1、急救护理技术中专课急救护理技术中专课件第四章重症监护件第四章重症监护 第四章第四章 重症监护重症监护 P24 P241 1、危重病医学、危重病医学是主要研究危重病人器官功能障碍或衰竭的发病机制、诊断、监测和是主要研究危重病人器官功能障碍或衰竭的发病机制、诊断、监测和治疗问题的一门临床学科。治疗问题的一门临床学科。2、范围和作用：、范围和作用：（1）、临床处理对象）、临床处理对象危重但经抢救治疗后有可能好转或痊愈的病人；危重但经抢救治疗后有可能好转或痊愈的病人；（2）、主要的工作场所）、主要的工作场所重症监护病房（）；重症监护病房（）；（3）、核心技术）、核心技术器官功能监测及支持技术；器官功能
2、监测及支持技术；（4）、是医院现代急救医疗水平的重要标志。）、是医院现代急救医疗水平的重要标志。2 第四章第四章 重症监护重症监护 P24 P24第一节第一节 重症监护病房（）的组织管理重症监护病房（）的组织管理一、的设置：一、的设置：（一）、（一）、的模式：的模式：1 1、综合、综合是一个独立的临床业务科室，收治医院各科室的危重病人，其抢救水平是全院的最高水平。是一个独立的临床业务科室，收治医院各科室的危重病人，其抢救水平是全院的最高水平。3 3、部分综合、部分综合介于上述两者间，由医院内较大的一级临床科为基础组建的，如：介于上述两者间，由医院内较大的一级临床科为基础组建的，如：外科、内科、
3、麻醉科等。外科、内科、麻醉科等。2 2、专科、专科是专门收治某个专科危重病人而设立的。专科管理，如：心血管是专门收治某个专科危重病人而设立的。专科管理，如：心血管 （）、新生儿（）、新生儿 （）、（）、呼吸内科（）。呼吸内科（）。目前国内的趋势：仍以综合性和专科为主。目前国内的趋势：仍以综合性和专科为主。3 第四章第四章 重症监护重症监护第一节第一节 重症监护病房（）的组织管理重症监护病房（）的组织管理一、的设置：一、的设置：（二）、（二）、的规模：的规模：P24-25 P24-251 1、床位、床位一般综合医院，综合一般综合医院，综合 占全院总床位的占全院总床位的12%12%；发达国家；发达
4、国家 可占总床位的可占总床位的510%510%，一般以，一般以810810张张为宜。为宜。3 3、人员编制、人员编制鉴于的特殊性，一般综合鉴于的特殊性，一般综合 的医生床位比例为：的医生床位比例为：1.52:11.52:1；护士床位比例为；护士床位比例为34:134:1。2 2、中心监护站设置、中心监护站设置原则上设在所有病床的中央地区，便于观察到所有病人。原则上设在所有病床的中央地区，便于观察到所有病人。4 4、装备（装备（P25 P25）：）：（1 1）、常用的监测设备）、常用的监测设备多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测装置、血气分析仪、多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测装置、血气分析仪、
5、血流动力学监测设备、血氧饱和度监测仪、心电图机、床边血流动力学监测设备、血氧饱和度监测仪、心电图机、床边X X光机、光机、B B超。超。（2 2）、治疗设备）、治疗设备输液泵、注射泵、呼吸机、心脏除颤器、临时心脏起搏器、主输液泵、注射泵、呼吸机、心脏除颤器、临时心脏起搏器、主A A内球囊、反搏装置、血液净化装置、麻醉机等。内球囊、反搏装置、血液净化装置、麻醉机等。4 第四章第四章 重症监护重症监护第一节第一节 重症监护病房（）的组织管理重症监护病房（）的组织管理二、的管理：二、的管理：P25 P251 1、的基本功能（综合性的基本功能（综合性 ）：）：、心脏复苏能力；、呼吸道管理及氧疗能力；、
