1、LOGO运用护理程序运用护理程序实施实施责任制整体护理责任制整体护理 陈养真陈养真 2013、7、11、1谷风书苑运用护理程序实施运用护理程序实施责任制责任制整体护理整体护理目的、意义目的、意义v1、全省第三周期医院评审内容之一；v2、优质示范病区工作要求；v3、是提高护理工作质量重要措施；v4、“以病人为中心”星级服务需要；2谷风书苑责任制护理责任制护理(primary nursing 是运用护理程序的理论与方法，是运用护理程序的理论与方法，由专门护士为病人实施连续性、由专门护士为病人实施连续性、系统性、计划性护理的临床护理系统性、计划性护理的临床护理分工制度。分工制度。3谷风书苑程序是什么
2、？程序是什么？v程序（程序（processprocess）是指从一个步骤到另一个步骤最是指从一个步骤到另一个步骤最后达到特定目标的连续过程。后达到特定目标的连续过程。程序程序是为进行某活动是为进行某活动或过程所规定的或过程所规定的途径途径 4谷风书苑任何活动都有其程序任何活动都有其程序v日常生活中的程序：如早上起来的程序日常生活中的程序：如早上起来的程序v一般工作中的程序：先做什么、后做什么一般工作中的程序：先做什么、后做什么v临床护理工作的程序：护理程序临床护理工作的程序：护理程序如何优化、寻找科学的程序，达到最好的效果？5谷风书苑护理程序护理程序是一种系统而科学地安排是一种系统而科学地安排
3、护理活动的工作方法。护理活动的工作方法。6谷风书苑一、护理程序的回顾一、护理程序的回顾它是一个持续的、循环的和动态变化的过程它是一个持续的、循环的和动态变化的过程v护理程序（护理程序（nursing processnursing process）是护士在为护理对象是护士在为护理对象提供护理照顾时所应用的工作程序，提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种科学地识别、是一种科学地识别、确认和解决护理对象现存的或潜在的健康问题，有计划确认和解决护理对象现存的或潜在的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的护理工作方地为护理对象提供系统、全面、整体护理的护理工作方法。法。它的目标是通过系统
4、检查评估它的目标是通过系统检查评估护理对象护理对象健康状况、健康状况、确认确认护理对象护理对象需要、决定采取适当措施，达到满足需要、决定采取适当措施，达到满足护理护理对象对象健康需要，维护和促进健康的目的。健康需要，维护和促进健康的目的。7谷风书苑护理程序发展历史护理程序发展历史v 19551955年美国护理学者莉迪亚年美国护理学者莉迪亚海尔（海尔（Lydia Hall Lydia Hall）首先提）首先提出出Primary NursingPrimary Nursing，认为护理工作是，认为护理工作是“按程序进行的工按程序进行的工作作”。v19611961年奥兰多（年奥兰多（OrlandoOr
5、lando）撰写了护士与患者的关系，）撰写了护士与患者的关系，第一次使用第一次使用“护理程序护理程序”一词。一词。v19671967年尤拉（年尤拉（YuraYura）和渥斯（）和渥斯（WalshWalsh）完成了第一本权威）完成了第一本权威性的教科书护理程序，性的教科书护理程序，确定了护理程序确定了护理程序4 4个步骤个步骤强调强调以患以患者为中心者为中心实施护理实施护理提出三个步骤：提出三个步骤：患者的行为患者的行为护士的反映护士的反映护理行动有效计划护理行动有效计划评估评估计划计划实施实施评价评价8谷风书苑护理程序发展历史护理程序发展历史19731973年年美国护理学会美国护理学会第一次全
6、国护理诊断会议，提出第一次全国护理诊断会议，提出护理诊断的基本框架，并出版了护理实践标准，护理诊断的基本框架，并出版了护理实践标准，在该书中提出将护理程序分为五步。在该书中提出将护理程序分为五步。19751975年罗伊（年罗伊（RoyRoy）等重点提出了）等重点提出了护理诊断护理诊断这一概念，这一概念，护理程序发展为护理程序发展为5 5个步骤：个步骤：评估、诊断、计划、实施、评价评估、诊断、计划、实施、评价19771977年美国护理学会发表正式声明，使护理程序年美国护理学会发表正式声明，使护理程序5 5个步个步骤合法化。骤合法化。9谷风书苑护理程序在中国护理程序在中国v8080年代初，美籍学者
