1、第二章 医学伦理学的历史发展1基础课件我国古代我国古代近代医学伦理的代表人物及其代表作近代医学伦理的代表人物及其代表作年代年代代表人物代表人物代表作代表作后世评价后世评价战国战国黄帝等黄帝等黄帝内经黄帝内经标志中国医学体系的形成标志中国医学体系的形成东汉东汉张仲景张仲景伤寒杂病论伤寒杂病论开创祖国医学辩证论治体系开创祖国医学辩证论治体系唐代唐代孙思邈孙思邈备急千金要方备急千金要方大医精诚是我国医学史大医精诚是我国医学史上最早全面、系统地论述医上最早全面、系统地论述医德的专著。德的专著。宋代宋代林逋林逋省心录省心录.论医论医重视医德教育和修养。重视医德教育和修养。“无无恒德者，不可以作医恒德者，
2、不可以作医”宋慈宋慈洗冤集录洗冤集录提出法医道德规范提出法医道德规范明代明代陈实功陈实功外科正宗外科正宗.五戒五戒十要十要世界上最早成文的医德法典世界上最早成文的医德法典之一之一近代近代宋国宾宋国宾医业伦理学医业伦理学我国西医界第一部医学伦理我国西医界第一部医学伦理学著作学著作2基础课件国国 外外 代表人物代表人物代表著作代表著作后世评价后世评价古希腊古希腊希波克拉希波克拉底底希波克拉底希波克拉底文集文集誓词是经典的医德文献誓词是经典的医德文献古 阿 拉古 阿 拉伯伯迈蒙尼提迈蒙尼提斯斯迈蒙尼提斯迈蒙尼提斯祷文祷文医德史上重要文献之一医德史上重要文献之一近 代 德近 代 德国国胡弗兰德胡弗兰德
3、医德十二箴医德十二箴包含丰富的人道主义思包含丰富的人道主义思想和处理医患关系、同想和处理医患关系、同行关系的原则要求。行关系的原则要求。3基础课件一、中国医学伦理学的历史发展 1、中国古代医学道德的发展过程（1）（远古五帝夏朝）的“以拯夭亡”、“以疗民疾”、“令民知所避就”“神农尝百味之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就，一日而遇七十毒”；“伏羲画八卦，百病之理得以推理，乃尝味百药而制九针，以拯夭亡”；“炎帝始味草木之滋，尝一日而遇七十毒，神而化之，遂作方书，以疗民疾，而医道立矣。”神农、炎帝、伏羲是医药和医德的最早实践者；这一为民、爱民而自我牺牲的精神，是远古时代医德思想的萌芽。4基础课件（2）
4、（奴隶社会末期西汉）的“医乃仁术”受春秋战国诸子百家思想、特别是儒家的“仁”的人性论思想的影响；成为医学职业所普遍信奉的伦理原则；黄帝内经既奠定了中医学的理论基础，也标志着中国古代医学专业道德理论的初步形成：医生诊治疾病除掌握医药知识外，还需“上知天文，下知地理，中知人事”；医疗差错除与技术水平有关，还与医者“精神不专，志意不理”的思想作风与工作态度相关；教人学医要“非其人不教，非其真不授”；以预防为主，“不治已病治未病”；要认真、全面观察疾病，“凡治病必察其下，适其脉，观其志意与其病也”。5基础课件（3）（东汉、隋唐）古代医德的发展时期 张仲景（东汉，150-219年）伤寒杂病论的序言，对医
5、学的性质、宗旨、医学道德及其发展进行精辟论述：医不分贫富贵贱，“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中可保身长全”；以救人活命为原则，以仁爱救人为己任；孙思邈（隋唐，581-682年）备急千金要方 以“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。”的意思命名；共30卷，232门，合方论5300首；序论大医习业、大医精诚明确提出：医者需有“大慈恻隐之心”，“好生之德”，要廉洁正直，不追求名利，对病人要“普同一等”，“一心赴救”等，只有“精”、“诚”才是“大医”。将伦理渗透于医理中，将医治与医德、医德教育与医学评价结合在一起，成为中国古代医德史上最为重要的文献之一。6基础课件（4）宋元明清医学道德的完善与
