1、性早熟专业医学知识宣讲性早熟专业医学知识宣讲为何现在的女孩比以前更早开始青春期？n乳房发育早与较高的BMI有关，这可能与来自脂肪的瘦素水平较高有关。n可能与环境中的有弱雌激素样作用的化学物质有关，包括杀虫剂、邻苯二甲酸盐、双酚A、植物雌激素、食品中的微量雌激素等，但确切的证据不多性早熟定义性早熟定义-性早熟诊疗指南（试行）性早熟诊疗指南（试行）201212n是指男童在是指男童在9岁前，女童在岁前，女童在8岁岁前呈现第二性征前呈现第二性征n男女儿童中性早熟发生率约为男女儿童中性早熟发生率约为0.6，女性多于男性，约占，女性多于男性，约占3/4定义n同性性早熟同性性早熟（isosexual pre
2、cocious isosexual precocious pubertypuberty）：提前出现的性征与性别）：提前出现的性征与性别一致一致n异性性早熟异性性早熟（contrasexual contrasexual precocious pubertyprecocious puberty）：提前出现的）：提前出现的性征与性别不一致，亦即女性男性化性征与性别不一致，亦即女性男性化或男性女性化。或男性女性化。性早熟的分类n真 性 性 早 熟(t r u e p r e c o c i o u s puberty）：又称完全性(complete)、中枢性(central)或GnRH依赖性(GnRH
3、 dependent)性早熟CPPn假性性早熟(pseudo precocious puberty)：又称不完全性(incomplete)或外周性(peripheral)性早熟PPP真性性早熟n儿童期下丘脑-垂体维持在下调节的状态，停留在抑制状态，当抑制状态被解除即可出现青春发育提前n真性性早熟指下丘脑-垂体-卵巢轴的功能提前激活，有卵泡发育，雌激素增多，刺激内膜而出血中枢性性早熟病因1.中枢神经系统器质性病变，如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。2.由外周性性早熟转化而来。3.未能发现器质性病变的，称为特发性中枢性性早熟（idiopathic CPP,ICPP）。中枢性性早熟临床表现中
4、枢性性早熟临床表现 n第二性征提前出现，并按照正常发育程序进展n有性腺发育依据（B超）n发育过程中呈现身高增长突增n促性腺激素升高至青春期水平n可有骨龄提前，但无诊断特异性 真性性早熟临床特征n不规律的阴道出血n乳房发育n雌激素水平升高n骨龄提前2年以上n身高与体重均高于同龄女性考虑真性性早熟n乳房的腺体组织进展性增大（与肥胖鉴别）伴身高增长加速n初诊时，如乳房达Tanner 2级，可观察4-6月-明确是否CPPn初诊时，如乳房达Tanner 3级，不必再观察假性性早熟n外周性性早熟是缘于各种原因引起的体内性甾体激素升高至青春期水平n只有第二性征的早现，不具有完整的性发育程序性过程。n非下丘脑
5、-垂体-卵巢轴激活造成n由其它来源的雌激素刺激内膜而引起的出血女孩同性假性性早熟病因n遗传性卵巢功能异常如McCune-Albright综合征n卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿或卵巢肿瘤n分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤n异位分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG）的肿瘤n外源性雌激素摄入n甲低 女孩异性假性性早熟病因女孩异性假性性早熟病因n先天性肾上腺皮质增生症n分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤n外源性雄激素摄入假性性早熟特征n第二性征提前出现（符合定义的年龄）。n性征发育不按正常发育程序进展。n性腺大小在青春前期水平。n促性腺激素在青春前期水平。外源性雌激素n误服雌激素含雌激素的药物如口服避孕药含雌