7、李式鸾博士，将美国的年代初，美籍学者李式鸾博士，将美国的“Primary Nursing”“Primary Nursing”引入中国，以护理程序为引入中国，以护理程序为中心的责任制护理开始实行。中心的责任制护理开始实行。v19941994年美籍华人学者袁剑云博士介绍，全国开始年美籍华人学者袁剑云博士介绍，全国开始试点开展试点开展系统化整体护理系统化整体护理。v19971997年年6 6月卫生部下发关于进一步加强护理管月卫生部下发关于进一步加强护理管理工作的通知，要求各医院积极推行理工作的通知，要求各医院积极推行整体护理整体护理。10谷风书苑护理程序在中国护理程序在中国v 20102010年年1
8、 1月卫生部在全国卫生系统启动月卫生部在全国卫生系统启动“优质护理服务示优质护理服务示范工程范工程”，要求将临床护理工作模式转变为，要求将临床护理工作模式转变为责任制整体护责任制整体护理。理。v 20112011年年1212月月3030日，卫生部颁布中国护理事业发展规划纲日，卫生部颁布中国护理事业发展规划纲要（要（2011-20152011-2015年），明确提出到年），明确提出到20152015年全国所有三级年全国所有三级和二级医院全面推行和二级医院全面推行责任制整体护理服务模式的发展目标。责任制整体护理服务模式的发展目标。v 责任制整体护理：责任制整体护理：以患者为中心，将整体护理与责任制
9、结以患者为中心，将整体护理与责任制结合起来的新型护理工作模式，由责任护士对直接分管的患合起来的新型护理工作模式，由责任护士对直接分管的患者履行专业照护、病情观察、心理护理、健康教育和康复者履行专业照护、病情观察、心理护理、健康教育和康复指导等护理职责，为患者提供全面、全程、专业、人性化指导等护理职责，为患者提供全面、全程、专业、人性化的优质护理服务。的优质护理服务。11谷风书苑整体护理与护理程序整体护理与护理程序v 整体护理(holistic nursing care)是一种以护理对象为中心，视护理对象为生物、心理、社会多因素构成的开放性有机整体，根据其需求和特点，“运用护理程序的理论和方法”
10、，提供生理、心理、社会等全面的帮助和照护，以解决护理对象现存的或潜在的健康问题，达到恢复和增进健康目标的护理观和护理实践活动。新编护理学基础第新编护理学基础第2版版12谷风书苑护理是一个连续护理是一个连续的整体，即对服的整体，即对服务对象提供系统务对象提供系统的、连续的、计的、连续的、计划的、保证患者划的、保证患者的从入院到出院的从入院到出院的不间断护理。的不间断护理。整体护理的思想内涵整体护理的思想内涵v强调人的整体性强调人的整体性v强调护理的整体性强调护理的整体性v强调护理专业的整体性强调护理专业的整体性v人是一个生理、心理、人是一个生理、心理、社会和精神的综合体，社会和精神的综合体，其健
11、康要受到这些方面其健康要受到这些方面因素的影响。因素的影响。v护理是由一些相互关联和相互作用的要素护理是由一些相互关联和相互作用的要素组成的一个系统的整体组成的一个系统的整体,临床护理、社区护理、临床护理、社区护理、护理教育、护理管理等各个环节，以及护理护理教育、护理管理等各个环节，以及护理人员之间、护理人员与护理对象之间，护理人员之间、护理人员与护理对象之间，护理人员与其他医务人员之间都应紧密联系、协人员与其他医务人员之间都应紧密联系、协调一致。调一致。13谷风书苑整体护理的实践特征整体护理的实践特征1 1、以现代护理观为指导、以现代护理观为指导服务对象为中心（患者、健康人）服务对象为中心（
12、患者、健康人）2 2、以、以护理程序护理程序为核心为核心护理程序为基本思想和工作框架，保证护理效果护理程序为基本思想和工作框架，保证护理效果3 3、实施主动的计划性护理、实施主动的计划性护理摒弃传统机械执行医嘱的被动工作性质和片面分割式摒弃传统机械执行医嘱的被动工作性质和片面分割式的护理活动形式，代之评估、决策、实施、评价的护理活动形式，代之评估、决策、实施、评价4 4、体现护患合作过程、体现护患合作过程充分重视患者及家属的充分重视患者及家属的自护潜能自护潜能，强调通过健康教，强调通过健康教育，提高患者和家属自护能力，提供机会让他们参与育，提高患者和家属自护能力，提供机会让他们参与自身护理自身
13、护理14谷风书苑v护理程序是以行为科学、人文科学、心理社会科护理程序是以行为科学、人文科学、心理社会科学为理论基础的学说，系统论、信息论等诸多的学为理论基础的学说，系统论、信息论等诸多的理论共同为护理程序提供理论上的支持与解释，理论共同为护理程序提供理论上的支持与解释，保证了护理程序的系统性和科学性。保证了护理程序的系统性和科学性。v另一方面又分别在护理程序实践过程的不同阶段、另一方面又分别在护理程序实践过程的不同阶段、不同方面发挥独特的指导作用。不同方面发挥独特的指导作用。15谷风书苑诊断、计划、实施诊断、计划、实施输入输入（护理对象原先（护理对象原先的健康情况。的健康情况。）评价评价未达到
