1、第二次心脏手术第二次心脏手术-二尖瓣置换术患者护理查房二尖瓣置换术患者护理查房查房目标查房目标掌握二尖瓣置换术的护理掌握二尖瓣置换术的护理熟悉二尖瓣关闭不全的病因及临床表熟悉二尖瓣关闭不全的病因及临床表现现了解临时起搏器的应用，掌握其护理。了解临时起搏器的应用，掌握其护理。护理查房护理查房病历介绍病历介绍知识点回顾知识点回顾治疗与护理治疗与护理一般资料一般资料 患者，女性，患者，女性，2929岁岁,未婚未婚。因因“原发孔房缺修补术术后原发孔房缺修补术术后8 8年，活动后胸闷气年，活动后胸闷气喘喘1 1年余年余”于于 2014-0 2014-09-099-09 1111:3 30 0 收治入院收
2、治入院。主要入院诊断主要入院诊断：二尖瓣二尖瓣关闭不全（重度）关闭不全（重度）三尖瓣关闭不全（轻度）三尖瓣关闭不全（轻度）原发孔房缺修补术后原发孔房缺修补术后 心功能心功能-级级 脊柱侧弯脊柱侧弯 病情介绍病情介绍 现病史：现病史：患者近患者近一年来出现活动后胸闷气喘一年来出现活动后胸闷气喘，症，症状逐渐加重，无咳嗽、咳痰、无端坐呼吸，无呼状逐渐加重，无咳嗽、咳痰、无端坐呼吸，无呼吸困难，吸困难，454454医院检查后为进一步治疗。医院检查后为进一步治疗。既往史：既往史：8 8年前于年前于454454医院行医院行“原发孔房缺修补术原发孔房缺修补术+二尖瓣成形二尖瓣成形+三尖瓣成形术三尖瓣成形术
3、”否认其他慢性疾病否认其他慢性疾病史。史。个人家族史：个人家族史：否认遗传疾病史。否认遗传疾病史。相关评估相关评估 braden评分：22 跌倒坠床评分：0 疼痛评分（按五点口述评分法）：0 心理状态：小学文化，缺乏疾病相关知识 心功能级 饮食、睡眠、二便正常。体格检查体格检查 一般检查一般检查 T:36.5；P:88次次/分分 R：19次次/分分 BP：122/69mmHg 神清、体型偏瘦、脊柱向右侧弯曲严重。神清、体型偏瘦、脊柱向右侧弯曲严重。专科检查专科检查 胸廓无畸形、心前区可闻及胸廓无畸形、心前区可闻及3/63/6级级SMSM。实验室及器械检查实验室及器械检查 血常规：血常规：风湿三
4、项：风湿三项：肝肾功能及凝血功能基本正常肝肾功能及凝血功能基本正常实验室及器械检查实验室及器械检查 胸片：胸片：两肺纹理增多；心影增大，脊柱侧弯畸两肺纹理增多；心影增大，脊柱侧弯畸形形 CT：胸廓形态不规则；心脏术后改变？胸廓形态不规则；心脏术后改变？心超：心超：原发孔房缺修补术后；二尖瓣关闭不全；原发孔房缺修补术后；二尖瓣关闭不全；三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全 心电图：心电图：知识点回顾知识点回顾原发性孔房缺原发性孔房缺二尖瓣置换术二尖瓣置换术起搏器的应用起搏器的应用原发性孔房缺原发性孔房缺 房间隔缺损的一种房间隔缺损的一种 常伴有二尖瓣和三尖瓣畸形常伴有二尖瓣和三尖瓣畸形 症状：轻度劳动后
5、气急，心悸或反复呼吸症状：轻度劳动后气急，心悸或反复呼吸道感染。道感染。二尖瓣置换术二尖瓣置换术 定义：定义：二尖瓣置换术是一种以人工瓣膜替换原有病变或者异常心脏瓣膜的胸心血管外科手术。二尖瓣置换术二尖瓣置换术 适应症：适应症：1.1.中重度二尖瓣患者，存在中重度二尖瓣返流，有症状。2.2.心功能分级I-级，重度二尖瓣狭窄并肺动脉高压，且不能用瓣膜成形术或瓣膜修复术者。3.3.二尖瓣狭窄并关闭不全，后者不能用成形手术解决者。4.单纯二尖瓣关闭不全，不能用成形手术纠正者。二尖瓣置换术二尖瓣置换术 禁忌症：禁忌症：1.1.风湿活动未被控制或控制不足3个月；2.左心室功能障碍 3.3.肝、肾功能或全
