1、感染科讲课课件感染科讲课课件教学目的（aim）1、了解水痘的病原学(Nosetiology)、发病机制(pathogenesy)与病理解剖；2、收悉水痘的流行病学(Epidemiology)、实验室检查、鉴别诊断(Antidiastole)、治疗预防(prevention)；3、掌握水痘的临床表现(clinical manifestations)，特别是出疹期的特点、诊断。2021/4/272 一、概念一、概念 二、病原学二、病原学 三、流行病学三、流行病学 四、发病机制四、发病机制与病理解剖与病理解剖 五、临床表现五、临床表现 六、六、并发症并发症 七、实验室七、实验室检查检查 八、诊断与鉴
2、别诊断八、诊断与鉴别诊断 九、九、治疗治疗 十十、预防预防 十十一一、预、预后后目录(Contents)痘比熊脸上长痘痘了2021/4/273一概念概念(conception)：水痘(varicella，chickenpox)及带状疱疹(herpes zoster)是由同一病毒，即水痘带状疱疹病毒(vaircellazostervires，VZV)所引起的两种不同表现的急性传染病。原发感染为水痘，为小儿常见急性传染病，临床特征是分批出现的皮肤黏膜的斑、丘、疱疹及结痂，全身症状轻微。潜伏在感觉神经节的VZV再激活引起带状疱疹，多见于成人，其特征为沿身体单侧感觉神经相应皮肤节段出现成簇的疱疹，常伴
3、局部神经痛。2021/4/274 VZV属疱疹病毒科(Herpetovirus)，疱疹病毒亚科(Alphaherpesviri-nae包括HSV-1,HSV-2,VZV)，VZV呈圆形，平均直径150-200nm。核心为线形双链DNA（Enveloped double stranded DNA viruses），由162个壳粒组成的立体对称20面体核衣壳包裹，外层为针状脂蛋白囊膜。VZV只有一个血清型，在体外抵抗力弱，不耐酸，不耐热，对乙醚敏感；在痂皮中不能存活，但在疱液中-65可长期存活(8年之久)。人是该病毒唯一已知的自然宿主。二、病原学二、病原学2021/4/275Glycoprotio
4、n spikes 糖蛋白棘Lipid envelope脂质膜Tegument包膜Nucleocapsid核衣壳Double-stranded DNA genome双链DNA 水痘一带状疱疹病毒经呼吸道侵人人体后在鼻咽部黏膜生长繁殖，侵人血流，在单核巨噬细胞中复制，进而产生病毒血症和全身病变。病毒主要侵犯皮肤，在躯干、四肢先后分批出现典型皮疹，在同部位出现斑疹、丘疹、水痘和结痂，皮疹发展甚快，短者仅数小时即可转变为水泡。重症感染累及肺或其他器官如脑、肝、肾、消化道，偶可产生心肌炎或关节炎。2021/4/276三、流行病学三、流行病学(Epidemiology)1.（一）、传染源（sources
5、of infection or infective matter)：患者为唯一的传染源。病毒存在于病变皮肤黏膜组织、疱疹液及血液中，可由咽分泌物排出体外，出疹前1日至疱疹完全结痂均有传染性。2.（二）、传播途径(propagation path，route of transmission)：主要通过直接接触水痘疱疹液和空气飞沫传播，亦可通过污染的用具传播，处于潜伏期的供血者可通过输血传播，孕妇分娩前6日患水痘者感染胎儿，出生后1013d内发病。2021/4/277（三）、人群易感性(susceptibility of population，herd suseptibility)及流行特征(ep
