1、情緒行為適應障礙案例研討以ADHD及AS為例林麗文心理師 101.5.17新莊昌平國小輔導教師研習講師簡歷o 國立台北教育大學心理與諮商研究所o 92年諮商心理師特考及格o 張老師基金會兼任諮商心理師、國立台北教育大學、台北市立教育大學學輔中心兼任諮商心理師、台北市學生輔導與諮商中心特約諮商心理師、台北市職訓局就業服務站就服員督導o 經歷:專任張老師十一年(歷任輔導、推廣、公關組長、義務張老師督導)、團體輔導員及團體督導、推廣教育講師o E-MAIL:合作取向的校園輔導工作生態理論觀點o 以學校為基地的心理健康服務：將服務的焦點從需要幫助的個別學童身上，擴展到對兒童生態環境介入的做法o 跨專業
2、之間的合作：互動的歷程、合作的雙方有共同的目標與價值，共同學習，一起決定如何行動，並分享結果的責任影響兒童的四個系統o 小系統:對兒童身心發展有直接影響的環境，例如家庭、同儕團體、班級o 中介系統：小系統之間的關係與聯繫，例如家庭與學校之間、教師與教師之間的連結o 外系統：影響小系統的正式或非正式的社會結構或政策，例如輔導或福利政策o 大系統：國家、社會或文化脈絡等，例如經濟、社會、文化傳統學校輔導人員與諮商心理師合作的生態諮商內涵圖(杜淑芬、王麗斐，2009)小系統工作o 與受輔兒童的生態系統工作(教師、家長、特教老師、相關輔導人員)目標：蒐集資料、提供問題諮詢、提供情緒支持、促進系統合作o
3、 與兒童工作目標：協助兒童了解自己、尊重別人，適應環境中介系統工作o 追蹤觀察與分享個案資訊：諮商師分享對個案問題的評估，學校分享兒童在校期間的行為表現(需注意倫理的議題)o 建立個案管理與團隊分工合作機制：個案會議o 運用校內輔導資源：與學校輔導系統合作(例如小團輔、愛心媽媽、特教老師)o 校外支援系統：社工、精神醫療、急難救助等工作方式o 入班觀察、入團體觀察o 與導師、特教老師、輔導老師會談o 與家長會談o 與孩子會談o 親子會談o 師生會談o 親師會談o 參與個案研討評估o 家庭史、成長史、醫療史o 問題發展史(問題行為發展、表現，影響)o 過去輔導過程(成功經驗、困難)o 行為問題評
4、估(生理、心理、家庭、學習.)o 優勢評估(特質、能力、動機、渴望)o 資源評估(貴人、家庭、學校、社區.)情緒行為障礙定義o 長期情緒行為異常(6個月以上、跨情境)o 嚴重影響生活適應(學業、社會、人際、生活等)o 包括精神性疾患、情感性疾患、畏懼性疾患、焦慮性疾患、注意力缺陷過動症、或有其他持續性之情緒或行為問題者。認識注意力缺陷/過動症(ADHD)o 一種發展性的異常o 注意力不足型粗心、分心、散亂、健忘o 過動或衝動型過動、話多、衝動o 綜合型o 由於快速的思考與行為反應，衝動抑制困難(煞車不靈敏的跑車)，導致粗心大意、無法注意細節，且會逃避需要花腦筋思考的事物;缺乏條理，三思而後行的
5、能力弱影響注意力的因素o 孩子的成熟度、智能o 學習是否曾被教導過何時?如何專心o 是否有動機o 視力、聽力或身體因素的影響o 憂鬱焦慮或其他精神症狀o 惡劣的家庭環境、家人衝突、或重大生活事件o 學習障礙、對立反抗的態度o 生理疾病:氣喘、鼻子過敏、嚴重過敏、嚴重睡眠打呼、睡眠呼吸中止症、癲癇影響注意力的因素情境差異o 有興趣、動機時o 有要求功課時o 有人盯時o 受不了枯燥乏味o 生病、飢餓、疲倦、環境吵雜o 不同的觀察者o 情緒不佳o 家庭衝突o 有心事注意力問題常被忽略的原因o 小三前功課簡單o 資優型o 父母加強型o 小女生不會亂動o 能專心玩電動很久o 以為一定要有好動或情緒暴力行
