1、急诊抗感染治疗策略急诊抗感染治疗策略首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京同仁医院王宇王宇感染性疾病仍是威胁人类健康的重要疾病感染性疾病仍是威胁人类健康的重要疾病至今，感染性疾病仍是全球人类需要共同面临的挑战至今，感染性疾病仍是全球人类需要共同面临的挑战感染性疾病是急诊常见病感染性疾病是急诊常见病发热性疾病发热性疾病急诊科常见就诊病因分析急诊科常见就诊病因分析20032003年年-2006-2006年急诊常见病种构成比年急诊常见病种构成比1 1(N=29637)构成比构成比(%)外科外科循环循环呼吸呼吸消化消化中毒中毒妇科妇科五官五官神经神经内科内科一项回顾性分析一项回顾性分析200
2、3年年1月月1日日-2006年年12月月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例例急诊病例及及507例急诊死亡病例例急诊死亡病例1.唐锐先等。中国急救医学。唐锐先等。中国急救医学。2007年第年第10期第期第901页页-904页。页。急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位1 11.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第年第5期第期
3、第1512页页-1515页页2.薛晓艳。中华急诊医学杂志。薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第年第12期第期第1118页页-1121页。页。3.Solomkin JS et al.Clin Infect Dis.2003;37:997-1005.肺部感染肺部感染 CAP/HAP/吸入性肺炎吸入性肺炎/AECOPD 国外学者研究表明：国外学者研究表明：75的社区获得性肺炎的社区获得性肺炎(CAP)在急诊在急诊科进行初始诊断和治疗科进行初始诊断和治疗2复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔腹腔中空脏器穿孔/损伤损伤)是外科常是外科常见疾病见疾病 脓肿形成脓肿形成/腹膜炎腹膜炎(原发性
4、原发性/继发性继发性)3急诊科常见的感染性疾病急诊科常见的感染性疾病为什么要重视急诊科感染的诊治为什么要重视急诊科感染的诊治 感染病人构成最丰富、最复杂感染病人构成最丰富、最复杂 CAICAI重症感染和高危人群几乎首诊急诊科重症感染和高危人群几乎首诊急诊科 真正意义上的严重感染患者真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有跨系统、跨科，伴有MODSMODS），无论），无论CAICAIHAIHAI，常滞留急诊科，常滞留急诊科 急急诊诊医医生生识别感染识别感染急诊的感染患者多变而复杂急诊的感染患者多变而复杂判断病情判断病情留送病原学标本留送病原学标本给出初始经验性治疗方案给出初始经验性治疗方案
5、1.感染的识别感染的识别 2.推断可能的致病菌推断可能的致病菌 3.严重程度的评估严重程度的评估 4.初始治疗方案的制定初始治疗方案的制定急诊抗感染治疗的诊疗思路急诊抗感染治疗的诊疗思路 5.初始治疗的评价与处理初始治疗的评价与处理 哪个部位或器官感染？哪个部位或器官感染？（呼吸道、消化道、泌尿系、（呼吸道、消化道、泌尿系、皮肤、软组织、中枢神经系统皮肤、软组织、中枢神经系统）什么引起的感染？什么引起的感染？（细菌、病毒、真菌、（细菌、病毒、真菌、支原体支原体.）病人是否感染？病人是否感染？（临床症状、体征）（临床症状、体征）感染的识别感染的识别 1.感染的识别感染的识别 2.推断可能的致病菌
6、推断可能的致病菌 3.严重程度的评估严重程度的评估 4.初始治疗方案的制定初始治疗方案的制定急诊抗感染治疗的诊疗思路急诊抗感染治疗的诊疗思路 5.初始治疗的评价与处理初始治疗的评价与处理致病菌致病菌感染部位感染部位感染感染发生发生场所场所感染感染严重程度严重程度宿主年龄宿主年龄基础疾病基础疾病与既往用药与既往用药推断可能的致病菌推断可能的致病菌在不同感染部位、不同宿主、不同发病场所发生的感染在不同感染部位、不同宿主、不同发病场所发生的感染在病原学分布、临床表现、治疗效果、预后上是具有显著差异在病原学分布、临床表现、治疗效果、预后上是具有显著差异抗菌药物的作用靶点抗菌药物的作用靶点 颅脑、颅脑、
