1、护理病历书写护理病历书写如何书写如何书写护理计划护理计划书写护理病历的意义书写护理病历的意义 责任护士及其他全体护理人员对病人身心整体护责任护士及其他全体护理人员对病人身心整体护理的全部记录和总结理的全部记录和总结 临床教学、科研工作不可缺少的重要资料临床教学、科研工作不可缺少的重要资料 （三级综合医院评审对抽检科室有要求；（三级综合医院评审对抽检科室有要求；2013年起南华年起南华 大学毕业生考核：整体护理考核内容占大学毕业生考核：整体护理考核内容占 30%）衡量医院护理质量的重要标志衡量医院护理质量的重要标志 相关的考评办法相关的考评办法（摘要）（摘要）1、抽查抽查2个病区在架病历各个病区
2、在架病历各1份，根据病人实际情份，根据病人实际情况制定况制定有针对性的护理计划有针对性的护理计划。2、查看查看2 2个病区各个病区各1 1名责任护士每日工作内容和流名责任护士每日工作内容和流程，全面掌握患者的生理、心理、社会、文化程，全面掌握患者的生理、心理、社会、文化需求，根据患者的个体情况及实际需要制定有需求，根据患者的个体情况及实际需要制定有针对性的针对性的危重患者的护理计划危重患者的护理计划并实施。并实施。案例分析 蒋先生，50岁，因“反复右上腹疼痛12年，突发右上腹疼痛伴寒战高热十余小时”急诊入院。查体查体：神志欠清、烦躁不安，皮肤巩膜黄染，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，M
3、urphy(+),腹稍胀，未见胃肠型及蠕动波，肠鸣音正常。体温39.6，脉搏122次/分，呼吸26次/分,血压82/60mmHg。实验室检查实验室检查：Hb156g/L,WBC29.8109/L,总胆红素31umol/L，直接胆红素25.0umol/L。病人5年前经B超检查证实为胆囊结石，曾行排石治疗，近半年来腹痛发作频繁，伴有寒战、发热及可疑黄疸。提提 问问1 1、该病人目前的主要护理诊断、该病人目前的主要护理诊断/问题？问题？2 2、目前应采取哪些护理措施？、目前应采取哪些护理措施？护护 理理 病病 历历 的的 内内 容容 （1 1）入院患者护理评估）入院患者护理评估（2 2）护理计划单护
4、理计划单（内有护理诊断（内有护理诊断问题问题、相关因素、护理措施、评价）相关因素、护理措施、评价）（3 3）护理记录单，包括：）护理记录单，包括：一般病人护理记录、危重病人护理记录一般病人护理记录、危重病人护理记录 目前为止，全国尚没有完全统一的书写规范目前为止，全国尚没有完全统一的书写规范 如如 何何 写写（1 1）病人患者护理评估）病人患者护理评估（2 2）护理计划单护理计划单（内有（内有护理诊断护理诊断问题问题、相关因相关因素素、护理措施护理措施、评价评价）（一）入院患者护理评估（一）入院患者护理评估 入院患者护理评估是护士对患者入院时入院患者护理评估是护士对患者入院时基本信息（资料）的
5、记录。基本信息（资料）的记录。步骤：收集、整理、分析资料步骤：收集、整理、分析资料 方法：会谈、观察、体检、查阅病历或检查结果方法：会谈、观察、体检、查阅病历或检查结果入院患者护理评估表内容入院患者护理评估表内容 是各医疗单位自行制订的，有它相应的要求是各医疗单位自行制订的，有它相应的要求 各个不同的专科制定的内容也各不相同各个不同的专科制定的内容也各不相同 不同的书写主体（责任护士、实习护生）也不一不同的书写主体（责任护士、实习护生）也不一样样 入院患者护理评估入院患者护理评估入院患者护理评估书写要求入院患者护理评估书写要求1 1、入院患者护理评估应由责任护士在患者入院后、入院患者护理评估应
