1、北城急诊心律失常诊北城急诊心律失常诊断与处理断与处理心律失常概论心律失常概论n正常心律激动起源于窦房结，通过前、中、后三条结间束传至房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维，最后抵达心室。2心脏生理心脏生理 3常规心电图的波形组成和测量示意图常规心电图的波形组成和测量示意图4心电图各波段的组成及命名心电图各波段的组成及命名nP波：波：心房除极心房除极n波群：波群：心室除极心室除极n段：段：房室传导时间房室传导时间n段及段及T波：心室复极的缓慢期及快速期波：心室复极的缓慢期及快速期5正常心律的心电图表现正常心律的心电图表现nP波符合窦性P波的诊断标准，即在、导联直立，导联倒置。nP波的频率为6010
2、0。n间期基本匀齐，在短时间内互差0.12s。nP波及波群顺序发生，间期0.120.20s。n双侧心室同步除极，时间10，然后1持续6小时，随后0.5维持18小时以上；对于复发性或耐药性心律失常可每10重复给药150，直至达到推荐的每日最大量2.2g。46室上速的单剂口服药物疗法室上速的单剂口服药物疗法n适用于发作不频繁,但发作后持续时间长、血流动力学状态稳定、不易自发终止、刺激迷走神经不敏感的患者。n心功能不全、窦性心动过缓或有预激的患者不宜接受这一治疗方法。n：普罗帕酮6 。n：地尔硫卓120 加普萘洛尔80。47房颤（）房颤（）n房颤是最常见的心律紊乱，其患病率随着人群年龄的增长而升高。
3、n房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，心房失去了有效的收缩及舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。48心房起源的心律失常心房起源的心律失常 房颤房颤 4950的主要病理生理特点的主要病理生理特点n心室律（率）紊乱n心功能受损n心房附壁血栓形成51的分类的分类n初发房颤:为首次发现的房颤，不论其有无症状和能否自行复律。n阵发性房颤:指持续时间 7d 的房颤，一般7天的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。n永久性房颤：复律失败或复律后24 h 内又复发的房颤，可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而
4、来，对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归于此类。52的分类的分类n有些房颤患者，不能得到房颤的病史，尤其无症状或症状轻微的患者，可采用新近发生的或新近发现房颤来命名，后者对房颤持续时间不明的患者尤为适用。新近发生的房颤也可指房颤持续时间 24 h 者。n继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应区别考虑。因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生。53急性房颤急性房颤n包括初发房颤和阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期。n急性房颤的处理宜个体化。n房颤持续时间超过48 h，有可能形成血栓，建议开始抗凝治疗。54急诊