6、idemiologic feature)（三）、人群易感性（三）、人群易感性(susceptibility of population(susceptibility of population，herd suseptibility)herd suseptibility)人群普遍易感，水痘主要见于儿人群普遍易感，水痘主要见于儿童，易感者接触后童，易感者接触后9090发病，发病，2020岁以后发病者岁以后发病者22，半岁婴儿也少见发病半岁婴儿也少见发病。病后免疫力持久，一般不再发。病后免疫力持久，一般不再发生水痘，但体内高效价抗体不能清除潜伏的病毒，故生水痘，但体内高效价抗体不能清除潜伏的病毒，故
7、多年后仍可发生带状疱疹。多年后仍可发生带状疱疹。（四）、流行病学特征（四）、流行病学特征(epidemiologic feature)(epidemiologic feature)：本病呈现全球分布，全年均可发生，以冬、春季较多本病呈现全球分布，全年均可发生，以冬、春季较多见，多散发，偶爆发。水痘在易感人群中的播散主要见，多散发，偶爆发。水痘在易感人群中的播散主要取决于气候、人口密度和医疗卫生条件等因素。取决于气候、人口密度和医疗卫生条件等因素。2021/4/278小结小结(brief summary)：1.季节：冬末、初春易发生；2.途径：空气传播、飞沬、直接接触；3.易感人群：10岁小儿，
8、69岁高峰；4.传染期(stadium contagii，infective stage，communicable period)：出疹前24h病损结痂，约78天；5.潜伏期(latency period，latent period，stadium incubationis)：1021天，2W左右。2021/4/279四、发病机制四、发病机制与病理解剖与病理解剖水痘（varicella）(一一)发病机制发病机制(mechanism)四、发病机制四、发病机制与病理解剖与病理解剖 病毒经直接接触或经上呼吸道侵人人体，在局部皮肤、黏膜细胞及淋巴结内复制，然后进入血流和淋巴液，形成病毒血症,在单核吞噬
9、细胞系统内再次增殖后释放人血流，形成短期(3-4d)病毒血症(第二次)，病毒散布全身各组织器官，引起病变,主要累及皮肤,偶可累及内脏。发病后25d特异性抗体出现，病毒血症消失，症状随之好转。由于特异抗体存在，受染细胞表面靶抗原消失，逃避致敏T细胞免疫识别，病毒可隐伏于脊髓后根神经节或脑神经的感觉神经节内，在机体免疫力降低时，潜伏病毒被激活而复制，病毒沿感觉神经离心传播至该神经支配的皮肤细胞内增殖，引起相应皮肤节段发生疱疹，同时可引起神经节炎，使沿神经分布区域发生疼痛。2021/4/2710病理解剖病理解剖 水痘的病理变化主要为水痘的病理变化主要为表皮表皮棘细胞层细胞水肿变性，细胞棘细胞层细胞水
10、肿变性，细胞液化后形成单房性水疱，内含大量病毒，随后由于疱疹内炎症液化后形成单房性水疱，内含大量病毒，随后由于疱疹内炎症细胞和组织残片增多，疱内液体变浊，病毒数量减少，最后结细胞和组织残片增多，疱内液体变浊，病毒数量减少，最后结痂，下层表皮细胞再生。因病变表浅，愈合后不留瘢痕。病灶痂，下层表皮细胞再生。因病变表浅，愈合后不留瘢痕。病灶周边和基底部血管扩张，单核细胞及多核巨细胞浸润形成红晕，周边和基底部血管扩张，单核细胞及多核巨细胞浸润形成红晕，浸润的多核巨细胞内有嗜酸性病毒包涵体。免疫缺陷者发生播浸润的多核巨细胞内有嗜酸性病毒包涵体。免疫缺陷者发生播散性水痘时，病理检查发现食管、肺、肝、心、肠
