1、恶性心律失常识别与处理 现代急诊医学先驱心肺复苏之父现代急诊医学先驱心肺复苏之父Peter SafarPeter Safar 教授教授在祖国奥地利读完医学院移民美国从事博士后研究。在耶在祖国奥地利读完医学院移民美国从事博士后研究。在耶鲁大学做住院医生后到匹兹堡大学麻醉系任职。鲁大学做住院医生后到匹兹堡大学麻醉系任职。2020世纪世纪5050年代，年代，Safar Safar 发明了一种新的急救技术，把心脏发明了一种新的急救技术，把心脏按压和呼吸抢救结合起来，发展成按压和呼吸抢救结合起来，发展成“A-B-C”A-B-C”方案，即现方案，即现在众所周知的心肺复苏术（在众所周知的心肺复苏术（CPRC
2、PR）。大量的呼吸心跳停止）。大量的呼吸心跳停止的病人因此而获救。的病人因此而获救。美国心脏协会美国心脏协会(AHA)(AHA)急症心血管监护委员会主席急症心血管监护委员会主席Dr.Vinay Dr.Vinay Nadkarni Nadkarni 说：说：“Dr.SaferDr.Safer坚持不懈地推广这项技术，因坚持不懈地推广这项技术，因为他知道由于这项技术意味着一个人将会因此存活。为他知道由于这项技术意味着一个人将会因此存活。”据据AHAAHA报道，美国每天有报道，美国每天有700700人死于心跳骤停。每个人可以人死于心跳骤停。每个人可以很容易地学会很容易地学会CPRCPR技术而成为救命者
3、。技术而成为救命者。20 20世纪世纪8080年代访问上海长征医院进行心肺复苏演讲。年代访问上海长征医院进行心肺复苏演讲。2003 2003年年8 8月月3 3日在宾西法尼亚州匹兹堡的家中死于癌症，日在宾西法尼亚州匹兹堡的家中死于癌症，享年享年7979岁。岁。WeilWeil危重医学研究院的创始人危重医学研究院的创始人Dr.Max WeilDr.Max Weil是世界危重医是世界危重医 学领域的三大领袖之一，国际公认的学领域的三大领袖之一，国际公认的“世界危重医学之世界危重医学之 父父”，他创立了全球第一个，他创立了全球第一个ICUICU，也是美国危重医学会，也是美国危重医学会（Society
4、 of Critical Care MedicineSociety of Critical Care Medicine，简称，简称SCCMSCCM）的创）的创 始人和首任主席。始人和首任主席。在美国加利福尼亚家中病故，享年在美国加利福尼亚家中病故，享年8484岁。岁。一、恶性心律失常总论一、恶性心律失常总论（一）恶性心律失常的（一）恶性心律失常的概念概念 发生心室颤动或心脏停搏之前出现的心脏自律性或传导发生心室颤动或心脏停搏之前出现的心脏自律性或传导性异常称为恶性心律失常。性异常称为恶性心律失常。恶性心律失常又称为致命性心律失常，也称为危险性心恶性心律失常又称为致命性心律失常，也称为危险性心律
5、失常，恶性心律失常是导致心源性猝死的主要原因。律失常，恶性心律失常是导致心源性猝死的主要原因。（二）恶性心律失常的临床类型（二）恶性心律失常的临床类型1、恶性室性早搏恶性室性早搏2 2、室性心动过速、室性心动过速3 3、尖端扭转型室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速4 4、心室扑动心室扑动5 5、完全性房室传导阻滞、完全性房室传导阻滞6 6、病态窦房结综合征、病态窦房结综合征对另外几种心律失常的评价对另外几种心律失常的评价1 1、窦性心动过速、窦性心动过速2 2、室上性心动过速（房性心动过速、交界性心动、室上性心动过速（房性心动过速、交界性心动过速）过速）3 3、心房纤维性颤动、心房纤维性颤动