14、预定的目标未达到预定的目标达到预定的目标达到预定的目标终止程序终止程序再收集资料再收集资料修订计划修订计划继续护理程序继续护理程序（经护理后护理对象（经护理后护理对象的健康情况）的健康情况）护理程序系统模式护理程序系统模式评估评估护理系统护理系统反馈反馈反馈反馈16谷风书苑马斯洛马斯洛人的基本需要层次论人的基本需要层次论生理的需要生理的需要安全的需要安全的需要爱与归属的需要爱与归属的需要尊重的需要尊重的需要基本需要基本需要认知需要认知需要审美需要审美需要自我自我实现需要实现需要成长需要成长需要依赖于外依赖于外部提供条部提供条件，满足件，满足可避孕疾可避孕疾病病成长需要的成长需要的激发与满足激发
15、与满足有很大个体有很大个体差异，满足差异，满足后可获得身后可获得身心健康并激心健康并激发更多的成发更多的成长欲望长欲望17谷风书苑人类基本需要论人类基本需要论18谷风书苑人类基本需要论人类基本需要论重要启示：重要启示：人们所需要的不仅是有关生存需要的护理，然人们所需要的不仅是有关生存需要的护理，然而目前的现状，护理经常只注重满足个人的生存而目前的现状，护理经常只注重满足个人的生存需要，而忽略了对人的心理社会需求的满足。需要，而忽略了对人的心理社会需求的满足。我们都渴望并需要得到爱与尊重，也都努力要我们都渴望并需要得到爱与尊重，也都努力要达到自我实现。即使是濒死的人，也希望有尊严达到自我实现。即
16、使是濒死的人，也希望有尊严的活到生命的最后一刻。的活到生命的最后一刻。19谷风书苑评估评估诊断诊断计划计划实施实施 评价评价v 收集资料收集资料v 整理分析整理分析资料资料v 记录资料记录资料v 排列诊断排列诊断顺序顺序v 确定目标确定目标v 制定措施制定措施v 构成计划构成计划v确定护确定护 理诊断理诊断v 实施准备实施准备v 执行计划执行计划v 书写记录书写记录v 建立标准建立标准v 收集资料收集资料v 评价效果评价效果v 修订计划修订计划护理程序护理程序20谷风书苑护理程序五步之间的关系护理程序五步之间的关系评评 估估v收集资料收集资料v分析整理资料分析整理资料 诊诊 断断v提出护理诊断
17、提出护理诊断 计计 划划v排列优先顺序排列优先顺序v制定目标制定目标v制定护理措施制定护理措施 评评 价价v目标实现与否目标实现与否v重审护理计划重审护理计划 实实 施施v实施护理措施实施护理措施v继续收集资料继续收集资料21谷风书苑 评估是护理程序的基础。评估是护理程序的基础。是一个系统地、连续地是一个系统地、连续地收集、收集、分析、记录资料分析、记录资料的过程。的过程。是一个连续不断的、动态的过是一个连续不断的、动态的过程，它程，它贯穿于护理工作的始终贯穿于护理工作的始终。关注安全关注安全关注感受关注感受关注需求关注需求22谷风书苑v 评估目的评估目的：v 找出要解决的护理问题找出要解决的
18、护理问题v评估内容评估内容：v 收集资料收集资料v 整理资料整理资料v 分析资料分析资料 v 记录资料记录资料 23谷风书苑护理评估类型护理评估类型建立资料库，建立资料库，为护理干预效为护理干预效果的比较提供果的比较提供基线资料。基线资料。确定初始评估确定初始评估所发现的问师所发现的问师的现状和发展的现状和发展趋势。趋势。确定是否有确定是否有危及生命的危及生命的问题。问题。问题评估问题评估紧急评估紧急评估初始评估初始评估将护理对象的将护理对象的现状与垂危前现状与垂危前获得的基线资获得的基线资料进行比较。料进行比较。后期评估后期评估进入医进入医院特定院特定时间内时间内护理全护理全过程持过程持续进
19、行续进行护理对象护理对象处于严重处于严重生理或心生理或心理危机时理危机时实施措实施措施后的施后的再评估再评估24谷风书苑相关链接相关链接v新一轮等级医院评审新一轮等级医院评审六大特点六大特点：v1、关注医疗的连续性v2、关注安全指标v3、关注维护患者权益v4、关注患者全程评估v5、关注医疗风险v6、关注质量问题的追溯25谷风书苑收集资料收集资料v收集资料的目的收集资料的目的 为分析、判断和正确做出护理诊断或提出护理为分析、判断和正确做出护理诊断或提出护理问题提供依据。问题提供依据。为制定护理计划提供依据为制定护理计划提供依据 为评价护理效果提供依据为评价护理效果提供依据 为护理科研积累资料为护
