1、护理文书书写规范和护理文书书写规范和要求基础知识要求基础知识新新规规范范指指导导思思想想n摒弃摒弃“无用功无用功”n表格式护理文书表格式护理文书n医护记录互补、统一医护记录互补、统一n留有一定余地留有一定余地n专科护理记录单专科护理记录单2护理文书书写规范和要求基础知识护士全面减负护士全面减负把把时时间间还还给给护护士士把把护护士士还还给给病病人人3护理文书书写规范和要求基础知识内内容容结结构构n一、基本要求一、基本要求n二、体温单填画要求二、体温单填画要求n三、医嘱单记录要求三、医嘱单记录要求n四、病危（病重）患者护理记四、病危（病重）患者护理记录要求录要求n五、手术清点记录要求五、手术清点
2、记录要求4护理文书书写规范和要求基础知识一、一、基本要求基本要求 根据卫生部根据卫生部病历书写基本规病历书写基本规范（范（2010）及及卫生部办公厅关于卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通在医疗机构推行表格式护理文书的通知知（卫办医政发（卫办医政发2010125号）文件号）文件要求要求广西壮族自治区护理文书书写广西壮族自治区护理文书书写规范及要求规范及要求（第三版）制定本规范。（第三版）制定本规范。5护理文书书写规范和要求基础知识n2.护士需要填写、书写的护理文书包护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点
3、记录单。患者护理记录单、手术清点记录单。n3.护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。n4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时日期和时间，日期用年月日，时间采用间采用24小时制，具体到分钟。小时制，具体到分钟。n5.护理文书记录内容应当客观、真实、护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。准确、及时、规范。6护理文书书写规范和要求基础知识n6.书写应当使用中文、医学术语和通用的书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、语句通顺，标点正确。n7.书写过程中出现错字时，用双横线划在书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。修改时用红色水笔修改并签名及时间任。修改时用红色水笔修改并签名及时间n 进进2010-09-10，11：00，苏明，苏明n （如患者（如患者10：00禁食流质禁食流质200ml）。）。n每页版面修改
5、次数不超过两处，否则由原来每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄。笔迹者重抄。7护理文书书写规范和要求基础知识n8.实习护士、试用期护士、未取得护士资实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名及时间。名及时间。n如：苏明（有合法执业资格者）如：苏明（有合法执业资格者）/李想（未李想（未取得合法执业资格者），记录有错误需修取得合法执业资格者），记录有错误需修改时改时n 进进201
6、0-40-22，11：00，苏明，苏明n 如：患者如：患者10：00禁食流质禁食流质200ml 苏明苏明/李想李想n9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。工作能力后方可书写护理文书。8护理文书书写规范和要求基础知识二、体温单填画要求二、体温单填画要求 n1.体温单项目分为楣栏、一般项体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。目栏。n2.各项目栏除特殊要求和说明外，各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。均应使用同色笔书写。n3.数字除特殊说明外，均使用阿数字除特殊说明外，均使用阿
7、拉伯数字表述，不书写计量单位。拉伯数字表述，不书写计量单位。n4.体温单填写、绘画过程中出现体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。错误时应重新书写。9护理文书书写规范和要求基础知识【填写说明填写说明】n1.楣栏项目包括：科室、床号、楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。用正楷字体书写。n2.一般项目栏包括：日期、住院一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。天数、手术后天数等。10护理文书书写规范和要求基础知识n（1）日期：住院日期首页第）日期：住院日期首页第1日及跨年
8、日及跨年度第度第1日需填写年日需填写年-月月-日（如：日（如：20100729）。每页体温单的第）。每页体温单的第1日及跨月日及跨月的第的第1日需填写月日需填写月-日（如日（如08-01），其），其余只填写日期。余只填写日期。n（2）住院天数：自入院当日开始计数，）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。直至出院。n（3）手术后天数：自手术次日开始计）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写数，连续书写14天，若在天，若在14天内进行第天内进行第2次手术，则将第次手术，则将第1次手术天数作为分母，次手术天数作为分母，第第2次手术天数作为分子填写，第三次次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推
9、，每次手术填满手术以此类推，每次手术填满14日止。日止。11护理文书书写规范和要求基础知识n3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。记及呼吸记录区。n（1）体温）体温n4042之间的记录：用红色水笔之间的记录：用红色水笔在在4042之间以正楷汉字纵向顶格之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按写具体时间外，其余均按24小时制，精小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写
10、可超过书写可超过40，破折号占两小格，如，破折号占两小格，如“入院入院九时十分九时十分”。急诊手术住院。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。住院程序时间算起。12护理文书书写规范和要求基础知识n体温符号：口温以蓝体温符号：口温以蓝“”表表示，腋温以蓝示，腋温以蓝“”表示，肛温以表示，肛温以蓝蓝“”表示。表示。n每小格为每小格为0.2，按实际测量度，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝直线之间，相邻温度用蓝直线相连。新