6、（三）恶性心律失常的病因和诱因（三）恶性心律失常的病因和诱因 1 1、器质性心脏病、器质性心脏病 2 2、急性心肌梗死、急性心肌梗死 3 3、严重心力衰竭、严重心力衰竭 4 4、急性心肌炎、急性心肌炎 5 5、电解质紊乱主要是低血钾或高血钾、电解质紊乱主要是低血钾或高血钾 6 6、抗心律失常药物、抗心律失常药物 7 7、心肺复苏后综合症、心肺复苏后综合症 8 8、急性中毒、急性中毒 9 9、感染、感染1010、ARDSARDS、MODSMODS（四）恶性心律失常的发生率（四）恶性心律失常的发生率 没有一个权威的统计没有一个权威的统计 猝死是急性心肌梗死和晚期心脏病的一个重要并发症，猝死是急性心
7、肌梗死和晚期心脏病的一个重要并发症，8080年代前由于治疗水平所限，急性心肌梗死的室颤发年代前由于治疗水平所限，急性心肌梗死的室颤发生率高达生率高达30%30%以上，现在由于溶栓、以上，现在由于溶栓、PTCAPTCA、冠脉支架和、冠脉支架和冠脉搭桥等再灌注治疗的进展，发生率已大大下降冠脉搭桥等再灌注治疗的进展，发生率已大大下降 在心力衰竭死亡的病人中，约在心力衰竭死亡的病人中，约40%40%是猝死。这种猝死一是猝死。这种猝死一般都是由于室颤或血流动力学不可耐受的室性心动过般都是由于室颤或血流动力学不可耐受的室性心动过速所致速所致（五）心源性猝死的概念（五）心源性猝死的概念 由心脏疾病引起的突然
8、心跳停止称为心源性猝死。由心脏疾病引起的突然心跳停止称为心源性猝死。心源性猝死的直接原因主要是恶性心律失常心源性猝死的直接原因主要是恶性心律失常,其中其中80%80%以上是有血流动力学障碍的恶性室性心律失常以上是有血流动力学障碍的恶性室性心律失常,不足不足20%20%的患者死于缓慢性心律失常。的患者死于缓慢性心律失常。概念：概念：易恶化为室颤的室性心律失常称为恶性室性心律失常。易恶化为室颤的室性心律失常称为恶性室性心律失常。恶性室性心律失常伴有严重血流动力学障碍，均为致恶性室性心律失常伴有严重血流动力学障碍，均为致 命性心律失常。命性心律失常。临床类型：临床类型：1 1、频率在、频率在2302
9、30次次/分以上的单形室速分以上的单形室速 2 2、心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势、心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势 的室速的室速 3 3、室速伴血流动力学紊乱，出现休克或心衰、室速伴血流动力学紊乱，出现休克或心衰 4 4、多形性室速，发作时伴有晕厥、多形性室速，发作时伴有晕厥 5 5、特发性室扑或室颤、特发性室扑或室颤（六）恶性室性心律失常的概念与临床类型（六）恶性室性心律失常的概念与临床类型(七七)恶性心律失常的治疗恶性心律失常的治疗原则原则 1.1.原发疾病的治疗原发疾病的治疗 器质性心脏病引起的心律失常应强调原发 病的治疗 2.2.祛除诱因祛除诱因 急性心肌梗死所致的室早、室
10、速、室扑、室颤 随着心肌再灌注而好转严重心力衰竭引起的室速随着心 功能的改善而好转低血钾引起的扭转型室速应及时补钾 抗心律失常药物引起的心律失常应调整相关药物缺氧、感染、中毒、MODS等心肌损伤时出现的心律失常应予予相 应治疗 3.3.终止心律失常终止心律失常 原发病的治疗固然重要，但有时不能快速显 效，终止心律失常往往为首要任务 4.4.改善血流动力学改善血流动力学 针对快速房颤等室上性心律失常 5.5.预防心律失常发作预防心律失常发作 维持治疗 （八）恶性室性心律失常的治疗（八）恶性室性心律失常的治疗 1.1.血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速 诊断诊断 频率