6、激素的保健品或化妆品等n产后哺乳期母亲已来月经,母亲体内有高雌激素水平内源性雌激素n卵巢颗粒细胞与泡膜颗粒细胞瘤（卵巢囊肿）分泌雌激素n肾上腺分泌雌激素瘤（罕见）原发性甲状腺功能低下n可出现乳房早熟n使促甲状腺激素升高n进而使促性腺激素增多造成乳房早熟n严重时可出现卵巢囊肿n补充甲状腺激素即能使增大乳房消退McCune Albright综合征n先 天 性 多 发 骨 纤 维 性 发 育 不 良（polyostotic fibrous dysplasia）n病因：某 些 细 胞 系 的 显 性 体 质 性 变 异（dominant somatic mutation）Gs亚单位基因发生点突变造成环
7、腺苷酸途径功能改变McCune Albright综合征n临床表现：全身有多处骨发育不良或囊性变，易发生骨折骨病变在皮质，可涉及长骨与颅底，有时使面部不对称皮肤有典型的浅棕色色素斑可有自发性非促性腺激素依赖性不对称卵巢囊肿囊肿产生波动的雌激素水平导致性的发育与无排卵月经假性性早熟临床特征n骨龄不提前n外源性雌激素病史中可找到线索乳晕着色深，重时近黑色n内源性可发现有卵巢肿瘤nMcCune Albright综合征：典型临床特征不完全性中枢性性早熟n是CPP的特殊类型，指患儿有第二性征的早现，其控制机制也在于下丘脑-垂体-性腺轴的发动，但它的性征发育呈自限性；n女孩以ICPP为多，占CPP的80%-
8、90%以上；而男孩则相反，80%以上是器质性的。不完全性中枢性性早熟n最常见的类型为单纯性乳房早发育，表现为只有乳房早发育而不呈现其他第二性征，乳晕无着色，呈非进行性自限性病程，乳房多在数月后自然消退 n若发生于2岁内女孩，可能是由于下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态，又称为“小青春期”。乳房早熟（thelarche）n8岁前单独出现乳房发育n其病源尚不十分清楚，可以是双侧，亦有是单侧，与局部靶组织的敏感性有关n雌激素水平不高不刺激内膜而无阴道出血不影响身高、不影响正常月经初潮生殖器不发育、骨龄与年龄相符n也可能是真性早熟的早期症状病史n详细的病史接触雌激素史脑部有无创伤、炎症史阴道出血：与阴道
9、炎、阴道异物及生殖道肿瘤鉴别生长发育快体格检查n身高与体重n乳房发育及其级别n乳晕着色深浅n全身皮肤有边缘平整的色素斑，提示McCune Albright综合征n甲状腺有无肿大或结节体格检查n外生殖器：是否发育或与年龄相符，有无着色阴毛是否早现，阴道分泌物是否增多盆腔、子宫是否增大双侧有无肿块或卵巢肿瘤外阴有无男性化诊断流程和辅助检查 n鉴别中枢性或外周性性早熟n基础性激素测定n促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验n子宫卵巢B超n骨龄基础性激素测定n基础LH有筛查意义nLH0.1 IU/L提示未有中枢性青春发动nLH3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢性发动n凭基础值不能确诊时需进行激发试验
10、n-HCG和AFP应当纳入基本筛查，是诊断分泌HCG生殖细胞瘤的重要线索n雌激素和睾酮水平升高有辅助诊断意义GnRH激发试验n方法：以GnRH 2.5-3.0g/kg（最大剂量100g）皮下或静脉注射，于注射的0、30、60和90min测定血清LH和卵泡刺激素（FSH）水平。n判断：n如用化学发光法测定，激发峰值LH3.3-5.0 IU/L是判断真性发育界点，同时LH/FSH比值0.6时可诊断为中枢性性早熟。n以激发后30-60min单次的激发值，达到以上标准也可诊断。n如激发峰值以FSH升高为主，LH/FSH比值低下，结合临床可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期，后者需定期随访，必要时
11、重复检查。兴奋试验的意义n真性性早熟的血清FSH和LH浓度均较基值显著增加，提示垂体对GnRHa具有应答能力，但以LH增高为主，如果LH上升至5.0 IUL以上，属真性性早熟（即成人反应型）。n快速进展型LH峰值10IU/L，LH/FSH1n缓慢变化型LH峰值10 IU/L，LH/FSH0.3U/L即可考虑CPP；大多数青春期前女孩LH20pg/ml提示CPPn对CPP是否要做MRI？n有争议，6岁前有20%CNS有问题，但仅2%是在6-8岁n如无明显症状，如头痛、视力变化，对6-8岁的CPP不主张做MRIPaul B.Kaplowitz.Practical Pediatric and Ado