6、身情况太差而不能经受手术的患者；4.4.细菌性心内膜炎病人已出现败血症并多处感染者不宜手术。二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 定义：定义：指二尖瓣瓣膜受损害、瓣膜结构和功能异常导致的瓣口关闭不全。病因：风湿热所致（主要）感染性心内膜炎所致二尖瓣叶赘生物或穿孔 各种原因所致腱索断裂、乳头及功能不全或二尖瓣脱垂。瓣叶增厚，局部钙化，腱索瓣叶增厚，局部钙化，腱索延长，前瓣脱垂延长，前瓣脱垂临床表现临床表现二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全左心室血液部分左心室血液部分反流入左心房反流入左心房严重返流时有心排血量严重返流时有心排血量减少的症状；疲乏减少的症状；疲乏无力等无力等心尖区可闻及收缩心尖区可闻及收缩期吹风
7、样杂音期吹风样杂音左心房压力增加左心房压力增加左心房代偿性肥大左心房代偿性肥大X线显示线显示“球形心球形心”临床表现临床表现肺循环淤血肺循环淤血左心衰竭症状：呼吸困难、左心衰竭症状：呼吸困难、发绀、咳嗽和咳出带血发绀、咳嗽和咳出带血的泡沫状痰的泡沫状痰右心室压力增高右心室压力增高右心衰竭和体循环淤血右心衰竭和体循环淤血右心衰竭症状：颈静脉怒张，右心衰竭症状：颈静脉怒张，肝大淤血，下肢水肿及浆膜肝大淤血，下肢水肿及浆膜腔积液等腔积液等起搏器的应用起搏器的应用 临时性起搏为非永久性置入起搏电极的一种起临时性起搏为非永久性置入起搏电极的一种起搏方法。通常使用双极起搏导管电极，起搏器搏方法。通常使用双
8、极起搏导管电极，起搏器放置在体外，时间一般不超过放置在体外，时间一般不超过4 4周周。1 1、起搏电极导管（双极导管）、起搏电极导管（双极导管）2 2、体外脉冲发生器、体外脉冲发生器3 3、电源、电源起搏器的应用起搏器的应用1.1.一般治疗性起搏：急性心梗、急性心肌炎、一般治疗性起搏：急性心梗、急性心肌炎、药物中毒或电解质紊乱、心脏外伤或外科术后药物中毒或电解质紊乱、心脏外伤或外科术后引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓等。引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓等。2.2.诊断及研究性起搏：快速性心房起搏诊断缺诊断及研究性起搏：快速性心房起搏诊断缺血性心脏病、窦房结功能的测定等。血性心脏病、窦房
9、结功能的测定等。3.3.预防性或保护性起搏：冠脉造影及心脏血管预防性或保护性起搏：冠脉造影及心脏血管介入性导管治疗等。介入性导管治疗等。1 1、起搏频率（次、起搏频率（次/分）分）Pacing rate Pacing rate2 2、输出电流（、输出电流（mAmA）Out put Out put3 3、灵敏度（灵敏度（mvmv）Sensitivity Sensitivity起搏器的应用起搏器的应用 心脏手术后：心外膜电极需要经胸腔植入缝在心脏手术后：心外膜电极需要经胸腔植入缝在心外膜上，为负极（心外膜上，为负极（-）。另一缝在皮肤表面为）。另一缝在皮肤表面为正极（正极（+）.通常心室、心房连接
