1、化疗方案选择与并发症处理化疗方案选择与并发症处理12021/2/21化疗并发症的处理化疗并发症的处理化疗一区化疗一区 22021/2/21前言前言 肿瘤化疗是肿瘤的三大治疗方法之一，肿瘤化疗是肿瘤的三大治疗方法之一，是唯一的全身性治疗方法是唯一的全身性治疗方法 绝大多数的恶性肿瘤对于化疗敏感或绝大多数的恶性肿瘤对于化疗敏感或比较敏感，化疗是肿瘤临床常用的治比较敏感，化疗是肿瘤临床常用的治疗方法疗方法32021/2/21前言前言 临床常用的抗肿瘤药物主要为细胞毒临床常用的抗肿瘤药物主要为细胞毒性药物。这类药物主要是作用于处在性药物。这类药物主要是作用于处在细胞增殖周期的某个时相或各个时相细胞增殖
2、周期的某个时相或各个时相细胞，通过影响细胞，通过影响DNADNA的复制，的复制，RNARNA的的转录，或蛋白质的合成等环节达到抑转录，或蛋白质的合成等环节达到抑制细胞增殖的目的制细胞增殖的目的42021/2/21化疗的基本条件化疗的基本条件52021/2/21化疗的基本条件化疗的基本条件 肿瘤的生物学性质肿瘤的生物学性质 患者接受化疗的条件和耐受性患者接受化疗的条件和耐受性 可能达到疗效可能达到疗效 62021/2/21肿瘤的特性肿瘤的特性 化疗应严格的限制在获得了恶性肿瘤化疗应严格的限制在获得了恶性肿瘤的病理学诊断之后开始的病理学诊断之后开始 评估肿瘤的生长速度。对于生长缓慢评估肿瘤的生长速
3、度。对于生长缓慢的交界性肿瘤，不需要化疗的交界性肿瘤，不需要化疗 评价肿瘤的范围、临床期别、以及对评价肿瘤的范围、临床期别、以及对化疗的敏感性，对于一些临床期别很化疗的敏感性，对于一些临床期别很早的患者不需要化疗早的患者不需要化疗72021/2/21患者及治疗的条件患者及治疗的条件 患者年龄，一般的健康状态，以及既患者年龄，一般的健康状态，以及既往的疾病史往的疾病史 患者的情感、社会、以及经济状况患者的情感、社会、以及经济状况 患者以往的化疗情况史患者以往的化疗情况史 治疗机构对于化疗不良反应的监测和治疗机构对于化疗不良反应的监测和治疗能力治疗能力82021/2/21肿瘤常用的化疗药物肿瘤常用
4、的化疗药物92021/2/21根据其化学来源根据其化学来源 烷化剂烷化剂 抗代谢药抗代谢药 抗生素抗生素 激素类激素类 植物碱类植物碱类 其它类其它类 102021/2/21根据对细胞增殖周期的作用根据对细胞增殖周期的作用 细胞周期非特异性药物细胞周期非特异性药物在大分子的水在大分子的水平直接破坏平直接破坏DNADNA的双链，杀伤处于各种增殖的双链，杀伤处于各种增殖状态的细胞。对肿瘤细胞的作用较强而快，状态的细胞。对肿瘤细胞的作用较强而快，其杀伤的作用随着剂量的增加而增加其杀伤的作用随着剂量的增加而增加 细胞周期特异性药物细胞周期特异性药物在小分子的水平在小分子的水平阻断阻断DNADNA的合成
5、，进而影响的合成，进而影响RNARNA的转录与蛋的转录与蛋白质的合成，杀伤处在某个特定增殖时相白质的合成，杀伤处在某个特定增殖时相的细胞的细胞 112021/2/21根据药物作用的分子靶点根据药物作用的分子靶点 作用于作用于DNADNA化学结构的药物化学结构的药物 影响核酸合成的药物影响核酸合成的药物 作用于核酸转录的药物作用于核酸转录的药物 影响蛋白质合成的药物影响蛋白质合成的药物 其它药物其它药物 122021/2/21化疗的不良反应和分级化疗的不良反应和分级132021/2/21化疗的不良反应化疗的不良反应 化疗的治疗作用化疗的治疗作用抗肿瘤药物所具抗肿瘤药物所具有的杀伤肿瘤细胞的作用有