6、发展时期：（宋）张杲（gao）医说包括了“医以救人为心”篇；（明）陈实功（1555-1636）的外科正宗把我国古代医德系统概括为“医家五戒十要”，该篇被美国1978年出版的生命伦理学百科全书列为世界古典医学道德文献之一。（明）李时珍本草纲目概括了医药道德的原则与标准；（清）喻昌医门法律确立了医学道德评价的客观标准；（清）夏鼎幼科铁镜中的“十三不可学”篇，明确提出缺失十三种道德素质的人不可学医。7基础课件 2、中国古代医学道德的优良传统（1）仁爱济世、一心赴救：医乃仁术，济世救人是行医的宗旨；仁者爱人，仁要行善，有恻隐之心；仁需“慎独”，严肃认真，一丝不苟；孟子曰：无伤也，是乃仁术。医药要重视性
7、命安全；一心赴救，“普救含灵之苦”是医学的目的；人命至重，有贵千金，医学不分贫贱富贵；要有“仁心”，深切同情病者疾苦；不计得失，不计名利，甚至为救人而牺牲自己生命；“夫医者，非仁爱之士，不可托也。”8基础课件（2）清廉正直，普同一等；五戒十要等提出了：对医者的清廉正直的道德要求；对病人普同一等的医学伦理要求：9基础课件论医家五戒十要（明）陈实功外科正宗一戒：一戒：凡病家大小贫富人等，请观者便可往之，勿得迟延厌弃，欲往而不往，不为平易，药金毋论轻重有无，当尽力一例施与，自然阴骘（zhi）日增，无伤方寸。二戒：二戒：凡视妇女及孀妇尼僧人等，必候侍者在旁，然后入房诊视，倘旁无伴，不可自看，假有不便之
8、患，更宜真诚窥睹，虽对内人不可谈，此因闺阃（kun）故也。三戒：三戒：不得出脱病家珠珀珍贵等送家合药，以虚存假换，如果该用，令彼自制人之。倘服不效，自无疑谤，亦不得称赞彼家物色之好，凡此等非君子也。四戒：四戒：凡救世者，不可行乐登山，携酒游玩，又不可非时离去家中。凡有抱病至者，必当亲视用意发药，又要依经写出药帖，必不可杜撰药方，受人驳问。五戒五戒：凡娼妓及私伙家请看，亦当正已视如良家子女，不可他意见戏，以取不正，视毕便回。贫窘者药金可壁，看回只可与药，不可再去，以希邪淫之报。10基础课件 一要：一要：先知儒理，然后方知药理，或内或外，勤读先古明医确认之书，须旦夕手不释卷，一一参明融化机变，印之
9、在心，慧之于目，凡临证时自无差谬矣。二要：二要：选买药品，必遵雷公炮炙（zhi），药有依方修合者，又有因病随时加减者，汤散宜近备，丸丹须预制，常药愈久愈灵，线药愈存愈异，药不吝珍，终久必济。三要：三要：凡乡井同道之士，不可生轻悔傲慢之心，切要谦和谨慎，年尊者恭敬之，有学者师事之，骄傲者逊让之，不及者荐拔之，如此自无谤怨，信和为贵也。四要：四要：治家与治病同，人之不惜元气，斫（zhuo）丧太过，百病生焉，轻则支离身体，重则丧命。治家若不固根本而奢华，费用太过，轻则无积，重则贫窘。五要：五要：人之受命于天，不可负天之命，凡欲进取，当知彼心顺否，体认天道顺逆，凡须取，人缘相庆，逆取，子孙不吉，为人何
10、不轻利远害，以防还报之业也？11基础课件 六要：六要：凡里中亲友人情，除婚丧疾病庆贺外，其余家务，至于馈送来往之礼，不可求奇好胜。凡飧（sun）只可一鱼一菜，一则省费，二则惜禄，谓广求不如俭用。七要：七要：贫穷之家，及游食僧道衙门差役人等，凡来看病，不可要他药钱，只当奉药。再遇贫难者，当量力微赠，方为仁术，不然有药无伙食者，命亦难保也。八要：八要：凡有所蓄，随其大小，便当置办产业以为根本，不可收买玩器，及不紧物件，浪费钱财。又不可做银会酒会，有妨生意，必当一例禁之，自绝谤怨。九要：九要：凡室中所用各样物具，俱要精备齐全，不得临时缺少。又古今前贤书籍，及近时明公新刊医理词说，必寻参看以资学问，此