5、治疗的原则急诊治疗的原则n稳定血流动力学n缓解症状n预防栓塞55急性房颤处理流程图急性房颤处理流程图56急诊房颤复律急诊房颤复律n根据血流动力学是否稳定，是否有器质性心脏病确定转复策略房颤发作房颤发作48小时小时血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定否否电复律电复律器质性心脏病器质性心脏病稳定稳定有有无无静脉胺碘酮静脉胺碘酮静脉普罗帕酮或伊布利特静脉普罗帕酮或伊布利特57的治疗的治疗n阵发性房颤和新近（24 h内）发生的房颤，多数能够自行转复为窦性心律。房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素，持续时间愈长，复律的机会愈小。n药物或电击都可实现复律。初发48 h内的房颤多推荐应用药物
6、复律，时间更长的则采用电复律。n对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。n伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。58n预激伴快速室率的房颤：预激患者当旁路有前传功能，不应期较短，又发生房颤时，极快而不规则房颤波预激伴快速室率的房颤：预激患者当旁路有前传功能，不应期较短，又发生房颤时，极快而不规则房颤波会选择性沿旁路快速下传，从而引起快而不整齐的宽波，表现为宽大畸形的波且节律绝对不整齐，相会选择性沿旁路快速下传，从而引起快而不整齐的宽波，表现为宽大畸形的波且节律绝对不整齐，相对
7、较容易及室速鉴别。尤其当旁路前传的的不应期过短时，房颤导致的快速心室反应有可能恶化成室颤而对较容易及室速鉴别。尤其当旁路前传的的不应期过短时，房颤导致的快速心室反应有可能恶化成室颤而发生猝死。处理措施：血流动力学不稳定，首选同步电复律；血流动力学稳定者，首选胺碘酮。静脉负荷发生猝死。处理措施：血流动力学不稳定，首选同步电复律；血流动力学稳定者，首选胺碘酮。静脉负荷15051505稀释后，稀释后，1010注入，注入，10-1510-15分钟后可重复分钟后可重复150150，静脉维持，静脉维持1 1，6 6小时后改为小时后改为0.50.5维持维持1818小时。小时。2424小时用药一小时用药一般为
8、般为12001200，最高不超过，最高不超过20002000，持续不超过，持续不超过3-43-4天。禁止用药维拉帕米和洋地黄。天。禁止用药维拉帕米和洋地黄。59预激伴房颤60的治疗复律的治疗复律n新近发生的房颤用药物转复为窦性心律的成功率可达70%以上，但持续时间较长的房颤复律成功率较低。n房颤持续时间48h或持续时间不明的患者，在复律前后均应常规抗凝治疗。n目前最常用的复律的静脉药物是普罗帕酮、胺碘酮和依布利特。61依布利特依布利特n是一种短效抗心律失常药物，作用机制为延长动作电位时程，增加心肌组织的不应期。n静脉注射依布利特复律的速度最快。62依布利特使用指征依布利特使用指征n用于对房颤和
9、房扑进行药物转复，条件是患者心脏功能正常和心律失常持续时间48小时。n对心功能正常的房颤和房扑，如钙通道阻滞剂或-受体阻滞剂无效，可用依布利特控制心率。n对预激综合征伴有房颤和房扑患者，如心功能代偿，且心律失常持续时间60的患者，1静脉注射，时间10分钟以上，如无效，10分钟以后再给1。n体重0.44s的患者。65胺碘酮胺碘酮n对于存在器质性心脏病或有心衰的患者首选胺碘酮。n胺碘酮复律的速度较慢，剂量1 g 静脉给药约需要24 h 才能复律。n但其控制心室率的效果在静脉给予300 400 时已达到。66普罗帕酮普罗帕酮nc类药物，阻滞快钠通道,降低0相上升速率(),减慢心肌传导,有效地终止钠通
10、道依赖的折返。n适用于室上性和室性心律失常的治疗。n副作用为室内传导障碍加重波增宽,出现负性肌力作用,诱发或使原有心衰加重,造成低心排血量状态,进而室速恶化。n心肌缺血、心功能不全和心脏结构异常患者禁用。67使用方法使用方法n12,以10 静注,单次最大剂量不超过140。n欧美国家采用顿服剂量普罗帕酮450（体重 70)，可使70%80%的房颤患者在平均 4 h 内转复为窦性心律。68的治疗的治疗控制心室率控制心室率n房颤时最常见的症状，多由于快心室率和不规则心律所引起。n缓解症状的一个重要手段就在于对患者给予一定的心室率控制。n对于血流动力学稳定的急性房颤，不论持续时间长短，均宜控制心室率，
