1、护理条款解读及评审实践主要内容o三级综合医院评审标准特点o护理条款解读o现场评审案例分享2新一轮医院评审特点o 新标准o 新理念o 新方法o 新模式3三级综合医院评审标准特点o 标准制定以患者为中心：制定内容上体现了坚持以患者为中心制定内容上体现了坚持以患者为中心 标准中标准中“患者或并入患者或并入”共出现共出现 11891189次次o 标准体现持续改进：内容设计上体现了持续改进内容设计上体现了持续改进 标准中标准中“持续改进持续改进”共出现共出现 344344次次 80%80%以上以上条款体现持续改进的评审要求条款体现持续改进的评审要求4标准制定以患者为中心4.6.7.2手术后手术后并发症的
2、风险并发症的风险评估和预防措评估和预防措施到位。施到位。【】1.医务人员熟悉手术后常见并发症。医务人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症的预防措施落实到位。手术后并发症的预防措施落实到位。3.对对骨关节及脊柱等大型手术、高危手术患者骨关节及脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有风险评估、有预防有预防“深静脉栓塞深静脉栓塞”、“肺栓塞肺栓塞”的常规及措施。的常规及措施。【】符合符合“”，并，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【】符合符合“”，并，并有重大手术并发症的案例分析报告，有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进持续改
3、进术后质量管理，术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。术后并发症预防有效，并发症降低。5标准制定以患者为中心3.1.1.1对就诊对就诊患者施行唯一患者施行唯一标识（医保卡、标识（医保卡、新型农村合作新型农村合作医疗卡编号、医疗卡编号、身份证号码、身份证号码、病历号等）管病历号等）管理。理。【】对对门诊就诊和住院患者门诊就诊和住院患者的身份识别有制度规定，且在全院范的身份识别有制度规定，且在全院范围内统一实施。围内统一实施。【】符合符合“”，并，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。型
4、农村合作医疗卡编号或身份证号码等。【】符合符合“”，并，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）使用条码管理。、产房、手术室）使用条码管理。6标准体现持续改进3.1.2.1在诊疗活在诊疗活动中，严格执行动中，严格执行“查对制度查对制度”，至少同时使用姓至少同时使用姓名、年龄两项等名、年龄两项等项目核对患者身项目核对患者身份，确保对正确份，确保对正确的患者实施正确的患者实施正确的操作。（）的操作。（）【】1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动有标本采集、给药、输
5、血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时时患者患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应对患者或其身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应对患者或其近亲属陈述患者姓名。近亲属陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【】符合符合“”，并，并1.各科室严格执行查对制度。各科室严格执行查对制度。2.职
6、能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。施。【】符合符合“”，并，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进持续改进有成有成效。效。7标准体现持续改进2.3.2.1加强急诊加强急诊检诊、分诊，落检诊、分诊，落实首诊负责制，实首诊负责制，及时救治急危重及时救治急危重症患者（）症患者（）【】1.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2.落实首诊负责制，急危重症患者实行落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费先
7、抢救、后付费”。3.落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4.建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科及制定急诊科及 120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。【】符合符合“”，并，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。【】符合符合“”，并，并有
