1、急 腹 症一、腹痛的机制二、腹痛的病因三、常见脏器的腹痛四、急腹症的诊断与鉴别诊断五、诊断原则和经验教训六、急腹症的处理七、病案分析急腹症acute abdomen 急腹症是以急性腹痛为主要表现，必需早期诊断和紧急外科处理的腹部疾病。腹痛为急腹症的主要表现形式，处理的正确与否对病人的安危有很大的关系。病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。特点为发病急、进展快、变化多、病情重。外科急腹症常需外科方法处理或病情发展有需外科处理的可能性。急腹症时的两个重要问题鉴别和决断。一、腹痛的机制 腹痛的生理学基础 脏层腹膜交感、副交感神经支配。腹壁、壁层腹膜相应脊髓神经支配。体表标
2、志与腹部内脏神经分布 腹痛的类型 内脏疼痛 特点:疼痛定位不精确；疼痛感觉特殊，对压力、牵拉、膨胀、收缩、缺血所致疼痛术敏感；常伴有恶心、呕吐等迷走神经兴奋症状。牵涉痛 又称放射痛。痛觉神经纤维与支配腹腔内病变器官的神经通过同一脊髓段的神经根进入脊髓的后角。躯体痛 壁层腹膜受脊髓神经支配。特点:多锐痛，程度较剧烈；位置明确；局部可有肌紧张、压痛与反跳痛。二、腹痛的病因 腹腔脏器的病变:炎症:急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎。穿孔:胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔。阻塞和扭转:肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、输尿管结石、急性胃扭转、大网膜扭转及卵巢囊肿扭转。破裂:异位妊娠、卵巢囊肿、脾破裂、肝癌
3、结节破裂。血管病变:肠系膜A血栓形成、腹主A瘤、脾梗塞。其他:肠痉挛、急性胃扩张、经前紧张症。腹外脏器与全身性疾病有：胸部疾病 急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎、带状疱疹。变态反应性疾病 腹型紫癜症、腹型风湿热。中毒及代谢性疾病 铅中毒、血紫质病。神经精神系统疾病 腹型癫痫、神经官能症。三、常见脏器的腹痛 食管 胸1胸6。常在胸骨后；伴吞咽困难和疼痛。胃与十二指肠 胸7胸9。在中上腹；放射右肩背；与饮食有关；因进食、抗酸剂或呕吐而减轻；夜间加重。胰腺 胸12腰2。头部病变位于中线右侧；胰体病变痛在脐周或中线部位；胰尾病变在中线左侧；疼痛常可感觉于腰背部；疼痛常为持续性且较重。胆道
4、胸6胸10，主要为胸9。胆囊疼常位于右上腹；胆管疼位于剑突下或中上腹；疼痛常放射右肩胛；起病突然，剧烈绞痛，常伴有发热与黄疸。常见脏器的腹痛小肠 胸10。疼痛部位在脐周；通常为绞痛性质。结肠 胸8胸12。部位:横乙结肠痛在脐与耻骨之间，升结肠痛在脐右，降结肠在脐左，直肠在耻骨上或腰骶部；可为绞痛；排便减轻；伴脓血或粘液。肾与输尿管 胸12腰1。属于躯体痛，患侧腰部压痛和叩击痛；结石呈绞痛，向下放射至会阴和大腿内侧；可伴有排尿痛或血尿。妇科疾病 主要是宫外孕、卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。特点:在下腹；与月经有关；可有停经史；可有内出血症状；双合诊有时可触及有压痛的肿块。四、急腹症的诊断与鉴别诊
5、断四、急腹症的诊断与鉴别诊断 详细的病史 细心的检体 相关的实验室资料 必要的影像学检查 综合分析，对诊断非常重要。病史采取和症状分析(八问)1.问腹痛 腹痛的诱因:常与饮食有关 腹痛的部位:有定位价值(表)。急性腹痛由一点开始，然后波及全腹者多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔。腹痛发生的缓急:腹痛开始轻，后逐渐加重，多为炎症性病变。腹痛突然发生，迅速恶化，多见于实质脏器破裂、空腔脏器穿孔、空腔脏器急性梗阻。问腹痛 牵涉痛或放射痛:如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位腹膜后，疼痛常涉及后腰背。疾病不同阶段的牵涉痛，可引起腹痛部位的转移，好阑尾炎的疼痛。腹痛的性质:持续性钝痛或隐痛多表示