11、超过120次/分，QRS宽度超过120ms，不伴意识障碍 及组织低灌注的症状及体征。重点是找出有无房室分离 的证据。如果有房室分离则按室性心动过速处理。若找 不到房室分离则仍认为是无法明确诊断的宽QRS心动过速 治疗治疗 首选胺碘酮、普鲁卡因酰胺，次选利多卡因。如为室 上速并差异性传导，可用维拉帕米或腺苷。索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速。在无法明确诊断时 可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只 可使用胺碘酮。2.2.血流动力学稳定的单型室速血流动力学稳定的单型室速 首先应用普鲁卡因胺、胺碘酮和-受体阻滞剂进行药物静脉治疗。利多卡因终止室速疗效不如普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮
12、。也可使用电转复。应警惕抗心律失常药物的致心律失常作用，相继应用两种或以上的药物易出现副作用，尤其是当出现心动过缓、低血压、尖端扭转室速时。应用药物种类一般不要超过一种，当一种抗心律失常药经过适宜剂量不能终止心律失常，应考虑电转复。3.3.多形性室速：多形性室速：多型室速一般血流动力学不稳定，可发展为室颤。血流动多型室速一般血流动力学不稳定，可发展为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理。力学不稳定者应按室颤处理。QTQT间期延长所致尖端扭转性室速是多形室速的一种特殊类间期延长所致尖端扭转性室速是多形室速的一种特殊类型，可自行终止但反复发作。易转变为血流动力学不稳定型，可自行终止但反复发作。易转
13、变为血流动力学不稳定的室速。伴的室速。伴QTQT延长的扭转性室速应停止使用可致延长的扭转性室速应停止使用可致QTQT延长的延长的药物、纠正电解质紊乱、静脉注射镁剂、临时起搏、异丙药物、纠正电解质紊乱、静脉注射镁剂、临时起搏、异丙肾上腺素、肾上腺素、-受体阻滞剂。受体阻滞剂。4 4、室速和室颤发作时的治疗对策、室速和室颤发作时的治疗对策 血流动力学不稳定首选直流电复律血流动力学不稳定首选直流电复律 血流动力学稳定首选静脉应用胺碘酮血流动力学稳定首选静脉应用胺碘酮 对恶性室性心律失常心脏性猝死复苏后的存活患者首对恶性室性心律失常心脏性猝死复苏后的存活患者首选选阻滞剂、胺碘酮阻滞剂、胺碘酮 胺碘酮对
14、心脏性猝死的预防效果已被公认，胺碘酮和胺碘酮对心脏性猝死的预防效果已被公认，胺碘酮和阻滞剂合用降低死亡率的效果优于单用（阻滞剂合用降低死亡率的效果优于单用（EMIATEMIAT试验、试验、CAMIATCAMIAT试验）试验）恶性室性心律失常发作时的二线药物为普鲁卡因胺、恶性室性心律失常发作时的二线药物为普鲁卡因胺、溴苄胺，国内常用利多卡因溴苄胺，国内常用利多卡因（冲击量（冲击量50-100mg50-100mg，继以，继以1 14mg/min4mg/min静滴）静滴）抗心动过速起搏抗心动过速起搏 纠正电解质紊乱特别是低血钾、低血鎂纠正电解质紊乱特别是低血钾、低血鎂 二、常见二、常见恶性心律失常的
15、恶性心律失常的 识别与处理识别与处理(一)、恶性室性早搏恶性室性早搏 恶性室性早搏发生室颤程度分级恶性室性早搏发生室颤程度分级 对病理性室性早搏，临床一般按对病理性室性早搏，临床一般按LOWNLOWN等提出的分级法分为五级：等提出的分级法分为五级：0 0 级：无室性早搏级：无室性早搏;一级：偶有单发室性早搏（一级：偶有单发室性早搏（1 1次次/分或分或3011次次/分或分或3030次次/小时）小时）;三级：多源性室性早搏三级：多源性室性早搏;四级：四级：A A、2 2个连发室性早搏个连发室性早搏;B;B、3 3个或以上连发室性早搏个或以上连发室性早搏;五级：伴有五级：伴有R ON TR ON