10、负极，无关连通常心室、心房连接负极，无关连接正极。接正极。连接电缆时，电极的连接必须完全插入连接器连接电缆时，电极的连接必须完全插入连接器内，旋紧旋钮。内，旋紧旋钮。起搏器的护理起搏器的护理 观察生命体征：心率与起搏频率是否一致；有观察生命体征：心率与起搏频率是否一致；有无心律失常（起搏器的感知情况）无心律失常（起搏器的感知情况）经常巡视，查看电极连接情况及临时起搏器放经常巡视，查看电极连接情况及临时起搏器放置位置是否妥当；及时更换电池。置位置是否妥当；及时更换电池。观察穿刺部位的皮肤观察穿刺部位的皮肤 向患者做好宣教向患者做好宣教治疗经过治疗经过时间时间治疗经过治疗经过09月10日入院（利尿
11、对症；改善心功能；完善术前检查）09月15日行二尖瓣置换术术后转ICU治疗09月17日转907病区（白蛋白加强利尿，吸氧改善氧和；强心；抗凝；预防感染；抑酸；心肌营养）术后转我科病情变化术后转我科病情变化时间时间ECG血管活性药血管活性药（ug/kg.min）卧位与活动卧位与活动管道管道疼疼痛痛跌倒跌倒坠床坠床评分评分Braden评评分分09.17（第二天）起搏（80）多巴胺 5；肾上腺素0.01卧床休息（一级护理）心包；纵膈；左胸腔；右颈内；尿管231609.18-停肾上腺素协助坐起；翻身；予拍背等拔除心包及左胸引2-09.19-指导床上活动四肢拔除尿管、纵膈引流管12？09.20-停用多巴
12、胺-09.23起搏+自主（50-80）协助、指导床边活动（二级护理）121909.25护理诊断护理诊断术前术前 焦虑与恐惧：焦虑与恐惧：与担心疾病的愈后有关与担心疾病的愈后有关 知识缺乏：知识缺乏：缺乏对疾病相关知识的了解。缺乏对疾病相关知识的了解。焦虑与恐惧焦虑与恐惧 护理目标：护理目标：患者焦虑与恐惧感减轻，情绪稳定患者焦虑与恐惧感减轻，情绪稳定 护理措施：护理措施：1 1、介绍病区环境，了解患者对再次心脏手术的、介绍病区环境，了解患者对再次心脏手术的态度及心理接受能力。态度及心理接受能力。2 2、大部分开胸患者对手术存有恐惧感大部分开胸患者对手术存有恐惧感，患者未，患者未婚，鼓励其说出内
13、心的焦虑感受。婚，鼓励其说出内心的焦虑感受。3 3、理解、尊重患者，鼓励患者及家属对手术成、理解、尊重患者，鼓励患者及家属对手术成功的信心。功的信心。护理评价：护理评价：患者焦虑与恐惧感减轻，能以良好的患者焦虑与恐惧感减轻，能以良好的心态接受手术。心态接受手术。知识缺乏：知识缺乏：缺乏对疾病相关知识的了解缺乏对疾病相关知识的了解 护理目标：护理目标：患者能在手术前掌握相关知识患者能在手术前掌握相关知识 护理措施：护理措施：1 1、向患者讲解手术及疾病相关知识。、向患者讲解手术及疾病相关知识。2 2、解释各项检查的目的：备皮、备血等、解释各项检查的目的：备皮、备血等 2 2、做好术前准备：床上大
14、小便、深呼吸及拍、做好术前准备：床上大小便、深呼吸及拍背咳嗽的方法、首饰、个人卫生等。背咳嗽的方法、首饰、个人卫生等。护理评价：护理评价：患者掌握术前相关知识患者掌握术前相关知识术后术后 心输出量减少：心输出量减少：与血容量不足、心律失常、水与血容量不足、心律失常、水电解质失衡有关电解质失衡有关 低效性呼吸型态：低效性呼吸型态：与咳嗽咳痰无力及术后伤口与咳嗽咳痰无力及术后伤口疼痛有关疼痛有关 疼痛：疼痛：与手术及咳嗽刺激胸腹部有关与手术及咳嗽刺激胸腹部有关 潜在并发症：潜在并发症：出血、感染、心包填塞。出血、感染、心包填塞。营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与体弱、术后机体与体