11、入院患者体温超过相连。新入院患者体温超过40，仍画在相应位置。仍画在相应位置。n体温不升时，可将体温不升时，可将“不升不升”二二字写在字写在35线以下。线以下。13护理文书书写规范和要求基础知识n物理降温物理降温30分钟后、药物降温分钟后、药物降温30分钟分钟后至两小时内测量的体温以红圈后至两小时内测量的体温以红圈“”表示，画在降温前温度的同一纵格内，表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红前温度外画红“”表示。表示。n一般住院（含新入院）患者每天测量一
12、般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。或专科护理常规处理。n患者拒绝测体温、擅自离院时在体温患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单单37线对应时间上用蓝色线对应时间上用蓝色“”表示，表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。内间断。14护理文书书写规范和要求基础知识（2）脉搏）脉搏n脉搏符号：以红点脉搏符号：以红点“”表示，每小表示，每小格为格为4次次/分，相邻的脉搏以红直线相连。分，相邻的脉搏以红直线相连。心
13、率用红心率用红“”表示，两次心率之间也表示，两次心率之间也用红直线相连。用红直线相连。n脉搏与体温重叠时，先划体温符号，脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划再用红色笔在体温符号外划“”。与。与肛温重叠时在蓝肛温重叠时在蓝“”内画红点内画红点“”表示；与口温重叠时在蓝表示；与口温重叠时在蓝“”外画红外画红“”表示。表示。n脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。二者之间用红直线填满。15护理文书书写规范和要求基础知识（3）呼吸）呼吸n以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色水笔记录在呼吸栏目内。用
14、红色水笔记录在呼吸栏目内。n如每日记录呼吸如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目次以上，在相应栏目内上下交错记录，每天的第内上下交错记录，每天的第1次呼吸记录次呼吸记录在上方。在上方。n使用呼吸机患者的呼吸以使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画画“R”。n4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。记录的内容。16护理文书书写规范和要求基础知识（1）血）血压压n单位单位:毫米汞柱（毫米汞柱（mmHg）。）。n记录方式：
15、收缩压记录方式：收缩压/舒张压舒张压（130/80）。）。n记录频次：新入院患者及时测记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。格栏或护理记录单。17护理文书书写规范和要求基础知识（2）入量）入量n单位：毫升（单位：毫升（ml）。）。n记录频次：将记录频次：将24小时总入量记小时总入量记录在相应日期栏内录在相应日期栏内,每隔每隔24小时填小时填写写1次。不足次。不足24小
16、时按实际时间小时按实际时间记录：量记录：量/时间（小时数），如时间（小时数），如1500/13。18护理文书书写规范和要求基础知识（3）尿量）尿量n单位：毫升（单位：毫升（ml）或次）或次/日。日。n记录频次：将记录频次：将24小时小便次数或小时小便次数或总量记录在相应日期栏内总量记录在相应日期栏内,每隔每隔24小小时填写时填写1次。不足次。不足24小时按实际时间小时按实际时间记录：量记录：量/时间（小时数），如时间（小时数），如1600/15。n“”表示小便失禁，导尿以表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以表示，长期留置尿管以“C+”表示。表示。长期留置尿管尿量记录：量长期留置尿管尿
17、量记录：量/C+/时时间（小时数），如：间（小时数），如：2800/C+/20；如满如满24小时则不需写时间，如：小时则不需写时间，如：3000/C+。19护理文书书写规范和要求基础知识（5）量（）量（ml）栏栏n按医嘱或专科要求记录排出按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，流、呕吐、痰等）的名称，将将24小时量记录在相应日期小时量记录在相应日期栏内，不足栏内，不足24小时记录：量小时记录：量/时间，如：痰量（时间，如：痰量（ml），），100/18。21护理文书书写规范和要求基础知识（6）体重）体重n单位：公斤（单位：公斤（kg）。）
18、。n记录频次：新入院患者当日应记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。病情及医嘱测量并记录。n特殊情况：如因病情重或特殊特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可原因不能测量者，在体重栏内可填上填上“卧床卧床”。22护理文书书写规范和要求基础知识（7）身高）身高 n单位：厘米（单位：厘米（cm）。）。n记录频次：新入院患者当记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量根据医嘱或者专科要求测量并记录。并记录。23护理文书书写规范和要求基础知识（8）空格栏）空格栏n可填写需
19、要增加的观察内容可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。和项目，如记录管路情况等。使用使用HIS系统等医院，可在系系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。应空格栏中予以体现。24护理文书书写规范和要求基础知识三、三、医嘱单记录要求医嘱单记录要求 n1.护士过长期医嘱应在医嘱单上护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。上全名及时间。n2医嘱有药物过敏试验者，应医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。嘱单上，执行者在医
20、嘱单上签名。n3.抢救结束后医生补记的口头医抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行嘱执行护士应及时签全名和执行时间。时间。25护理文书书写规范和要求基础知识【填写说明填写说明】n长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长
