1、 言之有据，依据循证医学原则 重视预防，强调新生儿的接种 接轨国际，突出抗病毒的治疗 博采众议，个别内容尚存争议 通俗易懂，文字力求规范简洁 帮助决策，并非强制防治标准10/8/20222 .10/8/20223病毒结构示意图电镜下颗粒10/8/20224感染过程共价闭合环状10/8/20225基因组结构10/8/20226 含个部分重叠的开放读码框()，即：前区、前区、区和区 前区和基本核心启动子()的变异可产生阴性变异株 基因变异主要见于基因片段。在治疗中，最常见的是变异为或 基因变异可导致隐匿性感染阴性10/8/20227 根据全基因序列差异或区基因序列差异，目前分为八个基因型。各基因型
2、又可分为不同亚型。我国主要是和 治疗应答率：，、基因型是否影响核苷类似物的疗效尚未确定 准种：以一优势株为主的相关突变株病毒群、煮沸或高压蒸气均可灭活10/8/20228 全球亿曾感染，慢性感染者亿 我国属 感染高流行区，一般人群 阳性率为，接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的阳性率分别为和 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播；日常工作或生活接触一般不会传染 ；经吸血昆虫传播未证实10/8/20229携带者携带者()()抗抗()()肝活检肝活检 ()()慢乙肝慢乙肝()()抗抗()()肝活检肝活检 ()()慢乙肝慢乙肝()()抗抗()()肝活检肝活检 非活动状态非活动状态携带者携带
3、者()()抗抗()()肝活检肝活检 10/8/202210青少年和成人期年年婴幼儿期10/8/202211 发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、持续阳性、水平高或反复地波动、嗜酒、合并、或感染等。阳性患者的肝硬化发生率要高于 阴性者 感染是的重要相关因素。肝硬化患者发生高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并或感染、持续肝脏炎症、持续阳性及 持续高水平等10/8/202212 乙型肝炎疫苗预防 自年月，我国新生儿疫苗接种完全免费 乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿 和高危人群。全程共针，按照、个月程序 新生儿要求在出生后内接种。单用疫苗阻断 母婴传播保护率，联合 保护率 接种后
4、有抗体应答者保护效果一般至少持续年10/8/202213 卫生部年月日正式印发年全国乙型病毒性肝炎防治规划卫疾控发()号 采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先保护新生儿和重点人群，有效遏制乙肝的高流行状态 规划具体目标：、岁以下儿童乙肝表面抗原携带率降至以下、全人群乙肝表面抗原携带率降至以下、全人群乙肝表面抗原携带率已低于的省份在原乙肝表面抗原携带率基础上降低个以上百分点介绍：年全国乙型肝炎防治规划10/8/202214 传播途径预防 大力推广安全注射(包括针刺的针具)，对牙科器 械、内镜等医疗器具应严格消毒；严格防止医源 性传播；理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具 应严格消毒；注意个人
5、卫生，不共用剃须刀和牙 具等用品；进行正确性教育；对阳性孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘 的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会10/8/202215 意外暴露后预防 血清学检测：立即检测、抗、等，并在和个月内复查 主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知 抗者，可不进行特殊处理。如未 接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗 或抗水平不详，应立即注射，并同时在不同部位接种第针乙肝疫苗，于 和个月后分别接种第针和针乙肝疫苗各10/8/202216 对患者和携带者的管理 医务人员诊断急性或慢性乙肝患者时，应按照传 染病防治法及时向疾病预防控制中心()报告 对慢性携带者及携带者，除不能献血