11、诚为医家之本务也。十要：十要：凡奉官衙所请，必要速去，无得怠缓，要诚意恭敬，告明病源，开具方药，病愈之后，不得图求扁礼，亦不得言说民情，至生罪戾（li）。闲不近公，自当守法。12基础课件（3）博极医源，注重精诚勤；精：医术精湛 诚：医德高尚董奉“杏林佳话”勤：勤求古训，博采众方13基础课件（4）不畏权贵，勇于创新；扁鹊、华佗、李时珍等名医淡泊名利、威武不屈、医济百姓的高风亮节；“金元四大家”刘完素、张从正、李杲、朱丹溪推动中医学的发展；（清）王清任用40年完成医林改错在人体解剖学、中医气血理论、活血化瘀理论等的成就。14基础课件 3、近代中国医学伦理学思想 孙中山、鲁迅从医人转为治国，从重医德
12、到重政德；秋瑾的译述看护教程强调护士工作的重要性：“看护为社会之要素，健者扶掖病者，病者依赖健者，斯能维持社会安宁。”1926年中国医学刊有中华医学会制定的最早的医学伦理学法典：医生的职责应是人道主义的，而非牟取利益。1932年宋国宾主编的医业伦理学是我国第一部较系统的医学伦理学专著，对医师的人格、医师与病人的关系、医师与同道关系、医师与社会的关系作了全面而系统的阐述：医业伦理学一言以蔽之曰仁义而已矣。博爱之谓仁，行而宜之谓义。不为广告自炫，不授害人之方法，不做无益于病人之试验，不徇私情。15基础课件 4、新民主主义到社会主义时期的医学伦理学 在继承我国医学道德的优良传统的同时，把爱国主义、国
13、际主义和革命的人道主义精神紧密结合，建立了新型的同志加兄弟式的现代医学道德关系。革命战争年代的“救死扶伤、革命的人道主义”精神；白求恩、柯棣华等所体现国际主义精神的，毫不为己、专门利人的共产主义精神；面向工农兵，预防为主，团结中西医，与群众运动相结合的四大卫生工作方针。全心全意为人民服务16基础课件 文革后，医学伦理学的发展：1981年6月（上海）第一次全国医学伦理道德学术讨论会倡导向全国医药院校开设医学伦理学课程，确定了“救死扶伤，防病治病，实行社会主义人道主义，全心全意为人民服务”的社会主义医德的基本原则；1981年9月，上海第二医科大学编写（人民出版社）的新中国成立以来的第一本医学伦理学
14、教材：医德学概论；1981年10月18日，卫生部颁发医院工作人员守则和医德规范；1988年10月，（西安）全国第五次医学伦理学讨论会暨中华医学会医学伦理学会成立；1988年西安医科大学创办我国第一本医学伦理学研究专刊中国医学伦理学杂志；1988年卫生部颁布医务人员道德规范及其实施办法，提出了“救死扶伤，人道待人；尊重病人，一视同仁；文明礼貌，关心体贴；谨言慎行，保守医密；互学互尊，奋发进取；廉洁奉公，遵纪守法”的医德规范；1991年9月，国家教委、卫生部、国家医药管理局、国家中医药管理局联合制定了高等医药院校教师职业道德规范、高等医药院校学生行为规范、医学生誓言等；1999年5月1日执业医师法
15、施行。17基础课件二、国外医学伦理学的历史发展 1、古代医学伦理学的发展（古希腊）希波克拉底（hipocrates，公元前460-377）西医之父 不仅创立了西方医学体系，而且是西方医学伦理学的奠基人；著有医德文献经典希波克拉底誓言：行医的宗旨：“遵守为病家谋利益之信条”注重医生的品德：一切为病家谋利益，不做害人及恶劣行为，尤不做奸诱之事；不会不懂装懂；尊重同道：“凡授我艺者敬之如父母，作为终身同业伴侣，彼有急需我接济之，视彼子女，犹如兄弟，如欲受业，当免费并无条件传授之。”为病家保密道德要求：“凡我所见所闻，无论有无业务相关，绝不到处去说，不泄漏他人秘密，我要任何时候信守这个誓言，如亵渎或违