6、的杀伤肿瘤细胞的作用 化疗的不良反应化疗的不良反应化疗对于人体某化疗对于人体某些正常组织和器官细胞产生的伤害作些正常组织和器官细胞产生的伤害作用用142021/2/21化疗的不良反应化疗的不良反应 副反应副反应 毒性反应毒性反应 后效应后效应 特殊反应特殊反应152021/2/21化疗不良反应的分类化疗不良反应的分类 世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）分类）分类急性急性毒性和亚急性毒性、慢性毒性、后期毒性毒性和亚急性毒性、慢性毒性、后期毒性 临床分类临床分类立即反应、早期反应、近期立即反应、早期反应、近期反应、迟发反应反应、迟发反应 器官分类器官分类造血器官、胃肠道、肝、肾造血器官、胃
7、肠道、肝、肾和泌尿系、肺、心脏、神经系统、皮肤等和泌尿系、肺、心脏、神经系统、皮肤等 转归分类转归分类可逆性和非可逆性毒性可逆性和非可逆性毒性 后果分类后果分类为非致死性和致死性毒性为非致死性和致死性毒性 162021/2/21 肿瘤常用化疗药物的近期不良反应肿瘤常用化疗药物的近期不良反应药药 物物 早期毒性早期毒性 近期毒性近期毒性 恶心恶心 呕吐呕吐 其它其它 骨髓抑制骨髓抑制 其它其它顺铂顺铂(HD)+肾、耳及周围神经毒性肾、耳及周围神经毒性顺铂顺铂(LD)+肾、耳及周围神经毒肾、耳及周围神经毒性性卡铂卡铂 +紫杉醇紫杉醇 +过敏反应过敏反应 +脱发、周围神经毒性脱发、周围神经毒性 心律
8、失常心律失常5-FU +腹泻腹泻 +咽炎咽炎环磷酰胺环磷酰胺 +药物性膀胱炎、脱发药物性膀胱炎、脱发异环磷酰胺异环磷酰胺 +出血性膀胱炎、出血性膀胱炎、CN神经神经阿霉素阿霉素 +局部刺激局部刺激 +心毒性、脱发、粘膜炎心毒性、脱发、粘膜炎更生霉素更生霉素 +皮肤红斑皮肤红斑 +粘膜炎、口炎粘膜炎、口炎博莱霉素博莱霉素 +发热发热 肺纤维化、皮肤色素沉着肺纤维化、皮肤色素沉着 过敏反应过敏反应VP16 +局部刺激局部刺激 +脱发脱发长春新碱长春新碱 +局部刺激局部刺激 周围神经毒性周围神经毒性172021/2/21化疗前的预处理化疗前的预处理182021/2/21化疗前预处理化疗前预处理 化疗
9、开始前针对药物潜在的不良反应而化疗开始前针对药物潜在的不良反应而实施的某种预防性治疗措施。实施的某种预防性治疗措施。目的目的降低较严重的早期不良反应；降低较严重的早期不良反应；减轻对终末器官可逆性的损害减轻对终末器官可逆性的损害 主要包括主要包括止吐治疗止吐治疗 大量水化大量水化 预防高敏反应预防高敏反应192021/2/21止吐治疗止吐治疗 分类分类 急性呕吐急性呕吐化疗开始后第一个化疗开始后第一个24小时内出现小时内出现的呕吐的呕吐 迟发性呕吐迟发性呕吐发生在化疗的发生在化疗的24小时后的呕吐，小时后的呕吐，也可以发生在化疗的也可以发生在化疗的1624小时后，持续小时后，持续7296小时。
10、小时。先发性呕吐先发性呕吐接受化疗药物前开始的呕吐，接受化疗药物前开始的呕吐，这一症状可以持续到化疗期间，以及化疗之后这一症状可以持续到化疗期间，以及化疗之后 202021/2/21止吐治疗止吐治疗诱发呕吐的机制诱发呕吐的机制 刺激大脑的化学感受区大量分泌某些刺激大脑的化学感受区大量分泌某些神经介质神经介质 刺激刺激 上消化道传入迷走神经上的上消化道传入迷走神经上的5-5-HT3HT3受体受体 212021/2/21止吐治疗止吐治疗影响呕吐的因素：影响呕吐的因素：化疗剂量化疗剂量 化疗的疗程数化疗的疗程数 性别性别 年龄年龄 222021/2/21止吐治疗止吐治疗常用的止吐药物（止吐药物（5-
11、HT3受体拮抗剂）1、枢复宁，恩丹西酮枢复宁，恩丹西酮 口服药物的生物利用度为口服药物的生物利用度为60，药物的清除半衰期为，药物的清除半衰期为3小时。小时。DDP化化疗前疗前30分钟恩丹西酮分钟恩丹西酮8mg静脉入，可于静脉入，可于4、8小时各入一次。一天的小时各入一次。一天的用量不得超过用量不得超过24mg。副反应有，头痛，嗜睡，便秘。副反应有，头痛，嗜睡，便秘2、呕必停呕必停 口服的生物利用度为口服的生物利用度为60，消除半衰期为，消除半衰期为8小时，从而使该药的吸收小时，从而使该药的吸收 快，排泄慢。呕必停快，排泄慢。呕必停5mg一天静脉给药一次，可维持止吐效果一天静脉给药一次，可维持