6、持续生命体征监测和有创血流动力学监测能力；、心脏复苏能力；、呼吸道管理及氧疗能力；、持续生命体征监测和有创血流动力学监测能力；、紧急做心脏临时起搏能力；、对各种检验结果做出快速反应的能力；、对各个脏器功能较长时、紧急做心脏临时起搏能力；、对各种检验结果做出快速反应的能力；、对各个脏器功能较长时间的支持能力；间的支持能力；、进行全肠道外、进行全肠道外V V营养支持的能力；、熟练掌握各种监测技术和操作能力；、在病人转送过程中有营养支持的能力；、熟练掌握各种监测技术和操作能力；、在病人转送过程中有生命支持的能力。生命支持的能力。2 2、组织管理、组织管理 实行院长管理下的科主任负责制，科主任负责全面
7、工作，护士实行院长管理下的科主任负责制，科主任负责全面工作，护士长负责监护室管理，护士承担监测、护理、治疗任务。长负责监护室管理，护士承担监测、护理、治疗任务。3 3、规章制度、规章制度做好抢救工作的基本保障，如：各级各类人员岗位责任制，出做好抢救工作的基本保障，如：各级各类人员岗位责任制，出室、入室、转送病人制度，查房、交接班、消毒隔离、探视、观察记录等制度及室、入室、转送病人制度，查房、交接班、消毒隔离、探视、观察记录等制度及设备的使用、维修、保养制度等。设备的使用、维修、保养制度等。4 4、提倡团结协作精神、提倡团结协作精神包括医护、护理及各科、辅助科室间。包括医护、护理及各科、辅助科室
8、间。5 第四章第四章 重症监护重症监护第一节第一节 重症监护病房（）的组织管理重症监护病房（）的组织管理三、的感染控制：三、的感染控制：P25 P25是院内感染的高发区，细菌耐药比普通病房、院外病人更普遍。原因在于，病人病情重、病是院内感染的高发区，细菌耐药比普通病房、院外病人更普遍。原因在于，病人病情重、病种复杂、感染病人相对集中、病人免疫力低、易感性高，侵入性操作技术的大量使用，常驻菌耐药性等，种复杂、感染病人相对集中、病人免疫力低、易感性高，侵入性操作技术的大量使用，常驻菌耐药性等，降低院内感染率，是提高抢救成功率的关键。降低院内感染率，是提高抢救成功率的关键。1 1、隔离病人（、隔离病
9、人（P26P26）内设单间收治严重创伤、感染及免疫力低下的病人，配置空气净化装置、吸尘内设单间收治严重创伤、感染及免疫力低下的病人，配置空气净化装置、吸尘胶垫等。胶垫等。2 2、限制人员出入、限制人员出入包括医师、护士及探视人员。包括医师、护士及探视人员。3 3、严格更衣、换鞋、严格更衣、换鞋护理感染病人：穿防护服及围裙；探视人员：更换清洁护理感染病人：穿防护服及围裙；探视人员：更换清洁外衣和鞋子。外衣和鞋子。4 4、养成勤洗手习惯、养成勤洗手习惯通过医护人员双手传播感染，查房前后、处理不同病人通过医护人员双手传播感染，查房前后、处理不同病人或同一病人的不同部位前后要洗手。或同一病人的不同部位
10、前后要洗手。5 5、保持创面、穿刺和插管部位无菌。、保持创面、穿刺和插管部位无菌。6 6、尽量使用一次性护理用品。、尽量使用一次性护理用品。6 第四章第四章 重症监护重症监护第一节第一节 重症监护病房（）的组织管理重症监护病房（）的组织管理三、的感染控制：三、的感染控制：P25 P257 7、严格执行消毒隔离制度：、严格执行消毒隔离制度：（1 1）、凡病人使用过的器械，必须执行：）、凡病人使用过的器械，必须执行：“消毒消毒清洗清洗灭菌灭菌”流程；流程；（2 2）、呼吸机湿化器的湿化液需每日更换；管道需每周更换；）、呼吸机湿化器的湿化液需每日更换；管道需每周更换；O2O2湿化瓶需每日更换；湿化瓶
11、需每日更换；（3 3）、加强床单的终末消毒；）、加强床单的终末消毒；（4 4）、各种抢救或监护器械，在更换病人时进行消毒，表面或浸泡消毒；）、各种抢救或监护器械，在更换病人时进行消毒，表面或浸泡消毒；（5 5）、定期进行物体表面和室内空气培养和监控。）、定期进行物体表面和室内空气培养和监控。8 8、清洁室内卫生、清洁室内卫生每日定时消毒、净化空气、湿式清每日定时消毒、净化空气、湿式清扫地面（用消毒液），定期室内大清扫。扫地面（用消毒液），定期室内大清扫。9 9、合理使用抗菌素、合理使用抗菌素限制预防性运用抗生素，感染疾限制预防性运用抗生素，感染疾病应根据细菌培养和药敏试验，以选用抗生素。病应根