16、背这个誓言，我将倒霉。”1948年，世界医师协会大会对其加以修改，定义为日内瓦宣言（第一条就是人道主义服务），后通过决议，作为国际医务道德规范。18基础课件 古罗马医学道德思想：救治贫民思想 区分巫、医思想 古印度医学道德思想：妙闻（印度外科鼻祖）的妙闻集）：医者四德：正确的知识、广博的经验、聪明的知觉和对患者的同情。尽一切力量为患者谋利，甚至牺牲自己；医生与助手的配合等；罗迦（印度内科鼻祖）的罗迦集：医业不为任何己利，纯为谋人幸福；19基础课件 阿拉伯医学道德思想：迈蒙尼提斯（Maimonidies，1135-1204）的医德重要文献迈蒙尼提斯祷文提出的爱医与爱人思想：事功艰且巨，愿神全我功
17、。若无神佑助，人力每有穷。启我爱医术，复爱世间人。存心好名利，真理日沉沦。愿绝名利心，服务一念诚。神清求体健，尽力医病人。无分爱与憎，不问富与贫。凡诸疾病者，一视如同仁。20基础课件 2、近代以来国外医学伦理学思想的发展 17世纪，（英）哈维（Harvey，1578-1657）实验方法发现血液循环，生物医学发展、医学社会化等对医学伦理道德提出了社群化要求；18世纪，（德）胡佛兰（Hufeland，1762-1836）提出了救死扶伤、治病救人的医德十二箴；1791年，（英）帕茨瓦尔为曼彻斯特医院起草医院及医务人员行动守则，并于1803年出版世界上第一部医学伦理学：医学伦理学是“政府对医院进行管理
18、的法典，是保证无论是官方的行为还是医际关系都需受到文雅和正直的原则所制约”。第一个为现代医院提出医学道德准则的医学伦理学家。突破医患关系，引进医际关系、医务人员与政府、商家、公民的关系伦理范畴。1864年8月，由瑞士发起，在日内瓦会议上签订了日内瓦国际红十字会公约，拟定：战地救护的原则；战俘的人道主义待遇；红十字会的权利与要求等21基础课件胡佛兰的医德十二箴 1、医生活着不是为了自己，而是为了别人，这是职业的性质所决定的。不要追求名誉和个人利益，而要用忘我的工作来救活别人，救死扶伤，治病救人，不应怀有别的个人目的。2、在病人面前，该考虑的仅仅是他的病情，而不是病人的地位和钱财。应该掂量一下有钱
19、人的一把金钱和穷人感激的泪水，你要的是哪一个？3、在医疗实践中应当时刻记住病人是你服务的靶子，并不是你所摆弄的弓和箭，绝不能玩弄他们。思想里不能有偏见，医疗中切勿用狭隘的眼光去考虑问题。22基础课件 4、把你那博学和时兴的东西搁在一边。学习如何通过你的言语和行动来赢得病人的信任。而这些并不是表面的、偶然的或是虚伪的。切不可口若悬河、故弄玄虚。5、在晚上应当想一想白天所发生的一切事情，把你一天中所得的经验和观察到的东西记录下来，这样做有利于病人，有益于社会。6、一次慎重仔细的临床与查房，比频繁而又粗疏的临床检查好得多。不要怕降低你的威信而拒绝病人经常的邀请。7、即使病入膏肓无药救治时，你还应该维
20、持他的生命，为解除当时的痛苦来尽你的义务。如果放弃，就意味着不人道，当你不能救他时，也应该去安慰他。要争取延长他的生命，哪怕是很短的时间。这是作为一个医生的应有表现。不要告诉病人的病情已处于无望的情况。要通过你谨慎的言语和态度，来避免他对真实的病情的猜测。23基础课件 8、应尽可能地减少病人的医疗费用。当你挽救他的生命而又拿走了他维持生活的费用，哪有什么意义呢？9、医生需要获得公众的好评。无论你有多大学问，多光彩的行为，除非你得到人民的信任，否则不能获得大众有利的好评。你必须了解人和人们的心理状态，一个对生命感到兴趣的你，就应当听取那质朴的真理，就应当承认丢面子的过失，这需要高贵的品质和善良的