11、即将较快的心室率减慢至100次以下，最好在7090 次。n一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率。可用、-受体阻滞剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。69洋地黄类药物洋地黄类药物n起效时间较慢，一般认为至少1小时。n对控制运动时的心室率无效。n在伴有心力衰竭的房颤患者时选用。n西地兰首次剂量为0.4，缓慢静脉注射，1020 后可重复一次。n可以和-受体阻滞剂或钙拮抗剂联合应用。70镁剂镁剂n有证据表明镁剂对房颤伴快心室率的患者控制心室率有效。n用法：硫酸镁12g稀释后560滴完。71心房扑动心房扑动n又称为大折返性房速。n房扑患者常有心悸、呼吸困难、乏力或胸痛等症状。n房扑的急
12、诊处理基本类似于急性房颤的处理。72心房扑动心房扑动(，)1 1波消失，代以形态和间距相同，连续出现的锯齿状扑动波波消失，代以形态和间距相同，连续出现的锯齿状扑动波(F(F波波)，等电位线消失。，等电位线消失。2 2波的频率：波的频率：250250350350次次/分。分。3 3波群形态和时限正常。波群形态和时限正常。4.4.有不同比例的房室传导，常见为有不同比例的房室传导，常见为2:14:12:14:1。73心房扑动心房扑动74n房扑伴快速房室结下传：当房扑伴2:1下传突然变为1:1下传时，血流动力学迅速恶化，发生阿斯，这可能及房扑时心功能受损、交感神经激活、房室结传导突然加速，尤其是应用抗
13、心律失常药物治疗时，心房频率减慢，使1:1传导成为可能。处理措施：一旦房扑转为1:1房室传导，应立即给予同步电复律，选择能量50-150J。迄今为止，终止房扑最有效的药物是伊布利特，成功率可达70%，但应注意心电监测，警惕尖端扭转室速发生，必要时可先补钾、补镁。75心房扑动心房扑动7677室速（）室速（）n室速是一种起源自希氏束分叉以下、左或右室的心动过速。n持续性室速可产生血流动力学状态的恶化，蜕变为室扑和或室颤，导致猝死。78室速（）的分类室速（）的分类n根据发作的持续时间可分为非持续性室速、持续性室速和无休止性室速。n根据波群特征可分为单形性室速、多形性室速和双向性室速。n根据患者有无器
14、质性心脏病可分为病理性室速和特发性室速。n根据发病机制可分为折返性室速、触发活动性室速和自律性增高性室速。n特殊命名如右室发育不良性室速、尖端扭转性室速等。79阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速1.突然发生突然终止。突然发生突然终止。2.心室率快而略不整齐，一般为心室率快而略不整齐，一般为150200次次/分。以分。以200次次/分为多。分为多。3波群形态宽大畸形，时限波群形态宽大畸形，时限0.12s，T波方向及主波方向相反。波方向及主波方向相反。4.常见房室分离，心室夺获，室性融合波。常见房室分离，心室夺获，室性融合波。80阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速81心室起源的心律失常心室起源