12、据细菌培养和药敏试验，以选用抗生素。1010、引流液和分泌物、引流液和分泌物常规、多次做细菌培养，所有常规、多次做细菌培养，所有导管拢除时均应做细菌培养和药敏，尽早发现治疗感染。导管拢除时均应做细菌培养和药敏，尽早发现治疗感染。1111、加强口腔护理、加强口腔护理每日早、晚每日早、晚2 2次清洁口腔、漱口或次清洁口腔、漱口或口腔护理。口腔护理。1212、气管切开及介入性治疗、气管切开及介入性治疗若病情允许应尽早终止。若病情允许应尽早终止。7 第四章第四章 重症监护重症监护第二节第二节 病人的收治程序、对象及治疗原则病人的收治程序、对象及治疗原则 P26 P26病人病人来自院内手术室及其他科室、
13、急诊室或从外院会诊转入，应抓住主要矛盾、突出来自院内手术室及其他科室、急诊室或从外院会诊转入，应抓住主要矛盾、突出重点，又细心观察病变。重点，又细心观察病变。（2 2）、值班医护接到通知后，简单询问病人的一般情况、入室时间、是否需用）、值班医护接到通知后，简单询问病人的一般情况、入室时间、是否需用呼吸机及特殊抢救设备，做好抢救准备工作。呼吸机及特殊抢救设备，做好抢救准备工作。包括：包括：1 1、床单位准备（、床单位准备（P27P27）包括铺床、吸包括铺床、吸O2O2装备、负压吸引装备、呼吸机管道连装备、负压吸引装备、呼吸机管道连通、灭菌水、吸痰管、监护电极片、约束带以及其他所需抢救设备准备；打
14、开监通、灭菌水、吸痰管、监护电极片、约束带以及其他所需抢救设备准备；打开监护仪，通知医生调试呼吸机。护仪，通知医生调试呼吸机。2 2、病人的交接、病人的交接护送人员应向医护说明病情，包括：心血管、呼吸、肝、肾、护送人员应向医护说明病情，包括：心血管、呼吸、肝、肾、N N、S S等功能状态及简要的阳性体征，特殊处理和用药须另加说明，交清病人的用等功能状态及简要的阳性体征，特殊处理和用药须另加说明，交清病人的用物。物。一、的收治程序及对象：一、的收治程序及对象：P26 P26（一）、收治程序：（一）、收治程序：（1 1）、危重病人，相关会诊、讨论、决定转）、危重病人，相关会诊、讨论、决定转通知值班
15、医生、护士并简介病情；通知值班医生、护士并简介病情；8 第四章第四章 重症监护重症监护第二节第二节 病人的收治程序、对象及治疗原则病人的收治程序、对象及治疗原则 P26 P26包括：包括：3 3、护理评估：、护理评估：（1 1）、意识状态、瞳孔大小、对光反射、肢体运动和感觉）、意识状态、瞳孔大小、对光反射、肢体运动和感觉（功能）；（功能）；（2 2）、生命体征、心电图、周围循环、皮肤颜色、温度、湿度及完整性）、生命体征、心电图、周围循环、皮肤颜色、温度、湿度及完整性（心血管（心血管功能）；功能）；（3 3）、呼吸状态、呼吸频率、血气分析）、呼吸状态、呼吸频率、血气分析（呼吸功能）；（呼吸功能）
16、；（4 4）、血糖、电解质、肾功能，及现有）、血糖、电解质、肾功能，及现有V V通道及种类、滴入速度、治疗药物及药物过敏通道及种类、滴入速度、治疗药物及药物过敏史史（其他方面）；（其他方面）；（5 5）、各种引流管状态）、各种引流管状态是否通畅，记录引流量及颜色，注意其变化；是否通畅，记录引流量及颜色，注意其变化；（6 6）、了解专科护理要求；）、了解专科护理要求；（7 7）、准备实施整体护理，病人清醒时，询问病人饮食结构、生活习惯、心理需求等。）、准备实施整体护理，病人清醒时，询问病人饮食结构、生活习惯、心理需求等。一、的收治程序及对象：一、的收治程序及对象：P26 P26（一）、收治程序：
