1、新生儿溶血病及临床用血的选择新生儿溶血病及临床用血的选择 广州血液中心广州血液中心 罗广平罗广平新生儿溶血病新生儿溶血病定定 义义 新生儿溶血病（简称HDN）是指母婴血型不合，胎儿和新生儿的红细胞被母亲的IgG血型抗体包被，并在婴儿的网状内皮系统内受到破坏的免疫性溶血性疾病。区别：新生儿时期可有多种原因引起溶血病，如遗传性红细胞膜异常、由感染引起的红细胞获得性缺陷、早熟以及葡萄糖醛酸转移酶不足造成的生理性黄疸等 发发 病病 机机 制制 本病的病因是母婴血型不合。妊娠期间，来自母亲血液循环的IgG血型抗体（可因输血或妊娠而产生）经胎盘进入胎儿血液循环，并结合到婴儿红细胞的血型抗原上，导致这些红细
2、胞的破坏。理论上，凡是以理论上，凡是以IgG性质出现的血型抗体都性质出现的血型抗体都可以引起新生儿溶血病。可以引起新生儿溶血病。ABO系统最常见，其次为系统最常见，其次为Rh系统系统 ABO血型免疫抗体可因孕妇和胎儿血型免疫抗体可因孕妇和胎儿ABO血血型不合引起，但由于自然界中广泛存在着型不合引起，但由于自然界中广泛存在着A型和型和B型物质，如寄生虫感染、预防接种等都可以使型物质，如寄生虫感染、预防接种等都可以使孕妇产生免疫性抗孕妇产生免疫性抗A及抗及抗B抗体，即孕妇体内可抗体，即孕妇体内可以在妊娠前已存在免疫性抗体，所以以在妊娠前已存在免疫性抗体，所以ABO系统新系统新生儿溶血病在第一胎就可
3、以发病生儿溶血病在第一胎就可以发病母亲母亲ABO血型免疫抗体的产生血型免疫抗体的产生母亲母亲Rh血型免疫抗体的产生血型免疫抗体的产生 Rh血型抗体只能由血型抗体只能由人类红细胞人类红细胞作为抗原刺激引起作为抗原刺激引起同同族免疫作用族免疫作用而产生，所以而产生，所以Rh阴性孕妇体内免疫抗体的产阴性孕妇体内免疫抗体的产生是因为：生是因为：1.受受Rh血型不同的胎儿红细胞刺激而产生。在妊娠足月血型不同的胎儿红细胞刺激而产生。在妊娠足月时，会产生所谓的时，会产生所谓的“经胎盘出血经胎盘出血”，血量从微量到，血量从微量到10毫毫升或更多。另外，升或更多。另外，羊膜穿刺羊膜穿刺、剖腹产剖腹产、死胎死胎、
4、流产流产都增都增加了胎儿红细胞漏入母体循环的危险。从而启动了孕妇加了胎儿红细胞漏入母体循环的危险。从而启动了孕妇的免疫应答。在产后的免疫应答。在产后6个月内，大约个月内，大约7%的的Rh阴性妇女产阴性妇女产生了可测得到的抗体。生了可测得到的抗体。Rh系统新生儿溶血病系统新生儿溶血病第一胎一般第一胎一般不发病。不发病。2.接受过接受过Rh血型不合的输血血型不合的输血 母子间同种免疫性溶血的发生母子间同种免疫性溶血的发生 胎儿的血型基因一半来自母亲，一半来自父胎儿的血型基因一半来自母亲，一半来自父亲。来自父亲的基因恰巧是母亲所缺少的，胎儿亲。来自父亲的基因恰巧是母亲所缺少的，胎儿的红细胞就有可能刺
5、激母体产生抗体，抗体又可的红细胞就有可能刺激母体产生抗体，抗体又可以通过胎盘到达胎儿体内，使胎儿受害以通过胎盘到达胎儿体内，使胎儿受害概概 述述 凡是以IgG性质出现的血型抗体理论上都可以引起HDN。每个病例的严重程度不同，从宫内死亡到临床上不易看出的仅由血清学试验才能检出的健康婴儿。实验室人员、产科医师和儿科医师之间的密切联系和合作有助于对HDN作出最适当的处理和预防。概概 述述 HDN的分类：按严重性递减的顺序分成三种 1.Rh HDN 2.其它血型系统的HDN 3.ABO HDN 概概 述述 以ABO HDN最常见，其次为Rh HDN。其它如MN、Kell、Duffy、kidd等系统也有