20、理科研积累资料26谷风书苑v收集资料的来源收集资料的来源v 直接来源直接来源 （第一来源、主要来源）（第一来源、主要来源）：患者本身：患者本身 主观资料：患者的主诉，多为病人的主观感觉。主观资料：患者的主诉，多为病人的主观感觉。客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器检出的症状、体征。客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器检出的症状、体征。v 间接来源：间接来源：家庭成员或与患者有关的重要成员家庭成员或与患者有关的重要成员 其他保健人员其他保健人员 继往各种医疗记录继往各种医疗记录 各种实验报告各种实验报告 参考资料、书籍参考资料、书籍27谷风书苑资料的分类资料的分类客观资料：客观资料：是检查者
21、通过是检查者通过观察、体格检观察、体格检查或借助医疗查或借助医疗仪器和实验室仪器和实验室检查等方法所检查等方法所获得的资料。获得的资料。主观资料：主观资料：是患者对其健是患者对其健康问题的感觉康问题的感觉，这些感觉只，这些感觉只有患者本人才有患者本人才能描述与证明能描述与证明。按资料来源按资料来源28谷风书苑v 我今天感到烦闷我今天感到烦闷v 我不想吃东西我不想吃东西v 我觉的服药后感觉疼痛好多了我觉的服药后感觉疼痛好多了v 病人哭了，拒绝吃早点，喝了少量水病人哭了，拒绝吃早点，喝了少量水v 病人皮肤温暖干燥，体温病人皮肤温暖干燥，体温3838C Cv 病人主诉病人主诉3 3天未大便，手指肛查
22、可触及粪便硬块天未大便，手指肛查可触及粪便硬块v 血压下降、水肿、心脏杂音血压下降、水肿、心脏杂音主观资料与客观资料的鉴别主观资料与客观资料的鉴别29谷风书苑现时资料：现时资料：是指与护理对是指与护理对象现在发生的象现在发生的疾病有关的资疾病有关的资料，如现时的料，如现时的生命体征、情生命体征、情绪、睡眠等。绪、睡眠等。既往资料：既往资料：是指与护理对是指与护理对象过去健康状象过去健康状况有关的资料况有关的资料，包括既往史，包括既往史、治疗史、过、治疗史、过敏史等。敏史等。按资料时间按资料时间分类分类30谷风书苑v 一般情况一般情况v 现在健康状况现在健康状况v 既往健康情况既往健康情况v 家
23、族史家族史v 护理体检护理体检v 病人心理状态病人心理状态v 社会情况社会情况31谷风书苑v收集资料的方法收集资料的方法n 观察：视觉、触觉、听觉、嗅觉观察：视觉、触觉、听觉、嗅觉n 交谈：交谈：正式交谈和非正式交谈正式交谈和非正式交谈 重点是引导病人抓住交谈主题重点是引导病人抓住交谈主题n 体格检查：视诊、触诊、叩诊、听诊体格检查：视诊、触诊、叩诊、听诊 护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点活能否自理，肢体活动度，感知等为重点n 查阅相关资料：阅读病历、各种医疗与护理记录及有查阅相关资料：阅读病历、各
24、种医疗与护理记录及有关文献资料等。关文献资料等。32谷风书苑v按马斯洛的需要层次论分类按马斯洛的需要层次论分类 生理需要生理需要 安全需要安全需要 爱与归属的需要爱与归属的需要 尊敬与被尊敬的需要尊敬与被尊敬的需要 自我实现的需要自我实现的需要整理分类整理分类33谷风书苑v按按 Gordond 11 Gordond 11个功能性健康形态分类：个功能性健康形态分类：v 健康感知健康感知健康管理形态健康管理形态v 营养营养代谢形态代谢形态v 活动活动运动形态运动形态v 排泄形态排泄形态v 睡眠睡眠休息形态休息形态v 认知认知感知形态感知形态v 自我认识自我认识自我概念形态自我概念形态v 角色角色关
25、系形态关系形态v 性性生殖形态生殖形态v 应对应对应激耐受形态应激耐受形态v 价值价值信念形态信念形态34谷风书苑分分 析析 资资 料料&发现异常发现异常 与正常值作比较与正常值作比较 与患者健康时状态作比较与患者健康时状态作比较 主观与客观比较主观与客观比较 找出相关因素和危险因素找出相关因素和危险因素 预测发展，找出潜在性问题预测发展，找出潜在性问题35谷风书苑填写护理评估单：填写护理评估单：是完整评估的最后部分。是完整评估的最后部分。v（1 1）收集的资料应全面、客观、准确、及时。）收集的资料应全面、客观、准确、及时。v（2 2）记录的主观资料应用患者自己的语言。）记录的主观资料应用患者
