1、机械通气的呼吸系统主要并发症机械通气的呼吸系统主要并发症呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎氧中毒氧中毒气漏气漏支气管肺发育不良支气管肺发育不良弥漫性肺损伤弥漫性肺损伤等等等等2021/3/121呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）定义）定义1.1.是指是指无无肺部感染，行机械通气治疗肺部感染，行机械通气治疗48h48h后后，发生的肺炎发生的肺炎2.2.已有已有肺炎肺炎，在行机械通气治疗在行机械通气治疗48h48h后后发生的发生的新新的肺炎的肺炎3 3.机械通气治疗机械通气治疗撤机、拔管后、撤机、拔管后、48h48h内内出现的肺炎出现的肺炎2021/3/122近年来随着早产儿出生率增
2、高、和呼吸机广泛使用患呼吸衰竭新生儿的病死率下降而机械通气导致的VAP亦明显增多严重影响新生儿的救治 因此，针对新生儿VAP的发生原因和预防策略，越来越引起医护工作者的重视2021/3/123VAPVAP的发生原因的发生原因机体免疫力下降早产、低体重机体免疫力下降早产、低体重机械通气时间长机械通气时间长气道防御机制受损气道防御机制受损呼吸道分泌物引流不畅呼吸道分泌物引流不畅上呼吸道和胃腔内定植菌反流误吸上呼吸道和胃腔内定植菌反流误吸呼吸机管道的污染呼吸机管道的污染医务人员手的媒介传播医务人员手的媒介传播2021/3/124VAPVAP诊断诊断 对呼吸机相关肺炎的对呼吸机相关肺炎的确诊困难，争议
3、较大确诊困难，争议较大 活检肺组织培养是肺炎诊断的活检肺组织培养是肺炎诊断的金标准金标准，但临床不容易做到，但临床不容易做到 新生儿与成人诊断标准不一样新生儿与成人诊断标准不一样（因为临床表现、影像学改变不（因为临床表现、影像学改变不 典型）典型）2021/3/1251.1.临床表现：临床表现：发热发热 /T/T低低 血血RTRT：WBCWBC增高增高 /低低 脓痰脓痰 气道分泌物气道分泌物培养培养或或涂片检菌阳性涂片检菌阳性 +2.胸片胸片征象：征象：可见新发生可见新发生的的或进展性的浸润或进展性的浸润 ：实变：实变/空洞空洞 /肺大泡肺大泡/支气管充气征支气管充气征 2021/3/126p
4、感染生物标志物感染生物标志物uCRP/PCTu1,3-D葡聚糖葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖（GM）u在疾病治疗过程中动态监测在疾病治疗过程中动态监测 血血RTRT、PCTPCT、CRPCRP、G G实验的实验的 变化，有助于指导抗菌药物的使用变化，有助于指导抗菌药物的使用 和缩短疗程和缩短疗程其他诊断方法其他诊断方法2021/3/127感染与定植的鉴别分析感染与定植的鉴别分析2021/3/128VAPVAP的预防的预防AACN VAP Practice Alert2021/3/129综上述：VAP的病原微生物主要来源1.病人自身:口鼻咽部的定植菌消化道的细菌气管壁上分泌物2.外界环境
5、:污染的医务人员的手污染的仪器设备等。VAP的预防措施主要针对上述部位的病原体与其感染途径 2021/3/12101.1.减少口鼻咽部与消化道的细菌定植减少口鼻咽部与消化道的细菌定植新生儿新生儿口腔护理口腔护理新生儿消化道的管理，注意新生儿消化道的管理，注意体位：半卧体位：半卧 /侧卧位，减少反流侧卧位，减少反流 、误吸、误吸、气管导管的选择和插管的途径选择气管导管的选择和插管的途径选择2.2.减少口鼻腔分泌物渗漏减少口鼻腔分泌物渗漏 合适的气囊压力合适的气囊压力 声门下吸引声门下吸引3.3.切断外源性感染途径切断外源性感染途径4.4.机械通气的处理机械通气的处理5.5.尽早撤机尽早撤机6.6
6、.医护人员院内感染的培训医护人员院内感染的培训VAPVAP的预防措施的预防措施2021/3/1211预防管理预防管理1.1.医院应将新生儿呼吸机相关感染的预防与控制工作纳入医疗质医院应将新生儿呼吸机相关感染的预防与控制工作纳入医疗质量管理量管理2.2.应制定新生儿呼吸机应用指证、应制定新生儿呼吸机应用指证、建立使用新生儿呼吸机的管理建立使用新生儿呼吸机的管理规程规程、制度医院感染相关预防与控制工作的各项规章制度，并有相、制度医院感染相关预防与控制工作的各项规章制度，并有相关的管理责任制关的管理责任制3 3，从事呼吸机相关工作的医务人员应当掌握新生儿呼吸机相关肺，从事呼吸机相关工作的医务人员应当
7、掌握新生儿呼吸机相关肺炎预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度，标准操作炎预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度，标准操作规程和要求规程和要求4.4.实行医院感染与微生物监测通报制度，早期识别医院感染的趋实行医院感染与微生物监测通报制度，早期识别医院感染的趋势，与早实行预防的有效措施势，与早实行预防的有效措施2021/3/1212合理应用抗生素，预防交叉感染合理应用抗生素，预防交叉感染2021/3/1213VAPVAP的的治疗治疗初始经验性抗菌治疗初始经验性抗菌治疗 VAPVAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（1C1C）抗菌药物目标性治疗