6、报道，但极少见。抗I、抗H、抗Lea、Leb、P1等属IgM性质抗体，不能通过胎盘，故不会产生HDN。ABO新生儿溶血病新生儿溶血病 ABO系系HDN是由于母婴是由于母婴ABO血型不合，母体的血型不合，母体的IgG抗抗A或抗或抗B经过胎盘进入胎儿血循环破坏胎儿红经过胎盘进入胎儿血循环破坏胎儿红细胞所引起。细胞所引起。此病多见于此病多见于O型母亲所生的型母亲所生的A型或型或B型婴儿，与型婴儿，与O型母亲含有型母亲含有IgG抗抗A（B）抗体有关。）抗体有关。A（B）型母亲）型母亲所生的所生的B、A、（、（AB）型婴儿仅少数发生溶血病）型婴儿仅少数发生溶血病 影响影响ABO新生儿溶血病发病的因素新生
7、儿溶血病发病的因素 IgG抗抗A（B）抗体量与溶血程度有一定的相关性，）抗体量与溶血程度有一定的相关性，但并非绝对，影响但并非绝对，影响ABO新生儿溶血程度的其他因新生儿溶血程度的其他因素有：素有：新生儿A、B抗原强弱 血型物质的含量 胎盘的屏障作用 IgG抗体亚型的不同：IgG1，IgG3强 IgG2，IgG4弱Rh新生儿溶血病新生儿溶血病 Rh系系HDN是由于母婴是由于母婴Rh血型不合所致的血型不合所致的Rh免疫免疫抗体作用于胎儿红细胞造成的高胆红素血症。抗体作用于胎儿红细胞造成的高胆红素血症。此病一般影响第此病一般影响第二二胎以后的胎儿，而第一胎常常胎以后的胎儿，而第一胎常常不受影响不受
8、影响Rh新生儿溶血病新生儿溶血病 由于胎儿红细胞在妊娠期经胎盘进入母体的数量常由于胎儿红细胞在妊娠期经胎盘进入母体的数量常常不多，不足以引起产生抗体，且妊娠时伴有类固醇常不多，不足以引起产生抗体，且妊娠时伴有类固醇及其他因子增高，可抑制孕妇的初次免疫应答。胎儿及其他因子增高，可抑制孕妇的初次免疫应答。胎儿红细胞进入母体较多发生在妊娠末期或临产胎盘剥离红细胞进入母体较多发生在妊娠末期或临产胎盘剥离之时，第一胎胎儿娩出时，仅处于原发免疫反应潜伏之时，第一胎胎儿娩出时，仅处于原发免疫反应潜伏期阶段。即使产前已发生原发免疫反应者也由于抗体期阶段。即使产前已发生原发免疫反应者也由于抗体弱、水平低、弱、水
9、平低、IgM抗体不通过胎盘等特点，第一胎的抗体不通过胎盘等特点，第一胎的发病率很低。发病率很低。外祖母学说外祖母学说 孕妇孕妇Rh阴性，孕妇自己在胎儿时期，其母亲（外阴性，孕妇自己在胎儿时期，其母亲（外祖母）的祖母）的Rh阳性红细胞经胎盘流入胎儿（孕妇）体内阳性红细胞经胎盘流入胎儿（孕妇）体内而发生了而发生了初次免疫反应初次免疫反应，当孕妇第一胎妊娠，当孕妇第一胎妊娠Rh阳性胎阳性胎儿时，进入孕妇体内的胎儿红细胞刺激孕妇已致敏的儿时，进入孕妇体内的胎儿红细胞刺激孕妇已致敏的淋巴细胞，引起淋巴细胞，引起免疫性回忆反应免疫性回忆反应，产生足够，产生足够Rh抗体，抗体，即可导致第一胎发病。即可导致第
10、一胎发病。引起引起Rh溶血病的抗体溶血病的抗体 大部分大部分Rh系系HDN发生在孕妇是发生在孕妇是Rh阴性的情况，抗体的阴性的情况，抗体的种类有抗种类有抗D、抗、抗cD、抗、抗DE、抗、抗CDE汉族人大约汉族人大约60%与与D有有关。关。Rh阳性的孕妇发病率较低，这是由于母婴的阳性的孕妇发病率较低，这是由于母婴的C、c、E、e等抗原不合所产生免疫反应的结果，汉族人约等抗原不合所产生免疫反应的结果，汉族人约37%与抗与抗E有有关。关。Rh阳性的阳性的D变异型人，可以产生抗变异型人，可以产生抗D；孕妇为；孕妇为Rh阴性，胎阴性，胎儿为儿为Rh阳性的阳性的D变异型，也可发生变异型，也可发生HDN。临
11、床症状临床症状 主要症状和体症有主要症状和体症有水肿水肿、黄疸黄疸、贫血贫血和和肝肝脾肿大脾肿大，黄疸深者可能并发，黄疸深者可能并发核黄疸核黄疸。症状轻重一般取决于症状轻重一般取决于孕妇抗体强度孕妇抗体强度、抗体抗体与红细胞结合程度与红细胞结合程度、胎儿代偿性造血能力胎儿代偿性造血能力以以及及免疫功能免疫功能等因素等因素 ABO系的系的HDN比比Rh系系HDN黄疸轻，黄疸轻，出现也较晚，在出生后第出现也较晚，在出生后第25天出现，易天出现，易被误诊为生理黄疸。被误诊为生理黄疸。Rh系系HDN黄疸出现黄疸出现较早，出生后数小时即出现，且逐渐加深较早，出生后数小时即出现，且逐渐加深 HDN实验室检