6、炎症性或出血性病变；阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变；持续性腹痛伴阵发性加重多表示炎症和梗阻同时存在 腹痛的程度:炎症刺激引起的腹痛较轻。空腔脏器的痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血、化学刺激所产生的疼痛较重，呈刀割样。腹痛部位的鉴别诊断腹痛部位的鉴别诊断 2.问病程 包括腹痛发生的时间，起病是缓慢的还是突然的，疼痛是持续还是间歇等。腹痛发生的时间与采取何种诊断性措施有关。穿孔或肠扭转常发病突然 炎症起病缓慢而呈逐渐加重 持续的疼痛常提示炎症或血运障碍 间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻3.问呕吐 4.问有关症状 对疼痛与呕吐的关系 进食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻 呕吐出现的早
7、晚，吐的内容物(酸、苦、食物、粪质、蛔虫等)。是否伴有排便的改变 骤然发作的腹痛若伴有腹泻和脓血便常提示有肠道的感染；如腹痛无排便和排气则可能有肠梗阻。腹痛伴有尿急、尿频、尿痛、尿血、尿石等表示患有泌尿系的感染或结石。是否伴有塞战、发热、黄疸、脱水、休克等。5.问诱因 6.问往史 饮酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎或胆道疾病；暴饮暴食后可发生急性胃扩张或溃疡穿孔；急性胃肠炎可因饮食不洁而发生。过去有无类似发作，频度及规律；以往的患病和手术史以及长期接触某种有害物质的职业史等。7.问月经 8.问治疗末次月经的日期既往周期是否规律有无停经停经后有无再出血宫外孕破裂多有停经史；卵巢滤泡或黄体破裂常在月
8、经中期 患者过去的治疗经验 这次发病后用了哪些治疗及其对治疗的反应。消化道症状消化道症状:恶心、呕吐:呕吐常由于胃肠道疾病所致。急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻、结肠梗阻等。呕吐物的颜色、内容及呕吐的量与梗阻的部位相关。排便情况:肠梗阻、腹腔内有急性炎症、急性胃肠炎、盆腔脓肿、小儿肠套叠、急性坏死性肠炎其他伴随症状:腹腔内炎症贫血、休克梗阻性黄疸尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难体格检查 要重视周身情况 观察患者一般状况、神志、呼吸、脉搏、血压、体温、病容、痛苦程度、体位、皮肤情况以及有无贫血、黄疸。对危重病人，可重点地进行问诊和最必要的体检后先进行抢救生命的处理。腹部检查:下一张。
9、直肠、阴道检查 直肠温度、直肠内有无肿块、触痛、指套有无血迹和粘液等。对已婚妇女请妇科医生协助做阴道检查可有助于对盆腔病变的诊断。腹部检查 望诊:有无膨隆、胀气、肠型及蠕动波，腹式呼吸是否受限等。触诊:压痛与肌紧张:固定部位的、持续性的深部压痛伴有肌紧张常为炎症。表浅的压痛或感觉过敏，或轻度肌紧张而压痛不明显、疼痛不剧烈，常为邻近器官病变引起的牵涉痛。全腹都有明显压痛、反跳痛与肌强直，为空腔脏器穿孔。触诊手法:要轻柔；先检查正常或疼痛轻的部位，逐渐移向疼痛的中心部位。诱导反跳痛方法:在病变部位的腹壁上轻轻进行叩诊；让患者咳嗽。腹部有无肿块:炎性肿块常伴有压痛和腹壁的肌紧张，因此境界不甚清楚；非
10、炎性肿块境界比较清楚。腹部检查 叩诊:肝浊音界和移动性浊音:肝浊音界消失，对胃肠穿孔有诊断意义。听诊:肠鸣如金属音、气过水声等。高亢的肠鸣音结合腹部胀气或发现肠袢提示可能有肠梗阻存在。但肠梗阻在肠麻痹阶段也可有肠鸣音的减弱或消失。辅助检查化验 血白细胞、尿、粪常规及血清淀粉酶最常做。X线 胸腹透视，膈下有无游离气体以及肠积气和液平面。有时需摄腹部平片。钡灌肠检查。B超 B超可发现胆结石，胆管扩张和胰腺、肝脾的肿大等。B超对囊性和炎性肿物也有较好的诊断价值。腹穿 对于腹膜炎、内出血、胰性腹水及腹腔脓肿等可试行诊断性穿刺。多采用超声定位下的细针穿刺。对穿刺物应立即作常规、涂片显微镜检查及细菌培养。
11、妇科急腹症需作阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查。手术探查 当诊断不明，为挽救生命应考虑剖腹探查。腹腔穿刺液的鉴别诊断 五、诊断原则和经验教训 诊断原则 “稳、准、快”定位、定性、定因诊断 必须依次回答以下三个问题。有无外科情况需要紧急处理？在不能明确诊断之前，慎用麻醉性镇痛剂。是器质性还是功能性腹痛？原则上要首先除外器质性疾病，不要轻率诊断功能性腹痛。腹痛最后的病因是什么？不论何种腹痛，最后总要归结到病因问题。只有弄清病因，才能有最正确的处理。不能满足于对症处理。经验教训 及时和正确的诊断，不单纯取决于业务技术，往往需要医生对患者有高度的责任心。早期正确的诊断，必须有一个科学的、实事求是的态度；应提