15、的心律失常室性心动过速室性心动过速 82短阵室性心动过速短阵室性心动过速8384n血流动力学稳定的宽波群心动过速首选胺碘酮，特别是伴心功能不全和心肌缺血者。一定采取静脉负荷量加维持量的方法。负荷量3-5，稀释后10内静注，10-15后可重复1.5-3，维持量起始为1.0，6小时后0.5，静脉维持最好不超过3-4天。治疗过程中出现已经控制的室速又复发，可以再给一次负荷剂量，将维持量增加。也可选普鲁卡因胺、普罗帕酮，次选利多卡因。85n血流动力学不稳定者首选电复律。恶性心律失常持续存在时会很快引起晕厥、抽搐、阿斯综合征、血流动力学不稳定者首选电复律。恶性心律失常持续存在时会很快引起晕厥、抽搐、阿斯
16、综合征、呼吸停止、瞳孔散大、，在呼吸停止、瞳孔散大、，在1分钟内电复律的成功率可达分钟内电复律的成功率可达90%，每延长，每延长1分钟，成功率下降分钟，成功率下降710%。因。因此在发生宽波群心动过速时，首先判定患者意识改变、大动脉搏动，一旦发生意识障碍、大动脉搏此在发生宽波群心动过速时，首先判定患者意识改变、大动脉搏动，一旦发生意识障碍、大动脉搏动减弱或消失，不必鉴别室性还是室上性，应立即电复律，在电复律设备能应用之前，坚持不懈地动减弱或消失，不必鉴别室性还是室上性，应立即电复律，在电复律设备能应用之前，坚持不懈地进行有效的心外按压（快速压大于进行有效的心外按压（快速压大于100次，用力压大
17、于次，用力压大于5）。一般第一次电复律能量：室速）。一般第一次电复律能量：室速100-200J，室扑、室颤室扑、室颤200-360J，。如果重复电除颤，应该在，。如果重复电除颤，应该在5个后再进行。自动体外除颤仪可使复律及除颤的个后再进行。自动体外除颤仪可使复律及除颤的成功率提高成功率提高2-3倍。倍。86室速的治疗流程图室速的治疗流程图n血流动力学不稳定直流电复律 n血流动力学稳定首选静脉应用胺碘酮1.0mg/min 6h0.5mg/min 18h维持维持每日总剂量每日总剂量2200mg无效无效150mg有效有效10min10min后后有效有效87考虑使用利多卡因（不作为首选）考虑使用利多卡
18、因（不作为首选）n在心室功能代偿者用于治疗稳定性单形性。n用于基础间期正常，已经纠正缺血和电解质紊乱后的多形性的治疗。n对于基础间期延长提示为尖端扭转性的多形性，可用利多卡因。88使用方法使用方法n初始剂量0.50.75，最大11.5；每510重复0.50.75，直至总量达到3，维持剂量14。89普鲁卡因胺普鲁卡因胺n通过减慢心肌传导抑制房性和室性心律失常。n有研究表明普鲁卡因胺对终止自发性的效果比利多卡因好。90使用指征使用指征n在心室功能代偿者用作治疗稳定的单形性的药物之一。n在房颤和房扑患者，如心功能代偿，可用作控制心室率的药物之一。n在心功能代偿的房颤和房扑患者伴有预激综合征的患者，可
19、用作急诊心律转复药物之一。n对房室折返性窄心动过速，如刺激迷走神经和腺苷治疗失败，且心功能代偿，可作为备选治疗药物之一。91使用方法使用方法n20静脉输注，直到心律失常被控制、发生低血压、波比基础延长50%，或总量达到17。维持剂量是14，用生理盐水稀释，有肾功能不全时应减量。92索他洛尔索他洛尔n及胺碘酮类似，延长动作电位时程和心肌不应期，同时具有非选择性-受体阻滞作用。n有研究表明索他洛尔终止急性持续性的效果显著优于利多卡因。n不是一线抗心律失常药物。93使用指征使用指征n在预激综合征伴有房颤或房扑时用于控制心室率，前提是心室功能处于代偿期，心律失常持续时间小于48小时。但此时应先选择电复
20、律。n治疗单形性。94使用方法使用方法n静脉给予负荷剂量为11.5，维持剂量为10。95注意事项注意事项n副作用包括心动过缓、低血压、心律失常。n静脉输入速度要相对减慢。96尖端扭转性室速（）尖端扭转性室速（）97治疗治疗n如果血流动力学不稳定，立即电复律治疗。n如果血流动力学稳定，硫酸镁12g稀释后560滴完。n注意纠正电解质紊乱如低钾。n有研究表明使用异丙肾上腺素和起搏治疗能有效终止心动过缓和药物诱导的间期延长相关性尖端扭转性室速。98室扑和室颤室扑和室颤n最严重的心律失常。n室扑发生后很快转为室颤。n是心脏性猝死的主要原因。99心室扑动心室扑动1.波群消失，代以形态和间距相同，连续出现的
