1、基本病史l患者，女，26岁，身高160cm，体重46kg l因“转移性右下腹痛7小时”于2018年1月6日由我院收入住院。l患者于7小时前无明显诱因出现上腹阵发性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非咖啡样物。数小时后转移且固定于右下腹，持续性胀痛，伴发热，最高达37.8。无血便、黑便、腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛与肉眼血尿，急诊至东方医院门诊就诊，腹部彩超该提示阑尾炎改变，患者腹痛无明显缓解，为进一步诊治，以“急性阑尾炎”收住院。患者自发病以来精神状态欠佳，食欲减退，睡眠欠佳，大便正常，小便正常，体重无明显变化。12021/3/12基本病史l湖北武汉市人，久居于本地，无既往史，无既往用药
2、史无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无饮酒史，家族中无遗传病、传染病、特殊疾病史。无过敏史，无药物不良反应与处置史。l辅助检查：2018年1月6日腹部彩超提示右下腹炎性改变。22021/3/12基本病史l临床诊断：急性阑尾炎32021/3/12治疗经过 第1日（2018.1.6）症状体征：患者自发病以来精神状态欠佳，食欲减退，睡眠欠佳，大便正常，小便正常，体重无明显变化。血常规提示：白细胞:21.20109/L，中性粒细胞百分比91.20%。入院后体格检查：腹部外形正常腹软，上腹压痛，右下腹压痛与反跳痛，该患者有上腹痛症状，入院后查体有右下腹（麦氏点）压痛与
3、反跳痛，伴恶心、呕吐症状。入院当天20:15至22:00行腹腔镜下阑尾切除术+腹腔镜下肠粘连松懈术，探查肝脾胃结肠与盆腔未见异常，大网膜包裹右下腹，分离粘连网膜，阑尾位于盲肠侧位，大小约5*1.2cm，表面附着脓苔，肿胀充血，近根部穿孔，粪水溢出，临近盲肠探与约0.8*0.8cm肠壁颜色变深，未与穿孔，分段结肠结扎离断阑尾系膜至根部，大量盐水冲洗腹壁至清洁。术中失血少许，补液1000ml，术后切除标本常规送病检。42021/3/12 辅助检查：2018年1月6日腹部彩超提示右下腹炎性改变。治疗经过：术前（1月6日）：头孢他啶针 3.0g/瓶 1瓶 ivgtt 50滴/分（14:52执行）奥硝唑
4、氯化钠注射液 250ml：0.5g 1袋 ivgtt 50滴/分（14:52执行）平衡液500ml 1瓶 ivgtt 50滴/分 术后（1月6日）：头孢他啶3.0g+0.9%氯化钠100ml ivgtt 50滴/分 qd（22:15执行）奥硝唑氯化钠注射液 250ml：0.5g 1袋 ivgtt 50滴/分 Qd（22:13执行）平衡液500ml 1瓶 ivgtt 50滴/分 Qd KCL 10ml+5%GS 500ml ivgtt 50滴/分 Qd 52021/3/12治疗经过 第2日（2018.1.7）症状体征：术后第一天，患者精神状态可，诉切口疼痛，无恶心呕吐，无发热等不适，未排气排便，
5、查体：神志清，心肺未与明显异常，切口有压痛，切口敷料干燥，未见渗血渗液，盲肠旁引流管引流出淡黄色脓性液体约10ml，盆腔引流管引流出淡黄色液体约50ml，引流管通畅，患者目前生命体征平稳，停心电监护、吸氧、拔出导尿管，继续给予抗炎、止痛、补液等对症支持治疗，拟今日复查血常规，留引流液送检。密切观察病情变化。62021/3/12 辅助检查：患者今日血常规检验回报提示：白细胞17.9109/L、中性粒细胞百分比94.70%、C反应蛋白140.95mg/L。治疗经过：1.长期 头孢他啶3.0g+0.9%氯化钠100ml ivgtt 50滴/分 Q12h 2.长期 奥硝唑氯化钠注射液 250ml：0.
