1、AECOPDAECOPD患者患者的护理查房的护理查房 目录目录介绍病史12护理问题3护理措施4 护理查体一般资料一般资料Part 1姓名：姜XX性别：男年龄：78岁民族：汉 籍贯：四川省成都市职业：居民住址：成都市金牛区西北桥婚姻：已婚入院时间：2017-07-14 10：03病情陈述者：本人病人卧床休息 入院前30+年患者受凉后出现咳嗽、咳痰，伴咯血，为鲜红色，量少，每日3-5次，每次5-10ml，伴头昏、乏力，考虑为“慢支炎”治疗情况不详。曾在我院诊断为“先天性肺发育不全、继发性支气管扩张伴感染（右肺）、阻塞性肺气肿，肺心病”，院外长期一直吸入舒利迭50/500g bid治疗。入院前2天，
2、患者受凉后气促较前加重，休息时气促明显，咳黄白色粘痰，不易咳出，头昏、胸闷，为进一步治疗，收入我科1+年前在我院诊断为“2型糖尿病糖尿病周围神经病变”，未规律服药血糖控制情况不详既往史既往史现病史现病史病史病史体格检查体格检查T36.5P91次/分R24次/分BP130/70mmHgSpo296%1、生命体征2、神志清楚，桶状胸，双肺呼吸音低1、CT提示：符合慢性阻塞性肺疾病表现：双肺散在炎症。左肺下叶改变，考虑肺发育不良伴慢性炎症及钙化灶可能，两肺上叶右肺下叶背段、后基底段部分支气管扩张。右肺散在少许慢性炎症，左侧胸膜增厚粘连2、心脏彩超提示心脏结构异常 腹部及泌尿系彩超提示肝脏脂肪沉积、前
3、列腺增大辅助检查辅助检查Part 1 结果结果日期日期 PH值值PCO2PO2 Lac备注备注7月14日10:367.29079.7.1471.26无创呼吸机7月16日11：177.31977.11001.29无创呼吸机7月17日14：227.39957.41012.76无创呼吸机7月18日12：217.37159.91392.85无创呼吸机7月19日10：117.41754.72051.56无创呼吸机7月20日10：237.39156.61371.74无创呼吸机辅助检查辅助检查-血气分析血气分析Part 11诊断234细菌性肺炎先天性肺发育不全、继发性支气管扩张、阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病
4、85672型糖尿病前列腺增生症慢性胃炎心律失常双眼老年性白内障1、持续心电监护，持续无创呼吸机辅助通气2、溴己新祛痰，硫酸镁解痉平喘，盐酸莫西沙星注射液及左氧氟沙星抗感染，盐酸坦索辛缓释胶囊（哈乐）改善排尿丙酸倍氯米松混悬液及沙丁胺醇雾化，补液等对症支持治疗3、血糖监测，血糖范围4.5-11.2mmol/L目前主要治疗目前主要治疗Part 1护理查体护理查体Part 2请各位同学思考针对6床病人，有哪些护理问题呢？07030204气体交换受损：与呼吸道阻塞呼吸面积减少引起通气和换气障碍有关有感染的危险：与血糖增高微循环障碍等有关0105自理能力缺陷：与呼吸机治疗，双眼白内障有关清理呼吸道无效：
5、与呼吸道分泌物增多、粘稠有关有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多有关护理护理问题问题Part 3知识缺乏：缺乏疾病预防保健及糖尿病自我护理的知识06活动无耐力：与日常活动时供养不足疲乏有关011 1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效目标：病人住院期间及时清除痰液，能够保持呼吸道通畅护理措施：环境 室温：18-22，湿度50%-60%避免诱因 注意保暖，戒烟，避免去空气污染的地方饮食护理 高蛋白、高维生素、足够热量的饮食观察病情 密切观察咳嗽、咳痰、咯血情况，痰液的色、质、量防止病菌传播促进有效排痰 深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流、机械吸痰用药护理 按医嘱用抗生素、止咳
6、、祛痰药物等评价2017-07-20 病人呼吸道通畅，咳嗽、咳痰程度减轻、次数减少或消失护理措施及评价护理措施及评价叩叩 背背 法法 助助 排排 痰痰 手击震动法：叩击时手击震动法：叩击时五指并拢，手掌半屈五指并拢，手掌半屈呈杯状形，反复叩击呈杯状形，反复叩击背部或胸壁背部或胸壁 022 2、气体交换受损、气体交换受损目标：病人呼吸困难程度减轻护理措施：环境 室温：18-22，湿度50%-60%，避免受凉饮食护理 高蛋白、高维生素、足够热量的饮食心理护理 安慰、支持病人，使病人情绪稳定和增强安全感保持呼吸道通畅 密切观察咳嗽、咳痰、咯血情况，痰液的色、质、量用药护理 按医嘱用抗生素、支气管舒张
7、药、呼吸兴奋剂等病情观察 监测动脉血气分析，动态观察病人病情变化机械通气 做好无创呼吸机的管理评价2017-07-20 病人发绀减轻、呼吸频率、深度和节律趋于正常护理措施及评价护理措施及评价033 3、有窒息的危险、有窒息的危险目标：病人能有效咳嗽，痰液易咳出护理措施：观察病情 密切观察咳嗽、咳痰、咯血情况，痰液的色、质、量对痰液排出困难者，鼓励多饮水或雾化吸入，协助病人翻身排背或体位引流根据病情，指导病人要进食时，先让护士取掉呼吸机，进食完半小时后再戴准备机械吸痰的装置，及时根据需要吸痰如发现病人突然出现烦躁不安、神志不清，面色苍白或发绀等应考虑窒息的发生促进有效排痰 深呼吸和有效咳嗽、湿化