21、规整大波动，不能辩认出波群，为正弦曲线。2.频率为180250次/分。100心室扑动心室扑动101心室颤动心室颤动1.1波群消失。波群消失。2.2.代以大小、形态、间距不同的心室颤波动。代以大小、形态、间距不同的心室颤波动。3.3.频率为频率为250500次次/分。分。102心室颤动心室颤动103心室颤动心室颤动104心室起源的心律失常心室起源的心律失常室颤 105治疗治疗n尽早n尽早电除颤n当23次电除颤加及给予血管加压药物之后，如仍未室颤，可考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮。没有胺碘酮，也可考虑利多卡因。n此时的胺碘酮的负荷剂量为300。106宽波心动过速宽波心动过速定义:宽心动过速(，)是
22、指波时间0.12s、频率100次的心动过速。107宽波心动过速的分类宽波心动过速的分类n室性心动过速n室上性心动过速伴室内差异性传导n预激性心动过速n药物中毒引起的心动过速n电解质紊乱引起的心动过速n心肺复苏后发生的心动过速n起搏器介导的心动过速108宽波心动过速宽波心动过速n80%的宽波心动过速为室速。n15%的宽波心动过速为室上性心动过速伴室内差异性传导。n有很多方法被用来鉴别宽波心动过速，如四步诊断法，新的四步法等。但大多步骤复杂繁琐，不适合急诊使用。109110111的治疗的治疗n首先判断血流动力学是否稳定，若不稳定按室速处理，推荐立即进行心律转复。n若血流动力学稳定，应区分心动过速是
23、规则的还是不规则的，规则的可能是或伴差传，不规则的可能是房颤伴差传预激性房颤或多形性。再进一步进行鉴别诊断，同时考虑是否需要咨询专家意见。112电复律电复律n有同步电复律和非同步电复律。n尽可能在电复律之前建立静脉通路。n对清醒患者应使用镇静剂，但不要耽误电复律。113同步电复律用于同步电复律用于n折返引起的循环不稳定的n循环不稳定的房颤/房扑n循环不稳定的单形性114电复律电复律n对交界区性异位兴奋兆或多源性房性心动过速，电复律一般无效。n有时电击反可使自主兴奋兆发放冲动的频率增加。115同步电复律时的能量选择同步电复律时的能量选择116非同步电复律用于非同步电复律用于n室扑/室颤n无脉性室
24、速n循环不稳定的多形性室速n循环不稳定的且不能肯定是单形还是多形的患者117非同步电复律的能量选择非同步电复律的能量选择118119 心动过缓心动过缓120心动过缓心动过缓n心动过缓一般指心率60次/分。n初期治疗的重点是维持气道通畅和呼吸支持，还有供氧、监测血压和血氧饱和度，并建立静脉通道。n检查患者有无灌注不足的症状和体征（如胸痛，意识改变，乏力，头昏，晕厥，呼吸急促等），以及分析这些症状和体征是否有心动过缓所致。n心动过缓患者的症状体征可能很轻，无症状者可以不予治疗，但应进行监护，以便及时发现病情变化。121缓慢性恶性心律失常缓慢性恶性心律失常n见于程度较重的病窦综合征及三度房室传导阻滞
25、。心律小于40次/分，即使心脏正常，凭借增加每搏量的代偿作用，已经不能完全抵消缓慢心率对排血量的影响，患者会有脑缺血（头晕、健忘）、肌肉缺血（乏力）、心肌缺血（胸痛）等症状。长期可导致缓慢心律失常性心肌病。三度房室传导阻滞近45%部位在希浦系，逸搏点位置更靠下，逸搏心率慢，极容易出现晕厥、阿斯，甚至猝死。处理措施：急性静脉输注异丙肾上腺素或阿托品，置入临时起搏器。长期者置入永久起搏器。122心动过缓的常见心动过缓的常见n窦性心动过缓n窦房阻滞n窦性停搏n房室传导阻滞n缓慢的逸搏心律123窦房结起源的心律失常窦房结起源的心律失常 窦性心动过缓窦性心动过缓 124125房室交界区起源的心律失常房室
