新生儿黄疸诊断课件.ppt

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1、黄疸的生理2020/11/32正常人血清胆红素含量为1.7117.1umol/L,若其含量升高,谓之高胆红素血症。胆色素是胆素、胆红素、粪(尿)胆素等一类化合物的总称,主要是血红蛋白的产物。2020/11/33胆红素的来源n80来自衰老的红细胞n20来自无效造血释出的血红蛋白及其他铁卟啉的化合物(旁路胆红素)2020/11/34在血浆中的运输n呈游离状态 未酯化非酯型胆红素(间接胆红素),脂型,容易透过生物膜,与白蛋白结合成复合物,分子量大,不能通过肾脏随尿排出。2020/11/35肝细胞对胆红素的摄取和运转 蛋白、蛋白间接胆红素白蛋白肝 细胞内质网肝细胞膜2020/11/36肝细胞对胆红素的

2、结合和转化 胆红素 胆红素葡萄糖 醛酸酯(结合胆红素、直接胆红素)2020/11/37肝脏对胆红素的排泄毛细胆管肠道2020/11/38胆红素在肠中的转变与尿胆原的肠肝循环 肠道细菌酯型胆红素 尿胆 原、粪(尿)胆原 2020/11/39尿胆 原、粪(尿)胆原n80%从粪便排出n20重吸收入血门静脉肝胆汁2020/11/310新生儿胆红素代谢特点2020/11/311胆红素产生增加n1)新生红细胞寿命短:为7090天(成人为120天)。n2)旁路胆红素来源增多:新生儿生后短期内停止胎儿造血,使旁路胆红素的来源增多。n3)红细胞数量过多:胎儿在宫内处于低氧环境,刺激红细胞生成素的产生,造成了较多

3、的红细胞,出生后新生儿建立呼吸,血氧浓度提高,使过多的红细胞被破坏。2020/11/3122.肝细胞结合胆红素的能力低下n蛋白含量极微,仅为成人的520,生后510天迅速达到成人水平。2020/11/3133.肝细胞结合胆红素的能力不足n肝细胞结合胆红素的酶系统不成熟,葡萄糖醛酸转移酶含量极低,活力为正常的030%,一周后接近成人水平。2020/11/3144.肝细胞对胆红素排泄缺陷n胆红素产生过多或其他阴离子增加都会引起胆红素排泄发生障碍,特别在早产成就儿尤为突出,可出现暂时性肝内胆汁郁积。2020/11/3155.肠肝循环的特殊性n 刚出生的新生儿,肠道内无细菌,因此没有尿胆原的形成。n

4、新生儿小肠腔内的-葡萄醛酸苷酶在偏碱性的情况下,可很快使结合胆红素分解,脱去葡萄糖醛酸基重新转变为脂溶性的未结合胆红素,迅速从肠道吸收,一部分从粪便排出。2020/11/316生理性黄疸(Physiologic jaundice)n足月儿生理性黄疸多于生后23天出现,黄疸程度较轻,血清总胆红素不超过220.6umol/L(12.9mg/dl),黄疸生后45天达高峰,710天消退,一般无任可症状。n早产儿生理性黄疸较足月儿多见,于生后35天出现,黄疸程度较重,消退也慢,可延长到24周,血清胆红素不超过255umol/L(15mg/dl),极低体重儿有发生核黄疸的危险。2020/11/317病理性

5、黄疸n生后24小时内出现黄疸,胆红素浓度102umol/L(6mg/dl)。n足月儿血清胆红素浓度220.6umol/L(12.9mg/dl),早产儿255umol/L(15mg/dl)。n血清结合胆红素34umol/L(2mg/dl)。n血清胆红素每天上升85umol/L(5mg/dl)。n黄疸持续时间较长,24周,或进行性加重。2020/11/318几种常见的病理性黄疸2020/11/319病理性黄疸的分类2020/11/320胆红素生成过多n红细胞增多症n血管外溶血n同族免疫性溶血n感染n肠肝循环增加:先天性肠道闭锁、巨结肠、胎粪排泄延迟、母乳性黄疸。n血红蛋白病n红细胞膜异常:葡萄糖-

