1、常见症状的观察和护理T 一、休克一、休克T 二、瘫痪二、瘫痪T 三、抽搐三、抽搐T 四、疼痛四、疼痛T 五、水肿五、水肿T 六、外伤急救的一般原则六、外伤急救的一般原则常见症状的观察和护理2常见症状的观察和护理3T低血容量性休克低血容量性休克T感染性休克感染性休克T心源性休克心源性休克T神经性休克神经性休克T过敏性休克过敏性休克常见症状的观察和护理4常见症状的观察和护理5T 休克代偿期：中枢神经系统兴奋性，交感N活动，表现为精神紧张、兴奋、烦躁不安，面色苍白、四肢湿冷，HR，R，BP正常或稍高，脉压，尿量正常或。T 休克抑制期：由兴奋转为抑制，表现为神志淡漠，反应迟钝，口唇及肢端发绀，四肢厥冷
2、，P细速，BP至10.7kPa以下，脉压，尿量。可出现ARDS、代谢性酸中毒及脏器功能改变的表现。DIC时可出现皮肤粘膜瘀斑及全身广泛严重出血倾向，可出现MODS。常见症状的观察和护理6程度程度常见症状的观察和护理7T 一般措施：控制大出血，通畅呼吸道，给氧，减少耗氧，适当镇静，休克位等。T 补充血容量：抗休克的最根本措施。包括丢失的血容量和扩大的cap床的量。T 治疗原发病。T 纠正酸碱平衡失调。T 心血管药物的应用：血管收缩剂、血管扩张剂、强心剂等。T 改善微循环。T 皮质类固醇的应用。常见症状的观察和护理8T精神状态T皮肤温度、色泽T血压T脉率T尿量T体温T呼吸常见症状的观察和护理9T
3、中心静脉压（CVP）T 肺毛细血管楔压（PCWP）T 心排出量（CO）和心脏指数（CI）T 动脉血气分析T 动脉血乳酸盐测定T 血浆电解质测定T DIC的监测常见症状的观察和护理10CVP BP 原原 因因 处理原则处理原则 低低 低低 高高 高高正常正常 低低正常正常 低低正常正常 低低血容量严重不足血容量严重不足血容量不足血容量不足心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多容量血管过度收缩容量血管过度收缩心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足充分补液充分补液适当补液适当补液给强心药，纠正酸中毒舒张血管给强心药，纠正酸中毒舒张血管舒张血管舒张血管补液试验补液试验常见症状的观察
4、和护理11 体液不足 组织灌注量改变 心输出量减少 气体交换受损 有感染 的危险 体温异常 有受伤的危险常见症状的观察和护理12 迅速建立静脉输液通路。监测CVP。合理补液。记录液体出入量。严密观察病情变化。常见症状的观察和护理13休克体位抗休克裤的应用血管活性药的应用常见症状的观察和护理14常见症状的观察和护理15T观察体温的变化T保暖T库存血的复温T降温常见症状的观察和护理16T 瘫痪是指肢体因肌力下降而出现运动障碍，是随意运动功能的减低或丧失，因上、下运动神经元病变所致，是神经系统常见的疾病。常见症状的观察和护理17瘫痪的性质：分为上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪瘫痪的性质：分为上运动
5、神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪 鉴别点上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布以整个肢体为主（单瘫、偏瘫等）以肌群为主肌张力增高减低腱反射增强减低或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度失用性萎缩明显肌束颤动无有肌电图神经传导失神经电位正常无异常有常见症状的观察和护理18瘫痪的类型瘫痪的类型病变部位瘫痪类型某一神经根支配区或某些肌群无力局限性瘫大脑半球、脊髓前角细胞病变单瘫一侧大脑半球病变偏瘫中脑、脑桥病变交叉瘫脊髓横贯性损害截瘫高颈段脊髓病变四肢瘫常见症状的观察和护理19肌力测评肌力测评分级临床表现0级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作2级肢体仅能做水平运动，但不能克服地心引
6、力，即不能抬起3级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级肢体能作抗阻力动作，未达到正常5级肌力正常常见症状的观察和护理20护理诊断 躯体活动障碍 与肢体瘫痪或协调能力异常有关。有废用综合症的危险 与肢体运动障碍、长期卧床有关。常见症状的观察和护理21躯体移动障碍 生活护理 协助病人完成洗漱、进食等日常活动。协助定时翻身及拍背，按摩关节和骨隆突部位。保护性措施病人周围应有护栏，防止坠床；走廊厕所应有扶手；地面要保持平整干燥 康复训练 心理护理常见症状的观察和护理22帮瘫痪病人翻身、按摩帮瘫痪病人翻身、按摩常见症状的观察和护理23有废用综合症的危险 分期护理原则（1）意识障碍期的护理（2）疾病