15、弱、术后机体消耗大进食少有关消耗大进食少有关 知识缺乏：知识缺乏：缺乏术后抗凝知识缺乏术后抗凝知识心输出量减少：与血容量不足、心律失常、心输出量减少：与血容量不足、心律失常、水电解质失衡有关水电解质失衡有关 护理目标：护理目标：患者维持出入量平衡、生命体征平稳。患者维持出入量平衡、生命体征平稳。护理措施：护理措施：1 1、心电监护：观察心律、心率、心电监护：观察心律、心率、BPBP等等2 2、观察、观察2424小时出入量小时出入量3 3、关注实验室检查：及时补钾补液避免水电解质紊乱、关注实验室检查：及时补钾补液避免水电解质紊乱4 4、注意观察患者皮肤肢体温度及末梢循环状况、注意观察患者皮肤肢体
16、温度及末梢循环状况5 5、遵医嘱用药：控制输液速度和量，补充血容量、遵医嘱用药：控制输液速度和量，补充血容量护理评价：护理评价：及时纠正水电解质失衡、生命体征平稳。及时纠正水电解质失衡、生命体征平稳。时间时间心包心包（ml）左胸引左胸引（ml）纵膈纵膈（ml）尿量（尿量（ml）09.172010270134009.18-40166009.19-181009.20-159009.21-1590低效性呼吸型态：与咳嗽咳痰无力及术后低效性呼吸型态：与咳嗽咳痰无力及术后伤口疼痛有关伤口疼痛有关 护理目标：护理目标：患者能有效咳嗽咳痰；呼吸道通畅，患者能有效咳嗽咳痰；呼吸道通畅，无明显湿罗音无明显湿罗音
17、 护理措施：护理措施：1 1、保持病房空气清新，温湿度适宜。保证正常液、保持病房空气清新，温湿度适宜。保证正常液体摄入量，预防痰液粘稠，保持口腔卫生体摄入量，预防痰液粘稠，保持口腔卫生2 2、每、每24h24h协助患者坐起拍背咳痰，指导深呼吸和协助患者坐起拍背咳痰，指导深呼吸和有效咳嗽（体位、方法），必要时使用镇痛药有效咳嗽（体位、方法），必要时使用镇痛药3 3、雾化吸入、雾化吸入tidtid，每次，每次15201520分钟分钟低效性呼吸型态：与咳嗽咳痰无力及术后低效性呼吸型态：与咳嗽咳痰无力及术后伤口疼痛有关伤口疼痛有关 护理目标：护理目标：患者能有效咳嗽咳痰；呼吸道通畅，患者能有效咳嗽咳痰
18、；呼吸道通畅，无明显湿罗音无明显湿罗音 护理措施：护理措施：4 4、保证有效氧气吸入、保证有效氧气吸入5 5、注意观察患者呼吸频率、节律、痰液量及形、注意观察患者呼吸频率、节律、痰液量及形状、血氧饱和、血气分析情况状、血氧饱和、血气分析情况6 6、遵医嘱予抗炎祛痰治疗、遵医嘱予抗炎祛痰治疗护理评价：护理评价：患者能自行咳出白粘痰，无肺部并发患者能自行咳出白粘痰，无肺部并发症发生症发生疼痛：与手术及咳嗽刺激胸腹部有关疼痛：与手术及咳嗽刺激胸腹部有关 护理目标：护理目标：减轻患者疼痛减轻患者疼痛 护理措施：护理措施：1 1、评估患者对疼痛的反应，解释疼痛原因、评估患者对疼痛的反应，解释疼痛原因2
