1、许昌市妇幼保健院新生儿科许昌市妇幼保健院新生儿科20192019年新生儿复苏指南解读年新生儿复苏指南解读 背背 景景 新生儿窒息是导致新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的新生儿窒息是导致新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一主要原因之一 ，据统计每年全世界大约，据统计每年全世界大约400400万新万新生儿死亡中生儿死亡中23%23%死于出生窒息。死于出生窒息。妇幼卫生监测显示：妇幼卫生监测显示：20002000年我国年我国 5岁以下儿童前岁以下儿童前三位死亡原因为肺炎、出生窒息、早产或低出生三位死亡原因为肺炎、出生窒息、早产或低出生体重儿；体重儿；中国残联中国残联20192019年调查显示年调查显示
2、：我国我国每年新增每年新增 0 0-6-6岁岁残疾儿童残疾儿童19.9 19.9 万，智力残疾占万，智力残疾占54.2%54.2%，其原因依，其原因依次为：产时窒息、早产及宫内窘迫等。次为：产时窒息、早产及宫内窘迫等。背背 景景 n2019年卫生部新生儿复苏培训项目的启动年卫生部新生儿复苏培训项目的启动n培训项目目标：培训项目目标：确保每个分娩现场至少有一名训练有素、确保每个分娩现场至少有一名训练有素、操作熟练的新生儿复苏人员在场。以降低我国操作熟练的新生儿复苏人员在场。以降低我国新生儿窒息的发生率及伤残率，提高生存质量。新生儿窒息的发生率及伤残率，提高生存质量。新生儿窒息的发生率由新生儿窒息
3、的发生率由6.32%降至降至2.94%。背背 景景 n20192019年我国年我国5 5岁以下儿童死亡率为岁以下儿童死亡率为16.416.4，城市和农村分别为城市和农村分别为7.3 7.3 和和20.1 20.1；n其中其中20%20%是出生窒息导致的，出生窒息是婴是出生窒息导致的，出生窒息是婴儿死亡的第二位原因（第一位的原因是早儿死亡的第二位原因（第一位的原因是早产）。产）。背背 景景新生儿复苏项目第二周期（新生儿复苏项目第二周期（2019-20192019-2019）启动）启动n普及新生儿复苏技术普及新生儿复苏技术n建立新生儿复苏培训长效机制（院内建立新生儿复苏培训长效机制（院内NRP）n
4、提高新生儿复苏技能和复苏后管理提高新生儿复苏技能和复苏后管理n降低发生率、死亡率、伤残率降低发生率、死亡率、伤残率指南目标和原则指南目标和原则n目标目标:确保每次分娩时至少有确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技名熟练掌握新生儿复苏技术的人员在场。术的人员在场。n原则原则:在在ABCD复苏原则下，新生儿复苏可分为复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：个步骤：n（1）快速评估和初步复苏；）快速评估和初步复苏；n（2）正压通气和氧饱和度检测；）正压通气和氧饱和度检测；n（3）气管插管正压通气和胸外按压）气管插管正压通气和胸外按压n（4）药物和（或）扩容）药物和（或）扩容n应强调开放气道和正压
5、通气应强调开放气道和正压通气2019流程图流程图n20192019年美国儿科学会和心脏协会制定了新生年美国儿科学会和心脏协会制定了新生儿复苏指南，对原流程图进行了修改，制定儿复苏指南，对原流程图进行了修改，制定了新流程图，现将了新流程图，现将20192019和和20192019年两个流程图年两个流程图进行比较。进行比较。2019指南指南2019指南指南 新流程图的主要修改新流程图的主要修改n快速评估由快速评估由4 4项变为项变为3 3项，去掉羊水胎粪污染项，去掉羊水胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的复苏中的“清理气道清理气道”中。中。n