6、為才算o 父母小時候也如此、親子相處時間少o 否認問題的存在、責怪他人、父親嚴厲管教.ADHD的診斷o 盛行率5-12，與社會經濟階層、智商無關o 透過晤談、觀察、心理衡鑑方式診斷(1.個案行為觀察與晤談2.智能衡鑑3.注意力測驗4.活動量表5.氣質量表6.師長觀察與晤談)o 大多數個案在早期(7歲前)就已出現症狀o 受症狀影響其能力與功能落後同年齡孩童o 許多孩童沒有被診斷出來及沒有接受治療o 常衍生其他症狀及合併其他障礙ADHD的診斷(時間、強度、影響功能)注意力缺損注意力缺損過動過動/衝動衝動粗心大意的犯錯粗心大意的犯錯似乎沒有在聽似乎沒有在聽無法持續注意力無法持續注意力不服從命令不服從
7、命令組織計劃能力差組織計劃能力差做事拖拖拉拉做事拖拖拉拉容易掉東西容易掉東西注意力分散注意力分散健忘健忘6項項坐立不安，扭來扭去坐立不安，扭來扭去在教室離開座位在教室離開座位不適當的跑來跑去或攀爬不適當的跑來跑去或攀爬大聲的玩耍大聲的玩耍隨時隨地要動隨時隨地要動話多話多迫不急待回答迫不急待回答沒耐心、難以等待沒耐心、難以等待插話或干擾別人活動插話或干擾別人活動6項項衍生症狀o 學業成績不理想，人際關係差、自我形象低落、好辯、易怒、親子關係不佳、被排擠、霸凌o 對立反抗疾患(對立違抗、打架、逃學、翹家)o 嚴重行為障礙(恐嚇、吸毒、飆車、偷竊、中輟)o 焦慮、憂鬱或躁鬱等其他身心疾病合併的障礙學
8、習障礙學習障礙o ADHD學生約有20%到三分之一有學習障礙o 學習障礙學生約有40%同時被診斷有ADHD情緒困擾情緒困擾o ADHD學生在情緒的表達容易過度反應不易自我調整o ADHD學生同時兼有其他心理疾患的比率約44%動作障礙動作障礙o 可能有動作障礙的問題包括動作協調差、精細動作差o 有些ADHD學生伴隨抽搐性的動作如妥瑞症(Tourette Syndrome)成因生理因素o 多重的遺傳因素:75 o 腦部神經傳導物質不平衡(多巴胺、正腎上腺素過多或不足)o 前額葉(腦部CEO)功能低落，發展速度較慢 額葉主管思考、判斷、評估、計畫能力o 腦部發育過程中的損傷(出生前或出生時)成因(2
9、)環境因素o 鉛中毒o 食物人工添加物o 懷孕期間的菸酒o 癲癇及氣喘藥物的副作用o 生理因素可能是主因，環境因素會加重原有的症狀成因(3)心理社會因素o 父母管教方式、父母的身心壓力、婚姻衝突、父母的心理疾病、家暴.o 升學壓力、上學時間長、考試過多、處罰嚴厲o 不被喜歡/缺乏自尊/委屈無力/對自己或別人不滿/常被嫁禍.o 出現補償心理(過度緊張，擔心受罰/學會逃避處罰/做出危險行為以得到關注)o 環境因素可以修正ADHD的本質或嚴重度ADHD可能的發展過程生理因素遺傳/其他額葉基底核異常多巴胺/正腎上腺素失調注意力不足/過動環境因素心理因素家庭互動/升學壓力缺乏自尊憂鬱/攻擊生理因素是主因
