室性期前收缩。常见心律失常有图10/8/20224急救医学 恶性心律失常恶性心律失常 阵发性室性心动过速；阵发性室性心动过速；持续性室性心动过速；持续性室性心动过速；双向性室性心动过速；双向性室性心动过速；尖端扭转型室性心动过速；尖端扭转型室性心动过速；心室扑动；心室扑动；心室颤动；心室颤动；型型AVB；AVB。常见心律失常有图10/8/20225发病机制2022-10-86急救医学快速型心律失常的发病机制 自律性异常自律性异常 触发激动触发激动(triggered activity)折返心律折返心律 常
5、见心律失常有图10/8/20227急救医学 传导异常传导异常 传导障碍传导障碍 传导延缓或阻滞传导延缓或阻滞 异常通路异常通路 预激综合征预激综合征 递减传导递减传导 单向传导阻滞单向传导阻滞 超常传导超常传导常见心律失常有图10/8/20228急救医学缓慢型心律失常的发病机制 1.器质性病变导致的缓慢性心律失常器质性病变导致的缓慢性心律失常 包括炎症、缺血、坏死、纤维化、淀粉样变、退行性病包括炎症、缺血、坏死、纤维化、淀粉样变、退行性病变等器质性病变都可引起缓慢性心律失常。变等器质性病变都可引起缓慢性心律失常。2.功能性因素导致的缓慢性心律失常功能性因素导致的缓慢性心律失常 迷走神经兴奋性过
6、高、服用了某些抑制心脏起搏和传导迷走神经兴奋性过高、服用了某些抑制心脏起搏和传导组织功能的药物等功能性因素也可导致的缓慢性心律失组织功能的药物等功能性因素也可导致的缓慢性心律失常。常。3.在器质性病变的基础上，功能性因素能够明显地在器质性病变的基础上，功能性因素能够明显地抑制心脏的起搏和传导功能。抑制心脏的起搏和传导功能。常见心律失常有图10/8/20229临床表现2022-10-810急救医学 共同的特征共同的特征(1)自觉发病突然或原有症状加重，呈现阵发性或持续性自觉发病突然或原有症状加重，呈现阵发性或持续性的心慌、心悸、胸闷、气短感的心慌、心悸、胸闷、气短感(2)血流动力学改变引发的临床
7、表现：血流动力学改变引发的临床表现：头晕、眼花、耳鸣、黑矇、休克、呼吸困难或急性肺水肿，重头晕、眼花、耳鸣、黑矇、休克、呼吸困难或急性肺水肿，重者可出现阿者可出现阿-斯综合征斯综合征(3)原发病的表现：急诊心律失常的发生大多有诱发因素原发病的表现：急诊心律失常的发生大多有诱发因素或原发性心脏病的基础，或发生在某些急、危、重症的或原发性心脏病的基础，或发生在某些急、危、重症的基础上，偶也可见于正常人基础上，偶也可见于正常人(4)部分患者无症状部分患者无症状 常见心律失常有图10/8/202211急救医学 常见体征常见体征 心率或快或慢、节律可规整也可不规整、心音、心率或快或慢、节律可规整也可不规
8、整、心音、杂音及心包磨擦音有无依原发病不同而异。杂音及心包磨擦音有无依原发病不同而异。常见心律失常有图10/8/202212急救医学 辅助检查辅助检查 诊断心律失常的诊断心律失常的心电图心电图检查最为实检查最为实用，以下几种新的诊断方法亦已相继应用于用，以下几种新的诊断方法亦已相继应用于临床。临床。心电图监测心电图监测 心腔内心电图和多导电极心脏电生理检查心腔内心电图和多导电极心脏电生理检查 心前区心电图标测心前区心电图标测 食道导联心电图检查食道导联心电图检查 窦房结电图检查窦房结电图检查 常见心律失常有图10/8/202213诊 断2022-10-814急救医学 心律失常诊断主要依靠心律失
9、常诊断主要依靠3个步骤个步骤 病史询问病史询问 体格检查体格检查 心电图心电图等特殊检查等特殊检查 只有这样才能对心律失常的病因、性质及血流动力学只有这样才能对心律失常的病因、性质及血流动力学变化有所了解，从而决定有效的治疗方案。变化有所了解，从而决定有效的治疗方案。常见心律失常有图10/8/202215治疗2022-10-816急救医学抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类利多卡因利多卡因普罗帕酮普罗帕酮美托洛尔美托洛尔艾司洛尔艾司洛尔胺碘酮胺碘酮维拉帕米维拉帕米地尔硫卓地尔硫卓阿托品阿托品地高辛地高辛常见心律失常有图10/8/202217急救医学实施救治前需注意的问题实施救治前需注意的问题心