7、恢复期的互利原则（3）康复期的护理原则 综合康复治疗常见症状的观察和护理24踝足矫形器踝足矫形器足下垂畸形足下垂畸形常见症状的观察和护理25常见症状的观察和护理26磨砂板手撑板木钉板手部运动训练手部运动训练常见症状的观察和护理27T 病人积极配合和坚持肢体功能康复训练，恢复或逐渐恢复活动能力；无肢体挛缩、屈曲发生；未发生压疮和受伤等并发症。常见症状的观察和护理28T 是多种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱，临床表现临床表现为突然意识丧失，呼吸暂停，瞳孔散大，对光反应消失，四肢强直，双手握拳。常见症状的观察和护理29 癫癫 痫痫 性性 抽抽 搐搐 高高 热热 性性 抽抽 搐搐 低低 钙
8、钙 性性 抽抽 搐搐 其其 他他 原原 因因 假假 性性 抽抽 搐搐 抽抽 搐搐 痉挛性癫痫发作痉挛性癫痫发作 发作性痉挛发作性痉挛常见症状的观察和护理30T 1.抽搐发作时应有专人守护，防止舌咬伤，必要时加用床栏，防止坠床。T 2.保持呼吸道通畅。T 3.抽搐时减少对患者任何刺激，保持安静，避免强光刺激。T 4.密切观察抽搐发作情况，包括抽搐部位和持续时间、间隔时间等，同时应特别注意神志与瞳孔的变化，及时与医生联系，并详细记录全过程。T 5.备好急救用品。T 6.抽搐后应让患者安静休息，保持室内光线偏暗、安静。常见症状的观察和护理31T1.头偏向一侧；头偏向一侧；T2.如有呕吐物，须及时清理
9、；如有呕吐物，须及时清理；T3.抽搐时禁食。抽搐时禁食。常见症状的观察和护理32T 1.抽搐发作时应有专人守护；T 2.抽搐发作时迅速解开衣扣，用包好的压舌板放入口腔内，防止舌咬伤。T 3.必要时加用床栏，以防坠床。常见症状的观察和护理33 是伴随着现有的或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。常见症状的观察和护理34痛感觉痛反应疼痛情绪反应行为反应生理反应常见症状的观察和护理35疼痛是个体身心受到侵害的危险警告；疼痛是一种身心不舒适的感觉；疼痛常伴有生理、行为和情绪反应。常见症状的观察和护理36T温度刺激：组织受损 化学物质 神经末梢 T 化学刺激：T 物理损
10、伤：组织受损 化学物质 神经末梢T 病理改变：堵塞、痉挛、炎症T 心理因素：神经性偏头痛、功能性头痛化学物质刺激直接刺激神经常见症状的观察和护理37T 社会文化背景T 个人经历T 个人心理特征T 情绪T 注意力T 疲乏T 年龄常见症状的观察和护理38T 疼痛的部位T 疼痛的时间T 疼痛的性质T 疼痛的程度T 疼痛的表达方式T 影响疼痛的因素T 疼痛对患者的影响常见症状的观察和护理39T 询问病史：认真听取主诉T 观察和体格检查：注意生理、行为和情绪反应T 阅读和回顾既往病史T 使用疼痛评估工具常见症状的观察和护理401）数字式疼痛评定法 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 102）文字描述
11、式评定法3）视觉模拟评定法4）面部表情测量图没有疼痛极度疼痛常见症状的观察和护理41T减少和消除引起疼痛的原因T缓解或解除疼痛T心理护理T促进舒适T健康教育常见症状的观察和护理421）药物止痛 三阶梯止痛方法 第一步-非阿片类：阿司匹林、布洛芬、对乙酰类氨基酚等 第二步-弱阿片类：可待因、强痛定、曲马多、泰勒宁等 第三步-强阿片类：度冷丁、吗啡、美沙酮、二氢埃托啡等 给药时间：疼痛发作前给药 及时评估：给药2030分钟后 疼痛原因未明确禁止使用 护理活动安排在药物显效时间内2）物理止痛：冷、热、按摩、推拿等3）针灸止痛-神经性疼痛4）经皮神经电刺激疗法（TENS）-慢性疼痛常见症状的观察和护理
12、43T 弃传统的“按需给药”改为“按时给药”T 提倡口服给药途径T 药物剂量个体化T 应用PCA（Patient-Controlled-Analgesia）（病人控制止痛法）常见症状的观察和护理441）减轻患者的心理压力 建立信赖关系 鼓励表达 尊重行为反应2）分散注意力 参加活动 选听音乐 有节律的按摩 深呼吸 想象 松驰法常见症状的观察和护理454个基本成份 安静环境 舒适位置 淘空一切杂念 精神劝说进行放松具体步骤 在安静的环境中确保位置舒适 闭上眼睛作深和慢的呼吸 呼吸逐渐减慢 吸气时紧张肌肉，呼气时放松，交替进行常见症状的观察和护理46T 水肿（edema）：人体组织间隙有过多的液体