11、、胰、肾上散性水痘时，病理检查发现食管、肺、肝、心、肠、胰、肾上腺和肾有局灶性坏死和含嗜酸性包涵体的多核巨细胞。并发脑腺和肾有局灶性坏死和含嗜酸性包涵体的多核巨细胞。并发脑炎者有脑水肿、点状出血、脑血管有淋巴细胞套状浸润，神经炎者有脑水肿、点状出血、脑血管有淋巴细胞套状浸润，神经细胞有变性坏死。并发肺炎者，肺部呈广泛间质性炎症，散在细胞有变性坏死。并发肺炎者，肺部呈广泛间质性炎症，散在灶性坏死实变区，肺泡出血，肺泡与支气管内见纤维蛋白性渗灶性坏死实变区，肺泡出血，肺泡与支气管内见纤维蛋白性渗出物、红细胞及有包涵体的多核巨细胞。出物、红细胞及有包涵体的多核巨细胞。水痘（varicella）病理解
12、剖(pathology and anatomize)2021/4/2711病理解剖病理解剖课内补充知识皮肤分层:表皮:是皮肤的最上层，此层没有血管，但有许多的神经末梢。表皮由多层的细胞组成，由内至外分为五层。1基底层：表皮的最内层，邻接真皮，此层有两种细胞，即基底细胞和色素细胞，基底细胞又名生发层，成单层柱状排列，有很强的繁殖能力，是表皮细胞的生发之源。它能不断地向上生长，构成各层细胞。每当表皮破损时，这种细胞就会增长、修复而不留疤痕。从一个基底细胞产生到变成角质细胞，最后失去生命力而成为皮屑脱落，成为皮肤的一个生长周期，正常人约28天。黑色素细胞稀疏散布于基底细胞之间，用银染色法可见细胞呈树
13、枝状，含有酪氨酸酶，能够产生黑色素。正常的皮肤颜色主要与黑色素的含量有关，黑色素可阻止紫外线穿透皮肤，使深部组织免受伤害。晒太阳后，皮肤变黑是由于黑色素增加，以增强皮肤对阳光的抵抗能力。2棘细胞层：基底层之上48层带棘的多角形细胞组成，是表皮最厚的一层，细胞核大，椭圆或圆形，细胞之间有棘突相连；故称棘细胞。各细胞核间有空隙，储存淋巴液，以供给细胞营养。3颗粒层：由24层梭形或菱形细胞所组成，细胞核苍白，细胞内含有很多由透明蛋白、角蛋白所构成的颗粒，因而叫颗粒层。在掌、趾等部位的颗粒层分布明显。4透明层：颗粒层之上角质层之下，是由2-3层扁平无核细胞构成，显微镜下，普通染色此层不着色，由于呈透明
14、带状故得名。此层仅见于角质发达的部位，如掌、趾部。5角质层：是表皮的最外层，由数层极扁平无核的角化细胞构成，含有角蛋白及角质脂肪，此层的厚度因部位而异，如眼睑及肘窝部的角质层较薄。最浅表的角质层的细胞连接松散、桥体消失，可成片脱落，成为皮屑。整个角质层由于细胞充满角蛋白、细胞膜显著增厚以及由于细胞间隙中充填物质加固了细胞间的结合，能防止一定程度的机械和化学损伤。真皮:主要为结缔组织，由纤维和基质及细胞组成，含有丰富的血管、淋巴管、神经、肌肉及附属器等。皮下组织:由大量的脂肪组织及疏松的结缔组织组成。水痘（varicella）病理解剖(pathology and anatomize)2021/4
15、/2712五、临床表现五、临床表现（五、临床表现（clinical manifestationclinical manifestation，clinical conditionsclinical conditions）水痘（varicella）潜伏期(latency period):13周(平均2周)。水痘潜伏期1221d，平均14d。临床上可分为前驱期和出疹期。前驱期可无症状或仅有轻微症状，如低热或中等度发热及头痛、全身不适、乏力、食欲减退、咽痛、咳嗽等，持续1-2d即迅速进入出疹期。皮疹首先见于躯干和头部,以后面部四肢,初为红斑疹，数小时后变为红色丘疹，再经数小时发展为疱疹。椭圆形，35m