6、和 国家法律规定不能从事的特殊职业(如服兵役等)以外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访 乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中 水平，与血清或胆红素水平无关10/8/202217 乙肝或阳性史超过个月，现和或 仍阳性者，可诊断为慢性感染慢性慢性乙型肝炎乙型肝炎隐匿性隐匿性慢性乙肝慢性乙肝乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化 慢性携带(耐受)非活动性携带()()慢性慢性感染感染代偿期失代偿期()，()根据肝功能损害程度分为轻度中度重度分为活动期静止期正常10/8/202218 慢性乙型肝炎 阳性慢性乙型肝炎：血清、和阳性，抗阴性，血清持续或反复 升高，或肝组织学检查有肝炎病变 阴性慢性乙型肝炎：
7、血清和 阳性，持续阴性，抗阳性或阴性，血清 持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变10/8/202219 乙型肝炎肝硬化 弥漫性纤维化 假小叶形成 代偿期肝硬化：一般属 级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，和 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现 失代偿期肝硬化：一般属、级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑 病、腹水等严重并发症。多有明显肝功能失代偿10/8/202220 携带者 慢性携带者：血清和 为阳性，或抗阳性，但 年内连续随访 次以上 和均在正常范围，肝组织学检查无异常 非活动性携带者：血清阳性、阴性、抗阳性或阴性，检测不到或低 于最低检测限，年内连续随访 次以上 均在 正
8、常范围。肝组织学检查显示 肝炎活动 指数()或其他的半定量计分系统病变轻微 10/8/202221 隐匿性慢性乙型肝炎 血清阴性，但血清和(或)肝组织中 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴 有血清抗、抗和(或)抗阳性 另约隐匿性慢性乙型肝炎患者除 阳性 外，其余血清学标志均为阴性 诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤 10/8/202222 生化学检查 、：一般可反映肝细胞损伤程度，最常用 血清胆红素()：通常与肝细胞坏死程度有关 凝血酶原时间()：反映肝脏凝血因子合成功能 胆碱酯酶()：反映肝脏合成功能，可作参考 白蛋白()：反映肝脏合成功能，可作参考 甲胎蛋白()：出现明显升
9、高往往提示发生10/8/202223介绍：慢性病毒性肝炎的临床分型10/8/202224介绍：乙肝实验室检查异常程度参考指标10/8/202225 血清学检测 血清学标志包括：、抗、抗、抗和抗 血清学标志检测：酶免疫法()、放射免疫 法()、微粒子酶免分析法()、化学发光法 血清学转换：转阴的同时抗转阳 血清学转换：转阴的同时抗转阳10/8/202226 、基因型和变异检测 定性和定量检测：反映病毒复制的情况 基因分型：基因型特异性引物法、限制性 片段长度多态性分析法、线性探针反向杂交法、微量板核酸杂交酶联免疫法、基因序列测定法 耐药突变株检测：聚合酶区基因序列分 析法、限制性片段长度多态性分
10、析法、荧光实时 法、线性探针反向杂交法等10/8/202227 可对肝脏、胆囊、脾脏进行 超、电子计算机断层扫描()和磁共振成像()等检查 影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如等10/8/202228 慢性乙型肝炎肝组织病理学特点是：明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大并可破坏界板引起界面肝炎，又称碎屑样坏死()肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化10/8/202229 免疫组化法检测可显示肝细胞中有无和表
11、达。胞浆弥漫型和胞膜型，以及胞浆型和胞膜型表达提示复制活跃；包涵体型和周边型及核型表达则提示肝细胞内存在 慢性乙肝肝组织炎症坏死分级()、纤维化程度分期()，可参照年；国际上常用 评分系统10/8/202230介绍：染色病理切片 肝腺泡内炎症较明显，界面炎症向腺泡内发展成桥和桥肝小叶中央静脉肝细胞索门管区10/8/202231介绍：慢性肝炎炎症活动度()分级标准10/8/202232介绍：慢性肝炎纤维化程度()分期标准10/8/202233 慢性乙肝治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除 ，减轻肝细胞炎症坏死以及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、及其并发症的发生，
