1、1汇报病历张倩护师：患者王永红，男，39岁，主因腹泻3天，伴意识不清1天于2014-06-04 18:00入院。患者于3天前因进食不洁饮食后出现腹泻，每天6-7次，便为黄色稀水样便，伴明显腹痛、恶心、呕吐，不能进食，后逐渐出现全身乏力，意识不清，呼之不应，伴呼吸困难，外院头颅CT检查未见明显异常，因呼吸困难给予气管切开，呼吸机辅助呼吸，病情呈进行性发展，意识障碍逐渐加深，出现多器官功能障碍，为求进一步诊治遂转入我院。入院时体温：39.5；脉搏：130次/分；呼吸：38次/分；血压：87/52mmHg。2查房目的1.预防感染2.翻身叩背后出现呼吸困难、血氧下降3.昏迷病人留置胃管困难3护理目标1
2、.病人体液维持平衡，表现为生命体征平稳，尿量正常，面色红润、肢体温暖2.病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围3.病人体温维持正常4.病人未并发感染或感染后被及时发现和处理5.病人未发生意外损伤4护理要点1.观察意识、瞳孔、尿量、血压、脉率2.胸肺部物理治疗，保持呼吸道通畅3.物理降温4.观察引流液的颜色、性质、量5.遵医嘱补液、抗感染、保护胃黏膜、脱水降颅压6.定期监测中心静脉压、动脉血气、生化检查、凝血系列7.定期留取痰、便标本、血培养进行细菌学检查8.观察病人恶心、呕吐及排便情况9.预防并发症的发生，各种管路尽早拔除10.保持肛周皮肤清洁干燥5护理措施1.管路护
3、理 胃管、气管套管、中心静脉管、尿管、肛管、外周浅静脉、血滤2.气道护理、肺部听诊3.化验结果4.用药护理 抗生素、白蛋白、血浆、补液、甘露醇等5.预防感染的管理6.皮肤护理 6 2014年6月4日18:00患者入院时处于深昏迷状态，气管切开，切开处敷料渗血明显，颜面潮红伴大汗，四肢末梢凉，呼吸急促，呼吸频率38次/分，血压87/52mmHg，心率130次/分，听诊双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，可闻及散在湿性啰音，腹部膨隆明显，呈鼓音。入科后立即予呼吸机辅助呼吸，中心静脉压监测，遵医嘱予留置胃管，留置过程中患者反复呕吐，插入困难，经碳酸氢钠充分湿化吸痰，吸出大量暗红色血性分泌物，再次插入胃管
4、过程顺利，予持续胃肠减压，减出较多暗红色血性内容物及大量气体。冰毯物理降温，留取便标本和血培养进行细菌学检查，患者于2014年6月4日21:00转为浅昏迷，23:00留置肛管，排出墨绿色稀便及气体。7 2014年6月5日10:00患者意识为昏睡，15:40患者经机械排痰5分钟后，血氧饱和度为87%，腹式呼吸明显，呼吸频率34次/分，心率126次/分，予调节呼吸机参数，行纤维支气管镜检查气道通畅，未见痰液吸出，急查血气，结果示：PH7.27，PO2 67mmHg、PCO2 41mmHg，遵医嘱予咪达唑仑2mg静推后血氧饱和度为97%，症状缓解。8 患者腹泻3天，入院时存在感染性休克，血压低，给予
5、积极补液、抗感染、加用血管活性药物改善休克；因感染以胃肠道感染为主，考虑肠杆菌可能性大，故使用亚胺培南西司坦丁钠抗感染治疗，并在使用之前留取痰标本及便标本行细菌学检查以及血培养，患者肺部感染较重，在护理上给予积极的翻身拍背吸痰，促进痰液排出，保持气道通畅，使用呼吸机过程中，床头抬高，预防呼吸机相关性肺炎。9休 克 休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。10病因和分类111.按休克的原因分类（1）低血容量性休克（2）感染性休克（3）心源性休克（4）神经性休克（5）过敏性休克1