10、律失常是否存在？心律失常是否存在？什么类型？什么类型？有否紧急处理的指征有否紧急处理的指征病因或诱因病因或诱因抢救或治疗的方式抢救或治疗的方式如何选择适宜的药物？如何选择适宜的药物？药物治疗？药物治疗？直流电复律？直流电复律？临时人工起搏术？临时人工起搏术？常见心律失常有图10/8/202218急救医学治疗原则与目的治疗原则与目的 治疗原则治疗原则 心律失常必须强调心律失常必须强调综合治疗综合治疗，包括病因治疗、，包括病因治疗、兴奋迷走神经、药物治疗、电复律术、射频导管兴奋迷走神经、药物治疗、电复律术、射频导管消融和外科手术。消融和外科手术。治疗目的治疗目的 终止发作，恢复健康，终止发作，恢复
11、健康，预防复发，维持疗效，预防复发，维持疗效，纠正心律失常所致的血液循环障碍。纠正心律失常所致的血液循环障碍。常见心律失常有图10/8/202219 常见心律失常常见心律失常 窦性心动过速窦性心动过速心电图检查：心电图检查：符合窦性心律的特征符合窦性心律的特征 频率超过频率超过100次分次分 逐渐开始和终止逐渐开始和终止临床意义：临床意义：临床常见临床常见 一般不必治疗一般不必治疗2022-10-820 窦性心动过缓窦性心动过缓心电图检查：心电图检查：成人窦性心律的频率低于成人窦性心律的频率低于60次分次分 常伴随发生窦性心律不齐常伴随发生窦性心律不齐 时相性和非时相性（呼吸）；时相性和非时相
12、性（呼吸）；高频和低频（高频和低频（45次次/分）分）2022-10-821 房性期前收缩房性期前收缩n心电图检查：心电图检查：P波提前出现与窦性波提前出现与窦性P波形态各异波形态各异 QRS为室上性为室上性 发生不完全代偿间歇居多发生不完全代偿间歇居多n治疗：通常无需治疗。治疗：通常无需治疗。2022-10-822急救医学 室性早搏室性早搏 心电图：心电图：提前发生的提前发生的PRS波群，宽大畸形，波群，宽大畸形，ST段与段与 T波的方向与波的方向与QRS波群主波主身相反波群主波主身相反 室早与其前面的窦性搏动之间期恒定室早与其前面的窦性搏动之间期恒定 出现完全性代偿间歇出现完全性代偿间歇
13、类型：二联律、三联律、室性心动过速、类型：二联律、三联律、室性心动过速、单型性、多源性室性期前收缩单型性、多源性室性期前收缩 室性并行心率室性并行心率常见心律失常有图10/8/202223急救医学bigeminytrigeminy常见心律失常有图10/8/202224急救医学治疗：无器质性心脏病：无明显症状，不需药物治疗无器质性心脏病：无明显症状，不需药物治疗 急性心肌缺血：首选药物为静注利多卡因、胺急性心肌缺血：首选药物为静注利多卡因、胺碘酮（可达龙）碘酮（可达龙）慢性心肌病变慢性心肌病变：胺碘酮、倍他乐克、心律平、胺碘酮、倍他乐克、心律平、慢心律等慢心律等常见心律失常有图10/8/2022
14、25急救医学（一）室性心律失常（一）室性心律失常室性早搏室性早搏阵发性室速阵发性室速持续性室速持续性室速尖端扭转性室速尖端扭转性室速心室扑动心室扑动 心室颤动心室颤动常见心律失常有图10/8/202226急救医学男性，男性，37岁，既往无心脏病史，无心脏自觉症状岁，既往无心脏病史，无心脏自觉症状常见心律失常有图10/8/202227急救医学男性，男性，32岁岁，一周前感冒发热，近两天心慌气短，加重，一周前感冒发热，近两天心慌气短，加重半天半天常见心律失常有图10/8/202228急救医学 一般而言，不宜常规用抗心律失常药物干预，其预一般而言，不宜常规用抗心律失常药物干预，其预后意义因不同情况有
15、很大差异，应进行危险分层而后意义因不同情况有很大差异，应进行危险分层而施治。施治。但是在下列情况下应给予但是在下列情况下应给予急性治疗急性治疗 急性心肌梗死、急性心肌梗死、急性心肌缺血、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、再灌注性心律失常、严重心衰、严重心衰、心肺复苏后存在的室性期前收缩、心肺复苏后存在的室性期前收缩、正处于持续室速频繁发作时期的室性期前收缩、正处于持续室速频繁发作时期的室性期前收缩、各种原因造成的各种原因造成的QT间期延长产生的室性期前收缩、间期延长产生的室性期前收缩、其他急性情况其他急性情况(如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等衡紊乱