6、由责任护士在患者入院后 8 8小时小时(本班内本班内)完成。完成。2 2、入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后应在、入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后应在符合项目前的方格内打符合项目前的方格内打“”“”3 3、家庭地址要具体到城镇居民的街道、单元门牌号，家庭地址要具体到城镇居民的街道、单元门牌号，农村的村、组；联系人不能写患者本人；农村的村、组；联系人不能写患者本人；入院时间、通知医生时间要具体到时、分等等。入院时间、通知医生时间要具体到时、分等等。4 4、有过敏史者，应详细填写过敏的药物或食物、有过敏史者，应详细填写过敏的药物或食物名称名称及过敏反应的及过敏反应的症状症状。5 5、有既
7、往病史者，应写明过去所患疾病的医疗、有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。诊断。6 6、饮食异常者，应注明、饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、吞咽困难、咀嚼困难、管饲管饲等。有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜等。有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。酸、喜辣等。7 7、睡眠使用药物时，应详细写明、睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量药名、剂量。入院患者护理评估书写要求入院患者护理评估书写要求8 8、安置各种引流管者，应注明、安置各种引流管者，应注明管道名称、部管道名称、部位、通畅情况及引流量位、通畅情况及引流量。9 9、皮肤有破损或压疮时，应注明压疮分期、皮肤有破损或压疮时，应注
8、明压疮分期、部位、面积大小和深度，部位、面积大小和深度，详细情况记入护理详细情况记入护理记录单记录单。1010、视力、听力有障碍应具体描述。、视力、听力有障碍应具体描述。1111、专科护理情况、特殊需求等，应加以具、专科护理情况、特殊需求等，应加以具 体描述。体描述。入院患者护理评估书写要求入院患者护理评估书写要求 入院患者护理评估书写要求入院患者护理评估书写要求1212、特殊检查、检验结果（包括入院时随机血糖）、特殊检查、检验结果（包括入院时随机血糖）1313、其它：如医疗费用的种类、情绪（与配套的其、其它：如医疗费用的种类、情绪（与配套的其 它评估表上要相吻合）、文化程度（学龄前儿童，它评
9、估表上要相吻合）、文化程度（学龄前儿童，不要写文盲）不要写文盲）1414、风险因素评估：按要求填写三个分表，其评分、风险因素评估：按要求填写三个分表，其评分值写在值写在入院患者护理评估表上。入院患者护理评估表上。注注 意意 资料的来源要可靠，保证准确无误。资料的来源要可靠，保证准确无误。学会分析资料，如病人诉学会分析资料，如病人诉“我昨晚睡眠不好我昨晚睡眠不好”，护士则需继，护士则需继续询查，以找出原因。续询查，以找出原因。住院中评估住院中评估(未写未写)住院中情况我们要求在护理记录、护理诊断中体现出来住院中情况我们要求在护理记录、护理诊断中体现出来 但如果病人转科则需要重新进行评估但如果病人
10、转科则需要重新进行评估(二二)护理诊断护理诊断 定义：定义：是由于个人、家庭、社区对现存的或是由于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断临床判断，是护士为达到预期效果选择护，是护士为达到预期效果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。负责的。护理诊断的组成护理诊断的组成 包括护理诊断的包括护理诊断的名称、定义、名称、定义、诊断依据、相关因素诊断依据、相关因素（1）名称：）名称：现存的：体温过高、疼痛、恐惧现存的：体温过高、疼痛、恐惧 有潜在危险的：有皮肤完整受损的危险有潜在危险的：
