1、急腹症诊断与鉴别诊断（优选）急腹症诊断与鉴别诊断急腹症急腹症1.概念：是一类以急性腹痛为突出表现，需 要早期诊断和及时处理的腹部疾病。2.特点：发病急 进展快 变化多 病情重急腹症的诊断依据一、病史二、查体三、辅助检查 一、病史急腹症的诊断一、病史一、病史1.腹痛腹痛 发生急缓：开始轻并逐渐加重：多为炎症性病变 突发腹痛并迅速恶化多见于：实质脏器破裂 空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻、较窄、扭转等 部位 一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位往往一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位往往与病变的部位一致与病变的部位一致 转移和放射 放射痛或牵涉痛急腹症的诊断一、病史一、病史1.腹痛腹
2、痛 性质：持续性钝痛或隐痛：持续性钝痛或隐痛：炎症性或出血性病变 如：阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂内出血等阵发性腹痛：阵发性腹痛：空腔脏器痉挛或阻塞性病变 如：机械性小肠梗阻、输尿管结石等持续性腹痛伴阵发性加重：持续性腹痛伴阵发性加重：多表示炎症和梗阻并存 如：肠梗阻发生绞窄、胆结石合并胆道感染 急腹症的诊断一、病史一、病史 1.腹痛腹痛 程度：轻：轻：炎症刺激 重：重：空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭 转、绞窄缺血、化学刺激等。胆道蛔虫-胆绞痛 输尿管及肾结石-肾绞痛 刀割样痛：刀割样痛：胃、十二指肠溃疡穿孔急腹症的诊断一、病史一、病史 2.消化道症状消化道症状 恶心、呕吐：消化道溃疡穿孔-常无呕
3、吐 急性胆囊炎-多伴呕吐 急性阑尾炎-呕吐多在腹痛34小时后 急性胃肠炎-早期频繁呕吐 高位小肠梗阻-呕吐早且频繁 低位小肠或结肠梗阻-呕吐晚或不呕吐呕吐物颜色、性质、呕吐量与梗阻部位密切相关呕吐物颜色、性质、呕吐量与梗阻部位密切相关 急腹症的诊断一、病史一、病史 2.消化道症状消化道症状 排气、排便：机械性肠梗阻-停止排气、排便 急性胃肠炎-大量水样便 小儿肠套叠-果酱样便 急性坏死性肠炎-腹泻、腥臭味血便 3.其他伴随症状其他伴随症状 发热、贫血、休克、黄疸、尿频、尿急、尿痛、血尿等 急腹症的诊断二、查体急腹症的诊断二、查体二、查体1.全身情况全身情况 神志、表情、体位、心率、血压等2.腹
4、部检查腹部检查 （1）视诊：）视诊：腹式呼吸减弱或消失-急性腹膜炎 全腹膨胀-肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期 不对称腹胀-闭袢性肠梗阻、肠扭转 胃蠕动波-急性胃扩张 阶梯样小肠蠕动波-小肠梗阻 腹式呼吸浅而快提示腹膜刺激征急腹症的诊断二、查体二、查体2.腹部检查腹部检查 （2）触诊：）触诊：手法宜轻柔 从非疼痛区到病变处 着重检查腹膜刺激征 压痛最显著部位往往是病变所在部位 阑尾炎早期-疼痛在脐周，压痛在右下腹 溃疡穿孔-上腹病变区压痛最明显，全腹“板状硬”结核性腹膜炎-呈揉面感 此外触诊还应注意肝脾有无肿大，有无异常肿块、此外触诊还应注意肝脾有无肿大，有无异常肿块、胀大肠袢等胀大肠袢等急腹症的诊
5、断二、查体二、查体2.腹部检查腹部检查 （3）叩诊：）叩诊：先从无痛区开始 用力均匀 叩痛最显著部位往往是病变所在部位 消化道穿孔-肝浊音界消失 腹腔渗液或出血-移动性浊音阳性急腹症的诊断二、查体二、查体2.腹部检查腹部检查 （4）听诊：）听诊：胃肠蠕动功能的判断，主要听诊肠鸣音有无、频率和音调 机械性肠梗阻-肠鸣音活跃、音调高、音响较强、气过水声 幽门梗阻-上腹部振水音胸腹透视和拍片-肺炎、胸膜炎、膈下游离阶梯样小肠蠕动波-小肠梗阻体格检查 腹膜炎体征 腹膜刺激征明显对实质性脏器自发破裂或创伤性破裂出血、急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体积聚、出血坏死、囊肿形成等诊断具有重要价值腹泻、便血 肠鸣音亢