16、m大小，位置表浅，形似露珠水滴，壁薄易破，周围有红晕。疱液透明，数小时后变为浑浊，若继发化脓性感染则成脓疱,常伴瘙痒。1-2d后疱疹从中心开始干枯结痂，周围皮肤红晕消失(脐征)，再经数日(1-3w)痂皮脱落，一般不留瘢痕。水痘皮疹先后分批陆续出现，每批历时1-6d，皮疹数目为数个至数百个不等，皮疹数目愈多，则全身症状亦愈重。皮疹呈向心分布，先出现于躯干和四肢近端，躯干皮疹最多，次为头面部，四肢远端较少，手掌、足底更少。部分患者鼻、咽、口腔、结膜和外阴等处黏膜可发疹，黏膜疹易破，形成溃疡，常有疼痛,愈合步结痂。2021/4/2713 临床表现（临床表现（clinical manifestatio
17、nclinical manifestation）水痘（varicella）水痘为自限性疾病，10日左右自愈。免疫缺陷者和新生儿水痘症状严重，易形成：播散型和持续性水痘(皮疹融合，迅速扩大形成大疱疹，多见于胸、腹和背部，呈大疱型)；出血型水痘(水疱内出血，正常皮肤黏膜亦有瘀斑)；坏死型水痘(因继发细菌感染致皮疹下坏死，有高烧、严重毒血症状，甚至发生败血症而死亡)。2021/4/2714六、并发症(complication)（一）皮肤继发细菌感染：如丹毒、蜂窝织炎、败血症等。（二）水痘肺炎：水痘肺炎(小儿少见，发生率为4，常发生于出疹后16日。儿童为继发细菌感染，成人为原发性水痘肺炎，可持续12周
18、，严重者于24-48h因急性呼吸衰竭、肺水肿死亡)。（三）水痘脑炎(极少，儿童多于成人，病死率为525。少数可留有偏瘫、精神异常等后遗症)。（四）水痘肝炎(伴发肝性脑病者病情严重，预后差，约80死亡)。（五）急性脑病伴内脏脂肪变性(Reye综合征)本病不多见，仅见于儿童。一般发生在水痘恢复期，可突然出现呕吐，意识障碍，肝肿大伴转氨酶升高，血氨升高，血糖和脑脊液糖有时降低。肝、肾、脑有明显脂肪变性伴重度脑水肿，病死率高，需与水痘脑炎相鉴别。（六）其他：可有心肌炎、肾炎、视网膜炎、视神经炎等。娠早期患水痘可导致先天性水痘综合征胎儿畸形。2021/4/2715七、实验室七、实验室检查检查(labor
19、atory examination)(一一)血常规：血象白细胞总数正常或减少，淋巴细胞增高。血常规：血象白细胞总数正常或减少，淋巴细胞增高。(二二)病毒学检查：病毒学检查：1.1.电子显微镜检查取新鲜疱疹内液体直接在电镜下观察电子显微镜检查取新鲜疱疹内液体直接在电镜下观察疱疹病毒颗粒；疱疹病毒颗粒；2 2病毒分离在起病病毒分离在起病3 3日内，取疱疹内液体接种人胚羊膜组织，日内，取疱疹内液体接种人胚羊膜组织，病毒分离阳性率较高；病毒分离阳性率较高；3 3、疱疹刮片：刮起新鲜疱疹基底组织涂片，瑞特染、疱疹刮片：刮起新鲜疱疹基底组织涂片，瑞特染色多见于多核巨细胞，苏木素伊红染色常可见细胞核内包涵体
