1、概述临床临床急急危重症（危重症（criticalemergencycriticalemergency）：是指病情在多因素作用下发展到了危险严重阶是指病情在多因素作用下发展到了危险严重阶段的综合表现段的综合表现。特点：迅如闪电，突然发生，变化迅速，瞬间病情即告危急。瞬间病情即告危急。急救（firstaidfirstaid）：则是指在发生威胁生命危象的现场立即对病人采取紧急救治。则是指在发生威胁生命危象的现场立即对病人采取紧急救治。目的：以抢救病人的生命为先，器官支持为主。尤其以抢救病人的生命为先，器官支持为主。尤其应应重视发病后重视发病后1 1小时内急救和首次小时内急救和首次1010分钟分钟的的
2、急救处理，即生命黄金急救处理，即生命黄金1 1小时和生命白金小时和生命白金1010分钟。分钟。急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨、多变;时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗救命第一，先稳定病情再弄清病因注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗急救医学内涵急救医学内涵治治 疗疗评评 估估处处 理理预预 防防急危重症、创伤急危重症、创伤诊诊 断断临床诊断思维临床诊断思维专注寻找专注寻找证据证据重视生命重视生命体征体征正确判读正确判读危值危值辅助检查辅助检查精准精准panic value Chief complai
3、ntForced postures急危重症识别急危重症识别主主 诉诉强迫体位强迫体位生命体征临界值生命体征临界值危急值危急值Vital signs the critical value识别技巧识别技巧胸痛AMIAMI肺栓塞肺栓塞主动脉主动脉夹层夹层气胸气胸食管破裂食管破裂:一、主诉一、主诉 致致 命命 性性 胸胸 痛痛二、生命体征二、生命体征体温体温呼吸呼吸脉搏脉搏血压血压神智神智血氧饱和度血氧饱和度生命体征临界值生命体征临界值心率心率：5050次次/分或心率分或心率130130次次/分；分；呼吸呼吸：103030次次/分分血氧饱和度血氧饱和度:90%90%；血压血压SBPSBP85mmHg8
4、5mmHg、DBPDBP50mmHg240mmHg240mmHg、DBPDBP120mmHg120mmHg需急救的生命体征需急救的生命体征三、危急值三、危急值危急值（危急值（critical values）通常指的是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命危险的边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成为紧急值或警告值。三、临床常用危急值三、临床常用危急值项目项目 单位单位高值高值低值低值备注备注 WBC WBC 10109 9/L/L 3030 2.5 2.5 末梢血末梢血 PLT PLT 10109 9/L/L 300 300 100100 末梢
5、血末梢血 HbHb g/L g/L 200200 5050 末梢血末梢血 HCT HCT%6060 1515 末梢血末梢血 血钠血钠 mmol/Lmmol/L 160160 120120 血清血清 血钾血钾 mmol/Lmmol/L 6.26.2 2.82.8 血清血清 血钙血钙 mmol/Lmmol/L 3.53.5 1.751.75 血清血清三、临床常用危急值三、临床常用危急值项目项目单位单位高值高值低值低值备注备注血糖血糖 mmol/Lmmol/L22.222.22.22.2血清血清肌酐肌酐mmol/Lmmol/L530530血清血清尿素尿素mmol/Lmmol/L35.735.7血清血
6、清血氨血氨mmol/Lmmol/L176176血清血清血乳酸血乳酸mmol/Lmmol/L5 5血清血清淀粉酶淀粉酶u/Lu/L正常值上限正常值上限3 3倍以倍以上上血清血清渗透压渗透压mosm/mosm/L L330330280280血清血清三、临床常用危急值三、临床常用危急值项目项目 单位单位高值高值低值低值备注备注 PHPH 7.55 7.55 7.7.2525 动脉血动脉血 PCOPCO2 2 mmHg mmHg 70 70 2020 POPO2 2 mmHg mmHg 45 45 HCO HCO3 3-mmHg mmHg4040 1010 SaOSaO2 2%75 75四、强迫体位定
