1、急性非静脉曲张性上消化道出血指南急性非静脉曲张性上消化道出血指南（优选）急性非静脉曲张性上消化道出血指南病因学全身性疾病和其他全身性疾病和其他感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管上消化道疾病上消化道疾病消化性溃疡、应激性溃疡炎症、肿瘤Mallory-Weiss综合症急性胃扩张或扭转胃粘膜脱垂或套叠食管裂孔疝血管畸形理化损伤胆胰疾病胆胰疾病壶腹部肿瘤胆道结石、蛔虫、肿瘤胰腺疾病NVUGIBEGVB肝硬化肝硬化布加氏综合症布加氏综合症胰源性门脉高压症胰源性门脉高压症11501150例
2、上消化道出血病因分析(中国,中原地区)病因病因例数例数百分比百分比消化性溃疡消化性溃疡71271261.9161.91急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害1011018.788.78胃癌胃癌94948.178.17食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂67675.825.82十二指肠炎十二指肠炎32322.782.78残胃炎残胃炎12121.041.04门脉高压性胃病门脉高压性胃病9 90.780.78其他疾病其他疾病28282.432.43高炜等：新乡医学院学报；高炜等：新乡医学院学报；2002003 322472247例上消化道出血病因分析(中国,西北地区)病因病因例数例数百分比百分比十二指肠溃
3、疡十二指肠溃疡61461430.9530.95胃溃疡胃溃疡40740720.5120.51复合性溃疡复合性溃疡94944.744.74肿瘤肿瘤27627613.9113.91急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变26726713.4613.46食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张1801809.079.07十二指肠炎十二指肠炎67673.383.38其他疾病其他疾病79793.983.98张岫兰张岫兰等：甘肃科学学报；等：甘肃科学学报；20012001二、二、ANVUGIB的诊断的诊断 1症状及体征症状及体征：呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。2内镜检查内镜检
4、查：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。3鉴别诊断鉴别诊断：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。三、出血严重度与预后的判断三、出血严重度与预后的判断表1 上消化道出血病情严重程度分级分级分级失血量失血量（ml）血压血压（mm Hg）脉搏脉搏（次（次/min）血红蛋白血红蛋白（g/L）症状症状休克休克指数指数轻度轻度10070100晕厥、口渴、晕厥、口渴、少尿少尿1.0重度重度1500收缩压收缩压120 1.5发现出血性溃疡应按Forrest分级ForrestForrest分级分级溃疡病变溃
5、疡病变再出血概率（）再出血概率（）aa喷射样出血喷射样出血5555bb活动性渗血活动性渗血5555aa血管显露血管显露4343bb附着血凝块附着血凝块2222cc黑色基底黑色基底1010基底洁净基底洁净5 5Forrest分级分级目前最权威的内镜下消化性溃疡出血评估系统对于治疗选择和判断预后有重要价值 IaIbIIbIIaIIIIIc喷射状出血喷射状出血基底洁净基底洁净黑色基底黑色基底血痂黏附血痂黏附血管裸露血管裸露活动性渗血活动性渗血James Lau,Hongkong四、四、ANVUGIB的治疗的治疗1.出血征象的监测出血征象的监测症状、实验室检查、生命体征、循环状况症状、实验室检查、生命
6、体征、循环状况2.液体复苏液体复苏3.内镜下止血：内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对荐对Forrest分级分级ab的出血病变行内镜的出血病变行内镜下止血治疗。下止血治疗。4.药物治疗药物治疗内镜检查 时机出血量相对较少者：择期内镜检查时机出血量相对较少者：择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查大出血者：紧急内镜检查 条件血压和中心静脉压稳定条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸有条件可气管插管，以防误吸 目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，判断
7、预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位，施行治疗。识别出血部位，施行治疗。Palmar KR.Guideline Gut 2002急诊内镜是上消化道出血诊治的首选方法n 早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变n 出血后出血后2448h内完成内完成n 备好止血药物与器械备好止血药物与器械n P120次次/分；收缩压分；收缩压90mmHg（或较基础压（或较基础压30mmHg）；）；Hb50g/L者不宜检查者不宜检查n 术中监护术中监护n 仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶是出血灶李兆
8、申，中国指南李兆申，中国指南.中华内科中华内科.2005.2005内镜止血 指征指征 食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状喷射状 渗血性活动性出血渗血性活动性出血 有血管裸露有血管裸露 有血凝块附着有血凝块附着 溃疡基底洁净溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗内镜止血治疗不需内镜治疗不需内镜治疗Palmar KR.Guideline Gut 2002贲门粘膜撕裂征贲门粘膜撕裂征埃索美拉唑纳、抑酸效果临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂（PPI）和H2受体拮抗剂（H2RA）有近期出血迹像的溃疡患者初次内镜治疗疗效
9、不确切1224h后可追加治疗（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）不同pH对血小板聚集率的影响（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）Guideline Gut 2002时机出血量相对较少者：择期内镜检查Guideline Gut 2002胃内pH对凝血机制的影响8 以下 止血反应异常James Lau,Hongkong重点观察有无再出血或继续出血对于治疗选择和判断预后有重要价值2内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。1症状及体征：呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增