26、自己的语言。v（3 3）记录客观资料要用医学术语，词语确切，）记录客观资料要用医学术语，词语确切，正确反映患者的问题，避免主观判断和结论。正确反映患者的问题，避免主观判断和结论。记录资料记录资料36谷风书苑入院评估单入院评估单各种风险评估单各种风险评估单护理记录单中护理记录单中对护理措施的对护理措施的效果评价效果评价出院小结和出院小结和健康指导健康指导37谷风书苑（二）诊断（二）诊断（Diagnosis)Diagnosis)v是关于个人、家庭、社区对现存的或是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题和需求的一种临床判潜在的健康问题和需求的一种临床判断。断。v是护士为达到预期结果选择护理措施
27、是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负的基础，这些预期结果是应由护士负责的。责的。38谷风书苑v北美护理诊断协会（北美护理诊断协会（North American Nursing North American Nursing Diagnosis Association NANDADiagnosis Association NANDA）每两年召开一每两年召开一次会议，制定和修改护理诊断。至次会议，制定和修改护理诊断。至20092009年已有年已有201201条条护理诊断通过护理诊断通过NANDANANDA审核批准用于护理实践。审核批准用于护理实践。（NANDA NANDA
28、 201201项护理诊断（项护理诊断（2009200920112011）v目前我国无统一护理诊断名称，主要参考北美护目前我国无统一护理诊断名称，主要参考北美护理诊断协会制订的护理诊断条目。理诊断协会制订的护理诊断条目。护理诊断的最新信息护理诊断的最新信息新编护理学第2版姜安丽主编39谷风书苑v最新版的护理诊断：定义与分类最新版的护理诊断：定义与分类2012-20142012-2014，总共总共523523页，四个部分。页，四个部分。v1313个领域：知识、影响力或询问的范围。个领域：知识、影响力或询问的范围。4747个类个类别：分类，一组或一种共同的属性。别：分类，一组或一种共同的属性。v21
29、6216项诊断名称：用来表达诊断概念的用语是个精项诊断名称：用来表达诊断概念的用语是个精简的词汇或词组，表达相关线索呈现出来的型态。简的词汇或词组，表达相关线索呈现出来的型态。40谷风书苑v 名称名称v 定义定义v相关因素相关因素v诊断依据诊断依据41谷风书苑护理诊断的种类护理诊断的种类v现存的现存的：是对个人、家庭或社区护理对象目前：是对个人、家庭或社区护理对象目前已存在已存在的健康问题或生命过程的描述。的健康问题或生命过程的描述。v有有的危险的危险：是对一些易感的个人、家庭或：是对一些易感的个人、家庭或社区对象目前尚未发生的，但有危险因素存在，社区对象目前尚未发生的，但有危险因素存在，若不
30、加以预防处理，就极有若不加以预防处理，就极有可能发生的可能发生的健康问健康问题反应的描述。题反应的描述。v健康的健康的：是对个体、家庭或社区护理对象具有：是对个体、家庭或社区护理对象具有达到更高健康水平潜能的描述达到更高健康水平潜能的描述。42谷风书苑合作性问题合作性问题潜在并发症潜在并发症v 19831983年年Lynda CarpenitoLynda Carpenito提出了提出了“合作性问题合作性问题”这一这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：v 一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于
31、护理诊断护理诊断。v 另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题合作性问题。43谷风书苑v合作性问题：合作性问题：是指由于各种原因造成的或可能造是指由于各种原因造成的或可能造成的生理上的并发症，是需要护理人员进行监测，成的生理上的并发症，是需要护理人员进行监测，并需要与其他医务人员共同处理以减少发生的问并需要与其他医务人员共同处理以减少发生的问题，陈述时常冠以题，陈述时常冠以“潜在并发症潜在并发症”。v严格说，严格说，合作性问题不属于护理诊断范畴合作性问题不属于护
32、理诊断范畴，对这，对这类问题，护士不需要确定预期结果，也不是护士类问题，护士不需要确定预期结果，也不是护士职责范围内能解决的问题。职责范围内能解决的问题。44谷风书苑护理诊断的陈述结构护理诊断的陈述结构v陈诉结构：陈诉结构：PSE、PS、PE、SEv三部分陈述（三部分陈述（PSE PSE）多用于多用于现存的现存的护理诊断护理诊断 PP健康问题，护理诊断的名称健康问题，护理诊断的名称 SS临床表现，主要是症状和体征临床表现，主要是症状和体征 EE相关因素相关因素排便异常（排便异常（P P）：便秘（）：便秘（S S）；与生活方式改变有关（）；与生活方式改变有关（E E）营养失调（营养失调（P P）