16、等)常见心律失常有图10/8/202229急救医学阵发性室速男性，男性，60岁，咳嗽胸闷岁，咳嗽胸闷1周。无重要心脏病史周。无重要心脏病史。常见心律失常有图10/8/202230急救医学 治疗治疗 如果电生理检查不能诱发持续性室速，主要针对如果电生理检查不能诱发持续性室速，主要针对病因和诱因病因和诱因，在此基础上，应用，在此基础上，应用受体阻滞剂受体阻滞剂有有助于改善症状和预后助于改善症状和预后 如果患者左心功能不全或诱发出有血流动力学障如果患者左心功能不全或诱发出有血流动力学障碍的持续性室速或室颤，应该首选埋藏式碍的持续性室速或室颤，应该首选埋藏式心脏复心脏复律除颤器律除颤器(ICD)常见心
17、律失常有图10/8/202231急救医学常见心律失常有图10/8/202232急救医学 终止室速终止室速 有血流动力学障碍者立即有血流动力学障碍者立即同步电复律同步电复律，情况紧急，情况紧急(如发生如发生晕厥、多形性室速或恶化为室颤晕厥、多形性室速或恶化为室颤)也可非同步转复也可非同步转复。药物复律药物复律需静脉给药需静脉给药 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮 普罗帕酮普罗帕酮/普鲁卡因胺普鲁卡因胺 受体阻滞剂受体阻滞剂 预防复发预防复发 可以排除可以排除AMI、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是素所致的持续性室速是ICD的明确适应证。的明
18、确适应证。胺碘酮治疗，单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用胺碘酮治疗，单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用受体阻滞剂受体阻滞剂 。常见心律失常有图10/8/202233急救医学特发性室速女性，女性，28岁岁，反复发作性心动过速数年，突然发，反复发作性心动过速数年，突然发生，不能自行终止，需抗心律失常药物治疗逐渐终生，不能自行终止，需抗心律失常药物治疗逐渐终止，改用异搏定治疗时，可终立即止发作，恢复窦止，改用异搏定治疗时，可终立即止发作，恢复窦性心律。经多处医院和各种检查，心脏无重要改变性心律。经多处医院和各种检查，心脏无重要改变常见心律失常有图10/8/202234急救医学 发作时的治疗发作时
19、的治疗：对起源于右室流出道的特发性室速可选用对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米维拉帕米、普罗帕酮、普罗帕酮、受体阻滞剂、腺苷或利多卡因。受体阻滞剂、腺苷或利多卡因。对左室特发性室速，对左室特发性室速，首选维拉帕米首选维拉帕米静注。静注。预防复发的治疗预防复发的治疗：对右室流出道室速，对右室流出道室速，受体阻滞剂、维拉帕米和地尔硫受体阻滞剂、维拉帕米和地尔硫或或c类、胺碘酮和索他洛尔。类、胺碘酮和索他洛尔。对左室特发性室速，可选用对左室特发性室速，可选用维拉帕米维拉帕米160320mg/d。特发性室速可用射频消融根治，成功率很高。特发性室速可用射频消融根治，成功率很高。常见心律失常有图
20、10/8/202235急救医学QRS波的尖端围绕基线扭转，呈自限性发作，典型者多伴有波的尖端围绕基线扭转，呈自限性发作，典型者多伴有QT间期延长间期延长 常见心律失常有图10/8/202236急救医学 获得性获得性QT延长综合征发作期的紧急治疗措施如下延长综合征发作期的紧急治疗措施如下 首先寻找并处理首先寻找并处理QT延长的原因延长的原因，停用一切可能引起或，停用一切可能引起或加重加重QT延长的药物；延长的药物；采用药物终止心动过速采用药物终止心动过速时，首选硫酸镁，首剂时，首选硫酸镁，首剂25g静静注然后以注然后以220mg/min速度静滴。无效时，可试用利多卡速度静滴。无效时，可试用利多卡
21、因、美西律或苯妥英钠静注；因、美西律或苯妥英钠静注；行心脏起搏行心脏起搏，可以缩短，可以缩短QT，消除心动过缓，预防心律，消除心动过缓，预防心律失常进一步加重；失常进一步加重；异丙肾上腺素能异丙肾上腺素能增快心率，缩短心室复极时间，心室增快心率，缩短心室复极时间，心室复极差异减少复极差异减少，有助于控制扭转型室速。，有助于控制扭转型室速。但可能使部分室速恶化为室颤，使用时应小心，适用于获得性但可能使部分室速恶化为室颤，使用时应小心，适用于获得性QT延长综合征、心动过缓所致扭转型室速而没有条件立即行延长综合征、心动过缓所致扭转型室速而没有条件立即行心心脏起搏者。脏起搏者。常见心律失常有图10/8
