1、新胃十二新胃十二指肠溃疡指肠溃疡及并发症及并发症第一节第一节 生理概要生理概要贲门贲门幽门幽门食管食管十二指肠十二指肠大弯大弯贲门胃底部贲门胃底部小弯小弯 幽门部幽门部胃体部胃体部胃的分区胃的分区水平部水平部球部球部降部降部空肠起始空肠起始升部升部第二节第二节 胃十二指肠溃疡的外科治胃十二指肠溃疡的外科治疗疗 胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡(gastroduodenal ulcer)也称消化性溃疡也称消化性溃疡 (peptic ulcer)。病因和发病机制病因和发病机制 1、幽门螺杆菌（、幽门螺杆菌（helicobacter pylori,HP)感染。感染。2、胃酸、胃酸 3、胃粘膜屏障受损、胃
2、粘膜屏障受损：药物药物、饮酒。、饮酒。4、其它因素：精神神经因素、体质、其它因素：精神神经因素、体质、某些疾病（如胃泌素瘤）等。某些疾病（如胃泌素瘤）等。十二指肠溃疡十二指肠溃疡 胃溃疡胃溃疡 高酸高酸 低酸低酸 无酸则无溃疡无酸则无溃疡 伴有胃排空延迟、伴有胃排空延迟、萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、十二指肠液返流十二指肠液返流 胃肠造影胃肠造影 病史病史 胃镜胃镜 见于任何年龄，尤为见于任何年龄，尤为30岁左右男性。岁左右男性。饥饿痛、夜间痛、进食后缓解。饥饿痛、夜间痛、进食后缓解。烧灼痛、钝痛，常伴返酸、嗳气。烧灼痛、钝痛，常伴返酸、嗳气。查体：压痛点在脐部偏右上方。查体：压痛点在脐部偏右上方。
3、钡餐、内镜检查多可明确。钡餐、内镜检查多可明确。手术适应症：手术适应症：手术目的：手术目的：减少胃酸作用及切除溃疡减少胃酸作用及切除溃疡 和容易发生溃疡的部位。和容易发生溃疡的部位。术式选择：术式选择：1、胃大部切除术（胃远端、胃大部切除术（胃远端2/33/4）毕毕式：残胃与十二指肠吻合式：残胃与十二指肠吻合 毕毕式：残胃与近端空肠吻合式：残胃与近端空肠吻合 2、迷走神经切断术：迷走神经干切断、选、迷走神经切断术：迷走神经干切断、选 择性及高度选择性迷走神经切断术。择性及高度选择性迷走神经切断术。发病年龄在发病年龄在40-50岁之间，男性较多。岁之间，男性较多。胃痛无规律，多为进食后疼痛。胃痛
4、无规律，多为进食后疼痛。查体：压痛点在脐部偏左。查体：压痛点在脐部偏左。体重减轻、贫血、症状加重应注意恶变。体重减轻、贫血、症状加重应注意恶变。钡餐、胃镜检查可明确诊断。钡餐、胃镜检查可明确诊断。手术适应症：手术适应症：首选首选 Billroth 式胃大部切除术。式胃大部切除术。高位溃疡者可作旷置式胃大部切除术高位溃疡者可作旷置式胃大部切除术或近端胃切除术。或近端胃切除术。如癌变按胃癌根治术治疗。如癌变按胃癌根治术治疗。病因病理：病因病理：多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔 化学性腹膜炎化学性腹膜炎 细菌性腹膜炎（大肠杆菌多见）细菌性腹膜炎（大肠杆菌多见）感染
5、中毒性休克感染中毒性休克 临床特点：临床特点：长时间溃疡病史，穿孔前症状加重。长时间溃疡病史，穿孔前症状加重。诱发因素：空腹、饱食、刺激性食物、劳累。诱发因素：空腹、饱食、刺激性食物、劳累。突发上腹剧痛，迅速向全腹扩散，面色苍白、突发上腹剧痛，迅速向全腹扩散，面色苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏细速。出冷汗、肢体发冷、脉搏细速。查体：板状腹、全腹压痛、反跳痛、肝浊音查体：板状腹、全腹压痛、反跳痛、肝浊音界消失、移动性浊音（界消失、移动性浊音（+）。）。辅助检查：气腹（辅助检查：气腹（80%）、）、WBC、腹穿可抽、腹穿可抽到渗出液，胃肠碘水造影可诊断。到渗出液，胃肠碘水造影可诊断。非手术治疗适应证
6、非手术治疗适应证 一般情况好、症状体征轻的空腹小穿孔。一般情况好、症状体征轻的空腹小穿孔。穿孔后腹膜炎局限，症状体征逐步好转。穿孔后腹膜炎局限，症状体征逐步好转。手术治疗手术治疗 单纯穿孔修补术单纯穿孔修补术 胃大部分切除术胃大部分切除术 临床表现临床表现 有溃疡病史有溃疡病史 黑便及呕血黑便及呕血 失血表现：头晕、心慌、乏力、晕厥失血表现：头晕、心慌、乏力、晕厥 休克表现休克表现 辅助检查：急性失血表现、急诊胃镜辅助检查：急性失血表现、急诊胃镜 鉴别诊断鉴别诊断 食道胃底静脉曲张破裂出血食道胃底静脉曲张破裂出血 胆道出血胆道出血 胃癌出血胃癌出血 应激性溃疡应激性溃疡 贲门粘膜撕裂症贲门粘膜