12、止吐效果24小小 时。副作用小时。副作用小3、康泉，格拉司琼康泉，格拉司琼 消除半衰期为消除半衰期为9小时。静脉入小时。静脉入3mg一次，可维持止吐效果一次，可维持止吐效果 24小时。副反应轻小时。副反应轻232021/2/21肾脏及泌尿道毒性的预防肾脏及泌尿道毒性的预防 顺铂顺铂肿瘤化疗中最为常用的化疗药物肿瘤化疗中最为常用的化疗药物剂量限制性毒性。约有剂量限制性毒性。约有35%35%的患者出现剂的患者出现剂量相关性或剂量累积性肾毒性量相关性或剂量累积性肾毒性损伤的最初部位是肾脏的近曲小管和远曲损伤的最初部位是肾脏的近曲小管和远曲小管，影响肾脏的排泄功能障碍小管，影响肾脏的排泄功能障碍电解质
13、钠、钾、镁等排泄的增加，以低血电解质钠、钾、镁等排泄的增加，以低血镁最为常见镁最为常见 242021/2/21肾脏及泌尿道毒性的预防肾脏及泌尿道毒性的预防 大量水化是最关键的措施大量水化是最关键的措施 充分的水化可以使尿中的顺铂得到稀释，充分的水化可以使尿中的顺铂得到稀释，缩短了药物与泌尿系接触的时间缩短了药物与泌尿系接触的时间 生理盐水的预水化，高氯浓度可以抑制顺生理盐水的预水化，高氯浓度可以抑制顺铂在肾小管内的水解，提高对肾脏的保护铂在肾小管内的水解，提高对肾脏的保护作用作用 充分的预水化可以将肾毒性降低至充分的预水化可以将肾毒性降低至5%5%。252021/2/21肾脏及泌尿道毒性的预防
14、肾脏及泌尿道毒性的预防 水化的目标是在入顺铂前的水化的目标是在入顺铂前的1212小时，以及小时，以及之后的之后的4646小时将尿量维持在每小时不少小时将尿量维持在每小时不少于于100ml100ml 水化的时间在水化的时间在12121818小时小时 水化量水化量250025003000ml/3000ml/日日 水化的配方水化的配方 顺铂的速度应不超过每分钟顺铂的速度应不超过每分钟1mg1mg 对于心、肾功能不全者应避免使用顺铂对于心、肾功能不全者应避免使用顺铂262021/2/21肾脏及泌尿道毒性的预防肾脏及泌尿道毒性的预防环磷酰胺与异环磷酰胺环磷酰胺与异环磷酰胺 经过肾脏排泄，引起出血性膀胱炎
15、经过肾脏排泄，引起出血性膀胱炎 低剂量环磷酰胺（低剂量环磷酰胺（1000mg/m21000mg/m2）化疗时，）化疗时，出血性膀胱炎的发生率小于出血性膀胱炎的发生率小于10%10%。一般以。一般以水化预防水化预防 异环磷酰胺引起的出血较为严重，美斯那异环磷酰胺引起的出血较为严重，美斯那（MesnaMesna）解救。一般以异环磷酰胺一日用）解救。一般以异环磷酰胺一日用量的量的60%60%，于异环磷酰胺开始后的，于异环磷酰胺开始后的0 0、4 4、8 8小时分三次静脉入小时分三次静脉入272021/2/21高敏反应的预防高敏反应的预防 发生率约为发生率约为5%5%最常引起高敏反应的化疗药物为紫杉最
16、常引起高敏反应的化疗药物为紫杉醇和铂类醇和铂类 其它药物还包括，博莱（平阳）霉素、其它药物还包括，博莱（平阳）霉素、阿霉素、鬼臼素、环磷酰胺、异环磷阿霉素、鬼臼素、环磷酰胺、异环磷酰胺、氨甲喋呤、氟鸟嘧啶等酰胺、氨甲喋呤、氟鸟嘧啶等282021/2/21高敏反应的预防高敏反应的预防紫杉醇类紫杉醇类 一期临床试验中，其引发生率接近一期临床试验中，其引发生率接近30%30%。经过适当的预防，发生率小于经过适当的预防，发生率小于10%10%主要发生在化疗的初始疗程，表现为主要发生在化疗的初始疗程，表现为I I型变型变态反应。症状出现一般出现在紫杉醇化疗态反应。症状出现一般出现在紫杉醇化疗后最初的几分
17、钟内后最初的几分钟内 预防措施包括，在用药前给予地塞米松、预防措施包括，在用药前给予地塞米松、苯海拉明、西米替丁苯海拉明、西米替丁 出现反应后，立即停药，予抗过敏治疗。出现反应后，立即停药，予抗过敏治疗。一般停药一般停药3030分钟后再次用药，绝大多数患分钟后再次用药，绝大多数患者都能够完成紫杉醇的化疗者都能够完成紫杉醇的化疗292021/2/21高敏反应的预防高敏反应的预防铂类铂类 发生率顺铂为发生率顺铂为5%5%20%20%，卡铂为，卡铂为12%12%多发生在化疗了多个疗程后，平均的疗程多发生在化疗了多个疗程后，平均的疗程数为数为8 8个个 症状一般比较轻微，化疗的几天后轻度皮症状一般比较