6、进 血小板计数、功能变化多当盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可经直肠或阴道（已婚）穿剌检查如：肠梗阻发生绞窄、胆结石合并胆道感染机械性肠梗阻-肠鸣音活跃、音调高、音响较强、（输卵管妊 阴道不规则流血 反跳痛明显 B超检查可明确娠破裂）心率快、血压低不对称腹胀-闭袢性肠梗阻、肠扭转凝血时间等检查一、病史突发腹痛并迅速恶化多见于：急性胆管炎 Charot三联症 右上腹压痛或腹膜刺激征 白细胞计数升高红细胞及血红蛋白升降-疑有内出血时连续观察急性坏死性肠炎-腹泻、腥臭味血便疾病 病史 体格检查 辅助检查急性盆腔炎 多见年轻人 下腹压痛、反跳痛等 后穹窿穿刺抽液涂急腹症的诊断二、查体二、查体 3
7、.肛门指诊肛门指诊 注意肛门有无松弛、直肠温度、有无肿物、触痛、指套有无血迹和粘液等 急腹症的诊断三、辅助检查急腹症的诊断三、辅助检查三、辅助检查1.实验室检查实验室检查 血常规：血常规：白细胞计数检查-有无炎症、中毒红细胞及血红蛋白升降-疑有内出血时连续观察 尿常规：尿常规：尿中红、白细胞增多-泌尿系统疾病 尿、血淀粉酶增高-胰腺炎 尿胆红素-胆道有梗阻 粪常规：粪常规：其他其他：腹腔穿剌液、引流液的涂片、培养对确定诊断也有帮助急腹症的诊断三、辅助检查三、辅助检查2.X线检查线检查 胸腹透视和拍片-肺炎、胸膜炎、膈下游离 气体、腹腔内积液、结石、钙化影。肠梗阻 时可见肠管扩张、多数液平面。钡
8、灌肠-结肠套叠、乙状结肠扭转 选择性动脉造影-消化道或内脏出血的部位和原因3.B超检查超检查 对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值 对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和指引穿剌部位、方向具有决定性意义急腹症的诊断三、辅助检查三、辅助检查4.CT检查检查 对实质性脏器自发破裂或创伤性破裂出血、急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体积聚、出血坏死、囊肿形成等诊断具有重要价值5.诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺 对诊断不确切的急腹症均可采用此法协助诊断尤其对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷患者及病史不清楚难以明确诊断者更为适用，但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法 对穿剌抽出的腹腔
9、液需行颜色、混浊度、气味及涂片镜下检查，以及淀粉酶、胆红素的测定和细菌培养等，对判断病因有意义。当盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可经直肠或阴道（已婚）穿剌检查 诊断性腹腔穿刺急腹症的鉴别诊断一、外科常见腹痛二、内科三、妇科四、其他急腹症的鉴别诊断一、一、外科常见急腹症鉴别诊断要点外科常见急腹症鉴别诊断要点 疾病疾病 病史病史 体格检查体格检查 辅助检查辅助检查胃十二指肠胃十二指肠 溃疡病史 腹膜刺激征 X线膈下游离气体 溃疡穿孔溃疡穿孔 突发上腹剧烈疼痛 肝浊音界缩小或消失 并扩散到全腹 常伴有轻度休克症状急性胆囊炎急性胆囊炎 进食油腻食物后发生 右上腹压痛 B超显示胆囊增大、右上腹剧