6、初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再常压给氧，如呼吸困难或持续紫绀给清不再常压给氧，如呼吸困难或持续紫绀给清理气道，监测氧饱和度，考虑给理气道，监测氧饱和度，考虑给CPAPCPAP。新流程图的主要修改新流程图的主要修改n初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率率100100次次/min/min，给正压人工通气，应用脉搏，给正压人工通气，应用脉搏氧饱和仪监测脉搏和氧饱和度。氧饱和仪监测脉搏和氧饱和度。n正压通气后如心率正压通气后如心率100100次次/min/min，矫正通气步，矫正通气步骤，如心率骤，如心率601
7、00次/min？措施 决策 决定是否需要复苏 决定是否需要气管内 决定下一步措施 吸引胎粪 贯彻复苏始终初步复苏初步复苏n保暖保暖因地制宜采取保温措施因地制宜采取保温措施n体位体位n置新生儿轻度伸仰位（置新生儿轻度伸仰位（“鼻吸气鼻吸气”体位），使体位），使咽后壁，喉和气管成直线咽后壁，喉和气管成直线n颈部伸展过度或不足，均会阻碍气体进入。颈部伸展过度或不足，均会阻碍气体进入。n为使新生儿保持正确体位，可在肩胛部下垫一为使新生儿保持正确体位，可在肩胛部下垫一折叠的毛巾。折叠的毛巾。初步复苏初步复苏n吸痰吸痰娩出后，用吸球或吸管（娩出后，用吸球或吸管（12-14F)先口咽后鼻先口咽后鼻清理分泌物
8、（先嘴后鼻，清理分泌物（先嘴后鼻，M-N）；）；吸引器压力不超过吸引器压力不超过100mmHg(13.3kPa)n擦干擦干:清理呼吸道在前，擦干在后清理呼吸道在前，擦干在后n刺激刺激n重新摆正体位重新摆正体位清理气道（无胎粪存在时）清理气道（无胎粪存在时）后吸引鼻腔后吸引鼻腔v新生儿无活力新生儿无活力 婴儿呼吸前，气管插管，婴儿呼吸前，气管插管，自气管内吸引胎粪自气管内吸引胎粪v新生儿有活力新生儿有活力 可不进行气管内吸引可不进行气管内吸引 有活力的定义：有活力的定义：哭声响亮或哭声响亮或呼吸规则、肌张力好、心率呼吸规则、肌张力好、心率100次分次分羊水混有胎粪时羊水混有胎粪时有无活力评估有无
9、活力评估 胎粪吸引管 胎粪吸引胎粪吸引触觉刺激触觉刺激n用手拍打或手指弹用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦患儿的足底或摩擦背部背部2 2次以诱发自主次以诱发自主呼吸，如这些努力呼吸，如这些努力无效则需要正压人无效则需要正压人工呼吸。工呼吸。触觉刺激触觉刺激n过度用力刺激不但毫无帮助，而且可能会过度用力刺激不但毫无帮助，而且可能会造成严重损伤；不要摇动新生儿。造成严重损伤；不要摇动新生儿。n对无反应的新生儿继续使用触觉刺激是浪对无反应的新生儿继续使用触觉刺激是浪费时间。对持续的呼吸暂停，应给予正压费时间。对持续的呼吸暂停，应给予正压人工呼吸。人工呼吸。初步复苏后的评估初步复苏后的评估u初步复苏初步
10、复苏3030秒，评价心率、呼吸和氧合状态秒，评价心率、呼吸和氧合状态u如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100100100次次/min/min，但有呼，但有呼吸困难或持续紫绀及低氧血症，可常压给吸困难或持续紫绀及低氧血症，可常压给氧（氧气管、氧气面罩）或给氧（氧气管、氧气面罩）或给CPAP，特别，特别是早产儿。是早产儿。nCPAP可经气流充气式气囊或可经气流充气式气囊或T-T-组合复苏器组合复苏器给予。给予。正压人工通气指征正压人工通气指征初步复苏后呼吸暂停或喘息样呼吸初步复苏后呼吸暂停或喘息样呼吸心率心率100100次次/分分 应用脉搏氧饱和度仪检测脉搏氧饱和度应用
11、脉搏氧饱和度仪检测脉搏氧饱和度 正压人工呼吸正压人工呼吸 n复苏窒息新生儿最有效和最重要的措施就复苏窒息新生儿最有效和最重要的措施就是建立通气。是建立通气。n对无呼吸或心率对无呼吸或心率1002%3%)每次呼吸时胸廓有起伏每次呼吸时胸廓有起伏 双肺区都有呼吸音双肺区都有呼吸音 通气时胃无扩张通气时胃无扩张 呼气时，蒸汽凝结在导管内壁呼气时，蒸汽凝结在导管内壁气管插管气管插管n2019指南指出：在气管内插管和给予正压通气后，心率的迅速增加是导管正确插入气管内和供给有效的正压通气的良好指标。n2019指南推荐应用呼出气CO2检测仪，呼出气CO2检测仪可以有效的确定有自主循环的新生儿、包括极低出生体