8、和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流机械吸痰评价2017-07-20 病人呼吸道通畅，未发生窒息的情况护理措施及评价护理措施及评价044 4、有感染的危险、有感染的危险目标：病人住院期间不发生新的感染或感染时及时发现处理护理措施：皮肤护理 指导病人加强皮肤护理呼吸道、口鼻腔的护理 口腔护理Qid泌尿道的护理 做好会阴护理，勤用温水清洗足部护理 每天检查双足一次有无感觉减退、麻木、刺痛，选择合适的鞋袜，保持足部清洁，预防外伤评价2017-07-20 无皮肤、泌尿生殖系统等感染征象，体温正常护理措施及评价护理措施及评价055 5、自理能力缺陷、自理能力缺陷目标：病人住院期间生活需要得到满足，无
9、跌倒、坠床的发生护理措施：协助病人进食、洗漱等生活护理指导病人及家属把常用物品放于易于取放的位置告知病人及家属跌倒、坠床等高危风险，注意安全指导呼叫器的使用床头卡上悬挂高危标识指导床上使用便器床栏保护评价2017-07-20 病人生活舒适，未发生跌倒、坠床等不良事件护理措施及评价护理措施及评价066 6、活动无耐力、活动无耐力目标：病人能进行有效的休息和活动，活动耐力逐渐提高护理措施：舒适体位 半坐卧位或高枕卧位呼吸训练 指导病人做缓慢深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸等训练呼吸肌，延长呼吸时间，使气体能完全呼出休息和活动 合理安排休息和活动量，有计划的增加运动量先床上活动，病情允许可在家属的陪同下下
10、床活动评价2017-07-20 病人生活舒适，未发生跌倒、坠床等不良事件护理措施及评价护理措施及评价右图有什么作用右图有什么作用如何指导病人进行肺康复锻炼如何指导病人进行肺康复锻炼6 6分钟步行试验（分钟步行试验（6WMT6WMT）：）：在平坦的地面划出一段长达30.5米（100英尺）的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在期间往返运动，速度由自己决定，在旁的检测人员每2分钟报时一次，并记录患者可能发生的不适（气促胸闷、胸痛），但不能与患者有任何交流，不得有任何提示、鼓励如患者不能坚持可暂停试验或中止试验。6分钟结束后计算其步行距离 6 WMT 332米，肺动脉高压患者的生存率显著降低 6 W
11、MT 每增加50米，肺动脉高压患者死亡的风险降低18 运动时动脉血氧饱和度下降超过10时，肺动脉高压患者死亡的风险增加2.9倍腹式呼吸锻炼腹式呼吸锻炼呼吸肌训练呼吸肌训练抗阻呼吸锻炼抗阻呼吸锻炼深呼吸训练深呼吸训练吹吹 气气 球球 法法 帮助胸腔内积液和气体排出，防止术后肺不张和坠积性肺炎 方法简单，容易掌握，无创性操作，安全性能好感染机会少呼呼 吸吸 训训 练练 器器 一种新型恢复呼吸正常的理疗辅助用品 产品便携、简单、使用方便 原理：通过吸入空气使胸廓扩大，肺扩张肺的容量增大，帮助恢复肺功能 077 7、知识缺乏、知识缺乏目标：病人能掌握疾病预防及肺康复，糖尿病护理的知识护理措施：指导病人
12、了解引起疾病的诱发因素，避免受凉、过度疲劳等指导用药，并学会观察药物的一些不良反应注意劳逸结合，加强体育锻炼，提高机体抵抗力指导糖尿病饮食，血糖监测，用药等知识评价2017-07-18 暂未到评价时间护理措施及评价护理措施及评价讨论讨论总结总结规范化护理查房规范化护理查房 护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义 通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量 解决临床护理工作中的实际问题 评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全 提高护
13、理实习生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求 要有目的性 做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等 体现以病人为中心 遵守保护性医疗制度 注重护理查房的实效性 实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术
14、开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒
15、、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施1、护理体查：生命体征
16、、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PIC
17、C置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的
18、：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位谢谢！谢谢！