12、倡亲临第一线观察病人，客观全面地掌握病情资料，避免主观片面性；还应善于分析各种检查结果，“去粗取精，去伪存真”。要注意观察和随诊。例如急性阑尾炎。急腹症是一个变化多端的复杂过程，且同一疾病在不同条件下差异极大，不一定都符合书本上的典型描述。例如肠穿孔，在老年、反应差及农民患者的表现程度不一，稍一麻痹大意即容易造成漏、误诊。【鉴别诊断】作好四个方面的分析：腹痛发生、发展特点腹痛部位腹痛与其伴同症状的联系正确解释检查的发现1.1.急性胃肠炎急性胃肠炎 腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续性急腹痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，也可性急腹痛伴阵发性加剧。常伴恶心、
13、呕吐、腹泻，也可发热。体检发热。体检:上腹及脐周有压痛，多无肌紧张，更无反上腹及脐周有压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。结合不洁饮食史不难诊断。跳痛，肠鸣音稍亢进。结合不洁饮食史不难诊断。2.2.胃、十二指肠溃汤胃、十二指肠溃汤 腹痛腹痛:中上腹为主，多为持续性隐中上腹为主，多为持续性隐痛，空腹时发作，进食或服制酸剂可缓解为特点。体检痛，空腹时发作，进食或服制酸剂可缓解为特点。体检:中上腹压痛，但无肌紧张亦无反跳痛。频繁发作可伴隐中上腹压痛，但无肌紧张亦无反跳痛。频繁发作可伴隐血试验阳性。钡餐或内镜可以确诊。血试验阳性。钡餐或内镜可以确诊。若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然
14、发生若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生中上腹部剧痛、如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时中上腹部剧痛、如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时全腹压痛，腹肌紧张，呈全腹压痛，腹肌紧张，呈“板样强直板样强直”，有反跳痛、肠，有反跳痛、肠鸣消失，出现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失鸣消失，出现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失则提示为胃、十二指肠穿孔。腹部则提示为胃、十二指肠穿孔。腹部X X线平片证实膈下有线平片证实膈下有游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊断可以确定。游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊断可以确定。3.3.急性阑尾炎急性阑尾炎 起病先感中腹持续性隐痛，数小时后转移起病先感中腹持续
15、性隐痛，数小时后转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数起病时至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数起病时即感右下腹痛。中上腹转右下腹痛为急性阑尾炎疼痛的即感右下腹痛。中上腹转右下腹痛为急性阑尾炎疼痛的特点。可发热。检查特点。可发热。检查:麦氏点固定压痛，并肌紧张，为阑麦氏点固定压痛，并肌紧张，为阑尾炎的典型体征。结合尾炎的典型体征。结合WBCWBC增高，诊断可明确。若未及增高，诊断可明确。若未及时诊断处理，时诊断处理，1 12 2日后呈持续性痛，麦氏点周围压痛、日后呈持续性痛，麦氏点周围压痛、肌紧张及反跳痛明显，肌紧张及反跳痛明显，WBCWBC显著增高，则可能已坏疽。显著增高，则可
16、能已坏疽。若右下腹扪及边缘模糊的肿块，则已成炎性包块。若右下腹扪及边缘模糊的肿块，则已成炎性包块。4.4.胆囊炎、胆结石胆囊炎、胆结石 好发中老年妇女。慢性常感右上腹部好发中老年妇女。慢性常感右上腹部隐痛、进食脂肪餐后加剧，并向右肩放射。急性常在脂隐痛、进食脂肪餐后加剧，并向右肩放射。急性常在脂餐后发作，呈右上腹持续性剧痛、向右肩放射，多伴发餐后发作，呈右上腹持续性剧痛、向右肩放射，多伴发热、恶心呕吐。胆石症多伴有慢性胆囊炎。胆石进入胆热、恶心呕吐。胆石症多伴有慢性胆囊炎。胆石进入胆道时可引起阵发性绞痛，并放射。体检道时可引起阵发性绞痛，并放射。体检:右上腹明显压痛右上腹明显压痛和肌紧张，和肌
17、紧张，MurphyMurphy征阳性是急性胆囊炎的特征，可有征阳性是急性胆囊炎的特征，可有黄疸。急性发作时黄疸。急性发作时WBCWBC明显增高。明显增高。B B超可确诊。超可确诊。5.5.急性胰腺炎急性胰腺炎 多在饱餐后突然发作，中上腹持续性剧痛，多在饱餐后突然发作，中上腹持续性剧痛，常伴恶性呕吐及发热。上腹部深压痛，肌紧张及反跳痛常伴恶性呕吐及发热。上腹部深压痛，肌紧张及反跳痛不明显。血清淀粉酶明显增高可以确诊本病。淀粉酶增不明显。血清淀粉酶明显增高可以确诊本病。淀粉酶增高常在发病后高常在发病后6 68 8小时，故发病初期如不高不能排除此小时，故发病初期如不高不能排除此病的可能。如腹痛扩展至