12、从而改善生活质量和延长存活时间 慢性乙肝治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，抗病毒是关键10/8/202234 抗病毒治疗的一般适应证：拷贝；()者 拷贝 ；如治疗，但肝组织学 或炎症坏死 具有并有或患者应进行抗病毒治疗；达不到上述标准者应监测病情变化，如持续 阳性且异常也应考虑抗病毒治疗10/8/202235 单项应答 病毒学应答：指血清 检测不到(法)或 低于检测下限，或较基线下降 血清学应答：指血清转阴或血清学转 换，或转阴或血清学转换 生化学应答：指血清和水平恢复正常 组织学应答：指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程 度改善达到某一规定值10/8/202236 时间顺序应
13、答 初始或早期应答：治疗周时的应答 治疗结束时应答：治疗结束时的应答 持久应答：治疗结束后随访个月或个月以上，疗效维持不变，无复发 维持应答：在抗病毒治疗期间表现为 检 测不到(法)或低于检测下限，或正常10/8/202237 时间顺序应答 反弹：达到初始应答，但在未更改治疗情况下，水平重新升高，或一度转阴后又转为阳 性，可有或无 升高。有时也指和复常 后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除 由其他因素引起的和升高 复发：达到治疗结束时应答，但停药后 重新升高或阳转，有时亦指和在停药后再 度升高，但应排除其他因素引起的和升高10/8/202238 联合应答 完全应答()：阳性慢性乙肝患者治
14、疗后恢复正常，检测不出(法)和血清学转换 阴性慢性乙肝患者治疗后恢复正常，检测不出(法)部分应答()：介于完全应答与无应答之间 无应答()：未达到以上应答者10/8/202239 干扰素抗病毒疗效的预测因素 有下列因素可取得较好疗效：治疗前高 水 平；拷贝；女性；病程短；非母婴传播；肝纤维化程度轻；对 治疗依从性好；无、或合并感染者。其中，治疗前、水平及患者的性别是 预测疗效的主要因素 治疗周的早期病毒学应答对预测疗效也很重要10/8/202240介绍：用于慢性乙型肝炎治疗的干扰素10/8/202241 干扰素治疗的监测和随访 治疗前应检查：生化学指标，包括、胆红素、白蛋白及肾功能；血常规、甲
15、状腺功 能、血糖及尿常规；病毒学标志，包括、抗和 的基线状态或者水平；对中年以上患者，应作心电图检查和测血压；排除自身免疫性疾病；尿人绒毛膜促性腺激 素()检测以排除妊娠10/8/202242 干扰素治疗的监测和随访 治疗过程中应检查：开始治疗后的第一个月应 每周检查 次血常规，以后每月检查 次直至 治疗结束；生化学指标，包括、等，治 疗开始后每月次，连续次，以后随病情改善可 每 个月 次；病毒学标志，治疗开始后每 个 月检测次、抗和；其他，每个月检测次甲状腺功能、血糖和尿常 规等指标；应定期评估精神状态10/8/202243 干扰素的不良反应及其处理 流感样症候群：发热、寒战、头痛、肌肉酸痛
16、等 一过性骨髓抑制：外周血中白细胞和血小板减少 如绝对计数，应停药 精神异常：表现抑郁、妄想症、重度焦虑等症状 干扰素可以诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病 其他少见不良反应：肾脏损害、心血管并发症等10/8/202244 干扰素治疗的禁忌证 绝对禁忌证：妊娠、精神病史、未控制的癫痫、未戒断的酗酒 吸毒者、未经控制的自身免疫性 疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗 前计数和计数 相对禁忌证：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血 压、特别是以间接胆红素为主者10/8/202245 拉米夫定()随用药时间延长患者发生病毒耐药变异比例增高 阿德福韦酯()在较大
17、剂量时有一定肾毒性，主要为血清肌酐升 高和血磷下降；每日影响较小，应定期监测 恩替卡韦()博路定 研究表明对初治患者治疗年时的耐药发生率为10/8/202246 应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访 治疗前：、等；、抗和 基线状态或水平；根据病情 需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等 治疗中：生化学指标治疗开始后每月一次连续 次，以后随病情改善可每个月一次；病毒学 指标治疗开始后每个月检测一次、抗 和 ；根据病情需要，检测血常 规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等10/8/202247 应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访 无论治疗前阳性或阴性患者，于治疗年时 仍可检测到，或 下降者，应改用