16、T现象的室性早搏。现象的室性早搏。早搏的级数愈高则发生室性颤动的可能性就愈大。早搏的级数愈高则发生室性颤动的可能性就愈大。室性早搏的室性早搏的心电图特点：心电图特点：1 1、QRSQRS波群出现的时间波群出现的时间 提早提早2 2、QRSQRS波群前没有波群前没有P P波波3 3、QRSQRS波群后有完全性波群后有完全性 补偿间歇补偿间歇4 4、QRSQRS波群宽大畸形，波群宽大畸形，时间达时间达0.120.12秒以上秒以上5 5、T T波方向与波方向与QRSQRS波群波群 的主波方向相反的主波方向相反频发室性早搏、短阵室速多源性室性早搏多源性室性早搏生理性室性早搏生理性室性早搏成对出现（连发
17、）的室早成对出现（连发）的室早室性早搏二联律室性早搏二联律R-ON-TR-ON-T室性早搏二联律室性早搏二联律恶性室性早搏的处理：恶性室性早搏的处理：恶性室性早搏的处理从缓解症状和预防心源性猝死两个方面考虑。1 1、缓解症状、缓解症状 第一步是判断有无心慌、胸闷等相关症状。由于恶性室性早搏的症状大多轻微，应首先告知与镇静，解除患者的焦虑状态，同时告诉患者药物治疗有可能出现的负作用。如症状严重、不管有无器质性心脏病或何种器质性心脏病，都应给予适当治疗，首先应用受体阻滞剂或钙拮抗剂。并没有专门的抗心律失常药物特异地用来治疗有症状的恶性室性早搏，类及类药物、受体阻滞剂和钙拮抗剂各有不同的成功率。对于
18、器质性心脏病患者，尤其是伴心功能不全者，由于类抗心律失常药物能增加患者的死亡率而常选用胺碘酮。对于起源于右室流出道的频繁室性早搏，受体阻滞剂的有效率为50%。胺碘酮、普罗帕酮及钙拮抗剂的有效率相对较低。如果这类患者对受体阻滞剂和钙拮抗剂的治疗不敏感，则应予电生理检查和导管射频消融。导管消融风险很小，成功率在80%以上。2 2、预防心源性猝死、预防心源性猝死 对于器质性心脏病患者伴频繁室性早搏或短阵室性心动过速，其治疗目的是预防心源性猝死的发生。治疗基础心脏病本身或治疗触发恶性室性早搏或室性心动过速的机制比治疗室性早搏或短阵性室性心动过速更为重要。（二）、阵发性室性心动过速（二）、阵发性室性心动
19、过速 阵发性室性心动过速基本评价阵发性室性心动过速基本评价 阵发性室性心动过速通常是指病理性阵发性室性心动过速(pathologic paroxysmal ventricular tachycardia，PPVT)。室性心动过速是一种单形性室性心动过速，多发生于器质性心脏病尤其是急性心肌梗死，亦可见于严重电解质紊乱、药物中毒、和心脏手术过程中，极少数患者无器质性心脏病。有潜在危险性。当发作时间少于30秒，能自行终止时，称为阵发性室性心动过速。室速发作时可伴严重血液动力学改变，引起低血压,休克、晕厥、抽搐和急性心功能不全,甚至猝死，因此必须及时处理。病理性阵发性室性心动过速心电图特点与特发性室性
20、心动过速类似，两者不易鉴别，后者多发生在正常健康人，预后良好，故两者鉴别尤为重要。阵发性室性心动过速心电图特点：阵发性室性心动过速心电图特点：1 1、连续三次以上成串出现的室、连续三次以上成串出现的室性早搏性早搏2 2、QRSQRS波群增宽超过波群增宽超过0.12s0.12s3 3、心室率、心室率160160220220次次/分，多在分，多在150200150200次次/分分,心律规则心律规则4 4、窦性、窦性P P波与波与QRSQRS波无关，呈房波无关，呈房室分离室分离5 5、电轴左偏、电轴左偏 6 6、V1V1导联导联QRSQRS波呈波呈R R、RrRr、RsRs型。型。注意：注意：A.A