10、，環境及心理因素會使症狀惡化、病程拉長、預後變壞ADHD的預後o 60的症狀會持續到成人o 過動/衝動會隨著年紀增加逐漸改善o 注意力的障礙持續(易分心、做事拖拉、難以完成事情)o 教養孩子的方式和學校教育對ADHD的預後結果扮演極重要的角色ADHD兒童的學習特質o 活在當下(知易行難)o 需要新鮮的、明顯的刺激o 對父親或男性服從較佳o 學的慢調整思維模式不易(缺乏自我校正系統)o 進步慢o 進步的穩定性差易受季節、健康、睡眠影響情緒與思考o 努力的成果不易反映在學習成績上o 個別指導學習效果佳優勢特質o 智力正常，甚至優異o 樂於助人、熱心服務、精力充沛o 很少存心害人，喜怒形於色o 具創
11、造力與想像力o 充滿新奇點子，勇於探索與冒險有效的輔導策略1o 態度上：理解、包容、接納(了解孩子的困難)o 空間結構上：黑板布置宜簡單，學習行為規則清楚/坐位不宜靠窗、靠門，避免外界噪音干擾，另盡量避免以小組方式安排坐位/設置冷靜區o 結構化教學設計：時間作息結構化、視覺提示結構化(正向的提示標語)o 學習風格以體驗、探索等動態的學習效果較佳有效的輔導策略2o 善用譬喻協助案主了解自己的優缺點，例如：保時捷VS煞車系統(比喻衝動性與抑制困難)；偵測天線(比喻缺乏自我監控)o 對孩子的說法保持彈性，進一步澄清，理解孩子的觀點，避免貼上”說謊”的標籤。o 例如孩子的否認可能有幾個原因：對現象的解
12、釋系統不同、避免可能的處罰、滿足衝動欲望、維持自我價值，避免自尊的挫敗o 情緒包容與接納，並協助兒童管理情緒(冷靜的空間)o 給予練習之後表現的機會，創造成就感教育調整o 個別化VS一致性o 不要將症狀視為道德缺陷(做不到VS故意不做VS久了就不想做了)o 寫錯字或訂正不要做為懲罰手段o 功課量的調整o 適時的活動其他策略o 結構化:清楚條列的工作步驟檢核表、計時器、簡單具體指令、視覺提示o 運動：提高自我掌控感，當一個人可以掌控身體時，就可以掌控更多東西；有氧運動可提高血流o 作息穩定、睡眠充分、避免油炸或咖啡因食物o 藥物認識亞斯伯格症(AS)o 屬自閉症光譜之一環，語言較多、智能正常o
13、人際關係障礙(缺乏同理心、易記仇)o 口語及非口語溝通障礙(不看人、單向溝通、對語文內容理解)o 固著的思考(極端或二分法)或行為模式(儀式行為)o 感官與動作困難o 盛行率:1/250，男女比率8:1(不同調查差異大)AS的特徵智力與認知智力與認知智力與語言發展正常智力與語言發展正常記憶力強、思考僵化、缺乏想像力記憶力強、思考僵化、缺乏想像力(心智理論能力缺陷心智理論能力缺陷)語言及溝通語言及溝通無顯著語言障礙，學究式語言無顯著語言障礙，學究式語言單向的自我對話單向的自我對話(溝通有溝通有”質質”的損傷的損傷)侷限、重複的侷限、重複的興趣或行為興趣或行為刻板動作、特別的興趣及物品蒐集、多獨自
14、活動刻板動作、特別的興趣及物品蒐集、多獨自活動(社交互動少社交互動少)知覺動作知覺動作對刺激敏感，動作笨拙對刺激敏感，動作笨拙(動作笨拙、協調不佳、影響社交動作笨拙、協調不佳、影響社交)社會互動社會互動缺少社交或情感上的互動，無法發展適當的同儕關係缺少社交或情感上的互動，無法發展適當的同儕關係(社會互動有社會互動有”質質”的損傷的損傷)AS成因o 遺傳可以解釋80-90o 懷孕期的影響o 疫苗、高齡父母?o 心智理論缺陷假說o 情感缺陷假說o 執行功能缺陷假說o 中心聚合缺陷假說o 已被證實和教養無關不同發展階段的狀況1-學齡前期o 不易早期診斷o 情緒控制能力差o 自言自語o 想和同儕玩，受