17、（一）、收治程序：（2 2）、值班医护接到通知后，简单询问病人的一般情况、入室时间、是否需用呼吸机及特殊抢救设备，）、值班医护接到通知后，简单询问病人的一般情况、入室时间、是否需用呼吸机及特殊抢救设备，做好抢救准备工作。做好抢救准备工作。9 第四章第四章 重症监护重症监护第二节第二节 病人的收治程序、对象及治疗原则病人的收治程序、对象及治疗原则（4 4）、物理化学等因素导致的危急病症，如：中毒、溺水、触电、虫咬伤、中暑者；）、物理化学等因素导致的危急病症，如：中毒、溺水、触电、虫咬伤、中暑者；（5 5）、有严重并发症的心血管疾病者，如：心肌梗死、严重心律失常、急性心衰和）、有严重并发症的心血管
18、疾病者，如：心肌梗死、严重心律失常、急性心衰和不稳定心绞痛病人等；不稳定心绞痛病人等；（6 6）、术后重病人或术后易发生意外的高危病人；）、术后重病人或术后易发生意外的高危病人；（7 7）、严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡病人；）、严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡病人；（8 8）、严重的代谢障碍性疾病，如：甲状腺、肾上腺、胰腺和垂体等内分泌器官功）、严重的代谢障碍性疾病，如：甲状腺、肾上腺、胰腺和垂体等内分泌器官功能障碍的危重病人；能障碍的危重病人；（9 9）、各类大出血、突然昏迷、抽搐和呼吸衰竭等引起各系统器官功能不全的支持）、各类大出血、突然昏迷、抽搐和呼吸衰竭等引起各系统器官功能不全的支
19、持者；者；（1010）、脏器移植术后需加强护理者。）、脏器移植术后需加强护理者。一、的收治程序及对象：一、的收治程序及对象：（二）、收治对象：（二）、收治对象：P27 P27 各类危重病人一指病情危重，处于生命关头，随时都有生命危险的病人。各类危重病人一指病情危重，处于生命关头，随时都有生命危险的病人。（1 1）、创伤、休克和感染等引起多系统器官功能衰竭病人；）、创伤、休克和感染等引起多系统器官功能衰竭病人；（2 2）、心肺复苏术后需对其功能进行较长时间支持者；）、心肺复苏术后需对其功能进行较长时间支持者；（3 3）、严重的多发性复合伤病人；）、严重的多发性复合伤病人；10 第四章第四章 重症
20、监护重症监护第二节第二节 病人的收治程序、对象及治疗原则病人的收治程序、对象及治疗原则二、病人的治疗原则（基本原则）：二、病人的治疗原则（基本原则）：P27 P27（1 1）、黄金时段的救治）、黄金时段的救治即在创伤或危重病发作时立即着手救治。即在创伤或危重病发作时立即着手救治。如：、心脏骤停时，立即心肺复苏；、立即给伤口包扎止血、固定、休克复苏。如：、心脏骤停时，立即心肺复苏；、立即给伤口包扎止血、固定、休克复苏。（2 2）、由接受过完整复苏及各项生命支持技术训练的专门医师及危重症监护医师从事救治。）、由接受过完整复苏及各项生命支持技术训练的专门医师及危重症监护医师从事救治。“救治及时是抢救
21、成功的第一要素，防止机体从全身炎症反应综救治及时是抢救成功的第一要素，防止机体从全身炎症反应综合征，演变为多器官功能障碍综合征。合征，演变为多器官功能障碍综合征。”11 第四章第四章 重症监护重症监护第三节第三节 监护内容及分级监护内容及分级 P28 P28一、监护内容：一、监护内容：按照应用的顺序，监护内容：按照应用的顺序，监护内容：心率、心电图、动脉血压、体温、脉搏、动脉血氧饱和度、中心心率、心电图、动脉血压、体温、脉搏、动脉血氧饱和度、中心V V压、血常规、血浆电解质、压、血常规、血浆电解质、动脉血气、肝、肾功能、肺毛细血管楔压、心排血量动脉血气、肝、肾功能、肺毛细血管楔压、心排血量等项