18、轻微，化疗的几天后轻度皮疹或搔痒。卡铂的过敏中约有一半发生在疹或搔痒。卡铂的过敏中约有一半发生在用药的最初几分钟内用药的最初几分钟内 一般不需特别的预处理，一般不需停药。一般不需特别的预处理，一般不需停药。症状严重者，对症处理症状严重者，对症处理302021/2/21化疗并发症的处理化疗并发症的处理 312021/2/21骨髓抑制骨髓抑制 白细胞白细胞 血小板血小板 红细胞红细胞322021/2/21 抗肿瘤药物毒副反应的抗肿瘤药物毒副反应的WHO分度标准分度标准 项项 目目 0度度 I度度 II度度 III度度 IV度度血液学血液学 血红蛋白血红蛋白(g/L)110 95109 8094 6
19、579 65 白细胞白细胞(109/L)4.0 3.0-3.9 2.0-2.9 1.0-1.9 1.0 粒细胞粒细胞(109/L)2.0 1.5-1.9 1.0-1.4 0.5-0.9 0.5 血小板血小板(109/L)100 7599 5074 2549 10N SGOT/SGPT 1.25N 1.262.5N 2.65N 5.110N 10N AKP 1.25N 1.262.5N 2.65N 5.110N 10N 口腔口腔 正常正常 疼痛、红斑疼痛、红斑 红斑、溃疡红斑、溃疡 溃疡溃疡 不能进食不能进食 进一般饮食进一般饮食 只进流食只进流食 恶心呕吐恶心呕吐 无无 恶心恶心 短暂呕吐短暂
20、呕吐 呕吐需治疗呕吐需治疗 难控制的呕吐难控制的呕吐 腹泻腹泻 无无 短暂短暂(2天天)不能耐受不能耐受,需治疗需治疗 血性腹泻血性腹泻肾肾 尿素氮尿素氮 1.25N 1.262.5N 2.65N 5.110N 10N 肌酐肌酐 1.25N 1.262.5N 2.65N 5.110N 10N 蛋白尿蛋白尿 无无 +,1g%肾病综合症肾病综合症 血尿血尿 无无 镜下血尿镜下血尿 严重血尿严重血尿 严重血尿严重血尿+血块血块 泌尿道梗阻泌尿道梗阻 332021/2/21骨髓抑制骨髓抑制 粒细胞下降粒细胞下降 减少接触外界，严重者单间隔离减少接触外界，严重者单间隔离 支持疗法支持疗法 预防性抗生素的
21、应用预防性抗生素的应用 少量输新鲜血少量输新鲜血 粒细胞集落刺激因子（粒细胞集落刺激因子（G-CSFG-CSF）的应用）的应用342021/2/21骨髓抑制骨髓抑制G-CSF 刺激骨髓的粒单系造血祖细胞向成熟刺激骨髓的粒单系造血祖细胞向成熟中性粒细胞的分化、增殖中性粒细胞的分化、增殖 促进骨髓内成熟中性粒细胞向外周血促进骨髓内成熟中性粒细胞向外周血释放释放 激活成熟中性粒细胞的功能，延长其激活成熟中性粒细胞的功能，延长其生命生命 刺激骨髓的造血干细胞向外周血释放刺激骨髓的造血干细胞向外周血释放352021/2/21骨髓抑制骨髓抑制血小板下降血小板下降 卧床卧床 软食软食 替代治疗替代治疗 36
22、2021/2/21肾损害肾损害 肾功能的监测和评价：血肌酐，肾功能的监测和评价：血肌酐，2424小小时尿肌酐清除率，肾血流图时尿肌酐清除率，肾血流图 避免同时使用肾毒性的药物避免同时使用肾毒性的药物 大量水化大量水化 对呕吐等化疗并发症的处理对呕吐等化疗并发症的处理 肾功能异常的剂量调整方案肾功能异常的剂量调整方案372021/2/21肝损害肝损害 对肝功能的测定和评估对肝功能的测定和评估 轻度异常者化疗同时的保肝降酶治疗轻度异常者化疗同时的保肝降酶治疗 重度异常者应停止化疗重度异常者应停止化疗 肝功能异常时化疗剂量的调整方案肝功能异常时化疗剂量的调整方案382021/2/21谢谢 谢谢392021/2/21谢谢40