20、。色多见于多核巨细胞，苏木素伊红染色常可见细胞核内包涵体。（三）免疫学监测：免疫学检查常用的为补体结合试验。水痘患者于出疹后（三）免疫学监测：免疫学检查常用的为补体结合试验。水痘患者于出疹后1 14 4日血清中即出现补体结合抗体，日血清中即出现补体结合抗体，2 26 6周达高峰，周达高峰，6 61212个月后逐渐下降。个月后逐渐下降。（四）病毒（四）病毒DNADNA监测：分子生物学检查监测：分子生物学检查 PCRPCR方法检测方法检测VZV DNAVZV DNA（呼吸道上皮细（呼吸道上皮细胞和外周血白细胞），为敏感和快速的早期诊断手段，比病毒分离简单。胞和外周血白细胞），为敏感和快速的早期诊断
21、手段，比病毒分离简单。2021/4/2716八、诊断与鉴别诊断(diagnosis and differential diagnosis)(1)水痘的诊断要点水痘的诊断要点 1)发病季节：好发于冬春季。发病季节：好发于冬春季。2)发病年龄：好发于发病年龄：好发于210岁儿童。岁儿童。3)潜伏期：一般潜伏期：一般1417天。天。4)皮疹特点：皮疹呈向心性分布，好发于躯干、面部，四肢较少，口腔皮疹特点：皮疹呈向心性分布，好发于躯干、面部，四肢较少，口腔黏膜常有损害。典型损害为散在性绿豆大小水疱，周围绕以红晕，中央凹黏膜常有损害。典型损害为散在性绿豆大小水疱，周围绕以红晕，中央凹陷如脐状。疱壁薄，易
22、破形成糜烂结痂。皮损常分批出现，故可同时见到陷如脐状。疱壁薄，易破形成糜烂结痂。皮损常分批出现，故可同时见到丘疹、水疱、结痂等不同时期皮损。丘疹、水疱、结痂等不同时期皮损。5)伴随症状：起病较急，有发热、头痛、咽痛、四肢酸痛，或恶心、呕伴随症状：起病较急，有发热、头痛、咽痛、四肢酸痛，或恶心、呕吐、腹痛等前驱症状。自觉局部瘙痒。轻者皮疹稀少，全身症状轻微；重吐、腹痛等前驱症状。自觉局部瘙痒。轻者皮疹稀少，全身症状轻微；重者皮疹密布，全身症状较重，病程亦长。者皮疹密布，全身症状较重，病程亦长。6)病程及预后：病程病程及预后：病程23周，预后较好，终生免疫。少数病人皮疹可为周，预后较好，终生免疫。
23、少数病人皮疹可为大疱、坏死、出血。部分患者并发肺炎、肝炎、脑炎等。大疱、坏死、出血。部分患者并发肺炎、肝炎、脑炎等。2021/4/2717鉴别诊断(diagnosis and differential diagnosis)重症患者及并发细菌感染时，需和下列疾病鉴别：重症患者及并发细菌感染时，需和下列疾病鉴别：(一一)脓疱疮：好发于鼻唇周围或四肢暴露部位，初为疱疹，继成脓疱，然后脓疱疮：好发于鼻唇周围或四肢暴露部位，初为疱疹，继成脓疱，然后结痂。无分批出现的特点，粘膜处不常见，无全身症状。结痂。无分批出现的特点，粘膜处不常见，无全身症状。(二二)丘疹样荨麻疹：系梭形水肿性红色丘疹，丘疹中心有针尖
24、或粟粒大小的丘疹样荨麻疹：系梭形水肿性红色丘疹，丘疹中心有针尖或粟粒大小的丘疱疹或水疱，们之较硬。分布于四肢或躯干，不累及头部或口腔，不结丘疱疹或水疱，们之较硬。分布于四肢或躯干，不累及头部或口腔，不结痂，但有奇痒感。痂，但有奇痒感。(三三)带状疱疹：带状疱疹：VZV原发感染后常以静止状态留存于感觉神经内，此时血液原发感染后常以静止状态留存于感觉神经内，此时血液中特异抗体持续在较低水平。隐伏期后或再感染时，病毒重新复制，特异中特异抗体持续在较低水平。隐伏期后或再感染时，病毒重新复制，特异性抗体升高。疱疹沿一定的神经干径路分布，不对称，不超过躯干的中线。性抗体升高。疱疹沿一定的神经干径路分布，不