22、/202237急救医学 先天性长先天性长QT综合征：综合征：避免使用延长避免使用延长QT间期的药物间期的药物，包括非心血管药物；，包括非心血管药物；不论是否有症状或猝死的家族史，均应使用不论是否有症状或猝死的家族史，均应使用受体阻滞受体阻滞剂剂，应使用患者所能耐受的最大剂量。，应使用患者所能耐受的最大剂量。心脏起搏心脏起搏对预防长间歇依赖性扭转型室速有效，也可预对预防长间歇依赖性扭转型室速有效，也可预防大剂量防大剂量受体阻滞剂所造成的严重心动过缓；受体阻滞剂所造成的严重心动过缓；对于发生过心脏骤停的幸存者宜安置对于发生过心脏骤停的幸存者宜安置ICD。对已使用足。对已使用足量量受体阻滞剂仍有晕厥
23、发作者，可考虑受体阻滞剂仍有晕厥发作者，可考虑左侧第左侧第4-5交感神交感神经结切除术。经结切除术。常见心律失常有图10/8/202238急救医学 Q-T间期正常的扭转型室速间期正常的扭转型室速 对联律间期不短者对联律间期不短者 药物治疗药物治疗首选首选I或或类药物类药物如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮胺碘酮 禁用交感神经兴奋剂禁用交感神经兴奋剂 对伴极短联律间期者对伴极短联律间期者(RonT)药物治疗首选异搏定药物治疗首选异搏定5-l0mg，静注，有效后改口服制剂，静注，有效后改口服制剂 无效可行心脏调搏无效可行心脏调搏常见心律失常有图10/8/202239急救医学心室
24、扑动常见心律失常有图10/8/202240急救医学心室颤动女性，女性，58岁。平时有岁。平时有R on T室早，心电室早，心电监测是记录到，室早诱发室颤，持续一监测是记录到，室早诱发室颤，持续一段时间后，自行终止，恢复窦性心律。段时间后，自行终止，恢复窦性心律。常见心律失常有图10/8/202241（二）室上性快速心律失常二）室上性快速心律失常2022-10-842急救医学阵发性室上速男性，男性，66岁，颈椎病多年，近几天突感心慌岁，颈椎病多年，近几天突感心慌常见心律失常有图10/8/202243急救医学 急性发作的处理：急性发作的处理：非药物治疗非药物治疗 物理方法：咽反射，物理方法：咽反射
25、，Valsalva动作，压迫眼球法。颈动作，压迫眼球法。颈动脉窦按摩法，冷水面部浸浴，直肠按摩等动脉窦按摩法，冷水面部浸浴，直肠按摩等目的是兴奋迷走神经，可是方室结内满通道传导减慢直至终目的是兴奋迷走神经，可是方室结内满通道传导减慢直至终止折返止折返 发作频繁者，射频消融为首选发作频繁者，射频消融为首选。常见心律失常有图10/8/202244急救医学 药物治疗可选用：药物治疗可选用：(1)首选腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，往往在首选腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，往往在1040s内能终止心动内能终止心动过速过速;(2)维拉帕米静脉注入维拉帕米静脉注入;(3)普罗帕酮缓慢静脉推注普罗帕酮缓慢静脉推
26、注;(4)毛花甙毛花甙C静注静注;(5)升压药如：新福林等升压药如：新福林等(6)静脉地尔硫或胺碘酮也可考虑使用，但终止阵发性室上速有效率不静脉地尔硫或胺碘酮也可考虑使用，但终止阵发性室上速有效率不高。高。常见心律失常有图10/8/202245急救医学心房扑动男性，男性，42岁。阵发性心慌多年。岁。阵发性心慌多年。常见心律失常有图10/8/202246急救医学心房颤动男性，男性，71岁岁。冠心病多年，近年来憋喘、。冠心病多年，近年来憋喘、心慌，双下凹陷性肢浮肿。心慌，双下凹陷性肢浮肿。常见心律失常有图10/8/202247急救医学男性，男性，63岁岁。胸闷且活动时。胸闷且活动时加重加重7天，既
27、往有高血压病天，既往有高血压病史。查体：心率快，律不整，史。查体：心率快，律不整，心音强弱不等，未闻及杂音心音强弱不等，未闻及杂音预激合并房颤预激合并房颤常见心律失常有图10/8/202248急救医学预激合并房颤预激合并房颤室速室速HR180360bpm，常，常200bpm140180bpmf波波有，尤在有，尤在V1导联的长导联的长R-R间期中间期中 无无波波有有无无QRS波波形态多变，形态多变，QRS波前无波前无P波波形态固定，与原先的室早形形态固定，与原先的室早形态相似，在正常态相似，在正常QRS波之前波之前有窦性有窦性P波（心室夺获）波（心室夺获）R-R间期间期极不规则极不规则较规则较规