12、重儿气管插管位置是否正确。CO2 检测检测气管插管的替代装置气管插管的替代装置n喉罩气道（喉罩气道（LMAs）n构造：喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置，为一个带有边圈可扩张的软椭圆形罩与弯曲的气道导管连接。适应症适应症n2019指南推荐应用喉罩气道，当面罩通气不成功，气管插管不能进行或不成功时，可用喉罩气道。n喉罩气道可作为第二选择的通道，成为体重2000g或孕周34周的新生儿气管插管的替代物。而体重2000g或孕周34周应用尚无经验。喉罩气道（喉罩气道（LMAs）n使用n用食指将此装置插入新生儿的口腔并延其硬腭直到顶端接近食道。n当喉罩完全插入，打气使边圈扩张，扩张的边圈覆盖喉头并封
13、堵食道。其气管导管可连接复苏囊或呼吸器。n对吸引胎粪、胸外按压时或气管内给药时是否可以用喉罩气道尚无评估。胸外按压：新生儿无改善胸外按压：新生儿无改善n经过经过30s正确的通正确的通气和胸外按压气和胸外按压秒，心率仍秒，心率仍100次次/minn无活力的新生儿应立即自气管内吸引胎粪无活力的新生儿应立即自气管内吸引胎粪n5、新生儿复苏最重要和有效的措施是正、新生儿复苏最重要和有效的措施是正压通气压通气新生儿复苏要点新生儿复苏要点-4n6、心肺复苏是起点，不是终点心肺复苏是起点，不是终点n新生儿心肺脑复苏新生儿心肺脑复苏 维持正常氧合、正常血糖和维持正常氧合、正常血糖和 正常温度（三者是辩证的统一
14、体）正常温度（三者是辩证的统一体）n7、提出复苏终止的时间：、提出复苏终止的时间：在在1010分钟持续和分钟持续和足够的复苏努力后，患儿仍无生命体征足够的复苏努力后，患儿仍无生命体征（无心跳和呼吸），可终止复苏。（无心跳和呼吸），可终止复苏。n 8、每一次分娩至少应由、每一次分娩至少应由1名有复苏能力的名有复苏能力的人员在场人员在场新生儿复苏要点新生儿复苏要点-5 复苏后的监测和管理复苏后的监测和管理n监测和控制血糖监测和控制血糖n检测呼吸暂停和心动过缓检测呼吸暂停和心动过缓n给予适当的氧和通气给予适当的氧和通气n逐渐谨慎加奶，同时予静脉营养逐渐谨慎加奶，同时予静脉营养n警惕感染的发生警惕感染
15、的发生 早产儿复苏早产儿复苏早产儿复苏有更多的危险早产儿复苏有更多的危险n热丢失迅速，体温调控能力低n组织发育不成熟，容易受到高氧损害n肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，肌力弱，造成自主呼吸困难n颅脑发育不成熟，易出血n有感染的风险n容易出现低血容量 早产儿复苏需关注的问题早产儿复苏需关注的问题u体温维持体温维持u复苏用氧复苏用氧u辅助通气辅助通气u如果早产儿非常小，考虑给予肺表面如果早产儿非常小，考虑给予肺表面活性物质活性物质u减少颅脑损伤减少颅脑损伤u复苏后特殊处理复苏后特殊处理Apgar评分与复苏评分与复苏在新生儿出生后在新生儿出生后1min和和5min作出作出Apgar评评分。当分。当
16、5min时的时的Apgar 评分评分 7时，应每时，应每隔隔 5min评分评分1次，直至次，直至 20min。生后生后1min1min Apgar Apgar 评分评分只代表是否需要紧急只代表是否需要紧急救治，而救治，而5min Apgar 5min Apgar 评分评分仅代表这段时间仅代表这段时间紧急救治的效果，和新生儿的死亡率有关。紧急救治的效果，和新生儿的死亡率有关。Apgar评分与复苏评分与复苏nApgar评分不应该评分不应该 用于决定是否实施复用于决定是否实施复苏，窒息婴儿的复苏也不应该延迟到苏，窒息婴儿的复苏也不应该延迟到 1min 评分完成以后。评分完成以后。20192019新法复苏不足之处新法复苏不足之处p忽视了资源缺乏地区实施这些指南的可行性，而这些地区是围产期死亡率高发区域；主要是为三级医疗中心量身制作(设计是基于三级医院设备的复苏环境）p都使用了价格较为昂贵的氧饱和度检测仪和空氧混合仪等设备，因此使整个复苏过程复杂化和缺乏可操作性n