21、性格。避免闲扯，沉默更为好些。不需要再告诉你了，你应该去反对热衷赌博、酗酒、纵欲和为名誉而焦虑。24基础课件 10、尊重和爱护你的同行。如不可能，最低限度也应该忍让。不要谈论别人，宣扬别人的不足是聪明人的耻辱。只言片语地谈论别人的缺点和小小过失，可能使别人的名誉造成永久损害，应当考虑到这种后果。每个医生在医疗上都有他自己的特点与方法，不宜去作轻率的判断。要尊重比你年长的医生和爱护比你年轻的医生，更发扬他们的长处。当你还没有看过这个病人，你应当拒绝评论他们所采取的治疗。11、一次会诊不要请很多人，最多三名。要选合适的人参加。讨论中应该考虑的是病人的安全，不必作其他的争论。12、当一个病人离开他的
22、主治医生和你商量时，你不要欺骗他。应当叫他听原来医生的话，只有发现那医生违背原则并确信在某方面的治疗有错误时，再去评论他，这才是公平的，特别在涉及对他的行为和素质的评论时更应如此。25基础课件 3、当代医学伦理学的发展 1946年，纽伦堡国际军事法庭通过的纽伦堡法典，制定了关于人体实验的基本原则：一是必须有利于社会；二是应该符合伦理道德和法律观点；1948年，以希波克拉底誓言为蓝本，世界医学会颁布日内瓦誓言，作为世界医务人员共同遵守的行为准则；1949年，世界医学会在伦敦通过世界医学会国际医德守则，进一步明确医生的一般守则、医生对病人的职责和医生对医生的职责等内容；1953年7月，国际护士会制
23、定护士伦理学国际法；1964年，在芬兰召开的世界第十八届医学大会通过赫尔辛基宣言，制定关于指导人体实验研究的重要原则，强调人体实验必须知情同意。1968年，通过的悉尼宣言确定了死亡的道德责任和器官移植的道德原则；1975年，东京宣言确定了关于对拘留犯和囚犯受到折磨、虐待、非人道的对待惩罚时医生的行为准则；1977年，世界精神病学大会通过了夏威夷宣言，确定了精神病学医生的道德原则；1981年，世界医学大会通过病人权利宣言；2000年，世界生命伦理学大会通过生命伦理学宣言；26基础课件三、生命伦理学的产生与发展 1、医德学、医学伦理学与生命伦理学的区别 医德学：（义务论），只研究医务人员在治病救人
24、过程中如何遵循以及遵循什么样的道德规范和准则，其核心是医患关系；医学伦理学：（价值论），它除医患关系外，还注重对医际关系、医务人员与社会之间、医学与社会间的关系。生命伦理学是医学伦理学发展的最新阶段；少数人提出，生命伦理学可以称为后现代意义上的医学伦理学；它的内容已经扩展到对卫生政策、生命技术、生态、人性与死亡道德问题的研究和争论。27基础课件 2、医学道德伦理的发展新趋势生命伦理学产生的背景：发达的经济社会所带来的卫生经济的发展；道德的发展由医生、病人等个体性、人际间道德层面，发展为社会族群、公共卫生政策、人类类健康道德层面；哲学上的价值论、功利主义、公益论开始影响和指导医学伦理选择；医学模
25、式的转变：生物医学生物、心理社会医学；生命科学与生物高新技术的进展；人们对生命诞生和死亡的新观念；28基础课件 3、生命伦理学的定义：1）1971年（美）波特在生命伦理学，通向未来的桥梁最先使用“生命伦理学”一词，认为：“生命伦理学是利用生物科学以改善人们生命质量的事业，同时有助于我们确定目标，更好地理解人和世界的本质，因此它是生存的科学，有助于人类对幸福与创造性的生命开具处方。”2）生命伦理学另一位权威定义出自于生命伦理学百科全书主编莱克（Reich），他的定义是：“对生命科学和卫生保健领域中人类行为的系统研究，用道德价值和原则检验此范围内人的行为。”29基础课件 生命伦理学可以理解为：生命