7、撕裂症 手术适应证手术适应证 出血量大、速度快、短期内出现休克。出血量大、速度快、短期内出现休克。短期（短期（6-8h内）输血内）输血800ml才能维持血压才能维持血压和红细胞比容。和红细胞比容。短期内反复出血。短期内反复出血。正在进行溃疡药物治疗。正在进行溃疡药物治疗。年龄年龄 60岁。岁。出血同时存在梗阻、穿孔。出血同时存在梗阻、穿孔。胃溃疡出血应及早手术。胃溃疡出血应及早手术。手术方式手术方式 胃大部切除术。胃大部切除术。溃疡血管贯穿缝扎及周围血管结扎。溃疡血管贯穿缝扎及周围血管结扎。迷走神经切断迷走神经切断+引流术引流术/胃窦切除术。胃窦切除术。临床表现临床表现 呕吐宿夜食。呕吐宿夜食
8、。查体：上腹隆起、胃型、胃蠕动波、振水音。查体：上腹隆起、胃型、胃蠕动波、振水音。X线钡餐：线钡餐：6h尚有尚有25%存留。存留。处理原则处理原则 纠正代谢紊乱和营养不良。纠正代谢紊乱和营养不良。禁食、胃肠减压及温盐水洗胃。禁食、胃肠减压及温盐水洗胃。术式：胃大部切除、胃空肠吻合迷走神经术式：胃大部切除、胃空肠吻合迷走神经切断术（老年人）。切断术（老年人）。术前准备：术前术前准备：术前1w胃肠减压、温盐水洗胃、胃肠减压、温盐水洗胃、纠正水、电解质紊乱。纠正水、电解质紊乱。早期并发症早期并发症术后胃出血术后胃出血 胃排空障碍胃排空障碍原因：发生时间原因：发生时间治疗：禁食、止血、补液。治疗：禁食
9、、止血、补液。保守无效、失血性休克保守无效、失血性休克 再次手术再次手术 24h内：止血不彻底内：止血不彻底4-6天：吻合口粘膜脱落坏死天：吻合口粘膜脱落坏死10-20天：吻合口缝线处感染天：吻合口缝线处感染症状：上腹持续性饱胀、钝痛，症状：上腹持续性饱胀、钝痛，呕吐带有食物和胆汁的胃液。呕吐带有食物和胆汁的胃液。治疗：禁食、胃肠减压、营养支持、胃动力药等。治疗：禁食、胃肠减压、营养支持、胃动力药等。早期并发症早期并发症胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘 迷走神经切断术迷走神经切断术 切断小弯侧血供切断小弯侧血供 缺血坏死缺血坏死 胃穿孔胃穿孔 贫血、低蛋白血症、水肿贫血
10、、低蛋白血症、水肿 缝合技术差、吻合口张力大缝合技术差、吻合口张力大十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂 吻合口破裂或瘘吻合口破裂或瘘残端处理不当残端处理不当梗阻致肠腔内压力过高梗阻致肠腔内压力过高临床表现：突发上腹部剧痛，发热、腹膜炎。临床表现：突发上腹部剧痛，发热、腹膜炎。治疗：急诊手术、抗感染治疗：急诊手术、抗感染 早期并发症早期并发症 输入襻梗阻输入襻梗阻 术后梗阻术后梗阻 输出襻梗阻输出襻梗阻 吻合口梗阻吻合口梗阻 远期并发症：远期并发症：碱性反流性胃炎碱性反流性胃炎 临床表现：上腹或胸骨后烧灼痛临床表现：上腹或胸骨后烧灼痛 呕吐胆汁样液、消瘦。呕吐胆汁样液、消瘦。治疗：口服药物，严重者
11、行手术治疗。治疗：口服药物，严重者行手术治疗。倾倒综合征倾倒综合征早期倾倒综合征：进食半小时内。早期倾倒综合征：进食半小时内。晚期倾倒综合征：也称低血糖综合征，晚期倾倒综合征：也称低血糖综合征，发生进食发生进食24小时内。小时内。远期并发症：远期并发症：溃疡复发溃疡复发 营养性并发症营养性并发症 表现：体重减轻、营养不良、贫血。表现：体重减轻、营养不良、贫血。预防：高蛋白、低脂饮食，预防：高蛋白、低脂饮食，补充主量维生素与铁剂。补充主量维生素与铁剂。远期并发症：远期并发症：迷走神经切断术后腹泻迷走神经切断术后腹泻 迷走神经干切断术后多见。迷走神经干切断术后多见。高选择性迷走神经切断术发生率低。高选择性迷走神经切断术发生率低。残胃癌残胃癌 胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后五年以上，胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后五年以上，残余胃发生的原法癌称残胃癌。一旦确诊应手术治疗。残余胃发生的原法癌称残胃癌。一旦确诊应手术治疗。祝同学们祝同学们 硕果累累！硕果累累！