12、查实验室检查 通过血清学检查可了解：通过血清学检查可了解：1 母婴血型是否不合。母婴血型是否不合。2 母亲血清是否存在与患儿红细胞相对应的母亲血清是否存在与患儿红细胞相对应的IgG性质的抗体。性质的抗体。3 患儿红细胞是否被来自母亲的患儿红细胞是否被来自母亲的IgG抗体所致敏。抗体所致敏。从而对新生儿溶血病进行预防、诊断和治疗。从而对新生儿溶血病进行预防、诊断和治疗。血型血清学检查对新生儿溶血病的诊断有重要意义。血型血清学检查对新生儿溶血病的诊断有重要意义。HDN实验室检查实验室检查 一对标本的要求：1标本采集时机：出生后5天内采集静脉血。（脐血标本不宜作为检测标本，尤其对ABO新生儿HDN，
13、容易出现无临床意义的阳性结果。新生儿出生5天以后采集的血样，检出阳性结果机会减少。）2.标本血量的要求：静脉血3ml干燥管 送检。3.当怀疑存在ABO以外溶血时（如Rh不合HDN），还应同时采集母亲血液45ml干燥管。HDN实验室检查实验室检查二母婴标本ABO血型检测的意义 了解母婴ABO血型，对综合分析判断HDN有指导意义。母婴ABO血型配合者可排除ABO HDN。如母亲是O型，新生儿是A或B型，则可能是ABO HDN。HDN实验室检查实验室检查二母婴标本ABO血型检测的意义 如母亲不是O型，或母婴ABO血型配合者，可能是ABO系统以外血型不合引起的HDN，常见于Rh HDN。当母婴ABO血
14、型及Rh血型同时不配合时，新生儿患ABO HDN机会大而患Rh HDN机会小。ABO不合对不合对Rh免疫作用的影响免疫作用的影响 当胎儿当胎儿ABO血型与孕妇不合时，可以减少血型与孕妇不合时，可以减少Rh新生儿溶血病的发生，这是由于胎儿红细胞进入孕新生儿溶血病的发生，这是由于胎儿红细胞进入孕妇体循环后，因为妇体循环后，因为ABO血型不合，先遭到孕妇体内血型不合，先遭到孕妇体内抗抗A、抗、抗B的破坏，从而减少了的破坏，从而减少了Rh抗原的免疫作用抗原的免疫作用HDN实验室检查实验室检查三.HDN实验室诊断的三项试验 直接抗球蛋白试验。血清游离试验（游离IgG抗体测定）。放散试验（RBC上抗体释放
15、试验）。HDN实验室检查实验室检查 1直接抗球蛋白试验（直接Coombs test），简称直抗试验。用途：用以确定患儿红细胞是否被IgG抗体包被。ABO和Rh HDN直抗试验结果比较：Rh HDN直抗试验结果多程强阳性（3+4+）。ABO HDN直抗试验常常较弱（W+）或阴性。HDN实验室检查实验室检查HDN实验室检查实验室检查 ABO HDN直抗试验常常较弱（W+）或阴性，主要原因是：(1)新生儿的A(B)抗原密度比成人低，所以被结合的抗体亦 很少。(2)抗原发育不充分，抗原和抗体结合的亲和力较弱，在洗涤过程中抗体被洗脱掉。(3)已大量结合IgG抗体的RBC大部分已被溶解，而未被溶解的RBC
16、仅结合少量抗体，不足以和抗球蛋白试剂产生可见的反应。HDN实验室检查实验室检查 直抗试验的临床意义：ABO HDN时，直抗试验结果只起参考作用。阴性的结果并不能排除ABO HDN。ABO系统以外（如Rh HDN）的HDN，直抗试验结果对临床诊断起决定作用。直抗阴性可排除Rh HDN。HDN实验室检查实验室检查2、血清游离试验（游离IgG抗体测定）指示红细胞A B O意 义+游离的抗A+游离的抗B+游离的抗A、抗B+游离的ABO系统以外的抗体无游离抗体HDN实验室检查实验室检查三、放散试验（RBC上抗体释放试验）指示红细胞A B O意 义+放散出抗A+放散出抗B+放散出抗A、抗B+放散出ABO系
