1、范围范围 v患者在住院期间发生的压疮、跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤、针刺伤、患者识别错误、医嘱录入错误、输血、输液反应以及其他与患者安全相关的非正常护理意外事件，均属于不良事件。3分级分级 v中国医院协会医疗安全（不良）事件报告系统中分级标中国医院协会医疗安全（不良）事件报告系统中分级标准准级事件（警讯事件）级事件（警讯事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。动而非疾病
2、本身造成的病人机体与功能损害。级事件（未造成后果事件）级事件（未造成后果事件）虽然发生的错误事实，但未虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实。由于及时发现错误，但未形成事实。4 危害危害 增加病人的痛苦增加病人的费用影响医院的效益影响医院的信益5主要原因主要原因 1、评估不足 9、服务不一致 2、沟通不良 10、环境因素 3、疾病因素 11、设施设备缺陷 4、管理不当 12、医嘱错误 5、培训不到位 13、其
3、他因素 6、违规操作 7、能力不足 8、个人自律 6一、护理不良事件主要表现在一、护理不良事件主要表现在以下几个方面：以下几个方面：71、查对制度不严、查对制度不严v 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。82、不严格执行医嘱、不严格执行医嘱 v 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印
4、象，未能及规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。时等。93、药品管理混乱 v 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品表现在几种药品混放，毒麻药与一般
5、药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。起护理不良事件发生。104、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 v 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘
6、在手术切口中；违反护理操作造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如规程，如护士护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。伤等。115、护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 v 表现在值夜班睡觉
7、，离岗，不及时巡视病表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。和反应，出现一些不应发生的错误。126、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 v 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起求高，精神高度紧
8、张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。人缺乏交流而造成不良事件发生。137、医院护理带教存在问题 v 带教老师带教意识不强，带教老师资历浅，带教老师带教意识不强，带教老师资历浅，专业知识储备不足。带教老师对自身要求不专业知识储备不足。带教老师对自身要求不严格；实习护士对实习目的认识存在偏差；严格；实习护士对实习目的认识存在偏差；实习护士主动学习的意识不强。实习护士主动学习的意识不强。14二、对策 15v 2.1 建立非惩罚性和瞒报
9、重罚性相结合的护理不良事件上报体系.v 目的目的:分析危险因素和事态发生发展的趋势.从经验中学习,吸取教训,防止类似事件发生.16v2.2 加强护理安全教育。科室定期对护士进行疾病相关知识及操作技能的培训，并向其讲解护理的各种法律法规、护理不良事件案例分析，以提高护理技术水平，增强防范意识，尽可能地减少或避免护理不良事件的发生。17v2.3 严格执行护理三查八对制度。严格执行护理三查八对制度。18v 2.4严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护 栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。19v
10、2.5 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，效期短的先用，及时调整确保无过期。毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。20v 2.6 定时检查各定时检查各种急救药品、物品，种急救药品、物品，急救设备，严格交急救设备，严格交接，保证功能良好、接，保证功能良好、齐全，保证抢救能齐全，保证抢救能顺利进行。顺利进行。21v 2.7提高护士的评估能力，尤其对年老体弱、生活不能自理、婴幼儿、危重患者的评估。将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。22 v 2.8严格
11、执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。23v 2.9定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。24v 2.10 加强护理安全监控机制。护理管理人员应定期进行安全情况检查，评估护士遵守护理规章制度、护理规范落实情况，并对可能发生的护理不良事件进行潜在风险评估，及时发现与处理问题，防范于未然，以保证每位护士都能够严格执行护理核心制度，严格按操作规程及流程进行操作。25v 2.11 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。26v 2.12提高护士综合
12、素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。27 v2.13 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。28w 护士在医学发展和促进疾病康复中护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。士整体素质，促进人类健康事业的发展。2930