15、挫後易自我封閉，若缺乏人際互動情境之教導、說明、學習，則易逃避社會互動或是情緒逃到另一非黑即白的極端接近vs避開的兩極衝突(共生vs分化)o 對社交互動及新經驗渴望，但缺乏安全感，恐懼太高，無法做出正常的嘗試，於是退化回嬰兒期的閉鎖狀態，孤立自己，或是做出自我刺激的行為降低焦慮o 行為治療的目標在於降低出現自我刺激或不允許的行為，以及塑造出被期待的行為o 進入兒童的空間中，干擾其儀式行為，運用肢體接觸加上口語的說明，具體要求停止孤立並發展替代行為(減少獨處、增加連結)不同發展階段的狀況2-學齡期o 學齡期未出現明顯症狀的孩子，進入不熟悉的環境時可能出現的狀況:1.逃避社會互動2.無法了解班及規
16、範，無法掌握重點，不斷發問及回答3.強烈著迷於某些特定主題4.動作行為笨拙:無法控制音量、動作輕重5.與他人近距離接觸時會不自主的干擾或攻擊別人6.無法注意或理解別人的表情、肢體語言或情緒不同發展階段的狀況3-青春期o 社交孤立o 被嘲笑或欺負o 被霸凌o 易引發憂鬱、焦慮、強迫的行為o 性議題與危機o 在課業退步或過大的壓力下易出現危機ADHD與AS的類似與差異外顯行為類似行為成因不同o易分心o過動o多話o固執o髒亂o不遵守規定o情緒不穩定o行為不成熟o人際關係不佳ADHDo當下想不到行為的長遠後果o從片段的角度來處理事務o衝動的模式亞斯伯格症o做自己想做的事o從自己的角度來詮釋人與事o固定
17、的模式亞斯伯格學生的優勢特質o 智力正常甚至優異o 視覺理解力(細節)o 良好記憶力o 大量詞彙(模仿學習)o 對特殊領域有深入的知識(科學或電腦)o 某些孩子有藝術或空間領域的特殊天分不易被了解的限制o 別人眼中看到的：自我中心、溝通不良、人際互動障礙、固著行為、特殊偏好o 真實的狀況：訊息解讀與一般人不同，無法理解別人的意思(按語言內容解讀)；不會控制說話的聲調與音量(感統議題，對環境不敏感)；講實話(重視法理與真實，缺乏變通)；單純而執著不易被了解的限制o 由於追求完美、無法理解世界，期望固定穩定，遇到環境不易理解或掌控時易發展出焦慮恐懼感，表現出的外顯行為有:1.憤怒、敵意、攻擊、否認
18、、自大2.逃入想像世界(有複雜豐富的想像世界，甚至有假想的朋友，因此不再孤獨)3.沮喪、哭泣、憂鬱4.模仿學習(具建設性的補償行為，但有時不易變通甚至模仿壞榜樣)AS的衡鑑o 智力測驗o 亞斯柏格行為檢核表o 師長與父母訪談o 眼神辨識測驗(Reading the Mind in the Eyes Test)o 心智理論測驗AS的治療1o 無藥物可治療，只能降低其症狀行為，例如:1.抗精神病藥物:降低躁動不安、退縮、攻擊行為等2.抗憂鬱劑:降低憂鬱及強迫反應3.過動藥物:治療過動症狀4.抗癲癇藥物AS的治療2o 心理治療1.認知行為治療、音樂、遊戲、肢體律動、感統訓練.2.個別心理治療3.團體