8、急诊信息网络支持系统，有急诊及院前急救、急诊及院内各相关科有急诊信息网络支持系统，有急诊及院前急救、急诊及院内各相关科室、急诊及卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取室、急诊及卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。收住入院前获取病历资料，提高效率。8o 基本条款：适用于所有三级医院。o 核心条款：为最基本、常用和最易做到、必须做好的条款。若未达到，会影响医疗安全和患者权益。o 可选项目：主要指由于区域卫生规划及医院功能
9、的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。标准细则类别和要求9第一至六章各章节条款分布章章节节条条款款核心条款核心条款（）（）第一章 坚持医院公益性631334第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理及持续改进2716337927第五章 护理管理及质量持续改进530532第六章 医院管理11601076合计673426364810评审表述方式及判定原则ABCD优秀良好合格不合格 有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或未执行PDCAPDCPD仅P或全无E-卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或不
10、同 意设置的项目。判定原则判定原则：要达到：要达到“B”，必先符合，必先符合“C”要达到要达到“A”，必先符合，必先符合“B”11评审结果项目项目类别类别第一章至第六章第一章至第六章基本标准基本标准其中，其中，48项核心条款项核心条款C级级B级级A级级C级级B级级A级级甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%10%12637款（5级）综合管理综合管理（213213款）款）医疗药事医疗药事（221221款）款）护理院感护理院感（203203款）款）条款分配条款分配公共条款公共条款（3131款）款）专业交叉、部门交叉、科室交叉、环环相扣专业交叉、部门交
11、叉、科室交叉、环环相扣13护理院感组涉及的标准条款o 涉及章节涉及章节标准条款标准条款条款数条款数核心条款数核心条款数第一章 坚持医院公益性1.3.3.1；1第二章 医院服务2.4.2.2；2.4.4.1；2第三章 患者安全3.1.1.1；3.1.2.1；3.1.3.1；3.1.4.1；3.2.3.1；3.3.1.1；3.3.2.1；3.3.3.1；3.4.1.1；3.4.2.1；3.6.1.1；3.6.2.1；3.7.1.1；3.7.2.1；3.8.1.1；3.8.2.1；3.10.1.1；3.10.2.1183第四章 医疗质量管理和持续改进二、医疗质量管理（落实安全目标）：4.2.4.21
12、五、新生儿住院诊疗：4.5.8.1；4.5.8.2；4.5.8.3；3六、手术治疗：4.6.1.1；4.6.1.2；4.6.2.1；4.6.2.2；4.6.3.1；4.6.5.1；4.6.6.1；4.6.6.2；4.6.7.1；4.6.7.2；4.6.8.2；4.6.8.3；12214护理院感组涉及的标准条款涉及章节涉及章节标准条款标准条款标准数标准数核心条款数核心条款数第四章 医疗质量管理和持续改进七、麻醉（手术安全核查）：4.7.4.11九、重症医学：4.9.4.11十、感染性疾病：4.10.1.1-4.10.5.19十二、康复治疗：4.12.1.1-4.12.5.210十四、精神疾病：4
13、.14.3.1；4.14.4.1;4.14.4.2;4.14.5.1;4.14.6.1;4.14.6.26十六、临床检验管理：4.16.2.5；4.16.2.6；4.16.2.7；4.16.2.84十七、病理管理：4.17.3.11十九、输血管理：4.19.1.1-3.19.6.3214二十、医院感染管理：4.20.1.1-4.20.8.218415护理院感组涉及的标准条款涉及章节涉及章节标准条款标准条款标准数标准数核心条款数核心条款数第四章 医疗质量管理和持续改进二十一、介入诊疗：4.21.1.1-4.21.6.212二十二、血液净化：4.22.1.1-4.22.7.219二十六、特殊诊疗：