8、抗菌药物目标性治疗 在在VAPVAP经验性抗感染治疗的基础上，一旦经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学获得病原学 证据证据应与时应与时转为目标性治疗转为目标性治疗2021/3/1214VAPVAP初始抗感染初始抗感染治疗治疗WDR（多重耐药）（多重耐药）2021/3/1215初始经验性治疗药物选择2021/3/1216抗菌药物使用的疗程抗菌药物使用的疗程 1、指南推荐指南推荐 VAP VAP抗感染疗程抗感染疗程 一般为一般为 7 710 d10 d，2 2、如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染、如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染 或或 免疫功能缺陷，免疫功能缺陷，则可适当延长治疗时间则可适当
9、延长治疗时间(B)(B)。值得注意的是，抗感染的疗程值得注意的是，抗感染的疗程强调个体化治疗强调个体化治疗，在治疗过程，在治疗过程 中应严密监测，与时评估，恰当把握停药时间中应严密监测，与时评估，恰当把握停药时间2021/3/1217降阶梯治疗降阶梯治疗 降阶梯治疗策略，已成为重症感染患者、抗菌药物治疗的国际降阶梯治疗策略，已成为重症感染患者、抗菌药物治疗的国际 共识共识 一旦病原学培养一旦病原学培养和和细菌敏感性试验结果阴性，就要换用细菌敏感性试验结果阴性，就要换用 窄谱抗生素或停止治疗（减少耐药发生，提高成本效益比）窄谱抗生素或停止治疗（减少耐药发生，提高成本效益比）2021/3/1218
10、总之，抗感染治疗：总之，抗感染治疗：一旦一旦确定病原学诊断确定病原学诊断，就要尽快使用高效广谱抗生素治，就要尽快使用高效广谱抗生素治疗，以改善预后（降低死亡率、防止器官功能障碍、缩疗，以改善预后（降低死亡率、防止器官功能障碍、缩短住院时间）短住院时间）早发性、轻中症早发性、轻中症VAPVAP，经验性治疗，可以选择单药，经验性治疗，可以选择单药 重症和晚发性重症和晚发性VAPVAP或多重耐药菌（如铜绿假单胞菌、鲍或多重耐药菌（如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）应当联合用药曼不动杆菌）应当联合用药 2021/3/1219动态检测动态检测动态监测血常规、动态监测血常规、PCTPCT、CRPCRP，进行肺
11、部感染的，进行肺部感染的临床评估临床评估，有助于评价治疗效果与疗程有助于评价治疗效果与疗程 有助于降阶梯有助于降阶梯/或停止使用抗菌药物或停止使用抗菌药物 或更换抗菌药物。或更换抗菌药物。2021/3/1220其他治疗其他治疗 早期早期复苏复苏治疗、器官功能治疗、器官功能支持支持治疗、治疗、营养营养、免疫免疫调节等，调节等，这些仍为综合治疗中的重要组成部分这些仍为综合治疗中的重要组成部分 为进一步提高为进一步提高VAPVAP治疗的规范化，仍有许多悬而未决的问题，治疗的规范化，仍有许多悬而未决的问题，有待于我们更加严格的、多中心、前瞻性的研究有待于我们更加严格的、多中心、前瞻性的研究2021/3
12、/1221小小 结结VAPVAP在在NICUNICU比较比较常见，为医院内的获得性肺炎常见，为医院内的获得性肺炎严格新生儿呼吸机应用指征，早撤机、早拔管严格新生儿呼吸机应用指征，早撤机、早拔管VAPVAP的诊断仍存在很大的争议的诊断仍存在很大的争议目前目前VAPVAP的诊断：临床表现、病原学检查、的诊断：临床表现、病原学检查、X X线检查、线检查、感染性标感染性标志物、志物、等方法，可能提高等方法，可能提高VAPVAP 诊断准确率诊断准确率NICUNICU如何如何预防预防VAPVAP：应遵循新生儿的生理特点，应遵循新生儿的生理特点，严格呼吸机管严格呼吸机管理制度、医务人员注意规范操作理制度、医
13、务人员注意规范操作 /和手卫生等各种影响和手卫生等各种影响因素因素合理应用抗生素，加强器器官功能支持治疗合理应用抗生素，加强器器官功能支持治疗2021/3/1222 谢谢聆听！谢谢聆听！2021/3/1223VAPVAP与与BPDBPD 国内外多项研究表明：国内外多项研究表明：早产儿机械通气早产儿机械通气7 7天的天的VAPVAP，是发生是发生BPDBPD的独立高危因素的独立高危因素 其原因：是早产儿肺和免疫系统发育不成熟，接受气管插其原因：是早产儿肺和免疫系统发育不成熟，接受气管插 管机械损伤、高氧、气压伤、和感染等不利因素，触发管机械损伤、高氧、气压伤、和感染等不利因素，触发 炎性因子瀑布效应炎性因子瀑布效应，加重气道、肺血管与间质损伤，引起加重气道、肺血管与间质损伤，引起 严重肺损伤。严重肺损伤。2021/3/1224