18、全腹，并迅速休克，检查满腹病的可能。如腹痛扩展至全腹，并迅速休克，检查满腹压痛，并有肌紧张及反跳痛，甚至发现腹水及脐周、腹压痛，并有肌紧张及反跳痛，甚至发现腹水及脐周、腹侧皮肤淤斑，则提示出血坏死性胰腺炎。此时淀粉酶明侧皮肤淤斑，则提示出血坏死性胰腺炎。此时淀粉酶明显增高或反不增高。显增高或反不增高。X X线胃与小肠胀气而结肠多塌陷。线胃与小肠胀气而结肠多塌陷。CTCT检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失。检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失。6.6.肠梗阻肠梗阻 儿童儿童:蛔虫症、肠套叠。成人蛔虫症、肠套叠。成人:疝或肠粘连，老疝或肠粘连，老人人:结肠癌。疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与结肠癌。
19、疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与停止排便排气。体检可见肠型、腹部压痛明显，肠鸣音停止排便排气。体检可见肠型、腹部压痛明显，肠鸣音亢进，甚至亢进，甚至“气过水气过水”声。如若腹痛呈持续性疼痛伴阵声。如若腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛，或血性腹发性加剧，腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛，或血性腹水，并迅速休克提示绞窄。水，并迅速休克提示绞窄。X X线肠胀气，气液平。线肠胀气，气液平。7.7.腹腔脏器破裂腹腔脏器破裂 常见脾破裂，肝癌破裂，宫外孕破裂。常见脾破裂，肝癌破裂，宫外孕破裂。发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克。检查多满腹发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克
20、。检查多满腹压痛，可有肌紧张，多有反跳痛。常可发现腹腔积血的体压痛，可有肌紧张，多有反跳痛。常可发现腹腔积血的体征。腹腔穿刺抽血可确诊。实时超声、征。腹腔穿刺抽血可确诊。实时超声、AFPAFP、CTCT、妇科、妇科检查等可有助于常见脏器破裂的鉴别诊断。检查等可有助于常见脏器破裂的鉴别诊断。8.8.输尿管结石输尿管结石 多在左或右侧腹部呈阵发性绞痛，并向会多在左或右侧腹部呈阵发性绞痛，并向会阴部放射。腹部压痛不明显。疼痛发作可见血尿为本病的阴部放射。腹部压痛不明显。疼痛发作可见血尿为本病的特征，作腹部特征，作腹部X X线摄片、静脉肾盂造影等可以明确诊断。线摄片、静脉肾盂造影等可以明确诊断。9.9
21、.急性心肌梗塞急性心肌梗塞 见于中老年人，梗塞的部位如在膈面，尤其面见于中老年人，梗塞的部位如在膈面，尤其面积较大者多有上腹部痛。体检时上腹轻压痛、无肌紧张和反跳痛，积较大者多有上腹部痛。体检时上腹轻压痛、无肌紧张和反跳痛，但听诊多有心律紊乱。心电图可以确诊。但听诊多有心律紊乱。心电图可以确诊。10.10.铅中毒铅中毒 长期接触铅粉或烟尘。有急慢之分。阵发性腹绞痛为长期接触铅粉或烟尘。有急慢之分。阵发性腹绞痛为特征。发作突然，多在脐周。常伴腹胀便秘及食欲不振。腹部体征特征。发作突然，多在脐周。常伴腹胀便秘及食欲不振。腹部体征不明显，无固定压痛，肠鸣多减弱。齿龈边缘可见铅线，为铅中毒不明显，无固
22、定压痛，肠鸣多减弱。齿龈边缘可见铅线，为铅中毒特征性体征。周围血可见嗜碱点彩红细胞，血铅和尿铅增高可确诊。特征性体征。周围血可见嗜碱点彩红细胞，血铅和尿铅增高可确诊。外科与非外科急腹症的鉴别诊断与鉴别 急性炎症型:如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎 急性穿孔型:空腔脏器穿孔，如胃十二指肠溃疡穿孔、外伤性空腔脏器穿孔及伤寒、溃疡性结肠炎、蛔虫等所致的病理性肠穿孔。急性出血型:外伤性肝、脾、肠系膜血管破裂、肝癌破裂、宫外孕破裂 急性梗阻型:肠梗阻、胆道梗阻、尿路梗阻 急性脏器绞窄:绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转、胃扭转 急性肠系膜血管栓塞:系绞窄性肠梗阻 注意区分内科急腹症腹痛范围弥散、不局限、缺