7、血液系统血液系统皮肤或皮肤或经皮肤感染经皮肤感染呼吸道感染呼吸道感染感染感染部位部位肠道、胆道、肠道、胆道、腹腔、泌尿系统腹腔、泌尿系统 G+G+球菌多见球菌多见MRSAMRSA毒力最强毒力最强G+G+球菌、球菌、G-G-杆菌、杆菌、真菌均可发生真菌均可发生G-G-杆菌居多杆菌居多肺炎链球菌、支原肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感体、衣原体、流感嗜血杆菌等嗜血杆菌等感染部位感染部位MRSAMRSAESBLsESBLs多重耐药或泛耐药多重耐药或泛耐药的铜绿假单胞和鲍的铜绿假单胞和鲍曼不动杆菌曼不动杆菌结核、真菌、非典型肺结核、真菌、非典型肺炎病原菌炎病原菌(衣原体、支衣原体、支原体、卡它莫拉菌、流
8、原体、卡它莫拉菌、流感嗜血杆菌、军团菌感嗜血杆菌、军团菌)G+G+球菌毒力强、外毒素在肾脏的沉积多，导致的感染全身球菌毒力强、外毒素在肾脏的沉积多，导致的感染全身炎症反应重、肾功能不全或衰竭出现早、发生率高，尤其是炎症反应重、肾功能不全或衰竭出现早、发生率高，尤其是MRSAMRSAG-G-菌以产超广谱菌以产超广谱B-B-内酰胺酶的内酰胺酶的ESBLsESBLs导致的感染全身炎症导致的感染全身炎症反应重、休克、反应重、休克、MODSMODS出现早、发生率高出现早、发生率高发生率逐年增高，尤其是在医院获得性感染中，但相发生率逐年增高，尤其是在医院获得性感染中，但相对于产对于产ESBLsESBLs的
9、的G-G-菌，毒力减低菌，毒力减低毒力弱，通常起病迁延、导致的全身炎症反应轻，早期一般毒力弱，通常起病迁延、导致的全身炎症反应轻，早期一般不会出现休克、不会出现休克、MODSMODS感染严重程度感染严重程度对感染严重程度的判断，有助与对致病菌的推测对感染严重程度的判断，有助与对致病菌的推测 医院获得医院获得G G球菌球菌如如MRSAMRSAG-G-杆菌杆菌如肠杆菌科，如肠杆菌科，ESBLESBL非发酵菌属非发酵菌属如铜绿假单胞菌、如铜绿假单胞菌、不动杆菌属等不动杆菌属等社区获得社区获得肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌感染发生场所感染发生场所以最常见的呼吸道感染为
10、例以最常见的呼吸道感染为例 1.感染的识别感染的识别 2.推断可能的致病菌推断可能的致病菌 3.严重程度的评估严重程度的评估 4.初始治疗方案的制定初始治疗方案的制定急诊抗感染治疗的诊疗思路急诊抗感染治疗的诊疗思路 5.初始治疗的评价与处理初始治疗的评价与处理临床常用评估患者病情的评分标准临床常用评估患者病情的评分标准评分标准评分标准PSIPSI1 1CURBCURB2 2CURB-65CURB-653 3年代年代199719971996199620032003主要内容主要内容2020个临床及实验室指个临床及实验室指标分为标分为5 5个风险等级个风险等级分为轻度，中度，重分为轻度，中度，重症症
11、 4 4项临床易于观察项临床易于观察的评价指标的评价指标,包括意包括意识，尿素，呼吸频识，尿素，呼吸频率，血压率，血压在在CUBRCUBR基础上添基础上添加加“年龄年龄6565岁作为岁作为第第5 5项评价标准项评价标准”优点优点可很好的区分患者应可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住接受门诊治疗还是住院治疗院治疗 易于执行易于执行简单易行简单易行联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施 1.Fine MJ et al.N Engl J Med.1
12、997;336:243-250.Neill AM et al.Thorax.1996;51:1010-1016.2.Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-382.需要住院治疗的需要住院治疗的CAPCAP存在以下基础疾病或相关因素存在以下异常体征年龄65 65 岁岁慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化等慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化等;血糖长期控制血糖长期控制不满意的糖尿病不满意的糖尿病;慢性肾功能不全慢性肾功能不全;恶性实体肿瘤或血恶性实体肿瘤或血液病液病;AIDS;AIDS;长期酗酒或慢性肝病长期酗酒或慢性肝病;严重营养不良严重营养不良;长长期卧床或各种原因导致的吞咽功能
13、障碍期卧床或各种原因导致的吞咽功能障碍;器官移植术器官移植术后后;长期应用免疫抑制剂长期应用免疫抑制剂呼吸频率呼吸频率3030次次/min;/min;脉搏脉搏120 120 次次/min;/min;动脉收缩压动脉收缩压90 mmHg;4040度或度或3520WBC20*10109 9/L/L或或44*10109 9/L,/L,或中性粒细胞计数或中性粒细胞计数11*10109 9/L;/L;自主呼吸时自主呼吸时PaOPaO2 260mmHg,PaO60mmHg,PaO2 2/FiO/FiO2 230050mmHg;50mmHg;血肌酐血肌酐106umoI/L106umoI/L或血尿素氮或血尿素氮