18、其他抗病毒药治疗(可先重叠用药月)但对肝硬化或肝功能失代偿患者，不可轻易停药 10/8/202248 免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗重要手段之一，但目前缺乏乙肝特异性免疫治疗方法 胸腺肽可增强非特异性免疫功能，不良反应小，使用安全。对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷(酸)类似物治疗的患者，有条件可用胸腺肽，每周次，皮下注射，疗程个月10/8/202249 我国临床研究表明，苦参素(氧化苦参碱)具有改善肝脏生化学指标及一定的抗作用。但其抗确切疗效尚需进一步扩大病例数，进行严格多中心随机对照临床试验加以验证 中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国的应用广泛，但多数药物缺乏严格随机、对照研
19、究，其抗病毒疗效尚需进一步验证10/8/202250介绍：中医对慢性病毒性肝炎治疗的认识10/8/202251 不推荐干扰素联合拉米夫定治疗 阳性或阴性慢性乙型肝炎；序贯治疗效果需研究 不推荐拉米夫定联合阿德福韦酯用于初治或未发生拉米夫定耐药突变慢性乙型肝炎患者 已有研究报道，拉米夫定和胸腺肽的联合治疗可提高持久应答率，但尚需进一步证实 干扰素或拉米夫定与其他药物(包括中草药)联合治疗慢性乙型肝炎的疗效需进一步证实10/8/202252 慢性携带者和非活动性携带者 慢性 携带者：如肝组织学 或 炎症坏死者，需进行抗病毒治疗；如肝炎病 变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不治疗 非活动性携带者：
20、一般不需治疗 携带者应每 个月进行生化学、病毒学、甲胎 蛋白和影像学检查，一旦出现且同时 阳性，可用或核苷(酸)类似物治疗10/8/202253 阳性慢性乙型肝炎患者 对于 拷贝，者，或但肝组织学显示，或炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。可选用 (应)或核苷(酸)类似物治疗 对 阳性但低于拷贝者，经监测 病情 个月，仍未转阴且异常，则应 抗病毒治疗10/8/202254 阳性慢性乙型肝炎患者 普通：，每周次或隔日次，皮下或肌 肉内注射，一般疗程为个月。如有应答，为提 高疗效亦可延长疗程至年或更长，应注意剂量 及疗程的个体化；如治疗个月无应答者，可改 用其他抗病毒药物 ：，每周次，皮下注射，疗程 年
21、。剂量应根据患者耐受性等因素决定10/8/202255 阳性慢性乙型肝炎患者 拉米夫定：，每日次口服。治疗年时如 检测不到(法)或低于检测下限，复常，转阴但未出现抗者，建议继续 用药，直至血清学转换，经监测次(每次 至少间隔个月)仍保持不变者可以停药 阿德福韦酯：，每日次口服。疗程参照 恩替卡韦：，每日次口服。疗程参照10/8/202256 阴性慢性乙型肝炎患者 对于 拷贝，者，或但肝组织学显示，或炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。治疗至 检测不出(法)，复常。此类患者复 发率高，疗程宜长，至少为年 对达不到上述标准者，则应监测病情变化，如持 续 阳性且异常，也应考虑抗病毒治疗10/8/20225
22、7 阴性慢性乙型肝炎患者 普通：，每周次或隔日次，皮下或肌 肉内注射，疗程至少年 ：，每周次，皮下注射，疗程 至少年 阿德福韦酯：，每日次口服。疗程至少年 拉米夫定：，每日次口服。疗程至少年 恩替卡韦：(对拉米夫定耐药患者为)，每日次口服。疗程可参照阿德福韦酯10/8/202258 代偿期乙型肝炎肝硬化患者 阳性者治疗指征为 拷贝，阴性者为 拷贝，正常 或升高。目标是延缓和降低肝功能失代偿和 拉米夫定：，每日次口服。无固定疗程 阿德福韦酯：，每日次口服。无固定疗程 干扰素：因其有导致肝功能失代偿等并发症的可 能，应十分慎重。如认为有必要宜从小剂量开始10/8/202259 失代偿期乙型肝炎肝硬
23、化患者 治疗指征为 阳性，正常或升高。治疗 目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓 或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病 进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局 干扰素治疗肝硬化可导致肝衰竭，因此属禁忌证 对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化 患者，在其知情同意基础上可给予拉米夫定治疗10/8/202260 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂(特别 是肾上腺糖皮质激素)治疗的阳性者，即使 阴性和正常也应在治疗前 周开始服 用拉米夫定，每日，化疗和免疫抑制剂治疗 停止后，应根据患者病情决定拉米夫定停药时间 对拉米夫定耐药者，可改用其他已批准的