26、交界区起源的心律失常(房室传导阻滞房室传导阻滞)()()126127房室交界区起源的心律失常房室交界区起源的心律失常(房室传导阻滞房室传导阻滞)()()128129心室起源或存在的心律失常心室起源或存在的心律失常 室性逸搏心律 130131心动过缓心动过缓n对有症状的心动过缓应立即进行治疗。n在排除可逆性病因后，阿托品是治疗急性症状性心动过缓的一线药物。n阿托品可以作为起搏治疗前的过渡期治疗。n阿托品对症状性窦性心动过缓有效，对发生在房室结水平的房室阻滞也有一定的疗效。132阿托品的使用方法阿托品的使用方法n0.5静脉注射，每35分钟重复一次，总量3。133注意事项注意事项n对存在低灌注的患者
27、，不可因为使用阿托品而延误经皮起搏治疗的进行。n阿托品剂量0.5时，可能会进一步降低心率。n在急性冠脉缺血或心肌梗死时，阿托品增加心率有可能进一步加重缺血和增加梗死面积。n在移植心脏，由于缺乏迷走神经支配，阿托品可能无效，要小心使用并严密监护。n对高度房室传导阻滞的患者，应避免依赖阿托品治疗，而应及时进行起搏治疗。134起搏治疗起搏治疗n经皮起搏治疗是症状性心动过缓的1级干预措施。n经皮起搏是非侵入性的，可以在床边完成。n经皮起搏不用于严重低体温的患者和心脏停搏患者。n如果经皮起搏治疗无效，则应准备经静脉起搏治疗，并请专家会诊。135可选择的药物可选择的药物n肾上腺素：用于阿托品无效或起搏失败
28、的症状性心动过缓或低血压患者。开始剂量210，根据患者反应调整剂量。评估有效血容量，必要时补充。n多巴胺：静滴210，可以单用或及肾上腺素联合使用，根据患者反应调整剂量。评估有效血容量，必要时补充。n胰高血糖素：可用于药物过量导致的，阿托品治疗无效的心动过缓。初始3，如需要可采用3维持。136心动过缓诊治流程图心动过缓诊治流程图心动过缓心率60bpm，不能满足临床需要保持气道通畅；必要时辅助呼吸给氧监测心电、血压、血氧饱和度建立静脉通道137心动过缓诊治流程图心动过缓诊治流程图有无心动过缓所致低灌注引起的症状和体征？（如急性神志改变、持续胸痛、低血压或其它休克症状）138心动过缓诊治流程图心动
29、过缓诊治流程图灌注是否充足？YES观察/监护NO进行经皮起搏；在高度AVB时应立即进行；等待起搏时可用阿托品；可考虑使用肾上腺素和多巴胺治疗无效准备经静脉起搏；治疗病因征询专家意见139心动过缓诊治流程图心动过缓诊治流程图寻找并治疗以下可能病因：低血容量；低氧血症；酸中毒；高/低钾血症；低体温；中毒；心包填塞；张力性气胸；血栓（冠脉或肺）；创伤140病案病案1 1n男性患者，33岁，因“反复呕血一天入院”，查体神清，血压76/45，心率136次/分，示窦性心率。请问如何治疗？141病案病案2n男性患者，25岁，因“心悸1小时”就诊，查体：神清，心律整齐，心率180次/分，血压127/84。既往
30、有类似发作。见下。如何治疗？142病案病案3n女性患者，40岁，因“心悸伴胸痛1小时”就诊，查体：神清，心律整齐，心率166次/分，血压70/40。如下。如何治疗？143病案病案4n男性患者，62岁，因“心悸4小时就诊”，既往体健。查体：神清，心律不齐，心率約140次/分，血压133/75。见下。如何治疗？144病案病案5n男性患者，岁，因“心悸小时就诊”，既往有冠心病病史。查体：神清，心律整齐，心率次/分，血压。见下。如何治疗？145146病案病案6 6n女性患者，岁，因“反复晕厥天就诊“。查体：神清，四肢湿冷，心律整齐，次/分，血压见下如何治疗？147148Thank You世界触手可及世界触手可及携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程