28、则房室分离房室分离无无有有预激合并房颤与室速的鉴别预激合并房颤与室速的鉴别常见心律失常有图10/8/202249急救医学房颤的治疗房颤的治疗 分为三种类型：分为三种类型：能够自行终止者为能够自行终止者为阵发性房颤阵发性房颤 不能自行终止但经过治疗可以终止者为不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房持续性房颤颤 经治疗也不能终止的房颤为经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤永久性房颤 常见心律失常有图10/8/202250急救医学 房颤的原因房颤的原因 风湿性心脏病二尖瓣狭窄、冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、冠心病、高血压性心脏病、甲亢及甲亢性心脏病是临床上最常见的病因。甲亢及甲亢
29、性心脏病是临床上最常见的病因。感染、创伤、低钾、缺氧、情绪激动、过劳及心胸外科感染、创伤、低钾、缺氧、情绪激动、过劳及心胸外科手术都可为常见的诱发因素。手术都可为常见的诱发因素。预激综合征、缩窄性心包炎、洋地黄类药物中毒也可引预激综合征、缩窄性心包炎、洋地黄类药物中毒也可引起心房颤动。起心房颤动。常见心律失常有图10/8/202251急救医学 控制心室率控制心室率：洋地黄、洋地黄、受体阻滞剂受体阻滞剂 心律转复及窦性心律心律转复及窦性心律(窦律窦律)维持维持 药物复律药物复律 Ia、Ic及及(可达龙可达龙)类抗心律失常药类抗心律失常药 电复律电复律 电复律见效快、成功率高。电复律见效快、成功率
30、高。电复律能量选择电复律能量选择 电复律前的药物准备：电复律前的药物准备：地高辛准备地高辛准备用奎尼丁或普罗帕酮准备。用奎尼丁或普罗帕酮准备。用胺碘酮者最好能在用完负荷量后行电复律。用胺碘酮者最好能在用完负荷量后行电复律。常见心律失常有图10/8/202252急救医学 房颤复发的预防房颤复发的预防 房颤心律转复后要用药维持窦律，此时可继续使用各有房颤心律转复后要用药维持窦律，此时可继续使用各有效药物的维持量。临床上大多数情况首选奎尼丁，但目效药物的维持量。临床上大多数情况首选奎尼丁，但目前有被索他洛尔和前有被索他洛尔和胺碘酮胺碘酮取代的倾向。取代的倾向。偶发的房颤不需维持用药。较频繁的阵发性房
31、颤可以在偶发的房颤不需维持用药。较频繁的阵发性房颤可以在发作时开始治疗，也可以在发作间歇期开始用药。判断发作时开始治疗，也可以在发作间歇期开始用药。判断疗效要看是否有效地预防了房颤的发作。疗效要看是否有效地预防了房颤的发作。药物治疗效果不理想药物治疗效果不理想,可射频治疗。可射频治疗。常见心律失常有图10/8/202253急救医学 房颤血栓栓塞并发症的预防房颤血栓栓塞并发症的预防 非瓣膜病房颤发生血栓栓塞的非瓣膜病房颤发生血栓栓塞的8个高危因素有个高危因素有：高血压，高血压，糖尿病，糖尿病，充血性心衰，充血性心衰，既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史，既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史，高龄高龄(75岁
32、岁)尤其是女性，尤其是女性，冠心病，冠心病，左房扩大左房扩大(50mm)，左室功能下降左室功能下降(左室缩短率左室缩短率25，LVEF0.40)。小于小于60岁的岁的“孤立性房颤孤立性房颤”患者，脑栓塞年发生率仅患者，脑栓塞年发生率仅0.55，当合并高危因素当合并高危因素1个时，栓塞机率成倍增长。在血栓栓塞并个时，栓塞机率成倍增长。在血栓栓塞并发症中以缺血性脑卒中为主，并随年龄增长。一旦发生，约发症中以缺血性脑卒中为主，并随年龄增长。一旦发生，约有半数致死或致残。有半数致死或致残。常见心律失常有图10/8/202254急救医学 抗凝方案选择抗凝方案选择 对对65岁、无高危因素的永久性或持续性非