33、：肥胖（：肥胖（S S）；与于饮食过多有关（；与于饮食过多有关（E E）排便异常（排便异常（P P）：腹泻（：腹泻（S S）；与消化不良有关（；与消化不良有关（E E）气体交换受损气体交换受损（P P）：紫绀：紫绀（S S）；与呼吸道分泌物过多有关；与呼吸道分泌物过多有关（E E）45谷风书苑v二部分阐述（二部分阐述（PEPE、SE）多用于多用于潜在的潜在的护理诊断护理诊断 PP健康问题，护理诊断名称健康问题，护理诊断名称 EE相关因素相关因素有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关v一部分陈述一部分陈述v 只有只有P P，用于健康的护理诊断，用于健康的护理
34、诊断 潜在的精神健康增强潜在的精神健康增强 潜在的婴儿行为调节增强潜在的婴儿行为调节增强46谷风书苑v合作性问题合作性问题潜在并发症潜在并发症 潜在并发症：肺栓塞潜在并发症：肺栓塞 潜在并发症：胎儿窘迫潜在并发症：胎儿窘迫 潜在并发症：药物副作用潜在并发症：药物副作用47谷风书苑护理诊断在陈述时需要注意的几个问题护理诊断在陈述时需要注意的几个问题v P P尽量用尽量用NANDANANDA认可的护理诊断名称认可的护理诊断名称v E E应使用应使用“与与有关有关”v 知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏方面的知识方面的知识 知识缺乏：缺乏冠心病的知识知识缺乏：缺乏冠心病的知识 知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射
35、的知识知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识v 避免把临床表现误作为是相关因素避免把临床表现误作为是相关因素 疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错）疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错）疼痛：胸痛：与心肌缺氧有关疼痛：胸痛：与心肌缺氧有关48谷风书苑v一项护理诊断只针对一个健康问题一项护理诊断只针对一个健康问题v应以收集到的资料作为诊断依据应以收集到的资料作为诊断依据v应包括生理、心理、社会三个方面应包括生理、心理、社会三个方面v应为护理措施提供方向应为护理措施提供方向v避免与护理目标、措施、医疗诊断、患者避免与护理目标、措施、医疗诊断、患者需要相混淆需要相混淆v应是护理职责范围内能够解决或部分解决应是护理职责范
36、围内能够解决或部分解决49谷风书苑医疗诊断与护理诊断的区别医疗诊断与护理诊断的区别50谷风书苑我国护理工作中常用的护理诊断我国护理工作中常用的护理诊断 知识缺乏知识缺乏 疼痛疼痛 焦虑焦虑 活动无耐力活动无耐力 有感染的危险有感染的危险 恐惧恐惧 便秘便秘 腹泻腹泻 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 体液过多体液过多 体液不足体液不足营养失调：高于机体需要量营养失调：高于机体需要量 睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 生活自理缺陷生活自理缺陷气体交换受损气体交换受损 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 低效型呼吸形态低效型呼吸形态体温过高体温过高 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 有皮肤完整性受损
37、的危险有皮肤完整性受损的危险躯体移动障碍躯体移动障碍 有受伤的危险有受伤的危险 个人应对无效个人应对无效51谷风书苑（三）计划（三）计划（PlanningPlanning）排列护理诊断顺序排列护理诊断顺序 确定护理目标确定护理目标 制定护理措施制定护理措施 构成护理计划构成护理计划 是护理过程中的具体决策过程，是将护理诊是护理过程中的具体决策过程，是将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。而形成的护理文件。52谷风书苑护理诊断排序原则护理诊断排序原则v 优先解决危及病人生命的问题优先解决危及病人生命的问题首优问题（首优问题（high