11、有皮肤完整受损的危险 常用常用 健康的：潜在的精神健康增强，执行治疗方案有效健康的：潜在的精神健康增强，执行治疗方案有效 少用少用19941994年才被认可年才被认可（2）定义：）定义：是对护理诊断的一种清晰、准确的描述，并以此与是对护理诊断的一种清晰、准确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。其他护理诊断相区别。如压力性尿失禁、反射性尿失禁如压力性尿失禁、反射性尿失禁（3）诊断依据：）诊断依据：必要依据：必要依据：100 如高热，如高热，T39 主要依据：主要依据：80100 次要依据：次要依据：5079（4 4）相关因素）相关因素:是指促进护理诊断成立和维持的原因或环境是指促进护理诊断成立和
12、维持的原因或环境,可以可以来自不同的方面来自不同的方面:疾病方面疾病方面:如如“体液过多体液过多”的相关因素可能是右心的相关因素可能是右心衰竭衰竭.与治疗有关与治疗有关:如行气管插管上呼吸机的病人可以出如行气管插管上呼吸机的病人可以出现的语言沟通问题现的语言沟通问题.心理方面心理方面:如如“活动无耐力活动无耐力”可以因病后病人处于可以因病后病人处于较严重的抑郁状态而导致较严重的抑郁状态而导致.一个护理诊断的相关因素可以涉及多个方面一个护理诊断的相关因素可以涉及多个方面.如如“睡睡 眠型态紊乱眠型态紊乱”的相关因素可以是的相关因素可以是 手术伤口疼痛引起手术伤口疼痛引起 焦虑引起焦虑引起 因连续
13、因连续24小时输液引起小时输液引起 住院环境改变或环境嘈杂引起住院环境改变或环境嘈杂引起 在儿童还可以是独自睡觉怕黑引起在儿童还可以是独自睡觉怕黑引起 总之，一个护理诊断可以有很多相关因素，确定相关因素是总之，一个护理诊断可以有很多相关因素，确定相关因素是为护理措施的制订提供依据。为护理措施的制订提供依据。护理诊断的护理诊断的陈述方式陈述方式 三部分陈述三部分陈述 二部分陈述二部分陈述 一部分陈述一部分陈述 特殊护理诊断特殊护理诊断合作性问题的陈述方式合作性问题的陈述方式 “知识缺乏知识缺乏”的护理诊断的护理诊断 (1)(1)三部分陈述。即三部分陈述。即PESPES公式公式 P P 问题问题
14、（problemproblem）即护理诊断名称即护理诊断名称 E E 病因病因 （etiologyetiology）即相关因素即相关因素 S S 症状和体征（症状和体征（symptoms and signssymptoms and signs）如焦虑：自诉感到担心、不能放松、注意力不集中、如焦虑：自诉感到担心、不能放松、注意力不集中、食欲下降：与即将接受某手术有关。食欲下降：与即将接受某手术有关。如焦虑：与即将接如焦虑：与即将接受某手术有关受某手术有关（2 2）二部分陈述。）二部分陈述。即即PEPE公式，用于潜在的健康问题。公式，用于潜在的健康问题。如有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。如
15、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。（3 3）一部分陈述。）一部分陈述。即即P P公式，用于健康的护理诊断，临床罕见。公式，用于健康的护理诊断，临床罕见。（4 4）特殊护理诊断特殊护理诊断合作性问题的陈述方式合作性问题的陈述方式 合作性问题合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的生理并发症，是要护士运用医嘱生和情况变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。合作性问题是指那些护士不能预防和独立处理的合作性问题是指那些护士不能预防和独立处理的并发症。并发症。严格地讲，合作
16、性问题不属于护理诊断。严格地讲，合作性问题不属于护理诊断。合作性问题的陈述方式有其固定的格式合作性问题的陈述方式有其固定的格式 如潜在并发症：出血如潜在并发症：出血 潜在并发症：心律失常潜在并发症：心律失常 潜在并发症：潜在并发症：压疮压疮 其中术后伤口出血主要与术中伤口结扎缝合不良有其中术后伤口出血主要与术中伤口结扎缝合不良有关。护理措施无法预防其发生，护士的主要作用是关。护理措施无法预防其发生，护士的主要作用是严密观察伤口是否有出血发生；严密观察伤口是否有出血发生；急性广泛心梗者在发病急性广泛心梗者在发病2424小时内最易出现较为严重小时内最易出现较为严重的心律失常，护理无法预防，只能通过