14、4.26.1.1-4.26.6.110第五章 护理管理一至五、护理管理组织体系；护理人力资源管理；护理质量管理及改进；护理安全管理；特殊护理单元管理：5.1.1.1-5.5.3.4.1522第六章 医院管理九、后勤保障管理6.8.4.1;6.8.4.32Total:公共条款312031516护理组现场评审重点关注内容o 患者十大安全目标o 新生儿住院诊疗o 手术治疗、安全核查o 康复治疗o 精神科疾病诊疗o 输血管理o 血液净化管理o 介入诊疗管理o 特殊整理o 护理管理及质量持续改进17o 护理部、人力资源部o 门急诊、内外科病房、ICU、o 新生儿室、手术室、消毒供应室o 康复科、精神科科
15、o 介入科、输血科、血液净化中心、检验科、病理科o 特殊部门，如脑电图、肌电图、心电图、呼吸功能检查室、内镜检查室、诊断核医学等护理组现场评审涉及科室部门18十大安全目标优先关注o 确立查对制度，识别患者身份o 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤o 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误o 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求o 特殊药物的管理，提高用药安全（全院统一目录、标识）o 临床“危急值”报告制度o 防范及减少患者跌倒、坠床等意外事件发生o 防范及减少压疮发生o 妥善处理医疗安全（不良）事件o 患者参及医疗安全19重点检查护理管理及质量持续改进o
16、 确立护理管理组织体系o 人力资源管理 o 临床护理质量管理及改进 o 护理安全管理 o 特殊护理单元质量管理及监测（新生儿，手术室，消毒供应室）20护理管理组织体系o 院长（副院长）领导下的护理组织管理体系,护理工作实施目标管理o 配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确和管理目标,对各层次护理管理者有考核o 分级管理，责任制整体护理模式o 护理工作中长期规划、年度计划和年度总结o 护理垂直管理体系的工作方案o 适时修订并有修订标识的护理制度o 医院质量及安全管理委员会下设护理质量管理组织o 护理常规、操作规程等，有相应的监督及协调机制o 护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。21护
17、理管理及人力资源追踪分管院长护理部护士长护士看整个医院科学管理护士有效培训护士 绩效考核护士护理质量及安全的管理护理质量及安全的管理22护理质量及安全的管理以病人为中心的责任制整体护理是优质护理的核心以病人为中心的责任制整体护理是优质护理的核心11个条款，两个核心条款个条款，两个核心条款分级护理（分级护理（1）；）；优质护理规划，目标和实施方案，根据专科特点细化，量化这些优质护理规划，目标和实施方案，根据专科特点细化，量化这些目标及措施（目标及措施（1）；整体护理，责任制，基础专科（整体护理，责任制，基础专科（1）危重病人护理（危重病人护理（2）围术期护理（围术期护理（1）执行医嘱：给药，输血
18、执行医嘱：给药，输血（2）仪器设备和抢救药品（仪器设备和抢救药品（1）健康教育（健康教育（1）临床路径，单病种质量控制流程临床路径，单病种质量控制流程护理文书，质量控制（护理文书，质量控制（1）护理查房，会诊，病例讨论（护理查房，会诊，病例讨论（1）235.3.9.1护理人员对患者进行护理人员对患者进行符合专业特点的符合专业特点的心理及健康指导、以减心理及健康指导、以减少患者并发症，促进患者早日康复。少患者并发症，促进患者早日康复。检查方法检查方法（一）采样地点：临床护理单元（一）采样地点：临床护理单元（二）采样内容：健康教育的相关资料、患者及家属（二）采样内容：健康教育的相关资料、患者及家属
19、（三）具体方法：（三）具体方法：1、提问责任护士对所分管患者健康教育的内容掌握情况。、提问责任护士对所分管患者健康教育的内容掌握情况。2、了解患者及家属对疾病恢复期的注意事项掌握情况及需求。、了解患者及家属对疾病恢复期的注意事项掌握情况及需求。3、了解医生对患者恢复期的要求是否责任护士一致。、了解医生对患者恢复期的要求是否责任护士一致。4、查看科室有无心理健康指导效果进行分析评价记录。、查看科室有无心理健康指导效果进行分析评价记录。案例分享 24现场评审追踪检查 护理院感追踪检查路线图护理院感追踪检查路线图25医院现场评审步骤o 信息收集信息收集o 信息沟通信息沟通o 个案追踪个案追踪o 系统
20、追踪系统追踪o 求证求证o 判定判定o 报告报告以查找问题为基本方式以查找问题为基本方式看、问、查、追、记看、问、查、追、记 看到什么问什么看到什么问什么 听到什么问（查）什么听到什么问（查）什么 查到什么追什么查到什么追什么 边查边记边查边记 覆盖面覆盖面 检查区域全覆盖检查区域全覆盖 抽样面试达到可信覆盖面抽样面试达到可信覆盖面不良事件、差错、错误、不达标不良事件、差错、错误、不达标、不正确、缺陷等、不正确、缺陷等 医院评审检查出的医院评审检查出的“问题问题”是对是对医院评审标准而言医院评审标准而言26检查中常询问护士的问题您在交班时得到了患者的哪些信息？请您介绍患者大致情况针对患者的您有