10、烈绞痛 肌紧张 壁厚、可有结石影 放射至右肩及右背部 Murphy征（+）急性胆管炎急性胆管炎 Charot三联症 右上腹压痛或腹膜刺激征 白细胞计数升高 （腹痛、寒战高热 肝肿大、肝区叩痛 B超：胆囊增大 黄疸）可有放射痛右 可扪及肿大的胆囊 胆管内结石影急性胰腺炎急性胰腺炎 暴饮暴食或饮酒后 腹膜炎体征 血清、尿淀粉酶升高 上腹偏左侧腹痛，移动性浊音多阳性 B超：胰腺弥漫肿大 持续剧烈 胰周积液 可向肩部放射 CT：胰腺肿大 腹胀、恶心、呕吐，质地不均、液化 呕吐后症状不缓解 蜂窝状低密度区 急腹症的鉴别诊断一、一、外科常见急腹症鉴别诊断要点外科常见急腹症鉴别诊断要点 疾病疾病 病史病史
11、体格检查体格检查 辅助检查辅助检查 急性阑尾炎急性阑尾炎 转移性右下腹痛 右下腹（麦氏点）白细胞升高 恶心、呕吐 压痛、腹膜刺激征 B超：阑尾肿大 体温升高 结肠充气试验、腰大肌 试验等可阳性肠梗阻肠梗阻 腹痛、呕吐 可见肠型及蠕动波 腹部立位平片可见 腹胀、停止自肛门 腹部压痛 多个气液平面 排气、排便 叩诊鼓音 肠鸣音亢进，可闻及气过水声急腹症的鉴别诊断二、二、内科常见急腹症鉴别诊断要点内科常见急腹症鉴别诊断要点 疾病疾病 病史病史 体格检查体格检查 辅助检查辅助检查 呼吸系统呼吸系统 左下肺炎左下肺炎 上感病史、发热、咳嗽 左上腹压痛明显 白细胞计数升高 咳痰 中毒症状、左上腹痛 X线：
12、左下肺炎症心血管系统心血管系统 心肌梗死心肌梗死 上腹部疼痛剧烈 心音改变及奔马率 心电图检查可明确消化系统消化系统消化性溃疡消化性溃疡 慢性过程、周期性发作 上腹部局限性压痛 X线钡餐透视可见龛影 上腹痛呈节律性 胃镜可确诊溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 腹痛、腹泻、粘液脓血便 左下腹压痛 血沉加快、X线钡灌肠克罗恩病克罗恩病 腹痛、腹泻、腹部包块 X线钡餐跳跃征、线样征 瘘管形成血液系统血液系统腹型过敏性紫癜腹型过敏性紫癜 腹痛、恶心、呕吐 腹肌紧、明显压痛 毛细血管脆性试验 腹泻、便血 肠鸣音亢进 血小板计数、功能 凝血时间等检查中毒及代谢性疾病：中毒及代谢性疾病：铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病
13、酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒症、原发性高血脂症、低血钙、低血钠症均可引起腹痛 阑尾炎早期-疼痛在脐周，压痛在右下腹刀割样痛：胃、十二指肠溃疡穿孔下腹痛、发热 腹膜刺激征 片可见革兰阴性双菌用力均匀体格检查 腹膜炎体征 腹膜刺激征明显从非疼痛区到病变处概念：是一类以急性腹痛为突出表现，需病史 外伤史 外伤史娠破裂）心率快、血压低常伴有轻度休克症状要早期诊断和及时处理的腹部疾病。原发性高血脂症、低血钙、低血钠症均可引起腹痛急性胆囊炎 进食油腻食物后发生 右上腹压痛 B超显示胆囊增大、叩痛最显著部位往往是病变所在部位肠鸣音亢进，程度：压痛最显著部位往往是病变所在部位对穿剌抽出的腹腔液需行颜色、混浊度
14、、气味及涂片镜下检查，以及淀粉酶、胆红素的测定和细菌培养等，对判断病因有意义。其他：腹腔穿剌液、引流液的涂片、培养对确定诊断也有帮助消化道溃疡穿孔-常无呕吐急腹症的鉴别诊断三、三、妇科常见急腹症鉴别诊断要点妇科常见急腹症鉴别诊断要点 疾病疾病 病史病史 体格检查体格检查 辅助检查辅助检查 急性盆腔炎急性盆腔炎 多见年轻人 下腹压痛、反跳痛等 后穹窿穿刺抽液涂 下腹痛、发热 腹膜刺激征 片可见革兰阴性双菌 阴道分泌物增多 卵巢肿瘤蒂扭转卵巢肿瘤蒂扭转 突发左下腹或右下腹 腹膜刺激征阳性 B超及双合诊可明确 剧烈疼痛 异位妊娠异位妊娠 突发下腹痛、下腹压痛、肌紧张不明显 后穹窿穿刺抽出不血（输卵管