23、乏固定痛点。病人常不能准确地指出疼痛的位置缺乏相应的腹肌紧张或强直无腹膜刺激征六、急腹症的处理需回答下问题：原发病在腹内或腹外？属外科急腹症或非外科腹痛？是否需要紧急手术处理？诊断急腹症，医生需回答以下问题 脏器的定位诊断？有无腹膜炎，局限性或弥漫性？有无脏器的血管绞窄、坏死？是否需要急诊手术？术前需纠正何种生理紊乱及功能障碍？病人能承受何种手术处理！急腹症的自我判断 阵发性腹痛输尿管结石、胆石症、肠梗阻等疾病。持续性腹痛炎症性疾病，如急性胰腺炎，为左上腹持续性腹痛；胆囊和胃肠穿孔，多为满腹持续性疼痛。钻顶样腹痛胆道蛔虫症。绞痛胆石症为右上腹绞痛；肾或输尿管结石为一侧腹部绞痛，并常放射同侧会阴
24、部。刀割样腹痛胆囊或胃穿孔。碱性胆汁或酸性胃液入腹，刺激或腐蚀腹膜而引起。转移性腹痛急性阑尾炎，开始时上腹部痛，酷似胃炎或胃肠炎，经过数小时或十几个小时，腹痛可转移到右下腹痛。腹痛由重变轻急性阑尾炎，起初阑尾发炎充血、水肿、梗阻，阑尾腔内压力增加，腹痛剧烈难忍。阑尾一旦穿孔，因其管腔内压力突然降低，病人反而感到腹痛减轻。病 例患者，男，61岁。因右腹股沟区出现可复性肿块10余年，肿块不能回纳伴腹痛4小时而入院。患者10年前右侧腹股沟区出现可复性肿块，站立行走或咳嗽时突出，肿块突出时伴局部酸胀及腹部胀痛，肿块可下降至阴囊，肿块不突出时无特殊不适。起病后患者未做特殊处理，4小时前患者因干重体力活，
25、肿块再次突出，并不能回纳至腹腔，同时伴腹痛及局部酸胀，腹痛呈阵发性绞痛，还伴肛门排气减少。查体：腹平坦，右下腹明显压痛，无反跳痛与肌紧张，肝脾不大，腹部叩诊无移浊，双肾区无叩痛，听诊肠鸣音活跃，右腹股沟区可见12cm8cm8cm大小肿块，直达阴囊，局部压痛明显，肿块质软，不能回纳至腹腔，肿块透光试验阴性。诊断为？病 案 男性，35岁.3年前发现近右腹股韧带下外方有一肿块，约半个乒乓球大小，平卧后右缩小。入院前5小时，肿块突然增大不消和疼痛，并有阵发性腹痛。经热敷肿块2小时后疼痛缓解。查体:T39.5，右腹股沟韧带处及上下方明显隆起，皮肤有发红，压痛明显。最可能诊断：？病案讨论 女，45岁，农民
26、。主诉:剧烈腹痛10小时。病史:入院前10小时在劳动中突然出现下腹部疼痛，呈持续性疼痛阵发性加剧，呕吐5次，量较多，为胃内容物。伴腹胀，无肛门排气排便，尿少，无畏寒发热。无腹部外伤手术及溃疡病史。体征:T38，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。肥胖体型(75kg)，腹部膨隆，偶见肠型，肝脾触诊不满意，全腹轻压痛，但无肌紧张和反跳痛，也未及包块，肠鸣亢进，偶闻气过水声，右侧腹股沟韧带下方扪及668cm3包块并有触痛。辅查:血尿常规正常，腹部X线可见数个气液平面。诊断:？思考题 患者，男，38岁，左上腹、右背部被尖刀刺伤3小时。病史:3小时前，患者被他人用刀刺伤，伤及左上腹，右背部
27、，伤后觉伤处疼痛，伤口出血，继之觉气紧，腹痛；并发现肠管经腹部伤口，突出体表。气紧较轻，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，并渐加重，自觉口渴、心慌。患者无呕血、便血。检查:T36，P84次/分，R23次/分，BP13/9Kpa，右肩部有一约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱，心脏未发现异常。左上腹有一约6cm长的伤口，与腹腔相通，有的50cm长的肠管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌紧张、压痛、反跳痛、尤以脐周为甚。血常规:Hb125g/L,RBC4.51012/L，WBC9109/L，N O.78，L O.2
28、2。1.诊断及依据 2.写出治疗原则 1.1.诊断诊断:左上腹壁穿通性损伤肠坏死肠穿孔左上腹壁穿通性损伤肠坏死肠穿孔 弥漫性腹膜炎右侧开放性气胸弥漫性腹膜炎右侧开放性气胸 依据依据:左上腹、右背部被尖刀刺伤左上腹、右背部被尖刀刺伤3 3小时小时,伤处疼痛，伤处疼痛，伤口出血气紧，腹痛伤口出血气紧，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，口渴、心慌右肩部有一约持续性，口渴、心慌右肩部有一约5 5cmcm长的伤口与右侧长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱左上腹有一约呼吸音减