21、哪些措施？如何评估患者的跌倒风险/疼痛/功能/健康教育/营养等情况如何预防导管相关性感染？感染患者外出检查如何辨识？如何评估约束患者/儿童患者/精神患者等？特殊单元（化疗、血透、ICU等）护士接受过哪些专业培训？27访谈患者入院后有无工作人员告知您的权利和义务？当您对照护、服务有抱怨时，有何投诉途径？您多久能见到您的主管医护人员？有无医护人员告知您疾病/饮食/康复注意事项？有无告知您用药的目的、注意事项等？您认为医院哪些方面是需要改进的？28案例分享 ICU个案追踪检查（1）访谈护士长，了解科室基本情况。如：o多少张病床，收治什么样的病人？多少医生？多少护理人员？收治标准？转出ICU标准？由谁
22、收治病人到ICU，谁负责诊治？ICU医生的资质？o然后，选择1名新入院患者。29案例分享 ICU个案追踪检查（2）床旁，访谈患者：o询问患者姓名、为何住院，住院就诊情况、诊断；o了解住院时护士为患者做了什么，介绍了什么？o患者对医院、医生、护士和护工满意及否等？30案例分享 ICU个案追踪检查（3）护士站：查看患者病历。包括：查看患者病历。包括：医疗和护理评估记录（记录的时间）、体格检查内医疗和护理评估记录（记录的时间）、体格检查内容容 查看危重病人护理记录单；查看危重病人护理记录单；查看护理评估单、功能评估和营养评估单，问：查看护理评估单、功能评估和营养评估单，问：什么情况下营养师来看病人；
23、什么情况下营养师来看病人；营养评估及营养师是如何配合的；营养评估及营养师是如何配合的；什么时候制定出院计划什么时候制定出院计划?病人入院护理评估时，是否有出院计划；病人入院护理评估时，是否有出院计划；31案例分享 ICU个案追踪检查（3）护士站：提问护士，患者入院后医生开立哪些医嘱，而后查看住提问护士，患者入院后医生开立哪些医嘱，而后查看住院第一次长期医嘱和临床医嘱的执行情况。问：院第一次长期医嘱和临床医嘱的执行情况。问：护士在执行医嘱时，有哪些责任？护士在执行医嘱时，有哪些责任？有哪些预防差错的具体措施？有哪些预防差错的具体措施？查看呼吸机使用情况（要求提供使用呼吸机相关文件）查看呼吸机使用
24、情况（要求提供使用呼吸机相关文件）查看输液及微量泵使用情况；问：是否有高浓度电解质查看输液及微量泵使用情况；问：是否有高浓度电解质，谁负责稀释药液？，谁负责稀释药液？32案例分享 ICU个案追踪检查（3）护士站：再次提问护士：再次提问护士：哪些化验结果返回，化验结果有哪些异常？哪些化验结果返回，化验结果有哪些异常？医生有无修改医嘱？医生有无修改医嘱？而后询问护士，如果化验结果异常有危及生命风险，如何而后询问护士，如果化验结果异常有危及生命风险，如何处理？处理？怎样知道该危急值已经通知医生？而后，查看科室临床危怎样知道该危急值已经通知医生？而后，查看科室临床危机值记录；机值记录；查看护工（护理员
25、）工作，问护工职责？经过哪些培训查看护工（护理员）工作，问护工职责？经过哪些培训，需提供记录；，需提供记录；查看患者住院时的知情同意书，提问护士：患者权益有查看患者住院时的知情同意书，提问护士：患者权益有哪些具体内容、住院须知内容。哪些具体内容、住院须知内容。33案例分享 ICU个案追踪检查（4）ICU 治疗室：查看药柜是否上锁，查看氯化钾存放的位置。查看药柜是否上锁，查看氯化钾存放的位置。询问护士，在哪配制药液？询问护士，在哪配制药液？是药师还是护士配液？如何核对？是药师还是护士配液？如何核对？是否曾经出现过给药错误？是否曾经出现过给药错误？如何上报和管理？提供相关文件和记录；如何上报和管理
26、？提供相关文件和记录；ICU是否有药师，药师是否常规审查医师医嘱的准确情况是否有药师，药师是否常规审查医师医嘱的准确情况 查看冰箱，查看药品的有效期查看冰箱，查看药品的有效期 看冰箱温度监控表，问其含义是什么？看冰箱温度监控表，问其含义是什么？34案例分享 ICU个案追踪检查（4）ICU 治疗室：打开抢救车打开抢救车 问抢救车内的药品多长时间检查一次，使用后由谁问抢救车内的药品多长时间检查一次，使用后由谁 补充，是护士还是药师？补充，是护士还是药师？是否检查药的效期？是否检查药的效期？如何保证抢救车完好状态？如何保证抢救车完好状态？检查除颤器状态。检查除颤器状态。请护士亲自操作检查除颤器的过程，每次检查后，请护士亲自操作检查除颤器的过程，每次检查后，机器生成的记录单保存在哪里？多久检查一次除颤机器生成的记录单保存在哪里？多久检查一次除颤器？器？35案例分享 ICU个案追踪检查（5）ICU 库房：入门后：入门后：首先检查库房的喷水头是否被遮挡；首先检查库房的喷水头是否被遮挡；询问仪器谁来维修？询问仪器谁来维修？如果出现故障怎样处理？如果出现故障怎样处理？要求提供维修保养记录。要求提供维修保养记录。36获取下列信息：o 提供ICU平均住院时间？o 呼吸机使用时间？o 呼吸机相关肺炎发生率？o 导管相关性感染率？37谢谢聆听！欢迎各位专家到中南大学湘雅二医院指导工作！38