17、连续心电监的心律失常，护理无法预防，只能通过连续心电监测及时发现严重心律失常的发生，并及早与医生配测及时发现严重心律失常的发生，并及早与医生配合处理。合处理。（5 5）“知识缺乏知识缺乏”这个护理诊断在陈述上这个护理诊断在陈述上有其特殊之处有其特殊之处 其陈述方式是：其陈述方式是：“知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏方面的知识方面的知识”。如知识缺乏：缺乏母乳喂养方面的知识；如知识缺乏：缺乏母乳喂养方面的知识；知识缺乏：缺乏骨折后功能锻炼的知识。知识缺乏：缺乏骨折后功能锻炼的知识。知识缺乏：缺乏冠心病的知识知识缺乏：缺乏冠心病的知识 知识缺乏：与预防压疮的知识不足有关知识缺乏：与预防压疮的知识不足有
18、关 护理诊断的注意事项护理诊断的注意事项（1 1）护理诊断的名称应尽量使用）护理诊断的名称应尽量使用NANDANANDA认可的护理诊认可的护理诊断名称。断名称。有些特殊情况确实无法用现有的护理诊断涵盖有些特殊情况确实无法用现有的护理诊断涵盖的，允许以护理问题的形式提出，可与带教老师探的，允许以护理问题的形式提出，可与带教老师探讨达成共识。讨达成共识。（2 2）相关因素这部分的陈述，应使用）相关因素这部分的陈述，应使用“与与相关相关”的方式。的方式。（3 3）为每一个护理诊断找出明确的相关因素非常重）为每一个护理诊断找出明确的相关因素非常重要，只有找出正确的相关因素，才能选择有效的护要，只有找出
19、正确的相关因素，才能选择有效的护理措施。如清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关理措施。如清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关;或是与痰液凝结有关。或是与痰液凝结有关。（4 4）列出护理诊断时应有整体护理概念，应包括病）列出护理诊断时应有整体护理概念，应包括病人生理、心理、社会各方面的，而不仅仅是生理方人生理、心理、社会各方面的，而不仅仅是生理方面的。面的。（5 5）避免使用可能引起法律纠纷的语句，如：）避免使用可能引起法律纠纷的语句，如：皮肤完整性受损：与护士未及时给病人翻身皮肤完整性受损：与护士未及时给病人翻身有关有关 有受伤的危险：与护士未给病人加床栏有关有受伤的危险：与护士未给病人加床栏有关
20、（6 6）避免一些主观臆断，如）避免一些主观臆断，如 卫生不良：与懒惰有关卫生不良：与懒惰有关 社交障碍：与缺乏道德有关社交障碍：与缺乏道德有关(三三)计计 划划（1 1）护理诊断的排序。）护理诊断的排序。首优、中优、次优。首优、中优、次优。（2 2）制定目标：长期目标、短期目标）制定目标：长期目标、短期目标 这个目标的主语一定是病人，是可测量、这个目标的主语一定是病人，是可测量、可评价的，是可以通过护理措施达到的。可评价的，是可以通过护理措施达到的。(四四)制定护理措施制定护理措施 有三类护理措施：有三类护理措施：（1 1）来自于医嘱的）来自于医嘱的-依赖性护理措施依赖性护理措施（2 2）与
21、其他健康保健人员相互合作的）与其他健康保健人员相互合作的-相互依赖相互依赖的护理措施的护理措施（3 3）不依赖医生的医嘱）不依赖医生的医嘱,护士能够独立提出和采取的护士能够独立提出和采取的-独立的护理措施独立的护理措施(五五)实实 施施 患者疾病不同时期、每天的不同时段都实施患者疾病不同时期、每天的不同时段都实施了什么措施了什么措施-护理记录单上体现。（原来）护理记录单上体现。（原来）针对该护理诊断针对该护理诊断问题的护理措施要求在问题的护理措施要求在住院住院病人护理计划单病人护理计划单上体现。（现在新要求）上体现。（现在新要求）(六六)评评 价价 目标完全实现目标完全实现(问题得到解决问题得