21、.应与阵发性室上性心动过速、应与阵发性室上性心动过速、室内差异传导相鉴别室内差异传导相鉴别 B.B.预激综合征合并心房颤动时，预激综合征合并心房颤动时，由于心室率过快（由于心室率过快（200200次次/分），可引起室颤。分），可引起室颤。单型性室性心动过速单型性室性心动过速双向性室性心动过速双向性室性心动过速房室结折返性心动过速机理房室结折返性心动过速机理折返型室上性心动过速与室性心动过速鉴别折返型室上性心动过速与室性心动过速鉴别急性心肌缺血引起的室早阵发性室速急性心肌缺血引起的室早阵发性室速阵发性室性心动过速的处理阵发性室性心动过速的处理1 1、中止发作：、中止发作：药物治疗首选利多卡因，5
22、0-100mg稀释后缓慢静推，无效时可重复使 用，起效后以1-4mg/分静滴维持。也可选用心律平75mg或胺碘酮150mg稀释后缓慢静推，并静脉点滴维持。存在明显血流动力学障碍时首选同步直流电复律，复 律能量以300焦耳为佳。同时应积极治疗基础心脏病。适当补充血钾。2 2、预防发作：、预防发作：可静脉点滴利多卡因，稳定至少24小时后改口服慢心律450mg-800mg/d 或心律平450-800mg/d或胺碘酮200-600mg/d。有效的原发病治疗 长期补充血钾有助于预防室性心动过速的发作。3 3、电击治疗、电击治疗：药物治疗不能中止室性心动过速发作者可选用电击治疗。（三）、扭转型室性心动过速
23、（三）、扭转型室性心动过速 扭转型室性心动过速基本评价扭转型室性心动过速基本评价：扭转型室性心动过速又称尖端扭转型室性心动过速(torsades de pointes，TDP)简称尖端扭转型室速，是一种特殊类型的多形态快速性室性心律失常。临床分两种情况：一种是尖端扭转型室速伴Q-T间期延长，其中少部分尖端扭转型室速形态可不典型。尖端扭转型室性心动过速患者以反复晕厥、抽搐为主要临床表现。另一种为尖端扭转型室速不伴Q-T间期延长。因两种类型发病机制和治疗有较大差异，多数学者将前者称为“尖端扭转型室速”，或“Q-T间期延长伴多形性室速”，后者则称为“多形性室速”。扭转型室性心动过速是介于室速与室颤之
24、间的一种类型。多见于缓慢性心律失常、低血钾症、奎尼丁晕厥、Q-T间期延长综合征等。扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速临床及心电图特点如下：临床及心电图特点如下：1、呈反复短阵发作，虽时间不长但易晕厥;2、发作时心电图出现一系列增宽、多变的QRS波群，频率为每分钟160280次，R-R间期不齐，QRS方 向常突然转至相反方向，沿基线扭转;3、发作期多有Q-T间期延长;4、发作前室性早搏常为频发性、多源性，常有R ON T现象;5、可自行终止，也可恶化为心室颤动。扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速恶化为室颤扭转型室性心动过速恶化为室颤低血钾致低血钾致Q-TQ-T间期延长间期延
25、长DowsDows波与扭转型室性心动过速波与扭转型室性心动过速间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速反复扭转呈纺锤形的室性心动过速反复扭转呈纺锤形的室性心动过速扭转型室性心动过速的处理扭转型室性心动过速的处理1、伴QT延长的扭转性室速应停止使用所有 可引起QT间期延长的药物2、纠正电解质紊乱主要是低血钾3、可缓慢静脉注射25%硫酸镁10-20ml4、异丙肾上腺素(缺血引起者除外）5、-受体阻滞剂(在应用临时起搏后可作 为辅助措施)6、临时起搏诱导治疗（四）、心室扑动和室颤（四）、心室扑动和室颤 心电图特点心电图特点:P-QRS-T:P-QRS-T波群消失，代波群消失，