7、义：指患者为了减轻痛苦被迫采取的某种体位。定义：指患者为了减轻痛苦被迫采取的某种体位。强迫体位强迫体位Forced postures强迫坐位强迫坐位强迫蹲位强迫蹲位辗转体位辗转体位强迫俯卧位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫侧卧位强迫停立位强迫停立位强迫仰卧位强迫仰卧位角弓反张位角弓反张位重点辅助检查重点辅助检查重点体格检查重点体格检查四、强迫体位四、强迫体位 对患者对患者血压血压、呼吸呼吸、体温体温、脉搏脉搏、意识、血氧饱和度六意识、血氧饱和度六项生命指征定为评项生命指征定为评估病情的一种方法，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。估病情的一种方法，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预
8、原则。一旦分值达到一定标准即一旦分值达到一定标准即“触发触发”水平，就必须尽快地进行更积极的医疗处水平，就必须尽快地进行更积极的医疗处置置按病情轻重缓急分为五类(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)(fatal patient)濒危病人濒危病人 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 濒危病人濒危病人常用急救技术常用急救技术心肺复苏心肺复苏气管插管气管插管电除颤电除颤简易呼吸气囊简易呼吸气囊+2010（新
9、）（新）取消：看、听和感觉呼吸（取消：看、听和感觉呼吸（2005）变为：反应：无变为：反应：无 呼吸：无或不正常呼吸：无或不正常 脉搏：脉搏：10s（仅限医务人员）（仅限医务人员）急救成人生存链急救成人生存链:加强及四步变五步加强及四步变五步+按压通气比：按压通气比：3030：2 2按压速率：按压速率：100 100 次次/分分 按压幅度：按压幅度：5cm5cm 胸部回弹胸部回弹 尽量减少中断尽量减少中断 避免过度通气避免过度通气急救成人生存链急救成人生存链:加强及四步变五步加强及四步变五步n心肺复苏心肺复苏(CPR):n A-B-C 更改为更改为 C-A-Bn 2005年年A：开放气道：开放
10、气道B：人工呼吸（：人工呼吸（2次）次）C：胸外按压：胸外按压n 2010年年C：首先胸外按压：首先胸外按压A：开放气道：开放气道B：人工呼吸（：人工呼吸（2次）次）心肺复苏新理念心肺复苏新理念20102010按压按压气道气道呼吸呼吸CABCPR CPR ABCCABABCCABA:A:畅通气道畅通气道仰头提颏法仰头提颏法 人工呼吸人工呼吸BB人工呼吸，人工呼吸，（口对口口对口、口对鼻，口对口鼻口对鼻，口对口鼻）简易呼吸气囊辅助呼吸简易呼吸气囊辅助呼吸口对口人工呼吸口对口人工呼吸球囊面罩辅助呼吸球囊面罩辅助呼吸+尽早除颤：尽早除颤：可在可在CPRCPR前，前，3min3min 单次电击：减少连
11、续电击，随即单次电击：减少连续电击，随即CPRCPR 能量选择：双相波能量选择：双相波 120 200J120 200J 单相波单相波 360J 360J 急救生存链急救生存链:加强及四步变五步加强及四步变五步v适应对象：适应对象：室颤、室扑、无脉性室速室颤、室扑、无脉性室速v步骤：步骤：确定心律确定心律 开启除颤仪，选择开启除颤仪，选择电复律类型电复律类型 涂导电糊（涂导电糊（C字形）字形）选择合适电量。选择合适电量。充电。充电。放置电极板放置电极板 清场清场 除颤除颤 紧接着继续紧接着继续CPR 5个循环个循环 评估心律及除颤效果评估心律及除颤效果32成人：单相波：成人：单相波：360J；
12、双相截顶指数波：；双相截顶指数波：150-200J；双相直线波：；双相直线波：120J；不明确为何类；不明确为何类型的双相波机器时用型的双相波机器时用200J儿童：单相和双相波均为：初次儿童：单相和双相波均为：初次2J/kg，随后建议用，随后建议用2-4J/kg（与初次相同或更高剂量），（与初次相同或更高剂量），不超过不超过10J/Kg，建议使用儿童电极，建议使用儿童电极片，如无条件，也可用成人电极片替代片，如无条件，也可用成人电极片替代33除颤时间与成功率成功率0204060800102030分成功率心肺复苏成功指征心肺复苏成功指征自主呼吸恢复自主呼吸恢复大动脉搏动恢复大动脉搏动恢复瞳孔缩小