33、瓣膜病房颤岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病房颤可用阿司匹林，可用阿司匹林，1个高危因素者则用华法林；个高危因素者则用华法林；6575岁、无高危因素者，仍应首选华法林，也可用阿岁、无高危因素者，仍应首选华法林，也可用阿司匹林，有高危因素者应用华法林；司匹林，有高危因素者应用华法林；75岁者，一律用华法林，若不能耐受则可用阿司匹林。岁者，一律用华法林，若不能耐受则可用阿司匹林。常见心律失常有图10/8/202255急救医学宽宽QRS波群心动过速波群心动过速 基本原因基本原因 室性心动过速室性心动过速(80%)室上速合并室内传导异常室上速合并室内传导异常 (差异性传导、束支阻差异性传导、束支阻
34、滞滞)预激合并心房纤颤或预激合并心房纤颤或逆向折返性逆向折返性室上性室上性心动过速心动过速常见心律失常有图10/8/202256急救医学 治疗治疗 对心室率极快同时伴有对心室率极快同时伴有血流动力学障碍者血流动力学障碍者(如如伴发晕厥、心绞痛、低血压、急性肺水冲伴发晕厥、心绞痛、低血压、急性肺水冲)，首，首选治疗措施为直流电复律。选治疗措施为直流电复律。对心率不快，对心率不快，血流动力学稳定者血流动力学稳定者可采用普鲁卡可采用普鲁卡因酰胺或心律平静脉注射或静脉滴注。如果疗效因酰胺或心律平静脉注射或静脉滴注。如果疗效不佳时，可改用胺碘酮静脉注射或滴注。不佳时，可改用胺碘酮静脉注射或滴注。常见心律
35、失常有图10/8/202257急救医学 治疗上需要注意的问题治疗上需要注意的问题 无充分依据时不应轻易将宽无充分依据时不应轻易将宽QRS波群心动过速诊断为波群心动过速诊断为室上性心动过速伴差异性传导。室上性心动过速伴差异性传导。在处理宽在处理宽QRS波群心动过速时应波群心动过速时应慎用维拉帕米或洋地慎用维拉帕米或洋地黄制剂黄制剂，决不能轻易以维拉帕米做试验治疗。，决不能轻易以维拉帕米做试验治疗。有器质性心脏病或心功能不全的患者，不宜使用利多有器质性心脏病或心功能不全的患者，不宜使用利多卡因，也不应使用索他洛尔、普罗帕酮、维拉帕米或地卡因，也不应使用索他洛尔、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓，可用胺
36、碘酮静脉注射或滴注。尔硫卓，可用胺碘酮静脉注射或滴注。常见心律失常有图10/8/202258急救医学室速室速室上速室上速心室夺获或实行融合波心室夺获或实行融合波+房房-室分离室分离+QRS波时限：波时限：RBBB图形图形LBBB图形图形0.14秒秒0.14秒秒0.16秒秒0.16秒秒QRS电轴电轴/LBBB图形图形-90o180o/90o180o正常正常QRS波形态：心前导联一致性波形态：心前导联一致性向上向上不定不定 QRS波起始向上延迟波起始向上延迟+RBBB图形图形V1导联：三相型（导联：三相型（rr）+单相单相R波波+双相双相qR波波+V6导联：导联：R30ms+S波顿挫或切迹波顿挫或
37、切迹+S波时限（从波时限（从R波起点到波起点到S波最低点）波最低点）70ms+V6导联：导联：qR或或QR型型+单相单相R波波+宽宽QRS波心动过速心电图鉴别标准波心动过速心电图鉴别标准常见心律失常有图10/8/202259急救医学胸前导联是否呈非胸前导联是否呈非RS型型QRS波波是是不是不是室速室速某一胸前导联的某一胸前导联的RS间期是否间期是否100ms室速室速是是不是不是是否存在房室分离是否存在房室分离是是不是不是室速室速V1或或V6是否呈室速的特征是否呈室速的特征是是不是不是室速室速室上速伴差传室上速伴差传宽宽QRS波心波心动过速动过速四步鉴别法四步鉴别法常见心律失常有图10/8/20
38、2260急救医学常见心律失常有图10/8/202261急救医学（三）缓慢性心律失常三）缓慢性心律失常 缓慢性心律失常主要由于窦房结发生的冲动缓慢性心律失常主要由于窦房结发生的冲动减少或所发出的冲动在窦房结和心肌之间传减少或所发出的冲动在窦房结和心肌之间传导受阻所致。主要包括导受阻所致。主要包括型型AVB、高度、高度AVB及及AVB；病态窦房结综合征。；病态窦房结综合征。常见心律失常有图10/8/202262急救医学 常见原因和诱因常见原因和诱因 各种心脏病各种心脏病冠心病冠心病、急性心梗、急性心肌炎、心肌病急性心梗、急性心肌炎、心肌病 传导系统退行性变传导系统退行性变 迷走神经张力过高迷走神经