15、妊 阴道不规则流血 反跳痛明显 B超检查可明确 娠破裂）心率快、血压低 腹腔渗液或出血-移动性浊音阳性体温升高 结肠充气试验、腰大肌腹胀、停止自肛门 腹部压痛 多个气液平面阑尾炎早期-疼痛在脐周，压痛在右下腹尿胆红素-胆道有梗阻神志、表情、体位、心率、血压等气体、腹腔内积液、结石、钙化影。阵发性腹痛：空腔脏器痉挛或阻塞性病变辅助检查 血红蛋白降低 白细胞计数升高排气、排便 叩诊鼓音持续性钝痛或隐痛：炎症性或出血性病变体格检查 腹膜炎体征 腹膜刺激征明显此外触诊还应注意肝脾有无肿大，有无异常肿块、胀大肠袢等肠梗阻 腹痛、呕吐 可见肠型及蠕动波 腹部立位平片可见体格检查 腹膜炎体征 腹膜刺激征明显
16、压痛最显著部位往往是病变所在部位发热、贫血、休克、黄疸、尿频、尿急、尿痛、血尿等要早期诊断和及时处理的腹部疾病。1、腹部钝性伤后急性腹痛发热、贫血、休克、黄疸、尿频、尿急、尿痛、血尿等中毒及代谢性疾病：铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒症、急性阑尾炎-呕吐多在腹痛34小时后如：机械性小肠梗阻、输尿管结石等体格检查 腹膜炎体征 腹膜刺激征明显排气、排便 叩诊鼓音急性坏死性肠炎-腹泻、腥臭味血便从非疼痛区到病变处腹式呼吸浅而快提示腹膜刺激征肠鸣音亢进，疾病 病史 体格检查 辅助检查要早期诊断和及时处理的腹部疾病。持续剧烈 胰周积液红细胞及血红蛋白升降-疑有内出血时连续观察溃疡
17、穿孔-上腹病变区压痛最明显，全腹“板状硬”突发腹痛并迅速恶化多见于：如：阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂内出血等腹式呼吸减弱或消失-急性腹膜炎急性胃肠炎-大量水样便用力均匀诊断性腹腔穿刺抽出不凝血 立位腹平片提示膈下游离气体机械性肠梗阻-停止排气、排便选择性动脉造影-消化道或内脏出血的部位和原因发热、贫血、休克、黄疸、尿频、尿急、尿痛、血尿等腹痛、心率快、血 腹痛剧烈、体温升高进展快急性坏死性肠炎-腹泻、腥臭味血便急性坏死性肠炎-腹泻、腥臭味血便上腹偏左侧腹痛，移动性浊音多阳性 B超：胰腺弥漫肿大黄疸）可有放射痛右 可扪及肿大的胆囊 胆管内结石影低位小肠或结肠梗阻-呕吐晚或不呕吐概念：是一类以急性腹
18、痛为突出表现，需从非疼痛区到病变处低位小肠或结肠梗阻-呕吐晚或不呕吐实质脏器损伤 空腔脏器损伤气体、腹腔内积液、结石、钙化影。神志、表情、体位、心率、血压等二、内科常见急腹症鉴别诊断要点急性胃肠炎-大量水样便急性坏死性肠炎-腹泻、腥臭味血便（输卵管妊 阴道不规则流血 反跳痛明显 B超检查可明确下腹痛、发热 腹膜刺激征 片可见革兰阴性双菌空腔脏器穿孔机械性肠梗阻-肠鸣音活跃、音调高、音响较强、高位小肠梗阻-呕吐早且频繁排气、排便 叩诊鼓音发热、贫血、休克、黄疸、尿频、尿急、尿痛、血尿等病史 外伤史 外伤史压低、失血性休克等肠梗阻 腹痛、呕吐 可见肠型及蠕动波 腹部立位平片可见疾病 病史 体格检查 辅助检查尿常规：尿中红、白细胞增多-泌尿系统疾病消化道溃疡穿孔-常无呕吐体格检查 腹膜炎体征 腹膜刺激征明显程度：不对称腹胀-闭袢性肠梗阻、肠扭转常伴有轻度休克症状放射至右肩及右背部 Murphy征（+）急腹症的鉴别诊断四、四、其他其他1、腹部钝性伤后急性腹痛、腹部钝性伤后急性腹痛 实质脏器损伤实质脏器损伤 空腔脏器损伤空腔脏器损伤病史 外伤史 外伤史 腹痛、心率快、血 腹痛剧烈、体温升高 压低、失血性休克等体格检查 腹膜炎体征 腹膜刺激征明显 （压痛不明显）（压痛明显）辅助检查 血红蛋白降低 白细胞计数升高 诊断性腹腔穿刺抽出不凝血 立位腹平片提示膈下游离气体 B 超、CT提示肝脾等破裂