13、，对光反射恢复瞳孔缩小，对光反射恢复面色转红润面色转红润收缩压收缩压90mmHg现场宣布死亡的条件现场宣布死亡的条件心电示波呈一直线心电示波呈一直线抢救抢救30min充分与家属沟通征得家属同意，必要时上报中心充分与家属沟通征得家属同意，必要时上报中心现场死亡患者原则上不再转运入医院现场死亡患者原则上不再转运入医院注意点注意点施救者应对心脏骤停者进行尽责、完整的施救者应对心脏骤停者进行尽责、完整的CPR和和ACLS，除非之前病人明确表明不作复苏治疗，除非之前病人明确表明不作复苏治疗最后决定停止复苏绝不能简单地以抢救时间而定最后决定停止复苏绝不能简单地以抢救时间而定 应根据实际临床情况和尊重病人的
14、人格角度综合判断。应根据实际临床情况和尊重病人的人格角度综合判断。急救成人生存链急救成人生存链:加强及四步变五步加强及四步变五步目标：目标：ROSC存活率；实施：多学科、综合、完整治疗体系重点：心肺复苏和神存活率；实施：多学科、综合、完整治疗体系重点：心肺复苏和神经系统支持（如：急诊经系统支持（如：急诊PCI和低温治疗）和低温治疗）心脏骤心脏骤停后综停后综合处理合处理+急救成人生存链急救成人生存链:加强及四步变五步加强及四步变五步优化心肺功能和重要器官灌注优化心肺功能和重要器官灌注恰当转运恰当转运治疗治疗ACS 和其他可逆病因和其他可逆病因低温治疗，促进神经功能恢复低温治疗，促进神经功能恢复预
15、测、治疗和防止多器官功能障碍预测、治疗和防止多器官功能障碍心脏骤心脏骤停后综停后综合处理合处理+心脏骤心脏骤停后综停后综合处理合处理+急救成人生存链急救成人生存链:加强及四步变五步加强及四步变五步UA或或NSTEMI慎给吗啡（增加死亡率）慎给吗啡（增加死亡率）无脉或心脏骤停，不用阿托品（无益）无脉或心脏骤停，不用阿托品（无益）肾上腺素不变：肾上腺素不变：1mg/3-5min胺碘酮：首剂胺碘酮：首剂 300mg；第二剂；第二剂 150mg有生命危险危重患者处理思路必须先“开枪”、再“瞄准”，n判断、但暂不诊断n对症、但暂不对因n救命、但暂不治病n 所谓先“救人”再“治病”，而不遵循“治病救人”的
16、常规！危及生命患者处理流程危及生命患者处理流程 治疗治疗 分析分析 监测监测危及生命危及生命判断判断处理处理病因病因持续持续立即立即去伪存真去伪存真全面分析全面分析有生命危险的急危重症五种表有生命危险的急危重症五种表现现Bleeding Bleeding 大出血与休克大出血与休克 C C1 1：Cardiopalmus Cardiopalmus 心悸或者心悸或者C C2 2：Coma Coma 昏迷昏迷 Asphyxia Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难Dying(die)Dying(die)正在发生的死亡正在发生的死亡 呼吸困难呼吸困难 临床特点 临临 床床 表现表现 呼吸困难
17、类型呼吸困难类型v吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难v呼气性呼吸呼气性呼吸困困难难v混合性呼吸困难混合性呼吸困难v潮式呼吸和间停呼吸潮式呼吸和间停呼吸 起病方式起病方式 伴随症状伴随症状 体位改变体位改变 v端坐呼吸端坐呼吸v平卧呼吸平卧呼吸v端坐或前倾位症状端坐或前倾位症状减轻减轻呼吸困难 临床特点X线胸片线胸片 动脉血气分析动脉血气分析 血常规、生化检查血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查 肺功能检查肺功能检查 辅辅 助助检检 查查 常见引起危及生命呼吸困难的疾病常见引起危及生命呼吸困难的疾病急性左心衰急性左心衰肺栓塞肺栓塞ARDSARDS窒息窒息重症哮喘重症哮喘气胸气