39、张力过高 药物中毒，如洋地黄类、奎尼丁、药物中毒，如洋地黄类、奎尼丁、受体阻滞剂、胺碘酮等受体阻滞剂、胺碘酮等中毒中毒 危重症危重症(颅高压、阻塞性黄疸等颅高压、阻塞性黄疸等)内分泌疾病内分泌疾病(粘液性水肿粘液性水肿)电解质紊乱电解质紊乱常见心律失常有图10/8/202263急救医学病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（SSS）是一种窦房结自律性及其所发冲动传导心房延迟或是一种窦房结自律性及其所发冲动传导心房延迟或阻滞的疾病。主要是窦房结功能部分或整个毁坏、阻滞的疾病。主要是窦房结功能部分或整个毁坏、纤维化、坏死或炎症所引起纤维化、坏死或炎症所引起。本病多见于老年人，发病年龄最高峰是本病多见于
40、老年人，发病年龄最高峰是60-70岁。岁。临床表现多样化，可间歇发生。严重的病态窦房结临床表现多样化，可间歇发生。严重的病态窦房结综合征常表现为头晕、心悸、软弱乏力、黑矇，近综合征常表现为头晕、心悸、软弱乏力、黑矇，近乎晕厥，甚至阿乎晕厥，甚至阿-斯综合征。斯综合征。常见心律失常有图10/8/202264急救医学 SSS的心电图特征的心电图特征 1)明显而持久的窦性心动过缓。明显而持久的窦性心动过缓。2)对阿托品、异丙肾上腺素呈抗药性的窦性心动过缓。对阿托品、异丙肾上腺素呈抗药性的窦性心动过缓。3)窦性静止和窦性静止和(或或)窦房传导阻滞。窦房传导阻滞。4)心房调搏测定窦房结恢复时间延长。心房
41、调搏测定窦房结恢复时间延长。5)慢性心房颤动，缓慢型房室交接区逸搏心律慢性心房颤动，缓慢型房室交接区逸搏心律(双节病变双节病变)。6)心动过缓心动过缓-心动过速综合征。心动过速综合征。7)房室交界区逸搏心律。房室交界区逸搏心律。8)颈动脉窦性晕厥。颈动脉窦性晕厥。9)房性期前收缩房性期前收缩(早搏早搏)后代偿期延长。后代偿期延长。10)电击复律也不能恢复窦性心律。电击复律也不能恢复窦性心律。常见心律失常有图10/8/202265急救医学 SSS的治疗的治疗 1)病因治疗病因治疗 2)药物治疗药物治疗 3)人工起搏器治疗人工起搏器治疗常见心律失常有图10/8/202266急救医学房室传导阻滞（房
42、室传导阻滞（AVB）心房冲动在房室传导过程中，于心房、房室结、房心房冲动在房室传导过程中，于心房、房室结、房室束、束支任何部位发生延迟、部分或完全阻断者室束、束支任何部位发生延迟、部分或完全阻断者都能引起房室传导阻滞。按阻滞程度分为都能引起房室传导阻滞。按阻滞程度分为 (传导时间延长，无传导中断传导时间延长，无传导中断)；(部分冲动传导中断部分冲动传导中断)；(全都冲动传导中断全都冲动传导中断)，又称完全性传导阻滞。，又称完全性传导阻滞。传导阻滞中，阻滞程度达到传导阻滞中，阻滞程度达到3：1或以上或以上时又称为高度传导阻滞。时又称为高度传导阻滞。以上以上AVB常出常出现头晕乏力等心脑供血不足的
43、表现，甚至可现头晕乏力等心脑供血不足的表现，甚至可出现晕厥和阿出现晕厥和阿-斯综合征斯综合征 常见心律失常有图10/8/202267急救医学 AVB心电图特征心电图特征 I AVB：P波后均有波后均有QRS波群，波群，P-R间期间期0.20s。AVB：P波间断出现无波间断出现无QRS波群。又可分为两型。波群。又可分为两型。I型亦称莫氏型亦称莫氏I型型(即文氏现象即文氏现象)，P-R间期不固定，心生脱间期不固定，心生脱漏后第一个漏后第一个P-R间期最短，以后逐次延长，最后形成心间期最短，以后逐次延长，最后形成心室再脱漏；室再脱漏；型型P-R问期固定、正常或延长，心室脱漏问期固定、正常或延长，心室
44、脱漏前后前后P-R间期不变。间期不变。AVB，P波全部不能下传，波全部不能下传，P波与波与QRS波群无固定关波群无固定关系，系，P-R和和R-R间期基本规则。间期基本规则。常见心律失常有图10/8/202268急救医学常见心律失常有图10/8/202269急救医学 AVB治疗治疗 1)病因治疗：病因治疗：控制感染，控制感染，停用相关药物，停用相关药物，纠正水与电解质紊乱，纠正水与电解质紊乱，治疗原发病如风心病、冠心病等。治疗原发病如风心病、冠心病等。2)药物治疗：如阿托品、异丙肾上腺素，碱性药物如碳酸氢钠或乳药物治疗：如阿托品、异丙肾上腺素，碱性药物如碳酸氢钠或乳酸蚋静脉给药。酸蚋静脉给药。3