38、-priority problemhigh-priority problem）中优问题（中优问题（medium-priority problemmedium-priority problem）次优问题（次优问题（low-priority problemlow-priority problem）v 按需要层次排列：先低后高，适当调整按需要层次排列：先低后高，适当调整v 排序时应考虑病人的需求，优先解决患者主观上迫切需要排序时应考虑病人的需求，优先解决患者主观上迫切需要解决的问题解决的问题v 潜在性问题，根据性质决定序列潜在性问题，根据性质决定序列v 应分析护理诊断之间的相互关系应分析护理诊断之间
39、的相互关系v 护理的重点应在护理的重点应在首优问题首优问题上上53谷风书苑v制定护理目标制定护理目标v目标是期望护理对象在接受护理照顾后目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感的改变的功能、认知、行为及情感的改变v指定护理目标的意义：可以指定护理目标的意义：可以明确明确护理工护理工作的作的方向方向54谷风书苑v护理目标分类护理目标分类v短期目标：一周内可解决短期目标：一周内可解决举例：三天内能自行在病房内走动举例：三天内能自行在病房内走动v长期目标：一周以上长期目标：一周以上举例：卧床期间无褥疮发生举例：卧床期间无褥疮发生55谷风书苑护理目标陈述公式护理目标陈述公式主语谓语行
40、为标准时间、条件状语主语谓语行为标准时间、条件状语例例1 1：8h8h内能自行排尿内能自行排尿200ml200ml (时间）时间）(条件条件)()(谓语谓语)()(行为标准行为标准)例例2 2：二周内能借助拐杖行走，：二周内能借助拐杖行走，2 2次次/日，日，30min/30min/次次 （时间）（条件）（谓语）（行为标准）（时间）（条件）（谓语）（行为标准）56谷风书苑制定护理措施制定护理措施v护理措施的类型护理措施的类型 依赖性护理措施依赖性护理措施：是护士遵照医嘱或特定治疗方案：是护士遵照医嘱或特定治疗方案实施的护理活动。如给药、输液等。实施的护理活动。如给药、输液等。协作性护理措施协作
41、性护理措施：是指需要护士与其他健康保健人：是指需要护士与其他健康保健人员共同合作实施的活动。如护士与营养师一起讨论员共同合作实施的活动。如护士与营养师一起讨论制定患者的饮食营养计划。制定患者的饮食营养计划。独立性护理措施独立性护理措施：是护士提出的护理措施，也可称：是护士提出的护理措施，也可称护嘱护嘱，是护士运用科学的护理知识和技能独立进行，是护士运用科学的护理知识和技能独立进行的护理活动。如健康教育、病情观察、心理支持等的护理活动。如健康教育、病情观察、心理支持等57谷风书苑v护理措施的内容护理措施的内容 基础护理基础护理 执行医嘱执行医嘱 病情观察病情观察 症状护理症状护理 心理护理心理护
42、理 健康教育健康教育 功能锻炼等功能锻炼等58谷风书苑v制定护理措施的要求制定护理措施的要求 针对性：针对护理目标针对性：针对护理目标 可行性：应切实可行可行性：应切实可行 安全性：保证病人安全、措施以安全为基础安全性：保证病人安全、措施以安全为基础 科学性：以科学为依据科学性：以科学为依据 应具有配合性：与其他医务人员的医疗措施相一致，应具有配合性：与其他医务人员的医疗措施相一致，相互协作。相互协作。应许可病人及家属参与应许可病人及家属参与59谷风书苑护理措施的构成护理措施的构成v四个基本要素四个基本要素内容、时间、方法、剂量内容、时间、方法、剂量举例举例1 1：鼻导管吸氧，必要时，：鼻导管
43、吸氧，必要时，2L/min2L/min举例举例2 2：健康教育：健康教育1 1次，指导患者避免心绞痛的诱次，指导患者避免心绞痛的诱发因素发因素60谷风书苑护理计划成文护理计划成文v是将护理诊断、目标、护理措施等各种信息按一是将护理诊断、目标、护理措施等各种信息按一定格式组合形成的护理文件。定格式组合形成的护理文件。表格式表格式 标准护理计划标准护理计划v要求要求体现个体差异性体现个体差异性：一份计划只对一个患者起指导作用。：一份计划只对一个患者起指导作用。具有动态发展性：随着患者病情变化、护理效果的优劣具有动态发展性：随着患者病情变化、护理效果的优劣而补充调整。而补充调整。61谷风书苑（四）实
44、施（四）实施（implementationimplementation）v实施是执行护理计划的过程。实施是执行护理计划的过程。v具体说：是护士运用操作技术、沟通技巧、观具体说：是护士运用操作技术、沟通技巧、观察能力、合作能力和应变能力去执行护理措施、察能力、合作能力和应变能力去执行护理措施、帮助病人达成目标的过程。帮助病人达成目标的过程。实施、评价、评估同时进行实施、评价、评估同时进行62谷风书苑v实施前准备实施前准备(5w)(5w)做什麽做什麽(what)(what)谁去做谁去做(who)(who)怎样做怎样做(how)(how)何时做何时做(when)(when)何处做何处做(where)