18、胸呼吸呼吸 困困难难窒息的临床表现痛苦表情剧烈、有力的咳嗽典型的喘鸣音吸气性呼吸困难明显气急、咳嗽无力有鸡鸣、犬吠样的喘鸣音口唇和面色紫绀或苍白神志丧失、出现昏迷甚至心跳骤停重症哮喘临床特点喘喘 鸣鸣 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位病情加重则喜坐位或前倾位 出现锁骨上窝、肋间隙凹陷出现锁骨上窝、肋间隙凹陷 临临 床床 特特 点点 哮鸣音的响亮程度常哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度提示哮喘的严重程度 给氧给氧 22受体激动剂受体激动剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物 保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅 重症哮喘的治疗原则迅速迅速控制哮喘症控制哮喘症状状 保持气道通畅保持气道通畅 坐
19、位或半卧位坐位或半卧位通气和吸氧通气和吸氧 监护监护建立静脉通路建立静脉通路一般治疗一般治疗糖皮质激素糖皮质激素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 茶碱类茶碱类 速效吸入型速效吸入型/短效口服短效口服2受受体激体激动动药物药物 药物治疗药物治疗 药物治疗药物治疗自发性气胸临床特点 起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克 患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失 X线胸片检查示患侧肺组织压
20、缩，肺纹理消失线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失 临临 床床 特特 点点 临床特点 急急 诊诊 处处 理理 胸腔排气胸腔排气（1 1）胸腔穿刺）胸腔穿刺抽气抽气（2 2）胸腔闭式）胸腔闭式引流引流复张后肺水肿处复张后肺水肿处理理停止抽气停止抽气患者取半卧位患者取半卧位吸氧吸氧应用利尿剂应用利尿剂给给 氧氧 其他治疗其他治疗 气胸气胸急诊处理急诊处理症状症状 1 1呼吸困难呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿急性肺水肿2 2交感神经兴奋表现交感神经兴奋表现心力衰竭心力衰竭 体征体征1.两肺湿性啰音和（或）哮两肺湿性啰音和（或）哮鸣音鸣音2.心尖部有舒张期奔
21、马律、心尖部有舒张期奔马律、P亢进、心率增快亢进、心率增快3.周围动脉触及交替脉周围动脉触及交替脉左心衰左心衰临床特点临床特点心衰急诊处理 体位体位 改善氧供，减轻心肌缺血改善氧供，减轻心肌缺血 建立静脉通道建立静脉通道 吗啡吗啡 利尿剂利尿剂 心衰急诊处理 血管扩张剂血管扩张剂 氨茶碱氨茶碱 正性肌力药正性肌力药 血流动力学监测血流动力学监测 其他措施其他措施 临床特点 临床症状临床症状不能解释的呼吸困难不能解释的呼吸困难胸胸 痛痛恐惧、烦躁、咳嗽恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性突然发生和加重的充血性心力衰竭心力衰竭肺栓塞肺栓塞体征体征R20次次/minHR100次次/min局部湿性啰
22、音及哮鸣音局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂进及分裂室上性心律紊乱心律失常室上性心律紊乱心律失常 非特异性容易误诊存在危险因存在危险因素素肺动脉造影肺动脉造影 “金标准金标准”临床表现临床表现血浆血浆D-二聚体二聚体低于低于500g/L 则则排除诊断排除诊断肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一）胸闷伴有下肢肿痛（一）溶栓溶栓治疗治疗一般处理一般处理抗凝抗凝治疗治疗其他治疗其他治疗 肺栓塞的肺栓塞的治疗原则治疗原则ARDS临床特点临床特点起病急，伤后起病急，伤后12 48 h 小时内发病小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可