29、弱左上腹有一约6 6cmcm长的伤口，与腹腔相通，长的伤口，与腹腔相通，有的有的5050cmcm长的肠管突出，呈紫黑色全腹有肌紧张、长的肠管突出，呈紫黑色全腹有肌紧张、压压痛、反跳痛痛、反跳痛2.2.手术进行肠切除肠吻合变开放性气胸为闭合性气胸。手术进行肠切除肠吻合变开放性气胸为闭合性气胸。思考题男,40岁,主诉:右下腹突然剧痛持续18小时。现病史:患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后3-4小时,因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈持续性,刀割样。伴恶心,呕吐数次,吐出物为食物和酸水,但无咖啡色物和鲜血,腹痛很快扩展到全腹后略有缓解,但仍以右下腹为主。发病后患者自觉畏寒发热,始终无肛门排气排便,小便无异常。
30、18小时后转来我院。既往史:无右下腹疼痛病史,但有反复发作的中上腿疼痛及呕酸、嗳气史6年,服“胃痛药”或少量食物能缓解,无黑便及呕血史。检查:T38.5,P88次/分,BP15.96/10.64KPa。急性病容,神志清楚,右侧卧位,两腿屈曲。腹部轻度膨隆,全腹肌紧张、拒按,明显压痛及反跳痛,以右下腹为明显,肝脾扪诊不满意。肝浊音界消失。移动性浊音可疑,未闻及肠鸣音。肾区及腰背部无叩痛,四肢、脊柱正常,肛指检查:直肠窝饱满未扪及肿块,右侧触痛明显。化验:血:WBCl1.8109/L,中性粒细胞10.8109/L,淋巴细胞0.9109/L。腹部透视:全部肠曲明显充气,未见肠腔积液,膈下游离气体可疑
31、。1.诊断及诊断依据.2.如果手术治疗,请写出手术前准备要点.思考患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于入院前4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数次，近日来经常有“心窝痛”。体检:Bp11/7Kpa,脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如“木板样”，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，X线发现膈下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术后第5天体温升高，呈弛张热型，持续4天，患者感觉下腹坠胀不适，里急后重，粪便带
32、有粘液，并有尿频及排尿困难。问:术前诊断？什么术式？术后问题及处理？思考 王，男，24岁，工人。主诉:脐周剧痛伴恶心，呕吐8小时。现病史:入院前9小时由于搬运重物后，突然发生脐周腹部剧烈疼痛，呈针刺样痛，大汗淋漓，当地医院门诊肌注“阿托品”一支，回家后疼痛呈持续性且阵发性加剧；呕吐两次，量较大，黄绿色液体；无发热，起病后1小时曾解大便1次，量少，无脓血。又到我院求治，收入住院。既往史:86年曾做过“阑尾切除”，91年行“左侧下段输尿管结石取石手术”。检查:T37，P102次/分，R16次/分，BP11/7KPa。未见肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱，全腹有压痛，脐周及下腹压痛明显，有肌紧张和反跳痛。
33、肠呜音弱，移动性浊音()，下腹正中及麦氏点有手术瘢痕。直肠指检()。化验:WBC18.2109，N16198106，L2002106。尿常规(-)。X线胸腹透视()，膈下未见游离气体，小肠及结肠充气，中部有数个气液平面。问:1.诊断？2.如果需手术治疗，请拟定出手术后护理要点？思考 患者，男性25岁，饱餐后突然出现脐周持续性剧痛，阵发性加剧，呕吐多次，为黄色液体，6小时后住院。查体:T36，血压12/8Kpa，P105次/分，腹中部膨胀，无肠型，脐周有明显的压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音消失，膈下未见游离气体，血清淀粉酶正常。应考虑？思考 患者，男，68岁，农民。主诉:腹痛，腹胀五天，加重2天。
34、病史:5天前，患者无明显诱因出现腹痛，以脐周及左下腹为甚，伴阵发性加剧的绞痛，无畏寒，发热，有恶心，呕吐，呕吐物均为胃内容物。2天前，上述症状加重，且肛门停止排气排便，伴畏寒、发热，体温39，经当地诊断治疗，无好转来院求治。检查:T39，P140/分，R28次/分，BP10/6KPa，未见肠型，全腹呈板样强直，压痛，反跳痛明显，左腹股沟韧带下方扪及一约3.02.01.0cm的包块，触痛明显，不能回纳，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。腹穿抽出浅黄色液2.0ml。腹部平片:右膈下见一星月状透亮影，左侧卧位见右上腹壁与肝脏间有一气体透亮区。血常规:RBC3.0101 2/L，WBC12109/L，N O.