19、治療(社交技巧訓練)4.親職效能訓練及父母成長團體o 學校的協助o 需要特別的方法與原則來教導有效的策略o 清楚一致的態度：冷靜、具體正向指令、口語化、堅持o 運動：提高自我掌控感o 成功的經驗與詮釋：相信自己做得到o 針對考試焦慮，鼓勵孩子說出來、協助協助孩子做計畫、安排時間o 上課愛發問：限定次數(自我提示、黑板圖示)o 上課想大叫：舉手，去廁所大叫o 視覺提示：配合社會性故事說明，演練o 堅守約定：養成習慣o 鼓勵性的語言降低焦慮與失控o 講法、理優於情o 發展可供模仿的良師、益友團體社交技巧訓練相關主題o 運用角色扮演、書籍、影片，學習如何與他人接觸及建立關係，例如:1.訓練遊戲技巧，
20、提高基本能力2.一般的社交禮儀(分享、輪流、允許別人發表意見)3.如何控制與抑制自己的情緒4.如何理解他人的表情及舉動，明白別人的想法與感受5.如何發展適當的人際關係附錄不同區域大腦損傷的影響大腦損傷的影響1-前額葉皮質(CEO)功能專注力、前瞻力、衝動控制、組織能力、策劃及目標設定、判斷力、同理心、情緒控制、洞察力、從錯誤中學習功能低落產生的問題專注時間短、缺乏目標或先見、容易衝動、漫無頭緒、拖延、一事無成、判斷力差、無同理心、無法留意細節、缺乏洞察力、無法從錯誤中學習、易分心相關病症ADHD、CD、反社會、精神分裂、失智、某些類型的憂鬱平衡的方法目標設定或策畫練習、有氧運動(提高血流)、高
21、蛋白質飲食大腦損傷的影響2-前扣帶迴(腦部轉換區)功能認知變通能力、與人合作、轉換念頭、明察抉擇、合群、明察錯誤功能過度活躍產生的問題先入為主的負面想法、擔憂、記仇、沉迷或強迫症、缺乏彈性變通、看似自私、易反對或好辯、不如己意易動怒、事情脫離常軌易動怒、強烈討厭改變、未加思考就否決、眼裡只見到錯相關病症強迫症、PTSD、飲食失調、ODD、妥瑞、長期疼痛平衡的方法分散注意力、劇烈有氧運動、憤怒管理、低蛋白質/複合碳水化合物的飲食大腦損傷的影響3-深層邊緣系統（情緒與情感建立中樞）功能情緒控制、情緒記憶、調節動機、設定情緒好壞、情感建立、嗅覺、性慾功能過度活躍產生的問題憂鬱症、易感到難過、專注於負
22、面想法、易生氣、動機與精力低落、社交隔離、自視低、性慾低、平日的興趣降低、無用或絕望感、感到不滿足或無趣相關病症憂鬱症、週期性情緒疾病、疼痛症候群平衡的方法劇烈有氧運動、認知行為策略對付自發性負面想法、飲食均衡大腦損傷的影響4-基底核（焦慮中樞）功能整合感覺、思考、動作，調節身體空轉狀況，動作流暢度，調節動機，調節歡愉感受功能過度活躍產生的問題高焦慮、恐慌、高度警覺、肌肉緊繃、迴避衝突、預見最壞的情形、過度害怕他人批判、僵住不動、咬指甲或摳皮膚、動激過度，無法停止工作相關病症焦慮相關的病症、缺乏安全感、生理壓力(疼痛)、工作狂平衡的方法劇烈有氧運動、認知行為策略對付自發性負面想法、飲食均衡一定要注意的十四個損腦習慣o 不良飲食o 缺乏運動o 從事可能重創腦部的活動o 長期慢性的壓力o 負面思考、長期擔憂或憤怒o 睡不好o 抽菸写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits52谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