10、快、血压降低等周围循环衰竭征象。05，*与用药前比P 6 pH 6 时时 活性完全丧失活性完全丧失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性胃蛋白酶最大活性%1234胃液胃液 pHpH沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，19981998不同pH对血小板聚集率的影响抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内pH在6以上 部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效巩固内镜治疗疗效 推荐静脉滴注洛赛克推荐静脉
11、滴注洛赛克4040mg q12hmg q12h或首次静脉注射或首次静脉注射8080mg mg+8mg/h+8mg/h维持。维持。洛赛克口服对健康人胃内洛赛克口服对健康人胃内pHpH影响影响*与用药后比P0.05，*与用药后比P0.01李兆申等，1999奥美拉唑（洛赛克）静注对健康人胃内pH影响*与用药前比与用药前比P0.05P0.05，*与用药前比与用药前比P0.01P0.01李兆申等，李兆申等，19991999N=16 N=16 耐信耐信 ，4040mgmg，1 1次次/日，口服日，口服 4.30123456胃胃內內pHpH中位值中位值第第1 1天最初天最初4 4hrhr埃索美拉唑纳、抑酸效
12、果 5.6 6.47 7第第5 5天天2424hrhr第第1 1天天2424hrhr长海医院2003生长抑素生长抑素 大剂量静注对大剂量静注对NVUGIB理论上有效。理论上有效。对对EGVB疗效是肯定的。（思他宁）疗效是肯定的。（思他宁）首剂量首剂量3000g 3000g 静脉静脉滴滴注注，维持量维持量600012000g600012000gd d，或奥曲肽或奥曲肽0.1 1.2mg/d1.2mg/d。连续。连续242472h72h。Palmar KR.Guideline Gut 2002生长抑素抑制胃酸分泌,减少内脏血流05，*与用药前比P0.出血点周围4点注射及注入出血血管Guidelin
13、e Gut 2002出血点周围4点注射及注入出血血管对于治疗选择和判断预后有重要价值3鉴别诊断：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。活性明显降低推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.胃内 pH 对止血过程的影响埃索美拉唑纳、抑酸效果三、出血严重度与预后的判断Guideline Gut 2002纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管05，*与用药前比P0.推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.James Lau,
14、Hongkong首选1 10000肾上腺溶液8 以下 止血反应异常抗纤溶药物 荟萃分析显示止血环酸荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率不能降低再出血率可减少手术趋势可减少手术趋势降低死亡趋势降低死亡趋势Palmar KR.Guideline Gut 2002胃内pH值对凝血有影响Guideline Gut 2002术式：胃溃疡据大小、部位胃大部切除老年者、身体状况不佳简化手术，局部切除，缝合溃疡活性完全丧失急性非静脉曲张性上消化道出血指南8 以下 止血反应异常急性非静脉曲张性上消化道出血指南05，*与用药后比P0.初次内镜治疗疗效不确切胃内 pH 对止血过程的影响临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制
15、剂（PPI）和H2受体拮抗剂（H2RA）Guideline Gut 2002判断预后：评估出血、死亡的危险性，首选1 10000肾上腺溶液Hb50g/L者不宜检查（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）Hb50g/L者不宜检查N=16 耐信，40mg，1次/日，口服判断预后：评估出血、死亡的危险性，急性非静脉曲张性上消化道出血指南8 以下 止血反应异常Guideline Gut 2002Guideline Gut 2002Guideline Gut 2002判断预后：评估出血、死亡的危险性，时机出血量相对较少者：择期内镜检查胃内 pH 对止血过程的影响止血需要
16、最佳的胃内pH对EGVB疗效是肯定的。1症状及体征：呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。8 以下 止血反应异常急性非静脉曲张性上消化道出血指南1症状及体征：呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。3鉴别诊断：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）重点观察有无再出血或继续出血初次内镜治疗疗效不确切出血点周围4点注射及注入出血血管理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应胃内
17、pH值对凝血有影响Hb50g/L者不宜检查新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）氩气 射频 微波治疗首选1 10000肾上腺溶液Guideline Gut 2002消化性溃疡、应激性溃疡8 以下 止血反应异常不同pH对人胃蛋白酶活性的影响8 以下 止血反应异常张岫兰等：甘肃科学学报；纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVPGuideline Gut 2002判断预后：评估出血、死亡的危险性，急性非静脉曲张性上消化道出血指南（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）不易止血或再出血外科手术 指征：内镜治疗不能有效止血指征：内镜治疗不能有效止血 时间：内科治疗及内镜治疗不能有效止时间：内科治疗及内镜治疗不能有效止 血时应尽快安排手术治疗血时应尽快安排手术治疗 术者：有经验的麻醉师有经验的外科术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师医师 术式：胃溃疡据大小、部位术式：胃溃疡据大小、部位胃大部胃大部切除老年者、身体状况不佳切除老年者、身体状况不佳简化手术，简化手术，局部切除，缝合溃疡局部切除，缝合溃疡Palmar KR.Guideline Gut 2002