24、能治疗 耐药变异的核苷(酸)类似物。核苷(酸)类似物停 用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意！10/8/202261 肝移植患者 应于肝移植术前个月开始服用拉米夫定，每 日口服，术中无肝期加用，术后长期 使用拉米夫定和小剂量(第 周每日，以后每周)，并根据抗水平调整剂 量和用药间隔，但理想的疗程有待进一步确定 对于发生拉米夫定耐药者,可选用其他已批准的 能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物10/8/202262 其他特殊情况的处理 普通治疗无应答患者：经过规范的普通 治疗无应答患者，再次应用普通治疗的疗效 很低。可试用或核苷(酸)类似物治疗 强化治疗：指在治疗初始阶段每日应用普通 连续周后改为
25、隔日或每周次的治疗。目前对 此疗法意见不一，因此不予推荐10/8/202263 其他特殊情况的处理 应用核苷(酸)类似物发生耐药突变后的治疗：拉 米夫定治疗期间可发生耐药突变出现反弹，建议 加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类 似物并重叠个月，或根据 检测阴性后 撤换拉米夫定；也可使用(建议重叠个月)停用核苷(酸)类似物后复发者的治疗：如停药前 无拉米夫定耐药可再用拉米夫定治疗，或其他核 苷(酸)类似物治疗。如无禁忌证亦可用治疗10/8/202264 儿童患者 岁以上慢性乙型肝炎患儿，其普通治疗的 适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为 ，最大剂量不超过 在知情同意的基础上，也可按成人
26、的 剂量和疗程用拉米夫定治疗 10/8/202265 肝脏炎症坏死及其所致肝纤维化是疾病进展主要病理学基础，如有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化发展 甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确，有不同程度抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用。联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是 水平10/8/202266 抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于 明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物 不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用引起不良效应10/8/202267 抗乙型肝炎病
27、毒治疗是抗纤维化治疗的基础 根据中医学理论和临床经验，肝纤维化和肝硬化属正虚血瘀证范畴，对慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化的治疗多以益气养阴、活血化瘀为主，兼以养血柔肝或滋补肝肾 应根据循证医学原理，重视肝组织学检查，进一步验证各种中药方剂的抗肝纤维化疗效 10/8/202268介绍：血清肝纤维化标志物及其意义10/8/202269 干扰素类 优点是疗程相对固定，血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少；缺点是需要注射 给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者 核苷(酸)类似物 优点是口服给药，抑制病毒作用强，可用于肝功 能失代偿者；缺点是疗程相对不固定，血清 学转换率低，疗效不够持久，
28、长期应用可产生耐 药变异，停药后可出现病情恶化10/8/202270 拷贝拷贝 拷贝拷贝普通普通或或或拉米夫定或拉米夫定或阿德福韦酯或阿德福韦酯或恩替卡韦或恩替卡韦 观察观察升高或升高或肝活检有中重度炎症者可肝活检有中重度炎症者可考虑治疗考虑治疗 普通普通或或或拉米夫定或拉米夫定或阿德福韦酯或阿德福韦酯或恩替卡韦或恩替卡韦 阳性阳性阴性阴性代偿性肝病代偿性肝病 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎失代偿性肝病、肝移失代偿性肝病、肝移植、免疫抑制患者植、免疫抑制患者拉米夫定，但对拉米夫定拉米夫定，但对拉米夫定耐药患者可用其他已批准耐药患者可用其他已批准的核苷的核苷(酸酸)类似物类似物10/8/202271南昌市第八人民医院肝病诊疗中心10/8/202272