25、对称，不超过躯干的中线。局部有显著的刺痛和灼热感，偶有病灶播散或引起其他并发症。局部有显著的刺痛和灼热感，偶有病灶播散或引起其他并发症。(四四)其他病毒感染：单纯疱疹病毒感染也可引起水痘样皮损，这类播散性的其他病毒感染：单纯疱疹病毒感染也可引起水痘样皮损，这类播散性的单纯疱疹病毒感染常继发于异位皮炎或湿疹等皮肤病，确诊有赖病毒分离单纯疱疹病毒感染常继发于异位皮炎或湿疹等皮肤病，确诊有赖病毒分离结果。近年来发现肠道病毒，尤其是柯萨奇病毒结果。近年来发现肠道病毒，尤其是柯萨奇病毒A组引起的手、足、口病，组引起的手、足、口病，通常发生于肠道病毒高发的夏末和初秋时，常伴有咽痛、口腔疮疹溃疡，通常发生于
26、肠道病毒高发的夏末和初秋时，常伴有咽痛、口腔疮疹溃疡，皮疹较小，质稍硬，以手掌和足底部为多，这一点有助于与水痘鉴别。皮疹较小，质稍硬，以手掌和足底部为多，这一点有助于与水痘鉴别。2021/4/2718九、治疗(treat)(一)水痘的治疗原则:(1)对症处理：皮肤痒时，局部涂炉甘石洗剂或口服抗组胺药。高热给予退热剂，对症治疗。(2)抗病毒治疗：及早使用抗病毒药物，如阿昔洛韦。(3)抗感染治疗：继发细菌感染时用抗生素治疗。(二)治疗水痘的具体药物有:(1)阿昔洛韦：普通患儿可口服每日1520 mg(kgd)，分5次，静脉滴注1015 mg(kgd)，每12小时1次，共710日；重症患儿或有并发症
27、、或受免疫受损的患儿应静脉给药，剂量为2030 mgkg，每8小时1次，于1小时内静脉滴注，连用57日。(2)伐昔洛韦：患儿每日10 mgkg，分2次口服，连用57日。(3)利巴韦林：剂量每日20 mgkg，分3次口服，连用57日，适用于普通患儿。(4)更昔洛韦：免疫功能低下者的水痘、重症水痘、有并发症者可用更昔洛韦每日10 mgkg，每12小时1次，静脉滴注，连用57日。(5)-干扰素：每次10万Ukg，每日1次，肌内注射，连用57日，适用于重症或有并发症、免疫力低下的患儿。2021/4/2719 治疗1一般治疗：发热期应卧床休息，注意水分和营养补充。剪短指甲以免抓伤引起继发性细菌感染。口服
28、维生素C及复合维生素B。2抗病毒治疗：可减轻疼痛，缩短病程。3抗菌药物治疗：如局部继发感染，全身中毒症状重，应根据细菌敏感试验选用抗菌药物。水痘不宜应用肾上腺皮质激素治疗，因为可导致病毒播散。4、中医中药：风热挟湿型，又称轻型。主要症状有：发热、鼻寒、流涕，头痛、咳嗽、喷嚏，疹色红润，疱浆清亮，舌苔薄白，脉浮数。治法：疏风清热祛湿。方案：银翘散加减。金银花、连翘、牛蒡子、防风各9克，滑石(包煎)12克，木通6克，薄荷(后下)、甘草各45克。水煎服，每日l剂。银翘散加减。上方加板蓝根、蒲公英各30克，黄连3克，紫花地丁9克。水煎服，每日土剂。可清热解毒渗湿，适用于内热炽盛型。内热炽盛型(重型)：
29、壮热烦躁，口干唇红，颜面红赤，小便少。痘大而密，色呈紫暗，疱浆微混浊，甚则口腔粘膜也出现水痘或破溃成小溃疡，舌苔黄厚而干，脉洪数。治宜清热解毒渗湿为主。2021/4/2720 治疗 内热炽盛型：前者用疏风清热祛湿法治之，方用银翘加减；后者用清热解毒渗湿法治之，方用银翘散加板蓝根、蒲公英、黄连、紫花地丁等药治之。5、防治并发症：继发细菌感染时及早加用抗菌药物。因脑炎而出现脑水肿颅内高压者，应脱水治疗。皮质激素一般不宜应用。但病程后期水痘已结痂，若并发重症肺炎或脑炎，则中毒症状重，病情危重者可酌情使用。眼部带状疱疹，除应用抗病毒治疗外，亦可用阿昔洛韦滴眼液滴眼，并用阿托品扩瞳，以防虹膜粘连。儿童禁止使用乙酰基水杨酸(阿司匹林)，以免发生瑞氏(Reye)综合征。2021/4/2721