13、积聚使组织肿胀T 分全身性与局部性T 不包括内脏器官局部水肿T 不包括体腔内“积液”常见症状的观察和护理47 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿开始部位从眼睑、颜面开始而延及全身从足背部开始，向上延及全身发展快慢发展常迅速发展较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性较小伴随症状伴有其他肾脏病征，如高血压、蛋白尿、管型尿、眼底改变等伴有心功能不全病征，如心脏增大、心杂音、肝肿大、静脉压升高等常见症状的观察和护理48T（一）止血一）止血T（二）包扎（二）包扎T（三）固定（三）固定T（四）搬运和输送（四）搬运和输送 常见症状的观察和护理50（1 1）按破裂血管不同：）按破
14、裂血管不同：动脉出血；动脉出血；静脉出血；静脉出血；毛细血管出血毛细血管出血（2 2）按失血量的多少：）按失血量的多少：小量失血：小量失血：500ml2000ml2000ml（3 3）按出血的流向：）按出血的流向：外出血；外出血；内出血；内出血；皮下出血皮下出血常见症状的观察和护理51（1）指压止血法）指压止血法（2）加压包扎止血法）加压包扎止血法（3）屈曲肢体加垫止血法）屈曲肢体加垫止血法（4）止血带止血法）止血带止血法 常见症状的观察和护理52橡皮止血带止血法 加压包扎止血法 常见症状的观察和护理53 宽度在宽度在3 3厘米以下的绳索类物品会损伤神经和皮下组织不能作为止血带。止厘米以下的绳
15、索类物品会损伤神经和皮下组织不能作为止血带。止血带的包扎时间如达血带的包扎时间如达1 1小时以上会造成末梢组织血液停顿引起组织坏死，所以应小时以上会造成末梢组织血液停顿引起组织坏死，所以应在避免大量出血的情况下每隔在避免大量出血的情况下每隔0.5h0.5h至至1h1h放松一次，每次放松一次，每次1-2min1-2min，再在该平面上绑，再在该平面上绑扎，禁止在同一部位反复绑扎。扎，禁止在同一部位反复绑扎。伤肢远端明显缺血或有严重挤压伤时禁用此种方法止血。伤肢远端明显缺血或有严重挤压伤时禁用此种方法止血。常见症状的观察和护理54 包扎伤口可以止血、保护伤口、防止污染、固定敷料，包扎伤口可以止血、
16、保护伤口、防止污染、固定敷料，有利于伤口尽早愈合。绷扎有利于伤口尽早愈合。绷扎应从远心端向近心端进行应从远心端向近心端进行，露出末梢部分，露出末梢部分，便于经常评估血运情况。便于经常评估血运情况。包扎包扎常见症状的观察和护理55T1、有伤口、出血并伴有休克时，应先抢救休克、止血后再进行包扎和固定。T2、四肢骨折及关节损伤伴有烧伤时，应先用清水冲洗伤肢，再进行包扎和固定。T3、开放性骨折，骨折端外露时，不要还纳，以免加重感染和损伤。T4、骨折固定时，须包扎骨折部位上、下2个关节，并先固定上端，再固定 下端。T5、夹板固定应牢靠，松紧适宜，过松无效，过紧可压迫患肢血运，以固定带可上下移动1cm为宜
17、。T6、四肢固定时，应露出末梢部分(指、趾），便于评估血液循环情况。T7、肢体固定后应适当抬高，以利于血液循环。T8、骨突部位固定时，夹板两端及接触肢体面应加衬垫保护，防止时受压。肢体固定注意事项肢体固定注意事项 常见症状的观察和护理56肱骨骨折固定 前臂骨折固定 常见症状的观察和护理57股骨骨折固定 小腿骨折固定 常见症状的观察和护理58T 1、固定牢靠，有效，松紧适宜。T 2、局部血液循环良好，无肢端肿胀、疼痛、青紫，脉搏 搏动正常。T 3、局部感觉正常，无发紫及感觉异常。常见症状的观察和护理59 需根据外伤病人的伤情，妥善搬运和输送。脊柱骨折的病人，在搬需根据外伤病人的伤情，妥善搬运和输送。脊柱骨折的病人，在搬运时候要特别注意，一定要使脊柱保持在伸直的姿势，绝对不能使颈部运时候要特别注意，一定要使脊柱保持在伸直的姿势，绝对不能使颈部和躯干前屈旋转，绝对禁止一个人抬肩、一个人抬脚的方法，以避免断和躯干前屈旋转，绝对禁止一个人抬肩、一个人抬脚的方法，以避免断端骨刺伤脊髓，而造成更大的伤害。端骨刺伤脊髓，而造成更大的伤害。搬运和输送搬运和输送常见症状的观察和护理60常见症状的观察和护理61常见症状的观察和护理6263