12、lescent Gynecology,2013治疗-中枢性性早熟n治疗目标为抑制过早或过快的性发育，防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题（如早初潮）；n改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。n但并非所有的ICPP都需要治疗。nGnRH类似物（GnRHa）是当前主要的治疗选择中枢性性早熟-以改善成年身高为目的的应用指征n骨龄大于年龄2岁或以上，但需女孩骨龄11.5岁，男孩骨龄12.5岁者。n预测成年身高：女孩150cm，男孩160cm。n以骨龄判断的身高SDS-2SD（按正常人群参照值或遗传靶身高判断）。n发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长1。中枢性性早熟-不需治疗的指征
13、n性成熟进程缓慢（骨龄进展不超越年龄进展）而对成年身高影响不显者。n骨龄虽提前，但身高生长速度亦快，预测成年身高不受损者。n因为青春发育是一个动态的过程，故对每个个体的以上指标需动态观察。对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估，调整治疗方案。GnRHa治疗nGnRHa剂量：首剂80-100g/kg，最大量3.75mg；其后每4周注射1次，体重30kg者，曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。n已有初潮者首剂后2周宜强化1次。GnRHa治疗监测和停药决定 n治疗过程中每3-6个月测量身高以及性征发育状况（阴毛进展不代表性腺受抑状况）n首剂3-6个月末复查GnRH激发试验，LH峰值在青春前期水平提示
14、剂量合适n其后对女孩需定期复查基础血清雌二醇（E2）和子宫、卵巢B超；男孩需复查基础血清睾酮浓度以判断性腺轴功能抑制状况。GnRHa治疗监测和停药决定 n每半年复查骨龄1次，结合身高增长，预测成年身高改善情况。n对疗效不佳者需仔细评估原因，调整治疗方案。n为改善成年身高的目的疗程至少2年，具体疗程需个体化。GnRHa治疗监测和停药决定 n一般建议在年龄11.0岁，或骨龄12.0岁时停药，可望达最大成年身高，开始治疗较早者（6岁）成年身高改善较为显著。但骨龄并非绝对的单个最佳依据参数，仍有个体差异。n单纯性乳房早发育多呈自限病程，一般不需药物治疗，但需强调定期随访，小部分患儿可能转化为中枢性性早
15、熟，尤其在4岁以后起病者。左旋18-甲基炔诺酮（LNG）n确诊真性性早熟n肝功正常n2-4mg/日n每月随诊一次阴道涂片n雌激素下降不满意可加至68mg/日n雌激素下降正常逐渐减至24mg/日维持量治疗-中枢性性早熟n有中枢器质性病变的CPP患者应当按照病变性质行相应病因治疗。n错构瘤是发育异常，如无颅压增高或其他中枢神经系统表现者，不需手术，仍按ICPP药物治疗方案治疗。n蛛网膜下腔囊肿亦然。治疗-外周性性早熟n按不同病因分别处理，如各类肿瘤的手术治疗，先天性肾上腺皮质增生症予以皮质醇替代治疗等。治疗假性性早熟n外源性雌激素寻找雌激素来源而停止继续接触n内源性雌激素切除肿瘤滤泡囊肿的发生情况
16、和原因n为青春期前女童最常见的分泌雌激素的卵巢肿物n正常女童尸体检查时可见到无症状的卵巢滤泡囊肿nSalardi等报道在48岁正常女童中，B超检查可观察到卵巢有4个或以上的直径9mm的微小囊状结构，时现时消n可能是卵巢对青春前脉冲式GnRH分泌的正常反应n一般情况下无功能滤泡囊肿与性早熟n当下丘脑-垂体-卵巢轴过早激活，可使这些卵巢微囊发育为较大的滤泡囊肿而引起真性性早熟（CPP）n可转变为自主分泌雌激素的滤泡囊肿，即原发性卵巢滤泡囊肿而引起假性性早熟（PPP），机理尚不清楚，可能与自身免疫或肾上腺皮质激素有关nGnRH兴奋试验：nPPP者反应低下，在切除该囊肿后性早熟的临床表现消失nCPP者成人型反应，需用GnRHa治疗滤泡囊肿的治疗n无性早熟：观察n有假性性早熟：n短期期待疗法n手术切除n增大n持续存在n症状严重治疗McCune Albright综合征n对症:双磷酸盐等n抑制雌激素：n孕激素n芳香化酶抑制剂nGnRH类似物无效 心理状况n56岁以下发病时年幼无知n6岁以上的患儿可能出现困惑或害羞n医生应对家长细心解说，解除顾虑，积极配合精心治疗谢谢谢谢
