1、护理查房胆总管结石 胆总管结石的分类:按结石的部位 肝内胆管结石肝内胆管结石 肝外胆管结石肝外胆管结石按结石的组成成分 胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石 混合型结石混合型结石胆总管结石的定义:胆总管结石是指位于胆总管内的结石,大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石,好发于胆总管下端。依照其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石,其形成与胆道感染,胆汁淤积,胆道蛔虫紧密有关。胆管内结石来自胆囊者,称之为继发性胆管结石,以胆固醇结石多见。病因不可更改因素年龄增长、女性、基因、家族史可更改因素妊娠、肥胖、低纤维高热量饮食、长期禁食、药物如、头
2、孢曲松、降脂药、口服避孕药、代谢综合征等。病史 患者男性54岁,诊断:急性胆囊炎。于2012年6月12日以“右上腹疼痛、发热2小时”为主诉自行步入病区,神志清,精神差,呼吸平稳,测体温37、0,脉搏70次/分,呼吸19次/分,血压116/75mmHg。遵医嘱给予二级护理,低脂饮食,应用保肝类药物治疗。患者于6月15日09:40进手术室在全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查+T管引流术,术闭于14:200返回ICU监护治疗。患者于6月17日14:00返回病房,神志清、精神查、呼吸平稳、测体温36、6,脉搏72次/分,呼吸18次/分,血压122/73mmHg,液体顺利点滴,腹部敷料清洁干燥
3、,接通肝下引流管、引出血性液;接通T管、引出棕色液;接通尿管、引出清楚淡黄色尿液,受压部位皮肤完好。遵医嘱给予一级护理、禁食水、吸氧3/分、行心电监护,补液内加消炎、抑酸保护胃粘膜、补充电解质类药物治疗。于18日上午遵医嘱拔除尿管及肝下引流管,现精神状态良好。病史 辅助检查:CT示:1、胆总管结石并肝内外胆管扩张。2、胆囊形态饱满。化验室检查:总胆红素20、9umol/L 葡萄糖13、07mmol/L 彩超示:1、急性胆囊炎并内淤胆 2、肝外胆管扩张并内强回声 3、肝内胆管扩张 4、三尖瓣少量返流 5、左心室舒张功能减低 6、心动过缓临床表现 胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危,完全取决于
4、结石阻塞时的程度和有无胆道感染。病人常伴消化道症状,如上腹部不适,呃逆,嗳气。但由于饮食等因素导致结石阻塞胆总管,病人会突然出现下述一系列症状,主要表现为:(1)右上腹痛:剑突下疼痛或右上腹疼痛,呈阵发性刀割样绞痛,或持续性疼痛伴阵发行加剧。疼痛向右后肩放射,伴恶心呕吐。(2)寒战、高热:于剧烈腹痛后出现寒战高热,体温可达39摄氏度40摄氏度,(3)黄疸:结石堵塞胆管后,胆红素逆流入血,病人出现黄疸。(4)严重者还会出现休克、意识障碍等。本病较胆囊结石发病急,症状严重,治疗困难。发作时阵发性上腹部绞痛,寒战发热和黄疸三者并存(夏科三联征),是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。若是急性梗阻性化脓性
5、胆管炎还有休克和中枢神经系统受抑制的表现,即雷诺氏五联征。辅助检查 1、实验室检查:血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸的检验表现,血胆红素定量(尤其是直截了当反应胆红素)增高且常有波动;肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆红素升高。2、B超检查:提示胆总管扩张、胆管内有结石。(首选)3、X线检查:口服胆道造影,静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿刺胆道造影术)、ERCP(经内镜逆行胆胰管造影)、电子计算机X线断层扫描。4、磁共振,CT检查。5、核素显示:适用于黄疸病人。治疗原则 1、胆总管切开取石术 可见切开胆总管取石+T管引流,或经胆道镜取石。2、
6、胆肠吻合术 可作为胆总管空肠Roux-en-Y吻合术或胆总管十二指肠吻合术。3、综合治疗 如碎石 取石 溶石 引流相结合,中西医治疗相结合。术前我们要做哪些护理工作？饮食:病人选用低脂高蛋白、高糖饮食。术前用药:可使用镇痛剂和解痉剂缓解疼痛。病情观察:严密监测生命体征及腹痛情况。术前宣教:为病人进行术前准备及宣教。术前我们要做哪些护理工作？1、做好卫生整顿,术前一日理发、剪指(趾)甲、沐浴、更衣。2、指导患者有效呼吸及咳嗽,床上翻身及排便方法,做好术前宣教。3、评估患者的心理状况:患者关于手术存在恐惧、焦虑心理,护士应针对不同的心理反应做好详细的解释指导工作,消除患者紧张情绪,达到护患理解和信