14、7.1mmoI/L;7.1mmoI/L;血乳酸血乳酸4mmoI/L;4mmoI/L;血浆白蛋白血浆白蛋白25g/L;25g/L;血红蛋白血红蛋白80g/L80g/L或血细或血细胞比容胞比容30%;30%;血小板减少症血小板减少症PLT100PLT100*10109 9/L;/L;有有DICDIC的证的证据据;X;X线胸片显示病变累及线胸片显示病变累及1 1个肺叶以上出现空洞个肺叶以上出现空洞 病灶病灶迅速扩散或出现胸腔积液迅速扩散或出现胸腔积液中国急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识中国急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识重症肺炎（重症肺炎（SCAPSCAP）诊断标准）诊断标准主要标准主要标准次要
15、标准次要标准 有创机械通气有创机械通气 脓毒症休克需要血管活性药脓毒症休克需要血管活性药 呼吸频率呼吸频率3030次次/分分 PaO2/FiO2 PaO2/FiO2比值比值250250 多肺叶浸润多肺叶浸润 意识障碍意识障碍/定向力差定向力差 氮质血症（氮质血症（BUNBUN水平水平7mmol/l7mmol/l）白细胞减少白细胞减少 （WBC4WBC4*10109 9/l/l）血小板降低血小板降低 （PLT100PLT100*10109 9/l/l）低体温（低体温（T36TMIC)药物的半衰期PDPD是药物产生作用的过程，涉及药物的浓度与药理作用、是药物产生作用的过程，涉及药物的浓度与药理作用
16、、毒副反应之间的关系毒副反应之间的关系与抗生素疗效相关的药效学参数有与抗生素疗效相关的药效学参数有最低抑菌浓度MIC，最低杀菌浓度MCC杀菌效应作用的时间(包括抗生素后效应PAE)病原菌的清除率耐药菌的发生率时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长与时间有关，但抗菌活性持续时间较长浓度依赖性浓度依赖性对致病菌的杀菌作对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度用取决于峰浓度抗菌作用与和细菌抗菌作用与和细菌接触时间密切相关接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAE或或T1/2较长较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素酮内酯类、两性霉素B、甲、甲硝唑硝唑多数多数-
17、内酰胺类、大环内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类恶内酯类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶唑烷酮类、氟胞嘧啶四环素、阿奇霉素、碳青四环素、阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药真菌药 主要参数主要参数TMIC和和AUCMIC主要参数主要参数AUC/MIC 主要参数主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC 1.汪复等。实用抗感染治疗学。2005版2.Dominguez Mc et al.J Antimicrob Chemother.2001;47(4):391 每每68h给药给药1次，尽量延长血药浓度超过次，尽量延长血药浓度超过MIC的时间的时间 使使24
18、h内血药浓度高于致病菌的内血药浓度高于致病菌的MIC时间时间(TMIC)至少达到至少达到40-50%血清药物浓度为血清药物浓度为MIC值的值的4-5倍时，杀菌作用即处于饱和状态倍时，杀菌作用即处于饱和状态 增加剂量不能改善疗效增加剂量不能改善疗效血液浓度(mg/L)02412时间时间(h)MICT MIC亚MIC浓度 PAE 缩短用药间隔时间，每次足量缩短用药间隔时间，每次足量多次给药才能达到有效杀死细菌，减少耐药性产生多次给药才能达到有效杀死细菌，减少耐药性产生该类药物呈浓度依赖性，且具有明显的抗生素后效应该类药物呈浓度依赖性，且具有明显的抗生素后效应(PAE)，其体内细菌，其体内细菌清除率