17、统以外的抗体没有放散出抗体通过直抗、游离、释放试验确定通过直抗、游离、释放试验确定ABO-HDNABO新生儿溶血病判读中可能遇到的问题治疗治疗光照疗法光照疗法 胆红素能吸收光，以波长胆红素能吸收光，以波长450460毫微米的作用毫微米的作用最强，对未结合胆红素比对结合胆红素分解作用大最强，对未结合胆红素比对结合胆红素分解作用大23倍，其疗效仅次于换血疗法。倍，其疗效仅次于换血疗法。换血疗法换血疗法 通过换血疗法即可换出抗体和致敏的红细胞，减通过换血疗法即可换出抗体和致敏的红细胞，减轻溶血，矫正贫血，防止心力衰竭，又可换出大量血轻溶血，矫正贫血，防止心力衰竭，又可换出大量血清胆红素，防止核黄疸的
18、发生。清胆红素，防止核黄疸的发生。新生儿换血的目的新生儿换血的目的 降低血清胆红素浓度，防止核黄疸的发生降低血清胆红素浓度，防止核黄疸的发生 用带氧能力适当的配合红细胞代替处于加速破坏阶段已用带氧能力适当的配合红细胞代替处于加速破坏阶段已被致敏的红细胞，纠正贫血，防止严重缺氧以及心力衰竭。被致敏的红细胞，纠正贫血，防止严重缺氧以及心力衰竭。去除婴儿已致敏的红细胞，因为当这些红细胞破坏时会去除婴儿已致敏的红细胞，因为当这些红细胞破坏时会增加胆红素的量。增加胆红素的量。减少在婴儿体内不相容抗体的量。减少在婴儿体内不相容抗体的量。新生儿换血的适应症新生儿换血的适应症 新生儿有下列指征之一可换血新生儿
19、有下列指征之一可换血：产前已明确胎儿为ABO或Rh溶血病，新生儿出生时Hb205umol/L（12mg/dl），24小时273umol/L（16mg/dl），36小时血清总胆红素308umol/L（18mg/dl）；血清总胆红素342umol/L（20mg/dl）；不论血清胆红素浓度的高低，出现胆红素脑病者；早产或前一胎儿为严重新生儿溶血病者，须适当放宽换血指征。新生儿换血治疗对血液的要求新生儿换血治疗对血液的要求选用新鲜的红细胞血选用新鲜的红细胞血：为了使红细胞立即有供为了使红细胞立即有供 氧能力，一般选用氧能力，一般选用5天以内的新鲜红细胞，亦可选用采血后立即冰冻天以内的新鲜红细胞，亦可选
20、用采血后立即冰冻的去甘油冰冻红细胞，以确保最大的红细胞的去甘油冰冻红细胞，以确保最大的红细胞2，3二磷酸甘油酸二磷酸甘油酸（2,3-DPG）水平，减少无活力）水平，减少无活力的红细胞释放出额外的胆红素和能导致心率不齐的红细胞释放出额外的胆红素和能导致心率不齐的钾离子的钾离子新生儿换血治疗对血液的要求新生儿换血治疗对血液的要求换血用的其它血液成分换血用的其它血液成分：可在红细胞中加入血浆或可在红细胞中加入血浆或5白蛋白，红细胞白蛋白，红细胞压积应维持在压积应维持在55左右。换血时，血小板和凝血因左右。换血时，血小板和凝血因子并不是关键成分；但早产儿可能发生散布性血管子并不是关键成分；但早产儿可能
21、发生散布性血管内凝固，包括血小板和凝血因子减少，特别是纤维内凝固，包括血小板和凝血因子减少，特别是纤维蛋白原减少引起的出血。在这种情况下，有必要输蛋白原减少引起的出血。在这种情况下，有必要输注新鲜冰冻血浆和注新鲜冰冻血浆和/或血小板。或血小板。新生儿换血时血型的选择新生儿换血时血型的选择换血用的血型视不同情况有不同的要求换血用的血型视不同情况有不同的要求ABO溶血溶血 用新鲜用新鲜O型红细胞加型红细胞加AB型血浆。紧急情况时，型血浆。紧急情况时，O型型细胞无需洗涤，只需将其中血浆尽量去除即可。细胞无需洗涤，只需将其中血浆尽量去除即可。Rh溶血溶血ABO相容相容 Rh血型同母亲，血型同母亲，ABO血型同婴儿。血型同婴儿。Rh合并合并ABO溶血溶血 用用Rh血型同母亲的新鲜血型同母亲的新鲜O型细胞加型细胞加AB血浆血浆为换血的新生儿配血为换血的新生儿配血 当新生儿红细胞直抗阳性时，只需作主管配血，分别做盐水、酶、抗球蛋白法。当母婴ABO血型配合时，配血尽量用母亲血清代替婴儿血清进行配血。当母婴ABO血型不配合时，配血应用婴儿细胞放散液代替血清进行配血。