26、代之以之以150-250150-250次次/分振幅较大而规则的分振幅较大而规则的室扑波，或室扑波，或500500次次/分振幅大小不一且分振幅大小不一且不规则的室颤波。不规则的室颤波。心室扑动与心室颤动心室扑动与心室颤动室扑的治疗室扑的治疗1 1、首选非同步直流电复律、首选非同步直流电复律2 2、有复律作用的药物：胺碘酮、溴苄铵、有复律作用的药物：胺碘酮、溴苄铵3 3、也可选用利多卡因等、也可选用利多卡因等4、室颤时应按室颤时应按CPRCPR程序进行程序进行（五）、完全性房室传导阻滞（五）、完全性房室传导阻滞房室传导阻滞分为房室传导阻滞分为3 3度：度：I I度：度：传导时间延长，冲动都可下传。
27、心电图上每个传导时间延长，冲动都可下传。心电图上每个P P波后均有波后均有QRSQRS波群，而波群，而P PR R间期在成人超过间期在成人超过0.200.20秒，老年人超过秒，老年人超过0.210.21秒，儿童超过秒，儿童超过0.180.18秒。秒。度：度：度房室传导阻滞心电图表现：间断出现度房室传导阻滞心电图表现：间断出现P P波后无波后无QRSQRS波群，称心室脱波群，称心室脱 漏，漏，QRSQRS波群形态正常或增宽。波群形态正常或增宽。I I型型为传导时间进行性延长直到一个冲动未下传，为传导时间进行性延长直到一个冲动未下传，度度型又称文氏型又称文氏 型，型，P-RP-R间期逐次延长，最后
28、心室搏动脱落，周而复始。间期逐次延长，最后心室搏动脱落，周而复始。型型为冲动传导突然阻滞。为冲动传导突然阻滞。度度型即莫氏型，型即莫氏型，P-RP-R间期固定，心室间期固定，心室 搏动脱漏前后的搏动脱漏前后的P-RP-R间期相同。间期相同。度：度：冲动都不能下传。全部冲动都不能下传。全部P P波不能下传，波不能下传，P P波与波与 QRSQRS波群无固定关系，波群无固定关系，P-PP-P和和R-RR-R间期基本规则，心室由交界处心律控制时，心室率为间期基本规则，心室由交界处心律控制时，心室率为35503550次次/分，室分，室性自主节律时为性自主节律时为3535次次/分以下。分以下。度房室传导
29、阻滞度房室传导阻滞度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞房室传导阻滞的治疗房室传导阻滞的治疗1、判断判断房室传导阻滞能否恢复房室传导阻滞能否恢复2 2、不可恢复且症状明显者可先选用阿托品、不可恢复且症状明显者可先选用阿托品、异丙肾上腺素和临时性人工心脏起搏器异丙肾上腺素和临时性人工心脏起搏器 作为过渡性治疗。作为过渡性治疗。3 3、急性心梗、急性心肌炎、高血钾和药物、急性心梗、急性心肌炎、高血钾和药物引引 引起者用临时人工心脏起搏器引起者用临时人工心脏起搏器4 4、永久性人工心脏起搏器安装术、永久性人工心脏起搏器安装术（六）、病态窦房结综合
30、征（六）、病态窦房结综合征 根据窦房结功能不全的程度，心电图可表现为 窦性静止、窦性心动过缓、窦房传导阻滞、逸搏或逸搏心律，或伴发房性早搏、房性心 动过速、房颤和快慢综合征。严重者是窦性停搏、窦房阻滞和快慢综合征。临床症状主要有头昏、黑矇和或晕厥。采用常规心电图或动态心电图一般可以确诊，必要时可进行窦房结功能的电生理检查。病态窦房结综合征病态窦房结综合征窦窦 性性 静静 止止 1、原发病的治疗：中止缺血、炎症、免疫反应等 原发病对窦房结的破坏 2、改善心肌供血：冠脉扩张剂 3、改善窦房结功能：宁心宝、能量合剂、辅酶等 4、解除迷走神经对窦房结的抑制：阿托品 5、受体兴奋剂：异丙肾上腺素 6、人工心脏起搏技术病态窦房结综合征的治疗病态窦房结综合征的治疗此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢谢谢!