7、任,使患者处于接受手术的最佳状态。术后我们要做哪些护理工作？1、紧密观察病情变化 a、监测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度变化并记录。b、观察尿量,记录24小时出入量,维持体液平衡。c、观察伤口有无渗血,各引流管引流液性质及量的变化。d、术后遵医嘱及时抽血监测肝功能变化。2、基础护理a、病人返回病房后麻醉未醒时予去枕平卧,头偏向一例至麻醉完全清醒,紧密观察生命体征变化及神智的改变。神志清醒后,可床上翻身活动,士应鼓舞患者活动四肢,协助翻身,保持舒适卧位,以放松全身肌肉、促进肠蠕动的恢复,防止下肢血栓的形成。b、雾化吸入2次/日,协助患者叩背排痰,防止肺部感染。c、做好晨晚间护理,鼓舞患者每日早晚刷
8、牙,三餐后用漱口液含漱23分钟,预防口腔溃疡的发生。d、保持床单位清洁、干燥、无渣,有污物及时更换。术后我们要做哪些护理工作？3、维持各种引流管通畅术后引流管分别标识,妥善固定、防止扭曲、堵塞及脱落,每12小时挤压一次,幸免逆行感染。观察腹腔引流管、T管引流液的变化,一旦短时间内流出大量鲜红色液体,应马上通知医师,并更换引流袋,记录引流液的颜色、量、性质。3、减轻或控制疼痛a、卧床休息。b、禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等,以缓解疼痛。c、遵医嘱应用止痛药。术后我们要做哪些护理工作？。4、加强营养,促进康复 术后禁食,静脉补充营养,肠蠕动恢复后可进高蛋白、高维生素、高热量、低脂饮食。肝功能
9、差的病人进适量蛋白饮食。5、皮肤护理a、提供相关知识b、保持皮肤清洁,可用温水擦洗皮肤,减轻瘙痒。c、瘙痒剧烈者,可遵医嘱使用外用药物或其他药物治疗。d、注意引流管周围皮肤的护理:及时更换被胆汁浸湿的敷料,局部皮肤涂氧化锌软膏,放纸胆汁刺激和损伤皮肤。护理诊断一:疼痛 与胆绞痛有关二:焦虑 与担心手术有关三:生活自理能力下降 与手术后体能虚弱有关四:有体液不足的危险 与术后禁食、手术失血 有关五:潜在并发症 与有感染的危险、有胆漏危险 术后引流管有关六:知识缺乏 与文化程度有关一:疼痛 与胆绞痛有关1、评估疼痛的部位、性质、强度、持续时间和患者对疼痛的耐受力2、提供安静舒适的休息环境,各项护理
10、操作宜动作轻3、指导病人缓解疼痛的方法如看电视、聊天等分散注意力4、术后使用静脉止痛泵,观察药物疗效。二:焦虑 与担心手术有关1、入院时详细介绍病区环境、主管医护人员,介绍检查、治疗的目的及配合事项2、鼓舞家属陪伴,向病人解释焦虑心情对疾病的不良影响 3、对病人的主诉采取感性倾听,解释病情和手术方式、经过和术后事项,消除思想顾虑4、经常与病人交谈,将治疗上的进展及时反馈给病人,增强病人对疾病的了解,树立战胜疾病信心 三:生活自理能力下降 与手术后体能虚弱有关1、备常用物品至床边,协助做好生活护理2、保持床单位整洁,保持身体清洁,保持切口敷料清洁干燥3、及时鼓舞病人逐步完成病情允许下的部分生活自
11、理活动四:有体液不足的危险 与术后禁食、手术失血有关1、遵医嘱静脉补充液体,合理安排输液顺序2、调节室温在18-22,控制体温减少排汗3、定期复查体重和血生化指标 五:潜在并发症:有感染的危险、有胆漏危险 术后引流管有关1、紧密观察生命特征和腹部体征2、保持伤口敷料的清洁干燥无污染,及时更换3、保持引流管通畅,严格无菌操作、每日更换,防止医源性交叉感染,T管引流袋中中胆汁量不能过满,及时倾倒,防止逆流4、变换体位时,保持引流袋位置低于引流口,幸免伤口受压,咳嗽或翻身时用手按压保护伤口防止其受牵拉5、预防外源性感染:保持病室整洁、空气清新,慎起居避风寒6、加强皮肤、口腔、会阴护理六:知识缺乏 与
12、文化程度有关1、告知T管带回的目的及注意事项2、指导患者进低脂饮食做到5忌:即忌暴饮暴食、偏酸食物、高脂饮食、烟酒、咖啡和不吃早餐 拔管的指征:术后两周拔除T型引流管,其拔管指征为:黄疸消退、无腹痛、无发热、大小便正常、胆汁引流量逐渐减少,颜色呈透明黄色或黄绿色,无脓液、结石、无沉渣及絮状物,可考虑拔管。拔管前先试行夹管12天,注意夹管时有无腹痛,发热及黄疸的出现,如上述症状出现,说明胆总管下端仍有阻塞,不能拔管,应将夹管开放接着引流。如无上述症状再通过X线下行T型管胆道造影,了解胆道下端是否通畅,若胆道通畅,次日拔管。拔管后1周内,应警惕胆汁外漏,甚至发生腹膜炎,观察体温有无黄疸和腹痛发作,以及时处理。感谢您的聆听！感谢您的聆听！