45、)人工起搏器治疗：心室率过度缓慢、严重影响血流动力学，有导人工起搏器治疗：心室率过度缓慢、严重影响血流动力学，有导致晕厥和阿致晕厥和阿-斯综合征可能者，宜安装人工心脏起搏器。斯综合征可能者，宜安装人工心脏起搏器。常见心律失常有图10/8/202270急救医学 缓慢性心律失常安装人工起搏器的指征缓慢性心律失常安装人工起搏器的指征(1)高度或完全性房室传导阻滞伴有症状者。高度或完全性房室传导阻滞伴有症状者。(2)型房室传导阻带伴有症状，或型房室传导阻带伴有症状，或H-V间期间期l00ms，虽无症状亦为指征。虽无症状亦为指征。(3)长期心室率长期心室率50次次/min，并伴有症状者。，并伴有症状者。
46、(4)心室率心室率3s，虽无症状亦为指，虽无症状亦为指征。征。(5)必须应用抑制性抗心律失常药物，而患者伴有病态窦房必须应用抑制性抗心律失常药物，而患者伴有病态窦房结综合征或传导阻滞者。结综合征或传导阻滞者。(6)颈动脉窦过敏，致使颈动脉窦过敏，致使R-R间期达到上述第间期达到上述第4项标准，且有项标准，且有症状者。症状者。常见心律失常有图10/8/202271急救医学抗心律失常药物的急诊应用抗心律失常药物的急诊应用常见心律失常有图10/8/202272急救医学抗心律失常药抗心律失常药胺碘酮：胺碘酮：适应症：适应症：除颤后的室颤除颤后的室颤/室速（室速（b）血流动力学稳定的室速、多形性室速、血
47、流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的未明确诊断的QRS心动过速（心动过速（b）控制快速房颤、房扑、房速的室率控制快速房颤、房扑、房速的室率（b）特别适用于有心功能受损的病人特别适用于有心功能受损的病人常见心律失常有图10/8/202273急救医学1mg/min1mg/min、滴注、滴注6h6h，再减量至，再减量至0.5mg/min0.5mg/min维持数天维持数天.维持量首日：维持量首日：900mg(6900mg(6安瓿）安瓿）,之后数日：之后数日：720mg(720mg(约约5 5安瓿）安瓿）胺碘酮的静脉用法胺碘酮的静脉用法快速负荷和短期起效快速负荷和短期起效-静脉给药静脉给药常见心
48、律失常有图10/8/202274急救医学抗心律失常药抗心律失常药利多卡因：利多卡因：适应症适应症 可用于治疗室早、室速和室颤，特别适可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人用于心肌梗塞病人 室颤室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类）无脉搏室速除颤后（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（未确定控制有血流动力学影响的室早（未确定类）类）血流动力学稳定的室速（血流动力学稳定的室速（bb）不推荐用于无室早的不推荐用于无室早的AMIAMI的预防的预防 静滴用于心律失常转复后的维持（未确静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）定类）常见心律失常有图10/8/202275急救医学抗心律失常药抗心律失
49、常药利多卡因利多卡因：心脏停搏时，只可静推。剂量心脏停搏时，只可静推。剂量1.01.5mg/kg，无效无效35分钟可重复，总量分钟可重复，总量3mg/kg负荷量后可用负荷量后可用14mg/分静滴分静滴24小时后应减量，以减少毒副作用小时后应减量，以减少毒副作用心功能不好，心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常岁以上老年人，肝功能异常者应减量者应减量常见心律失常有图10/8/202276急救医学抗心律失常药抗心律失常药-阻滞剂：阻滞剂：适应症：急性冠状动脉综合征（适应症：急性冠状动脉综合征（类）类）用法：用法：阿替洛尔：阿替洛尔：5mg静注（静注（5分钟内），分钟内），10分分钟后可再给钟后可
50、再给5mg，然后口服，然后口服 美托洛尔：美托洛尔：5mg静注（静注（5分钟内）分钟内），可间，可间隔隔5分钟连续给分钟连续给3次，共次，共15mg，然后口服，然后口服 常见心律失常有图10/8/202277急救医学抗心律失常药抗心律失常药-阻滞剂阻滞剂：艾司洛尔艾司洛尔：可用于控制房颤和房扑的室率（可用于控制房颤和房扑的室率（类），异位类），异位性房早（性房早（b），不适当窦速（），不适当窦速（b），扭转性室速），扭转性室速（安装起搏器后）（安装起搏器后）（b）0.5mg/kg静注（静注（1分钟），继以分钟），继以50g/kg/分钟静分钟静脉维持。脉维持。4分钟后无效可重复负荷量，然后维持量