22、到解决)-R(resolve)-R(resolve)目标部分实现目标部分实现(问题得到改善问题得到改善)-I(improve)-I(improve)目标未实现目标未实现 (问题仍然存在问题仍然存在)-E(exist)-E(exist)(七七)重审护理计划重审护理计划 护理计划不是一成不变的，需根据病人情护理计划不是一成不变的，需根据病人情况的变化做出相应的调整。况的变化做出相应的调整。（1 1）停止：对已解决的问题，其相应的护理措施）停止：对已解决的问题，其相应的护理措施也同时停止。也同时停止。（2 2）修定：通过对目标部分实现和未实现的原因）修定：通过对目标部分实现和未实现的原因进行分析。找
23、出症结所在，然后对护理诊断、目进行分析。找出症结所在，然后对护理诊断、目标、措施中不适当的地方加以修改。标、措施中不适当的地方加以修改。（3 3）排除：原来认为存在的问题，若经过分析或实）排除：原来认为存在的问题，若经过分析或实践验证不存在，则应予以取消。践验证不存在，则应予以取消。（4 4）增加：评价本身也是一个再评估过程，所得到）增加：评价本身也是一个再评估过程，所得到的资料若表明病人出现了新的护理诊断，应将这一的资料若表明病人出现了新的护理诊断，应将这一诊断及其目标和措施加入到护理计划中。诊断及其目标和措施加入到护理计划中。书写护理病历的基本要求书写护理病历的基本要求（1 1）内容要全面
24、真实）内容要全面真实 全面准确地收集资料，不以主观臆断代替真全面准确地收集资料，不以主观臆断代替真实而客观的评估，护理病历应真实、客观地反映实而客观的评估，护理病历应真实、客观地反映病人的健康状况，所采取的护理措施等。病人的健康状况，所采取的护理措施等。（2 2）书写要规范，不能缺项）书写要规范，不能缺项（3 3）书写用语应使用规范的医学词汇、术语）书写用语应使用规范的医学词汇、术语及缩写。语句通顺、字迹清晰，不能任意涂及缩写。语句通顺、字迹清晰，不能任意涂改或粘贴。改或粘贴。（4 4）每次记录都必须注明日期，时间，并签）每次记录都必须注明日期，时间，并签全名。全名。案例分析 蒋先生，50岁，
25、因“反复右上腹疼痛12年，突发右上腹疼痛伴寒战高热十余小时”急诊入院。查体查体：神志欠清、烦躁不安，皮肤巩膜黄染，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，Murphy(+),腹稍胀，未见胃肠型及蠕动波，肠鸣音正常。体温39.6，脉搏122次/分，呼吸26次/分,血压82/60mmHg。实验室检查实验室检查：Hb156g/L,WBC29.8109/L,总胆红素31umol/L，直接胆红素25.0umol/L。病人5年前经B超检查证实为胆囊结石，曾行排石治疗，近半年来腹痛发作频繁，伴有寒战、发热及可疑黄疸。诊断诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎出院指导出院指导 出院指导是指在患者出院前夕所给予的指出院指
26、导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练导和训练 是住院护理计划的继续是住院护理计划的继续 有助于病人从医院环境过渡到家庭环境，有助于病人从医院环境过渡到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平康水平出院指导出院指导 原则：原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求懂，因人施导，达到个体化要求 内容：内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在提出出院后在饮
27、食、用药、休息、功能锻炼、卫饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查生保健、定期复查等方面的注意事项等方面的注意事项 -（交给病人一份）交给病人一份）p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