19、2、介绍减轻疼痛的方式：患者术后予弹力胸带固定胸部伤、介绍减轻疼痛的方式：患者术后予弹力胸带固定胸部伤口，双臂抱胸咳痰减少伤口活动幅度；通过深呼吸，与口，双臂抱胸咳痰减少伤口活动幅度；通过深呼吸，与人交流，放松等分散注意力。人交流，放松等分散注意力。3 3、尽可能满足患者舒适的需要：帮助患者更换体位，及时、尽可能满足患者舒适的需要：帮助患者更换体位，及时更衣，做好更衣，做好清洁卫生护理。清洁卫生护理。4 4、必要时遵医嘱用药：、必要时遵医嘱用药：护理评价：护理评价：按五点口述评分法，评分按五点口述评分法，评分2-12-1级。级。潜在并发症：出血、感染、心包填塞。潜在并发症：出血、感染、心包填塞
20、。护理目标：护理目标：减少并发症的发生减少并发症的发生 护理措施：护理措施：1 1、应准确记录患者引流液的量、颜色和形状，、应准确记录患者引流液的量、颜色和形状，观察有无血凝块。观察有无血凝块。2 2、保持病房清洁安静，温湿度适宜，限制访客、保持病房清洁安静，温湿度适宜，限制访客和陪护人员、保证患者舒适，做好个人及床单和陪护人员、保证患者舒适，做好个人及床单元卫生。元卫生。3 3、护理操作时严格执行无菌操作、护理操作时严格执行无菌操作 5 5、密切监测患者体温变化，定时查血常规、密切监测患者体温变化，定时查血常规 6 6、遵医嘱给予抗生素、遵医嘱给予抗生素潜在并发症：出血、感染、心包填塞。潜在
21、并发症：出血、感染、心包填塞。护理目标：护理目标：减少并发症的发生减少并发症的发生 护理措施：护理措施：7 7、做好引流管的护理、做好引流管的护理 8 8、密切监测患者心率、血压和循环状况，警惕、密切监测患者心率、血压和循环状况，警惕有无心包填塞出血征象有无心包填塞出血征象 护理评价：护理评价：患者未出现并发症患者未出现并发症营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与体弱、术后与体弱、术后机体消耗大进食少有关机体消耗大进食少有关 护理目标：护理目标：患者保持良好的营养状态患者保持良好的营养状态 护理措施：护理措施：1 1、营养均衡；少食多餐，增加高纤维高蛋白的摄、营养均衡；少食多餐，
22、增加高纤维高蛋白的摄入。入。2 2、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲食欲3 3、定期检测血红蛋白等营养指标、定期检测血红蛋白等营养指标4 4、遵医嘱给予护胃营养支持、遵医嘱给予护胃营养支持 护理评价：护理评价：患者营养满足机体需要量。患者营养满足机体需要量。知识缺乏：缺乏术后抗凝知识知识缺乏：缺乏术后抗凝知识 护理目标：护理目标：提高患者服用抗凝药的依从性提高患者服用抗凝药的依从性 护理措施：护理措施：1 1、用药指导：告知患者华法林药物的重要性，需要终身抗、用药指导：告知患者华法林药物的重要性，需要终身抗凝、严格遵医嘱服用凝、严格遵医嘱服用2 2、学会观察华法林不良反应、学会观察华法林不良反应3 3、告诫患者避免外伤，使用软牙刷，告诉患者静脉、肌肉、告诫患者避免外伤，使用软牙刷，告诉患者静脉、肌肉注射后按压穿刺部位时间需延长，以预防出血和血肿的注射后按压穿刺部位时间需延长，以预防出血和血肿的形成形成4 4、定时检测、定时检测ptpt和和INRINR：护理评价：护理评价：患者理解抗凝药的重要性，按时服用，未出患者理解抗凝药的重要性，按时服用，未出现出血情况。现出血情况。凝血酶原：9-13secPT-INR：0.85-1.25