26、伦理学是对生命诸问题的道德哲学注释；是对人类生存过程中生命科学技术和卫生保健政策以及医疗活动中道德问题的伦理学研究；是关于人和其它生命体生存状态和生命终极问题的学科；30基础课件 4、生命伦理学的理论架构：理论生命伦理学 元生命伦理学 文化生命伦理学 应用生命伦理学 医务伦理 生命与死亡伦理 卫生经济与医疗保健政策伦理 生态伦理31基础课件 理论生命伦理学：元生命伦理学（或生命伦理学理论）：主要研究生命伦理学的道德哲学基础、学术思想渊源、发展史、基本原则与科学本质、规律、评价体系；生命伦理学语言和逻辑、思想动力以及研究方法与教育策略；文化生命伦理学：主要探究文化人类学传统、宗教、民族心理、风俗
27、、社会经济形态以及教育水平和自然生态等因素对生命伦理学学科的影响；同时研究由于文化偏好的不同而形成的医学选择的差异与生命伦理学和其它学科之间的关系等。32基础课件 应用生命伦理学：医务伦理学，包括：临床决策和行为的伦理原则、病人及医生的权利（或权力）与义务、医患及医际关系、医务人员的道德修养等；生命与死亡的伦理学，包括：生命科学研究的伦理问题、人体受试者的权益保护、高新生命科学技术应用中的伦理问题、脑死亡、临终关怀、生命质量和安乐死等；卫生经济与医疗保健政策伦理学，包括：卫生经济伦理问题、医疗改革、保险与医院工作、医院伦理委员会、卫生政策与法制建设等；生态伦理学，包括：生态与环境保护、大地或地
28、球伦理、动物权利保护等。33基础课件 5、生命伦理学的研究内容：其研究主题一直在变化，范围也在不断扩大。依一些美国学者的意见，分为四个阶段：第一阶段：“医学伦理学阶段”：以某些医学行为准则的形成为标志；第二阶段：“医学伦理学向生命伦理学过渡阶段”；第三阶段：“生命伦理学形成阶段”；第四阶段：“生命伦理学的发展阶段”；国外有学者把这一阶段称为“人口保健的生命伦理学”，它包容了所有传统医学伦理学内容，并且超越了医患关系的范围，应用生物学、人类学、管理学等诸多人文社会科学理论与方法对卫生保健的多种因素进行研究，除高新生命科学技术中的各种难题外，它把目标集中在为什么与如何解决人类平等享有医疗保健的权利
29、上。34基础课件 生命伦理学研究难题的涉及范围：生命控制、死亡控制、生殖行为控制等；人体实验；医疗卫生资源分配；当前社会中生命伦理学研究的难题：人工受精、体外受精；代理母亲和克隆人；器官移植；安乐死；35基础课件四、学习与研究现代医学伦理学的意义与方法 1、学习与研究当代医学伦理学的意义 医学伦理学是医学及其相关专业必修的基础课程；是医学教育中的重要环节，是实践医学与临床医学教育必经的桥梁；是医学和人文社会科学联系的纽带，是医学人文学科的核心，它是生命科学变革时代的航标。36基础课件 2、学习与研究方法社会科学的思辩方法与自然科学的实证方法相结合；逻辑推理和社会调查、定性与定量、案例分析与整体判断以及实证性与评价性相结合的研究策略。以基本理论与原则为基础，对具体问题进行分析与判断，学会辨别善恶是非，最后获得行动选择的方案。37基础课件课堂讨论课堂讨论n中国特色社会主义市场经济条件下如何看待医学伦理道德？p市场经济对医学道德的影响？p市场经济条件下还是或还要是“医乃仁术”p当代医学生如何践行医学伦理？38基础课件