35、82，L O.18。1.诊断?依据。2.写出治疗要点。思考张某，女，17岁，下腹部疼痛4天，寒战、发热2天。病史:患者入院前4天吃生黄瓜后4小时感脐周及脐下腹部持续隐痛，8小时后疼痛转到右下腹，以后疼痛逐渐加重并伴有寒战、发热2天，曾服用土霉素，肌注庆大霉素等治疗无好转，起病后未解大便，恶心，无呕吐，无尿急、尿痛和尿频症状。既往体健，无右下腹痛史。检查:T39.5，P100次/分，R20次/分，BP14/10kpa，腹平坦，柔软，肝脾未扪及，脐下及右下腹均有压痈，轻度肌紧张，反跳痛可疑，肠鸣音正常，无移动性浊音，脊柱四肢、神经系统无异常。血常规:RBC3.6101 2/L，Hb98g/L，WB
36、C19.8109/L，N80%，L14%，单核6%，尿常规()，血淀粉酶110U(索氏法)。入院后肌注青霉素庆大输液等治疗，腹痛未减轻，次日出现腹泻，大便78次/日，呈粘液稀便。全腹广泛压痛，中度肌紧张，反跳痛明显，尤以右下腹明显。直肠指检前壁有触痛及饱满感。1.本病的诊断 2.若需手术，拟定术前准备工作 思考 患者，女，16岁，主诉:阵发性上腹绞痛伴呕吐2天。现病史:2天前无明显诱因突然感到上腹部绞痛，疼痛为阵发性，每次持续1-2小时不等，疼痛呈间隙性，不痛时如正常人，进食后呕吐，无发热，大便正常，既往史无特殊。检查:T37.1,P80次/分,R18次/分,BP13/9kPa。发育正常，急性
37、病容，自动体位，神志清楚，查体合作。皮肤巩膜无黄染，头颈()，心肺检查未发现异常，腹平软，剑突下及右上腹有轻微的深 压 痛，无 肌 紧 张 及 反 跳 痛 余 为 阴 性。化验:WBC9109/L中粒细胞0.72，嗜酸性粒细胞0.025，淋巴细胞0.255。1.本病的诊断及诊断依据是什么?2.应如何治疗?思考 林,女,32岁,农民;因腹痛5天伴畏寒、发热于今日晨7:00复诊入院.5天前开始感上腹部偏右出现剧烈绞痛,为持续疼痛,阵发性加剧,疼痛向右肩胛部放射.相继出现畏寒、发热、恶心、呕吐、呕出清水样物,不思饮食.大便色淡、小便黄少.病后经公社医院治疗.既往史:有类似发作史约10年,按“胃病”治
38、疗后缓解,余()入院体检:T38、P110次/分,R20次/分,Bp10/7KPa,急性痛苦病容,神志清楚,但倦怠,表情淡漠,反应迟钝,巩膜及全身皮肤黄疸,皮肤弹性差,心肺().腹部略丰满,未见型及蠕动波.右上腹有明显压痛,肌紧张和反跳痛,未扪及包块,肝上界右侧锁骨中线第五肋间叩浊,肠鸣音弱,未闻及气过水声.化验:WBC22109/L,N96%.尿胆红素阳性.腹部肿块的鉴别 腹腔内器官或组织由于各种原因而肿大、膨胀、增生、粘连或移位，形成的腹腔内异常包块而被触及或被仪器检出称为腹部肿块。腹部肿块一般为病理改变。腹部肿块是重要的腹部体征。腹部肿块的分类炎症性病变:因腹腔脏器或腹膜后间隙脏器的非特
39、异性或特异性感染所致。如胆囊炎、阑尾脓肿、肠结核、髂窝脓肿、肠血吸虫病。肿瘤和囊肿:良性肿瘤如肝血管瘤、胃肠平滑肌瘤，恶性如肝癌、胃癌、肠癌、淋巴瘤，囊肿如肝包虫囊肿、卵巢囊肿、胰腺囊肿。先天性疾病:多见于小儿，如胆总管扩张、先天性巨结肠、肠管重复畸形、Meckle憩室。脏器肿大、下垂、移位:如肝肿大、游走脾、肾下垂、肠套叠。损伤:腹膜后血肿、动脉瘤、肠系膜血肿机化。右上腹肿块伴腹痛 原发性肝癌、继发性肝癌、肝血管瘤、肝包虫病、胆囊癌、胆囊积液伴疼痛、发热 细菌性肝脓肿、阿巴性肝脓肿、急性胆囊炎伴黄疸 淤胆性胆囊肿大、先天性胆总管囊肿中上腹肿块左上腹肿块 脾肿大 脾肿瘤 脾囊肿 游走脾 脾脓肿
40、 结肠脾曲癌腰腹部肿块肿块上消化道大出血 上消化道:食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道，Treitz韧带的近端 出血:呕血，黑便 大出血:循环总量20%，休克病因 消化性溃疡(peptic ulcer):发生率，年龄，部位，出血血管 门脉高压症(portal hypertension):肝硬化，发生率，部位，诱因，出血量大难自止 出血性胃炎(hemorrhagic gastritis)，糜烂性胃炎(erosive gastritis)，应激性溃疡(stress ulcer):发生率，酒，非甾体抗炎药，皮质激素，休克，脓毒血症，烧伤，手术后，CNS损伤 胃癌(gastric cancer):24