22、目。等项目。12 第四章第四章 重症监护重症监护第三节第三节 监护内容及分级监护内容及分级 P28 P28二、监护分级：二、监护分级：（一）、一级监测：（一）、一级监测：1 1、连续监测心电图、直接、连续监测心电图、直接A A血压或间接血压或间接A A血压；测中心血压；测中心V V压（）和压（）和/或肺毛细血管楔压（）或肺毛细血管楔压（）q2q24h4h；测心排血量；测心排血量q8hq8h，心血管功能监测。，心血管功能监测。3 3、测尿量及比重、测尿量及比重/每小时，总结出入量每小时，总结出入量4 46h 6h，监测肾功能。，监测肾功能。4 4、查血糖、血浆电解质及血细胞比容、查血糖、血浆电解
23、质及血细胞比容q12hq12h；查血常规、血和；查血常规、血和;胸部胸部X X线（酌情检查），监测血液成分。线（酌情检查），监测血液成分。5 5、测、测4 46h6h，必要时连续监测。，必要时连续监测。2 2、测呼吸频率、测呼吸频率q1hq1h；查；查A A血气血气q4q46h;6h;连续监测脉搏血氧饱和度（连续监测脉搏血氧饱和度（2 2），），行机械通气时，显示潮气量（）、肺活量（）、吸入氧浓度（行机械通气时，显示潮气量（）、肺活量（）、吸入氧浓度（2 2）及气道压力等，）及气道压力等，呼吸功能监测。呼吸功能监测。13 第四章第四章 重症监护重症监护第三节第三节 监护内容及分级监护内容及分级
24、 P28 P28二、监护分级：二、监护分级：（二）、二级监测：（二）、二级监测：1 1、连续监测心电图；测、连续监测心电图；测1 12h2h；测；测2 24h4h。2 2、测呼吸频率、测呼吸频率q.1hq.1h；查；查A A血气血气q.8h;q.8h;呼吸机治疗，测呼吸机治疗，测“”“”、“”“”及气道压力。及气道压力。3 3、测尿量及比重、测尿量及比重q.1hq.1h；出入量总结；出入量总结q.8hq.8h。4 4、测、测.8h.8h。5 5、查血和尿常规，血浆电解质及血糖，必要时查肝、肾功能及胸、查血和尿常规，血浆电解质及血糖，必要时查肝、肾功能及胸部部X X线。线。上述是人为划分，危重病
25、人可根据病情随时调整，主要是呼吸、循上述是人为划分，危重病人可根据病情随时调整，主要是呼吸、循环功能监测。环功能监测。14 第四章第四章 重症监护重症监护第四节第四节 常用重症监护技术常用重症监护技术护士基本技能护士基本技能 P29 P29一、体温监护：一、体温监护：（一）、体温降低：（一）、体温降低：（1 1）、浅低温：）、浅低温：32323535；（2 2）、中低温：）、中低温：252531.931.9；（3 3）、深低温：）、深低温：24.924.9以下，显示病情十分严重，循环衰竭，机体抵抗力极度低下等。以下，显示病情十分严重，循环衰竭，机体抵抗力极度低下等。（二）、发热：（二）、发热：
26、（1 1）、低热：）、低热：37.437.43838；（2 2）、中度热：）、中度热：38.138.13939；（3 3）、高热：）、高热：39.139.14141；（4 4）、超高热：高于）、超高热：高于4141。15 第四章第四章 重症监护重症监护第四节第四节 常用重症监护技术常用重症监护技术护士基本技能护士基本技能二、呼吸系统功能监护：二、呼吸系统功能监护：P30 P30（一）、呼吸运动的观察：（一）、呼吸运动的观察：异常呼吸类型异常呼吸类型（1 1）、哮喘性呼吸；（）、哮喘性呼吸；（2 2）、紧促式呼吸；（）、紧促式呼吸；（3 3）、深浅不规则呼吸；）、深浅不规则呼吸；（4 4）、叹息