6、6-磷酸脱氢酶缺陷、遗传性红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、维生素E缺乏等。2020/11/321肝脏摄取和结合胆红素功能低下n缺氧:UDPGT活性受到抑制。nCrigler-Najjar综合征:先天性UDPGT缺乏。nLucey-Driscoll综合征:妊娠后期的激素抑制UDPGT活性。n药物:磺胺、水杨酸盐等可与胆红素竞争Y、Z蛋白位点。n其它:先天性甲状腺功能低下、先天愚形。2020/11/322胆汁排泄障碍n新生儿肝炎n先天性代谢缺陷病:半乳糖血症、果糖不耐受症、糖原累积病等。n胆管阻塞。2020/11/323高未结合胆红素血症2020/11/324一、新生儿溶血病以血型系统最多

7、,血型系统次之。2020/11/325临床表现:n水肿:胎儿水肿,溶血患儿此症状少见。n黄疸:溶血症,黄疸常在生后24小时内出现,迅速加深,34天达高峰,可超过342umol/L(20mg/dl);溶血症患儿常在生后2436小时出现黄疸,逐渐加深,血清胆红素可高达256.5nmol/L(15mg/dl)以上。n贫血:红细胞破坏。n肝脾肿大:程度不一,主要原因与骨髓外造血有关,溶血症较溶血症严重。2020/11/326辅助检查:n母亲血型:Rh阴性或O型血;Coombs test,游离抗体,游离抗体释放试验.2020/11/327二、红细胞葡萄糖6磷酸脱氢酶缺陷症(erythrocyte glu

8、cose-6-phosphate dehydrogenase)n不完全性显性遗传病,广东、广西多见。n新生儿出生时无症状,生后3-4天出现黄疸,4-7天达高峰。常因口服或接触氧化剂而加重黄疸。n值偏低。2020/11/328三、母乳性黄疸(breast milk jaundice)n与肠肝循环增加有关。n早发型:黄疸出现在生后34天,高峰在57天;n迟发型:黄疸出现在生后68天及生后数月。n停止母乳喂养后的35天黄疸减退,若再开始给予母乳喂养,黄疸可重新出现,临床无其他症状。诊断时要排除引起新生儿黄疸的其他疾病。2020/11/329四、甲状腺功能低下(congenital hypothyro

9、idism)n黄疸是本病的早期症状之一。还表现为反应差,体温不升,食欲低下,便秘,少哭或不哭,汗少。测甲状腺功能可确诊。2020/11/330五、其他n头颅血肿n红细胞增多症n脑室内出血n早产儿维生素E缺乏n胎粪排出延迟n高铁血红蛋白血症2020/11/331高结合胆红素血症2020/11/332一、新生儿肝炎病原菌:乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、细菌、弓形体等感染。2020/11/333表现:n1.生理性黄疸持续不退或生理性黄疸消退后又复现;2.消化道症状:呕吐、拒奶、食欲不振、腹胀、腹泻,大便色黄或白陶土样或黄白相间。3.体查:肝脾大。2020/11/334实验室检查:n结合胆红素和未结合胆红

10、素均升高n肝功能异常nAFP满月仍然阳性n血清学检查及病毒分离2020/11/335二、先天性胆道闭锁n须与新生儿肝炎鉴别。2020/11/336其他 n11抗胰蛋白酶缺乏症n2家族性婴儿肝内郁积症n3脑-肝肾综合征2020/11/337混合性胆红素增高症2020/11/338病因:感染是引起新生儿混合性黄疸的重要原因n细菌:葡萄球菌、大肠杆菌n病毒:巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒所致宫内感染多见n其他:梅毒螺旋体、弓形体、钩端螺旋体2020/11/339新生儿败血症(neonatal septicemia)n全身症状:多伴有体温升高或不升,不吃奶,呼吸不规则,嗜睡,可出现贫血;n黄疸:早