19、和临床有效率与清除率和临床有效率与AUC/MIC、Cmax/MIC呈正相关呈正相关血液浓度(mg/L)02412Cmax/MICAUC/MICMICT MIC亚MIC浓度 PAE Cmax/MIC比率达比率达8-10时时细菌清除率可达细菌清除率可达90%以上以上1.王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。多次给药血清浓度不会低于前次给药的峰峰浓度多次给药血清浓度不会低于前次给药的峰峰浓度该类药物的药效动力学特征决定了该类药物的药效动力学特征决定了较大剂量较少的给较大剂量较少的给药次数是最佳的给药方法药次数是最佳的给药方法抗菌药物作用机制常见药物抗菌谱G菌G菌厌氧菌非典型
20、病原体青霉素类头孢菌素类碳氢霉烯类抑制细菌细胞壁聚肽糖合成/引起细菌溶解阿莫西林头孢呋辛厄他培南 O O OOOO氟喹诺酮类抑制DNA螺旋酶，阻碍DNA合成左氧氟沙星莫西沙星O大环内酯类与细菌核糖体50S亚单位结合，影响细菌蛋白合成阿奇霉素OO“”对多数菌敏感；“O”对多数菌临床无效或不敏感；“”尚无资料。1.感染的识别感染的识别 2.推断可能的致病菌推断可能的致病菌 3.严重程度的评估严重程度的评估 4.初始治疗方案的制定初始治疗方案的制定急诊抗感染治疗的诊疗思路急诊抗感染治疗的诊疗思路 5.初始治疗的评价与处理初始治疗的评价与处理初始经验治疗的评价和处理初始经验治疗的评价和处理 治疗72h
21、疗效评价 患者一般状况、生化检查、胸片等 临床与病原学检查结果的分析培养出的细菌是否致病菌报告耐药，临床是否耐药接受了起始正确接受了起始正确抗生素治疗的患抗生素治疗的患者，临床参数的者，临床参数的改善在第一周最改善在第一周最为明显为明显超过超过7天的抗生天的抗生素治疗后，在体素治疗后，在体温、温、WBC、氧、氧合等方面极少有合等方面极少有进一步的改善进一步的改善前前3天临床肺部天临床肺部感染评分感染评分(CPIS)的改善与住院生的改善与住院生存率相关存率相关初始治疗的评价经验初始治疗的评价经验抗感染疗效评价抗感染疗效评价的同时，对患者的同时，对患者的重要器官的功的重要器官的功能评价十分重要能评
22、价十分重要抗生素选择正确，但使用不当，如剂量不足，或用药途径、间隔时间等不正确诊断是否正确？不是感染或特殊感染致病菌或耐药性评估是否正确？某些宿主、细菌和治疗(抗生素)因素没有考虑 有无并发症，如肺脓肿等01020304初始抗感染方案制定和疗效评价初始抗感染方案制定和疗效评价同等重要和复杂同等重要和复杂治疗治疗4848小时后病情恶化和小时后病情恶化和7272小时后无变化的患者，应当考虑方案是否正确，小时后无变化的患者，应当考虑方案是否正确，但在更换治疗方案前首先考虑：但在更换治疗方案前首先考虑：策略策略性换性换药药早期策略早期策略性换药性换药中期策中期策略性换略性换药药晚期策晚期策略性换略性换
23、药药同类药物更换，级别增加；不同类型药物更换，如同类药物更换，级别增加；不同类型药物更换，如3代头孢代头孢更换为碳青霉烯类药物；增加抗菌药物，如初始只考虑抗更换为碳青霉烯类药物；增加抗菌药物，如初始只考虑抗G-菌，分析可能有合并真菌或菌，分析可能有合并真菌或G+菌感染可能，故加用抗真菌和菌感染可能，故加用抗真菌和G+菌的药物菌的药物可能为药物的抗菌力度不够或剂量不够、可能为药物的抗菌力度不够或剂量不够、局部组织浓度不足、出现抗菌药物不能局部组织浓度不足、出现抗菌药物不能覆盖的细菌、出现耐药菌株、病灶不易覆盖的细菌、出现耐药菌株、病灶不易清除，病灶不能充分引流清除，病灶不能充分引流多为耐药和产生
24、新的致病菌，其中真菌感多为耐药和产生新的致病菌，其中真菌感染的比例增加染的比例增加药物调整方案药物调整方案急诊抗感染治疗成功急诊抗感染治疗成功 及时准确识别感染（诊断问题）及时准确识别感染（诊断问题）正确留送各种微生物标本正确留送各种微生物标本 制定初始经验性治疗方案制定初始经验性治疗方案 正确开始经验性治疗正确开始经验性治疗 避免延迟治疗避免延迟治疗 尽早转为目标治疗尽早转为目标治疗急诊科就诊人群特点变化急诊科就诊人群特点变化 在使用抗菌药物时需要考虑患者用药的安全性，在使用抗菌药物时需要考虑患者用药的安全性，尤其是特殊人群用药如尤其是特殊人群用药如老年人老年人 由于老年人代谢减慢，各器官随
25、年龄和体内自由基伤害的增加而衰退，肝由于老年人代谢减慢，各器官随年龄和体内自由基伤害的增加而衰退，肝肾功能通常减退肾功能通常减退 老年患者也是急诊科主要就诊人群，在选择抗菌老年患者也是急诊科主要就诊人群，在选择抗菌药物需要注意药物对肝肾功能损害患者的安全性药物需要注意药物对肝肾功能损害患者的安全性 据统计据统计20082008年我国老年人口已达年我国老年人口已达1.11.1亿，占世界老年人口的亿，占世界老年人口的23%23%，占亚洲的，占亚洲的38%38%中华人民共和国人口统计局。五次人口普查资料计算汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版