27、式呼吸；（）、叹息式呼吸；（5 5）、蝉鸣式呼吸；（）、蝉鸣式呼吸；（6 6）、鼾声呼吸；）、鼾声呼吸；（7 7）、点头呼吸；（）、点头呼吸；（8 8）、潮氏呼吸，）、潮氏呼吸，呼吸功能异常。呼吸功能异常。（二）、呼吸功能测定：（二）、呼吸功能测定：（1 1）、肺容量监测，调整机械通气；）、肺容量监测，调整机械通气；（2 2）、肺通气功能测定，肺通气的动态变化。）、肺通气功能测定，肺通气的动态变化。（三）、气道阻力监测：判断呼吸道阻塞。（三）、气道阻力监测：判断呼吸道阻塞。（四）、脉搏血（四）、脉搏血O2O2饱和度（饱和度（2 2）监测：间接判断病）监测：间接判断病人氧供情况。人氧供情况。（五
28、）、呼气末（五）、呼气末2 2监测。监测。（六）、动脉血气和酸碱监测：呼吸器治疗的监控。（六）、动脉血气和酸碱监测：呼吸器治疗的监控。16 第四章第四章 重症监护重症监护第四节第四节 常用重症监护技术常用重症监护技术护士基本技能护士基本技能三、循环系统功能监护：三、循环系统功能监护：P35 P35（一）、无创监测：（一）、无创监测：经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，如：自动的无创血压监测经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，如：自动的无创血压监测“”“”、心电图等。心电图等。（二）、有创监测：（二）、有创监测：指经体表插入各种导管或监测探头到心脏和指经体表插入各
29、种导管或监测探头到心脏和（或）血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接（或）血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理指数，如：中心测定各项生理指数，如：中心V V压、漂浮导管。压、漂浮导管。（三）、适应症：各科危重病人，如：创（三）、适应症：各科危重病人，如：创伤、休克、呼吸衰竭和心血管疾病、以及心胸、脑伤、休克、呼吸衰竭和心血管疾病、以及心胸、脑外科及较大而复杂的手术。外科及较大而复杂的手术。17 第四章第四章 重症监护重症监护第四节第四节 常用重症监护技术常用重症监护技术护士基本技能护士基本技能四、中枢神经系统功能监护：四、中枢神经系统功能监护：P40 P40（一）、一般监测：（一
30、）、一般监测：意识、瞳孔、意识、瞳孔、N N功能、生理反射、病理反射（昏迷指数评估），反映颅脑损伤的严重程度、功能、生理反射、病理反射（昏迷指数评估），反映颅脑损伤的严重程度、判断病情及预后。判断病情及预后。（二）、颅内压监测：（二）、颅内压监测：观察颅脑危重病人，早期病变症状。观察颅脑危重病人，早期病变症状。（三）、脑电图监测：反映脑本身疾患，（三）、脑电图监测：反映脑本身疾患，而且可估计病变范围和性质。而且可估计病变范围和性质。（四）、脑血流图监测：反映脑功能状（四）、脑血流图监测：反映脑功能状态态（1 1）、脑电阻（）检查，）、脑电阻（）检查，A A壁弹性血流动壁弹性血流动力学变化，判断
31、脑血管和脑功能状态；力学变化，判断脑血管和脑功能状态；（2 2）、血流测定，超声，了解脑血流，评）、血流测定，超声，了解脑血流，评估脑功能状态。估脑功能状态。18 第四章第四章 重症监护重症监护第四节第四节 常用重症监护技术常用重症监护技术护士基本技能护士基本技能五、肾功能监护：五、肾功能监护：P42 P42（一）、尿量：（一）、尿量：判断肾功能改变，如：少尿、多尿。判断肾功能改变，如：少尿、多尿。（二）、肾浓缩（二）、肾浓缩-稀释功能：稀释功能：监测肾小管的重吸收功能。监测肾小管的重吸收功能。（三）、监测血清尿素氮、血清肌酐、内生（三）、监测血清尿素氮、血清肌酐、内生肌酐清除率：反映肾小管浓缩功能，判断肾损害状况。肌酐清除率：反映肾小管浓缩功能，判断肾损害状况。（四）、酚红排泄率：主要反映肾小管的（四）、酚红排泄率：主要反映肾小管的排泄功能，判断肾损害状况。排泄功能，判断肾损害状况。19 第四章第四章 结束结束20谢谢！