11、发黄疸常在生理性黄疸基础上加重,胆红素浓度随病情进展而持续增高。重者可发生核黄疸。晚发黄疸可不明显。n肝脾肿大。n感染灶症状:多为脐部感染,n实验室检查:1)血培养;)血常规:WBC升高,增多,核左移,有中毒颗粒;3)血小板下降至100109/以下,Hb及RBC计数也可下降。2020/11/340半乳糖血症n属常染色体隐性遗传。2020/11/341胆红素脑病(bilirubin-encephalopathy)n由于间接胆红素进入中枢神经系统引起的病变。血清胆红素超过342umol/L时就有发生核黄疸的危险。n促进或影响核黄疸的因素很多,除胆红素浓度外,还有:血浆白蛋白的含量、新生儿的成熟度、

12、机体的状态,如酸中毒、缺氧、低血糖、低体温以及某些药物有关。2020/11/342胆红素脑病的临床表现n警告期:1.肌张力减退 2.嗜睡 3.吸吮反射弱n痉挛期:4.发热 5.痉挛n恢复期:上述症状消失n后遗症期:手足徐动、落日眼、听觉障碍、牙釉质发育不全(还有智力低下、抽搐、阵挛、抬头乏力及流涎等)2020/11/343黄疸的鉴别诊断n1.要详细询问病史和体格检查n2.选择适当的实验室检查n3.有适应症者进行肝活体组织检查n4.影像诊断2020/11/344病史n生后24小时出现黄疸Rh或ABO溶血病和宫内感染。n黄疸出现或明显加深在第4-5天以后败血症、出生前或后的病毒感染、胎粪排出延迟n

13、生理性黄疸期已过,黄疸持续加深线乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症。n尿黄、大便发白胆道闭锁或狭窄、新生儿肝炎、遗传代谢性肝病、各种原因引起溶血后阶段所发生的胆汁粘稠综合征。2020/11/345体查 n面部与躯干皮肤黄生理性黄疸n四肢及或手、足心均出现黄疸病理性黄疸,TBIL255umol/L。n黄疸的颜色较鲜明有光泽呈桔黄色或金黄色以未结合胆红素为主n黄疸夹有暗绿色,凡登白试验呈现双相结合胆红素的增高n黄疸+病态+贫血+皮肤出血点+肝脾肿大新生儿溶血症、重症感染n重度黄疸+神经系统症状(神萎或激惹、肌张力减低或增高、吸吮反射弱、凝视)胆红素脑病、中枢神经系统感染2020/11/346实

14、验室检查 nRBCHbRh溶血病或感染性疾病nRRBC达40-50%Rh溶血病n有核红细胞10个/100个WBCn血型(ABO和Rh系统)n红细胸脆性试验遗传性红细胞增多症、自身免疫性溶血症n红细胸脆性试验地中海贫血、缺铁性贫血nG-6-PD活性测定n血清特异性血型抗体检查是诊断新生儿溶血病主要依据。2020/11/347实验室检查 n总胆红素(TBIL)和结合胆红素(DBIL,IBIL)n转氨酶反映肝细胞损害较为敏感的指标n碱性磷酸酶反映胆道阻塞性或炎症性的一项指标。n血浆蛋白和凝血酶原反映肝细胞合成功能。n甲胎蛋白(AFP)新生儿肝炎。(2020/11/348肝活组织检查 n慎重选择 20