6、22.按休克发生的始动因素分类（1）低血容量性休克（2）心源性休克（3）心外阻塞性休克（4）分布性休克 133.按休克时血流动力学特点分类（1）低排高阻型休克：又称低动力型休克，其血流动力学特点是外周血管收缩致外周血管阻力增高，心输出量减少。由于皮肤血管收缩、血流量减少，使皮肤温度降低，故又称冷休克。低血容量性、心源性、创伤性和大多数（革兰阴性菌）感染性休克均属此类，临床上最常见。14（2）高排低阻型休克：又称高动力型休克，其血流动力学特点是外周血管扩张致外周血管阻力降低，心输出量正常或增加。由于皮肤血管扩张、血流量增多，使皮肤温度增高，故又称暖休克。部分感染性（革兰阳性菌）休克属于此类。15
7、病 理 生 理161.微循环障碍（1）微循环收缩期（2）微循环扩张期（3）微循环衰竭期 17 2.代谢改变 休克引起的应激状态使儿茶酚胺大量释放，促进高血糖素生成并抑制胰岛素分泌，以加速肝糖原和肌糖原分解，同时刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素，使血糖水平升高。血容量降低，促使血管升压素和醛固酮分泌增加，通过肾使水、钠潴留，以保证有效血容量。18 3.内脏器官的继发损伤 由于持续的缺血、缺氧，细胞可发生变性、坏死，导致内脏器官功能障碍，甚至衰竭，若2个或2个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能衰竭，称为多系统器官功能衰竭，是休克病人的主要死因。19临床表现 1.休克前期 2.休克期 3.休克晚期2
8、0临床表现兴奋、烦躁兴奋、烦躁 苍苍 白白 快而有力快而有力 神志神志皮肤皮肤脉搏脉搏血压血压尿量尿量正常或稍高正常或稍高 减减 少少 淡漠、迟钝淡漠、迟钝 紫紫 绀绀 细细 弱弱 降降 低低 尿少或无尿尿少或无尿 代偿期代偿期抑制期抑制期21休克表现、分期和休克程度休克表现、分期和休克程度 分分 期期 程程 度度神志神志皮肤皮肤脉搏脉搏血血 压压尿尿 液液失血量失血量 代代 偿偿 期期轻轻度度清楚清楚稍白稍白发凉发凉100 高压高压低压低压 脉压脉压 尿量正尿量正常或常或 比重比重 20%/800 抑抑 制制 期期中中度度淡漠淡漠烦躁烦躁苍白苍白发冷发冷100 120高压高压9070脉压脉压
9、 尿量尿量20-40%/800 1600 重重 度度意识意识模糊模糊昏迷昏迷极白极白紫绀紫绀冰冷冰冷细速细速120摸不清摸不清高压高压70或或测不到测不到 少尿少尿无尿无尿40%/160022 感染性休克病人的临床表现因血流动力学有低动力型或高动力型改变而各异。前者表现为冷休克，后者表现为暖休克。冷休克时外周血管收缩；病人表现为体温降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、面色苍白、发绀呈花斑样、皮肤湿冷、脉搏细数、血压降低、脉压缩小和尿量骤减。暖休克在临床较少见，仅见于部分革兰阳性菌感染引起的早期休克，为外周血管扩张；病人表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、血压下降、脉率慢而有力、但革兰阳性菌感染引起
10、的休克加重时也可转变为冷休克，至晚期甚至可因心力衰竭、外周血管瘫痪而成为低排低阻型休克。23治疗原则原则 去除病因去除病因 尽快恢复有效循环血量尽快恢复有效循环血量 改善微循环改善微循环 维护各器官正常的功能和代谢维护各器官正常的功能和代谢241.急救 包括积极处理引起休克的原发伤、病。（1）处理原发伤、病（2）保持呼吸道通畅（3）取休克体位（4）其他：注意保暖，必要时应用镇痛剂等25 2.补充血容量 3.积极处理原发病 4.纠正酸碱平衡失调 5.应用血管活性药物 血管活性药物主要包括血管收缩剂、扩张剂及强心药物三类。6.改善微循环 7.控制感染 8.应用皮质类固醇26护 理 措 施271.迅速补充血容量，维持体液平衡。（1）建立静脉通路（2）合理补液（3）观察病情变化（4）准确记录出入量（5）动态监测尿量与尿比重282.改善组织灌注，促进气体正常交换（1）取休克体位（2）使用抗休克裤（3）用药护理（4）维持有效的气体交换29 3.观察和防治感染 4.维持正常体温 5.预防皮肤受损和意外受伤3031