21、期医嘱的给药单、间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。不归入病历。（一）（一）长期医长期医嘱单嘱单26护理文书书写规范和要求基础知识（二）（二）临时医嘱临时医嘱单单n临时医嘱单内容包括患者姓名、临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护
22、士填写执行由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。时间并签名。27护理文书书写规范和要求基础知识四、护理记录单书写四、护理记录单书写要求要求 n1.适用范围：病重、病危患者，病情适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。发生变化、需要监护的患者。n2.病重（病危）患者护理记录是指护病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。住院期间护理过程的客观记录。n3.病重（病危）患者护理记录内容包病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案
23、号）、床位号、诊断、院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。并书写，以简化、实用为原则。28护理文书书写规范和要求基础知识n4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。确测量各项数值并记录。n5.每天每天7:00将将24小时出、入量汇总于护理记小时出
24、、入量汇总于护理记录单上，不足录单上，不足24小时按实际时间书写，用红小时按实际时间书写，用红笔在时间和量对应的地方上、下划线标识笔在时间和量对应的地方上、下划线标识（如（如24h 2500ml），于末栏签全名，然），于末栏签全名，然后记录在体温单上。后记录在体温单上。n6.抢救患者应在班内或抢救结束后抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。抢救时间及护理措施。n7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。应记录。n8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要
25、求门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。书写。29护理文书书写规范和要求基础知识【填写说明填写说明】n（一）楣栏：包括患者科室、（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊住院病历号、入院日期、诊断。断。30护理文书书写规范和要求基础知识（二）项目内（二）项目内容容 n1.出、入量，单位为毫升（出、入量，单位为毫升（ml）。）。入量项目包括：使用静脉输注的入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折各种药物、口服的各种食物（折算成含水量算成含水量ml）和饮料以及经鼻）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出胃管、肠管输注的
26、营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。填写需要增加的观察项目和内容。31护理文书书写规范和要求基础知识n2.意识。根据患者实际意识状态选意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状昏睡、浅
27、昏迷、深昏迷、谵妄状态。态。n3.体温（体温（T），单位为），单位为。直接在。直接在“体温体温”栏内填入测得数值，不栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。需要填写数据单位。n4.脉搏脉搏(P)/心率（心率（HR），单位为），单位为次次/分。直接在分。直接在“脉搏脉搏/心率心率”栏内栏内填入测得数值，不需要填写数据填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。和心率。32护理文书书写规范和要求基础知识n5.呼吸（呼吸（R），单位为次），单位为次/分。直接在分。直接在“呼吸呼吸”栏内填入测得数值，不需要填栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。写数据单位
28、。n6.血压（血压（BP），单位为毫米汞柱），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在）。直接在“血压血压”栏内填栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。入测得数值，不需要填写数据单位。n7.血氧饱和度，单位为血氧饱和度，单位为%。根据实际填。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。写数值，不需要填写数据单位。n8.吸氧，单位为升吸氧，单位为升/分（分（L/min）。可根）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。鼻导管、面罩等。33护理文书书写规范和要求基础知识n9.皮肤情况。根据患者皮
29、肤出现皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。如有上出血点、破损、水肿等。如有上述情况则要在病情观察栏内说明。述情况则要在病情观察栏内说明。n10.管路护理。根据患者置管情况管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。流管等。n11.病情观察及措施。简要记录患病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。情变化采取的措施。34护理文书书写规范和要求基础知识五、手术清点记录单填五、手术清点记录单填写要求写要求n1手术清点记录内容包括患
30、者科手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。械护士和巡回护士签名等。n2.手术清点记录应当在手术结束后手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。护士签全名。35护理文书书写规范和要求基础知识n3.表格内的清点数必须用数字说明，表格内的清点数必须用数字说明，不得用不得用“”表示。表格内的清点表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。刮、粘、涂等方法涂改。n4.空格处可以填写其他手术物品。空格处可以填写其他手术物品。n5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。贴于手术清点记录单背面指定处。36护理文书书写规范和要求基础知识谢谢！37护理文书书写规范和要求基础知识