15、20/11/349影像诊断n1超声:在胆道系统疾病时,如胆管囊肿、胆管扩张、胆结石、胆道闭锁、胆囊缺如等都可以显示病变情况。n2核同位素扫描:可以精确估计肝脏大小和血管畸形。n3计算机断层摄影(CT):对肝胆系统中的胆囊扩张、囊形畸形、肝脏肿瘤手术前准备,其所显示的图像优于超声。2020/11/350病例一 男婴,36小时,因生后一天出现皮肤、巩膜黄染从爱婴区转入新生儿科。体查:全身皮肤巩膜明显黄染,TCB17mg/dl。精神反应良好,心肺听诊正常,腹软不胀,肝右肋下1.5cm,脾左肋下未及。从以上资料,本病人考虑由哪种疾病引起黄疸?还须作哪些相关检查确诊?2020/11/351病例一 患儿母

16、亲产前体温正常,无胎膜早破史。婴儿出生后体温正常,吮奶好。2020/11/352病例一母亲血型A型,父亲血型AB型。2020/11/353病例二 男性婴儿,15天,因发现皮肤黄染10天,进食少1天就诊。患儿在本院顺产出生,出生时母亲无胎膜早破,无发热,一直母乳喂养,5天前从本院回家后开始出现皮肤黄染,进行性加重,未诊治。昨天发现婴儿进食减少,疲倦,遂来就诊。患儿衣服予樟脑防虫。体查:足月儿外貌,体温正常,呼吸平顺,无发绀,前囟平软,两肺呼吸音清,未闻及啰音,心脏听诊正常。腹软不胀,肝右肋下1.5cm,脾左肋下未及,四肢肌张力正常。2020/11/354病理性黄疸的治疗2020/11/355一般

17、治疗n保温n能量供给n纠正缺氧n控制感染2020/11/356药物治疗n肝酶诱导剂:诱导肝细胞微粒体促进葡萄糖醛酸转移酶的生成;增加肝细胞蛋白的含量及肝细胞膜的通透性,提高肝细胞摄取未结合胆红素的能力。鲁米那、尼可刹米n肾上腺皮质激素:抑制抗原抗体反应,降低红细胞膜的脆性,减少溶血,活跃肝细胞酶系统,促进葡萄糖醛酸与未结合胆红素的结合,有利于胆红素从体内排泄。2020/11/357药物治疗n白蛋白:减少未结合胆红素的游离状态。n纠正酸中毒:碳酸氢钠2020/11/358光照疗法n1.蓝光能使高未结合胆红素转变成水溶性的胆红素异构体。n2.适用于各种原因引起的新生儿高未结合胆红素血症,如同族免疫

18、性溶血病(母婴Rh、ABO血型不合),G-6-PD缺乏,感染,血肿等。3.光疗不能代替换血疗法,但在一定程度上可减少换血次数。2020/11/359光照疗法副作用n1)发热:荧光灯热能所致;n2)腹泻:光疗分解产物经肠道排出时刺激肠壁引起。注意补充水份。n3)皮疹:原因不明。n4)核黄素缺乏与溶血:核黄素也能吸收蓝光分解。可短期补充核黄素。2020/11/360光照疗法副作用n5)青铜症:血清结合胆红素高于68.4umol/L且血清谷丙转氨酶、碱性磷酸酶升高时,光疗后可使皮肤呈青铜色,应停止光疗。n6)低血钙:一般无临床症状,只要使用钙剂或者停止光疗,低钙可以恢复。n7)贫血:母婴血型不合溶血症、缺陷症。n8)其它2020/11/361换血疗法n是治疗高胆红素血症最迅速的方法。目的是及时除去引起溶血的抗体和致敏的红细胞,减轻溶血,降低血清胆红素浓度,防止胆红素脑病的发生。2020/11/362换血指征n1.产前诊断基本明确而新生儿出生时脐带血血红蛋白低于120g/L(12g/dl),伴水肿、肝脾肿大、心力衰竭者。n2.血清胆红素超过342mol/L(20mg/L),且主要是未结合胆红素者。n3.凡有早期核黄疸症状者,不论血清胆红素浓度高低都应考虑换血。n4.早产儿及前一胎病情严重者需适当放宽指征。2020/11/363

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