41、%胆道出血(hemobilia):病因:肝外伤，肝血管瘤，肝肿瘤，肝脓肿，胆管结石，胆道蛔虫症，胆管炎，胆道出血三联征:绞痛，黄疸，出血，可后继发热临床分析病史消化性溃疡:饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜，X线证实门脉高压:酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内镜证实胃癌:年龄大，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡出血性胃炎:非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感染，休克胆道出血:胆管结石，蛔虫史，B超肝脓肿，血管瘤，肝癌体格检查 注意鼻咽部检查 消化性溃疡:剑突下轻压痛 出血性胃炎:剑突下轻压痛 胃癌:无明显体征，或剑突下包块，活动度差 门脉高压:蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大，腹水，巩膜黄染
42、，出血时脾缩小 胆道出血:胆绞痛，右上腹压痛，触及肿大胆囊，合并感染可寒战、高热、黄疸实验室检查 了解出血情况:Hb，RBC，HCT，WBC，出的为全血，早期30s)血液生化:BUN，BUN/Cr25:1，提示出血可能来自上消化道，与出血和肾功能相关。3/4大出血BUN11.9mmol/L鉴别诊断 贲门粘膜撕裂综合征(mucosal tear syndrome of the cardia,Mallory-Weiss syndrome):继发于剧烈恶心，呕吐之后出血 食管裂孔疝(esophageal hiatal hernia):先天 胃壁动脉瘤(gastric aneurysms)少见 胃息肉
43、(gastric polyps)少见 上消化道出血临床上多见的还是没有症状的溃疡肝硬化和食管静脉曲张不明显的门脉高压症出血性胃炎早期无症状的胃癌辅助检查 鼻胃管或三腔管:肝硬化门脉高压可合并溃疡 纤维胃十二指肠镜检查:冷盐水洗胃 X线钡餐:出血停止后3648h进行，气钡对比 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影:出血速度0.5ml/min,作为急诊术前定位诊断 核素:静脉注射99m锝标记的红细胞，可确定出血0.050.1ml/min部位，但定位的精确性有限处理原则 初步处理:休克时，2条静脉通道，其中一条为中心静脉，监测Bp,P,尿量，HCT。先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。病因处理:剖腹
44、探查:消化性溃疡出血 H2受体拮抗剂(西米替丁，雷尼替丁，法莫替丁)质子泵抑制剂(奥美拉唑，兰索拉唑，泮托拉唑)冷盐水洗胃，去甲肾上腺素和凝血酶灌胃 内镜下电凝，激光和微波。手术适应征:出血动脉4mm，45岁，病史长，反复出血者，基本情况稳定后早期手术 方法:胃大部切除术，切除出血的溃疡，出血点缝扎，结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，Bancroft旷置术，迷走神经切断加幽门成形术门脉高压症出血Child分级肝功能B重型和C级病人应采用三腔管压迫止血，内镜下将凝血酶、酒精直接注入曲张静脉，补充Vit K1，凝血酶原复合物，生长抑素(Sandostatin,Somatostatin-Stila
45、min)，血管加压素与硝酸甘油联合应用。肝功能A和B轻型分级病人应积极手术治疗 断流术:贲门周围血管离断术(extensive devascularization around the cardia,extensive esophagogastric devascularization)冠状静脉:胃支，食管支，高位食管支胃短静脉胃后静脉左膈下静脉 分流术:门腔静脉端侧分流，门腔静脉侧侧分流术，肠系膜上-下腔静脉“桥式”分流术，中心性脾-肾静脉分流术，远端脾-肾静脉分流术，限制性门-腔静脉“桥式”分流术出血性胃炎出血性胃炎:一般可用非手术疗法止血，药物与消化性溃疡相同 介入治疗:血管加压素，若不能止血可行胃大部切除，选择性迷走神经切断术胃癌:根治性胃大部或全胃切除术胆道出血:抗感染和止血药物应用，肝动脉造影个入明胶海绵，钢圈，若为肝动脉胆管瘘，结扎肝动脉，术中胆道检查，造影，必要时肝叶切除剖腹探查 非手术疗法出血不能控制，Bp，P不稳定者。术中检查顺序:胃，十二指肠，肝硬化，脾肿大，胆囊和胆总管，空肠上段。纵形切开胃前壁:干净湿纱布，贲门，幽门 空肠的检查:无影灯透照，分段夹闭肠管，观察，挤压，术中内镜，血管造影