6、5g*2袋 ivgtt 50滴/分 Qd 3.长期 平衡液500ml 1瓶 ivgtt 50滴/分 Qd 4.长期 KCL 10ml+5%GS 500ml ivgtt 50滴/分 Qd 5.长期 氟比洛芬酯注射液 50mg：5ml 2支 ivgtt 50滴/分 Qd 72021/3/12治疗经过 第3日（2018.1.8）症状体征：术后第二天，患者精神状态可，诉切口疼痛较前缓解，无恶心呕吐，无发热等不适，未排气排便，查体：神志清，心肺未与明显异常，切口有压痛，切口敷料干燥，未见渗血渗液，盲肠旁引流管引流出淡黄色脓性液体约10ml，盆腔引流管引流出淡黄色液体约30ml，今日将引流液送检。引流管通
7、畅，患者生命体征平稳，继续给予抗炎、止痛等对症支持治疗，嘱患者积极下床活动，防止静脉血栓与促进胃肠道恢复，密切观察病情变化。82021/3/12 辅助检查：今日引流液培养结果示：未见细菌生长。治疗经过：1.停用 平衡液500ml 1瓶 ivgtt 50滴/分 Qd 2.停用 KCL 10ml+5%GS 500ml ivgtt 50滴/分 Qd 3.长期 头孢他啶3.0g+0.9%氯化钠100ml ivgtt 50滴/分 Q12h 4.长期 奥硝唑氯化钠注射液 250ml：0.5g*2袋 ivgtt 50滴/分 Qd 5.停用 氟比洛芬酯注射液 50mg：5ml 2支 ivgtt 50滴/分 Q
8、d92021/3/12治疗经过 第4日（2018.1.9）症状体征：术后第三天，患者精神状态可，诉切口疼痛较前缓解，无恶心呕吐，无发热等不适，未排气排便，查体：神志清，心肺未与明显异常，切口有压痛，切口敷料干燥，未见渗血渗液，盲肠旁引流管未引流出液体，盆腔引流管引流出淡黄色液体约20ml，引流管通畅，患者目前生命体征平稳，治疗基本同前，嘱患者积极下床活动，防止静脉血栓与促进胃肠道恢复。密切观察病情变化。辅助检查：患者今日血常规检验回报提示：白细胞7.74109/L、中性粒细胞百分比74.48%、C反应蛋白167.43mg/L。患者今日电解质六项结果示：K：3.3mmol/L；Na：136.9
9、mmol/L。102021/3/12治疗经过治疗经过 第6日（2018.1.11）症状体征：患者精神状态可，诉例假提前，并诉切口疼痛较前缓解，无恶心呕吐、无发热等不适，有排气，未排便，查体：神志清，心肺未与明显异常，切口有压痛，切口敷料干燥，未见渗血渗液，盲肠旁引流管未引流出液体，盆腔引流管引流出淡黄色液体约5ml，引流管通畅。腹部彩超示：右下腹异常回声，腹腔未见积液，建议复查。患者目前生命体征平稳，腹腔彩超未见明显积液，予以拔出盲肠旁引流管，盆腔引流管予以退管处理。余治疗基本同前，密切观察病情变化。112021/3/12 辅助检查：病检提示：急性单纯性阑尾炎。患者今日血常规检验回报提示：白细
10、胞6.72109/L、中性粒细胞百分比56.02%、C反应蛋白62.06mg/L。治疗经过：1.长期 头孢他啶3.0g+0.9%氯化钠100ml ivgtt 50滴/分 Q12h 2.长期 奥硝唑氯化钠注射液 250ml：0.5g*2袋 ivgtt 50滴/分 Qd122021/3/12治疗经过 第7日（2018.1.12）治疗经过：1.停用 头孢他啶3.0g+0.9%氯化钠100ml ivgtt 50滴/分 Q12h 2.停用 奥硝唑氯化钠注射液 250ml：0.5g*2袋 ivgtt 50滴/分 Qd132021/3/12治疗经过治疗经过 第8日（2018.1.13）症状体征：患者精神状态
11、可，未诉腹部不适，饮食、睡眠可，二便正常，查体：神志清，心肺未与明显异常，腹平软，全腹无压痛与反跳痛，肠鸣音可，切口敷料干燥，患者术后恢复可，饮食后无恶心呕吐，无发热、腹痛等不适，切口愈合可，可予以办理出院。已向患者与家属交代出院后注意事项：1、休息半月，清淡饮食；2、保持切口干燥，定期换药拆线；3、定期复查腹部彩超、建议三月后行肠镜检查；4、定期普外科门诊复诊，不适时随诊。142021/3/12 药物治疗小结表药物治疗小结表91.294.774.4856.02140.95167.4362.0605010015020002550751001234系列系列2系列系列3WBC(*109/L)21.2 17.9 7.74 6.72头孢他啶头孢他啶奥硝唑氯化钠奥硝唑氯化钠平衡液平衡液氯化钾氯化钾氟比洛芬酯氟比洛芬酯住院天数3.0g,Q12h1.0g,Qd500ml,Qd10ml,Qd10ml,Qd152021/3/12162021/3/12