45、(where)63谷风书苑教育教育指导指导报告报告记录记录沟通沟通执行常用方法执行常用方法操作操作管理管理咨询咨询64谷风书苑v实施后记录实施后记录病人有什么问题？护士做了什么？病人的反应、结果？病人有什么问题？护士做了什么？病人的反应、结果？有无新情况出现？有无新情况出现？v PIOPIO格式：格式：P=ProblemP=Problem（问题）（问题）I=InterventionI=Intervention（措施）（措施）O=OutcomeO=Outcome（结果：执行措施后的评价，不一定达标）（结果：执行措施后的评价，不一定达标）v 举例：举例：P P：疼痛：腹部伤口疼：与腹部手术有关：疼
46、痛：腹部伤口疼：与腹部手术有关I I：给杜冷丁：给杜冷丁50mg im./50mg im./抬高床头，呈半坐位抬高床头，呈半坐位O O：病人主诉疼痛减轻：病人主诉疼痛减轻65谷风书苑实施过程中应注意的事项实施过程中应注意的事项v 护理活动应以护理活动应以患者为中心患者为中心v 护理活动应以护理活动应以科学知识为基础科学知识为基础，每一项措施都具有科学依，每一项措施都具有科学依据据v 护士在执行医嘱时要护士在执行医嘱时要明确其意义明确其意义，对有疑问的医嘱应该澄，对有疑问的医嘱应该澄清后执行清后执行v 护理措施必须护理措施必须保证安全保证安全，严防并发症发生，严防并发症发生v 应鼓励应鼓励患者患
47、者积极主动地积极主动地参与参与护理活动护理活动v 不要机械地完成任务，而要把不要机械地完成任务，而要把病情观察和收集资料贯穿病情观察和收集资料贯穿在在实施实施过程过程中中66谷风书苑确认健康目标是否实现确认健康目标是否实现必要时制定下一个目标必要时制定下一个目标护理评价的目的及意义：护理评价的目的及意义：了解患者病情进展和反应了解患者病情进展和反应 明确护理措施的效果明确护理措施的效果 总结护理经验总结护理经验67谷风书苑v评价过程评价过程v收集资料收集资料v比较资料与目标并做出判断比较资料与目标并做出判断 目标完全实现目标完全实现 目标部分实现目标部分实现 目标未实现目标未实现v修订护理计划
48、修订护理计划 根据目标实现程度修订护理计划根据目标实现程度修订护理计划 根据新出现的护理诊断增加护理计划的内容根据新出现的护理诊断增加护理计划的内容68谷风书苑69谷风书苑v护理诊断的正确性、完整性与规范性护理诊断的正确性、完整性与规范性v护理目标的可行性、可测量性与规范性护理目标的可行性、可测量性与规范性v护理措施的针对性、全面性、可行性与有效性护理措施的针对性、全面性、可行性与有效性v护理记录的及时性、准确性与完整性护理记录的及时性、准确性与完整性70谷风书苑运用护理程序进行护理决策应用运用护理程序进行护理决策应用案例：晚23：00，值班护士巡视发现患者仍翻来覆去睡不着。v 1 1、明确问
49、题、明确问题：应用评判性思维评估可能的原因：v 环境陌生？病室太亮？不够安静？疼痛不适？v 筛查分析结果：病室太亮、环境陌生v 2 2、确定目标：、确定目标：促进患者尽快入睡v 3 3、决断方案：、决断方案：v 寻求备选方案：医嘱安眠药？聆听轻音乐？关闭地灯？v 评估筛选：v 作出选择：指导放松、关闭地灯、拉上窗帘v 4 4、实施、实施v 5 5、评价反馈：、评价反馈：20分钟后患者入睡，次晨自然醒，嘱白天少睡。（后期评估）71谷风书苑五、护理程序运用中存在的问题五、护理程序运用中存在的问题v护士观念未完全转变护士观念未完全转变v对护理程序理解和认识不足对护理程序理解和认识不足v受传统观念束缚
50、受传统观念束缚v护士编制现状的影响护士编制现状的影响 v护士缺乏对护理专业发展趋护士缺乏对护理专业发展趋势的认识，思维和行动仍停留势的认识，思维和行动仍停留在功能制护理阶段。在功能制护理阶段。健康评估能力不够、健康评估能力不够、缺乏发现病人健康缺乏发现病人健康问题能力、护理目问题能力、护理目标不符合护理需求、标不符合护理需求、护理措施不具体。护理措施不具体。护士习惯了护士习惯了应用护理常应用护理常规、被动地规、被动地执行医嘱、执行医嘱、单纯完成护单纯完成护理任务理任务护理程序运用，除了评估、诊断、护理程序运用，除了评估、诊断、计划、实施、评价，具体体现在护计划、实施、评价，具体体现在护理病历书