23、闻及湿罗啰音急性期双肺可闻及湿罗啰音 早期以肺间质病变为主早期以肺间质病变为主无心功能不全证据无心功能不全证据ARDS治 疗 机械通气机械通气氧疗氧疗糖皮质激素糖皮质激素肺外器官功能肺外器官功能支持和营养支持支持和营养支持合理的补液合理的补液治疗原发病治疗原发病治治 疗疗呼吸困难处理流程呼吸困难处理流程昏迷定义n昏迷的定义：是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感意识、运动和感觉觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。昏迷分期中度昏
24、迷期中度昏迷期深昏迷期深昏迷期浅昏迷期浅昏迷期 对强烈刺激有反应,表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。1无运动无运动2刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直1不能言语不能言语3刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲只能发声只能发声1不睁眼不睁眼4刺痛时躲避刺痛时躲避3答非所问答非所问2刺痛睁眼刺痛睁眼5刺痛能定位刺痛能定位4回答有
25、错误回答有错误3呼唤睁眼呼唤睁眼6按吩咐动作按吩咐动作5回答准确回答准确4自动睁眼自动睁眼计分计分计分计分计分计分概 述深昏迷深昏迷：88分分中度昏迷中度昏迷：9-119-11分分浅昏迷：浅昏迷：1 12-142-14分分 正常：正常：1515分分 4-74-7分分预后极差，3 3分分生存者罕见昏迷的治疗原则昏迷的治疗原则昏迷紧急处理e-Supply chain Managemente-Customer Relationship Management昏迷的紧急处理-,-Supply Chain 紧急处理 2 癫痫癫痫消化道出血消化道出血严重高颅压严重高颅压高高热热血压过高或血压过高或过低的调控
26、过低的调控血糖异常血糖异常紧急处理紧急处理昏迷的病因治疗昏迷的病因治疗脑出血脑出血穿刺引流穿刺引流手术手术脑梗塞脑梗塞抗凝抗凝溶栓溶栓活血化瘀活血化瘀营养脑细胞营养脑细胞抗氧自由基抗氧自由基.中毒中毒停止毒物接触停止毒物接触清除未吸收毒清除未吸收毒物及已吸收毒物及已吸收毒物物有效解毒药物有效解毒药物应用应用血糖、渗透压糖、渗透压异常异常纠正血糖异常纠正血糖异常纠正水、电解纠正水、电解质及酸碱紊乱质及酸碱紊乱病因及诱因治病因及诱因治疗疗.昏迷的病因治疗昏迷的病因治疗急性中毒急性中毒迅速脱离有毒环境或毒物迅速脱离有毒环境或毒物畅通气道，维持有效通气，必要时辅助通气畅通气道，维持有效通气，必要时辅助
27、通气建立静脉通路，监测生命体征建立静脉通路，监测生命体征清除体内尚未吸收的毒物：催吐、洗胃、导泻、活性炭应用清除体内尚未吸收的毒物：催吐、洗胃、导泻、活性炭应用促进已吸收毒物的排泄：补液、利尿、血液透析或灌流促进已吸收毒物的排泄：补液、利尿、血液透析或灌流使用特殊解毒药使用特殊解毒药心跳呼吸骤停者立即给予心肺复苏心跳呼吸骤停者立即给予心肺复苏对症支持治疗对症支持治疗最基本的六项急救首要措施 适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）生命体征监测（6）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）
28、广义的ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧+人工呼吸 C.循环：心脏+血管+血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征 第一步第一步 判断判断(贯穿贯穿)Assessment 是否昏迷？是否昏迷？开放气道开放气道Airway open如果昏迷或者呼如果昏迷或者呼吸道阻塞、吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing有效吸氧有效吸氧人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulation 心脏（心力、心脏（心力、心律）心律）血管（有无出血管（有无出血）血）血液（量和质血液（量和质）第四步第四步 评评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和度脉氧饱和度万用的急诊施救措施与流程感谢您的关注感谢您的关注 80 结结 语语
