1、心包积液及心包积液及心脏压塞心脏压塞承德医学院附属医院心内科 丁振江浆液性心包炎模式图浆液性心包炎模式图心包炎少量积液中、大量积液急性大量积液不受影响达一定量时，心包内压升高，影响舒张功能，心室充盈减少心脏压塞心脏压塞动脉压降低静脉压升高急性心脏脏压塞，舒张严重受限。动脉压降低静脉压升高 心包积液对血液循环的影响l心包积液的速度：积液的迅速增加超过了心包的伸展力，心包内压升高。l心包积液的量：积液增加速度缓慢，心包内压可以在一定范围内代偿性不增高而无心包压塞。当大于10mmHg时，出现压塞症状。压力升高可导致：l舒张期充盈障碍，心室舒张末容量减少；每搏输出量减少，血压减低；l心表面冠状动脉受压
2、，心肌缺血，CO进一步减低。症状：l呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀；l或压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难。体征：l触诊：心尖搏动弱；l叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）；l听诊：心包叩击音；l收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；心脏压塞严重时可出现奇脉；l大量时累及静脉系统出现颈静脉努张、肝肿大及下肢水肿。lEwart征：即背部左肩胛下角出现肺实变体征(浊音、语音增强及支气管呼吸音）l奇脉：吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强，与正常人相反，动脉血压峰值随呼吸波动10mmHg 心脏压塞心脏压塞 （Cardiac Tamponade)Cardia
3、c Tamponade)心脏压塞是一种特有的血流动力学紊乱，心脏压塞是一种特有的血流动力学紊乱，它是由于心包内液体积蓄而压力增高所致。它是由于心包内液体积蓄而压力增高所致。它并不是一种全或无的过程，而是一种连它并不是一种全或无的过程，而是一种连续性变化。其严重性取决于几种因素：续性变化。其严重性取决于几种因素：心房充盈压心房充盈压 心包内压心包内压 心室壁的顺应性心室壁的顺应性l正常心包内液体量：正常心包内液体量：50ml，2535mll心包液量：心包液量：100150ml，对血液循环无明显影响，对血液循环无明显影响l对血液循环的影响取决于：对血液循环的影响取决于：心包积液速度，快速积液，积液
4、量相对较少心包积液速度，快速积液，积液量相对较少100250ml）也可引起心包填塞）也可引起心包填塞积液量，积液增加速度缓慢，积液大于积液量，积液增加速度缓慢，积液大于1000ml可可不发生心包填塞。不发生心包填塞。l慢性心包压塞 l前驱症状：HR增快，颈静脉压升高，脉压减小。l颈静脉怒张l血压下降l奇脉l急性心包压塞：l血压下降l颈静脉怒张l心音减弱(1)普通普通X线检查对少量积液诊断有限，线检查对少量积液诊断有限，一般超过一般超过250ml才能有所发现。才能有所发现。急性心包压塞时心界不大。急性心包压塞时心界不大。(2)中等以上积液时，可见心影向两侧增大，心影各中等以上积液时，可见心影向两
5、侧增大，心影各弧度、切迹消失，心底增宽、大血管变短，弧度、切迹消失，心底增宽、大血管变短，典型的典型的呈球形或烧瓶状呈球形或烧瓶状，心缘搏动普遍减弱和消失，部分，心缘搏动普遍减弱和消失，部分病人可伴有上腔静脉扩张、肺淤血、肺少血。并有病人可伴有上腔静脉扩张、肺淤血、肺少血。并有包裹时心影可呈不规则状、非对称性增大。包裹时心影可呈不规则状、非对称性增大。心影随体位变动而改变，卧位时心底部阴影较坐位心影随体位变动而改变，卧位时心底部阴影较坐位时增宽。时增宽。心包积液普通心包积液普通X线上动态改变情况线上动态改变情况l窦性心动过速l低电压lST-T改变l全心电交替（P、QRS、T波）心包渗出心包渗出
6、 M M型、二型超声心动图均可见到液性型、二型超声心动图均可见到液性暗区，是诊断心包积液的暗区，是诊断心包积液的简而易行简而易行的可靠的可靠方法，并有助于观察心包积液量的演变方法，并有助于观察心包积液量的演变。超声心动图超声心动图 超声心动图超声心动图-无创，很有价值无创，很有价值 超声分级超声分级 估计量估计量 左室后壁液性左室后壁液性 前壁液性前壁液性 其它其它 （ml）暗区暗区(mm)暗区暗区(mm)微微 量量 50 2-3 无无 小小 量量 50-100 3-5 无无 中中 量量 100-300 5-10 2-5 大大 量量 300-1000 10-25 5-15 室壁运动增强室壁运动
7、增强 极极 大大 量量1000-4000 25-60 15-40室间隔同向运动、摆动征室间隔同向运动、摆动征l心脏受压 l心脏塌陷征 液体回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏感性92，右房100，但特异性87。l呼吸时相变化显著 呼气胸内压增高，静脉回流受阻，吸气胸内负压，静脉回流增多。室间隔向左移位，二尖瓣运动幅度减小，每搏量下降，血压下降。呼气时二尖瓣运动增大，心搏量有所改善。l房室瓣异常 二、三尖瓣随呼吸改变。吸气二尖瓣斜率降低l低排状态 左右心运动普遍减弱，瓣膜开放下降l心脏摆动和荡动征 l下腔和肝静脉淤血扩张液性暗区液性暗区及纤维条索l解除心脏压塞；l对穿刺液行化验检查，如
8、细胞计数及分类、LDH、细菌培养、病理学检查等。l穿刺后注入抗生素或化疗药物。诊断诊断 根据呼吸困难，心动过速、心浊音界增大根据呼吸困难，心动过速、心浊音界增大和体循环静脉淤血的表现，结合和体循环静脉淤血的表现，结合X X线、心电线、心电图、超声波检查，图、超声波检查，再结合心包穿刺等作出病再结合心包穿刺等作出病因诊断。因诊断。渗渗出出性性心心包包炎炎应应心心脏脏增增大大鉴鉴别别渗渗出出性性心心包包炎炎心心脏脏增增大大心心尖尖搏搏动动心心浊浊音音界界心心音音奇奇脉脉X线线检检查查心心电电图图超超声声心心动动图图位位于于心心浊浊音音界界内内或或不不明明显显随随体体位位变变化化移移动动浊浊音音低低而而遥遥远远，除除风风湿湿性性可可伴伴有有杂杂音音外外，一一般般无无杂杂音音 有有心心影影呈呈三三角角形形或或烧烧瓶瓶状状，肺肺野野清清晰晰低低电电压压，多多导导联联T波波平平坦坦或或倒倒置置胸胸壁壁或或心心室室前前壁壁之之间间有有液液平平段段与与心心浊浊音音界界左左缘缘一一致致不不随随体体位位变变化化心心音音常常清清晰晰，常常伴伴有有杂杂音音无无心心影影呈呈球球形形或或靴靴形形，肺肺野野瘀瘀血血有有心心室室肥肥厚厚图图形形显显示示房房室室腔腔扩扩大大或或室室壁壁肥肥厚厚l心包穿刺：解除心脏压塞l心包切开引流：主要用于化脓性心包炎l病因治疗：抗炎、抗结核治疗治疗
