1、 一 哮喘的定义和流行病学特点哮喘哮喘的定义的定义 哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病，这种慢性炎症可导致气道高反应性；当气道暴露于各种危险因素时，导致气道阻塞及气流受限（由支气管收缩，粘液栓及炎症反应的加重引起）。哮喘的急性发作（或加重）是间歇的，但气道的炎症却是慢性持续的。流行病学特点 哮喘是最常见的慢性疾病之一，目前全世界有3亿的患者。哮喘的患病率在上升，尤其在儿童中。常见危险因素包括接触各种变应原（如尘螨、动物的毛皮、蟑螂、花粉、真菌），职业性刺激物质，烟草烟雾，呼吸道（病毒）感染，运动，强烈情绪变化，化学性刺激物，以及阿司匹林和受体阻滞剂等药物。哮喘病的危害 反复发作，导致阻塞性肺气肿、
2、慢性肺源性心脏病，甚至引起呼吸衰竭和循环衰竭 如音乐大师贝多芬 引起猝死（包括临床症状不严重的所谓“轻度”哮喘）如著名歌星邓丽君哮喘是一种可防可治的疾病 支气管哮喘虽然不能根治，但只要给予及时诊断和科学的治疗，可以得到完全的控制，像正常人一样地生活、工作、学习和运动 如 跳水名将洛加尼斯二 支气管哮喘的发病机制遗传因素 环境因素平滑肌增厚、肥大平滑肌增厚、肥大基底膜增厚基底膜增厚粘液腺粘液腺增生肥厚增生肥厚上皮脱落上皮脱落粘液栓粘液栓血管扩张血管扩张粘膜水肿粘膜下嗜酸性粘膜水肿粘膜下嗜酸性细胞中性粒细胞浸润细胞中性粒细胞浸润哮喘时支气管病理改变哮喘时支气管病理改变 症状症状肺功能受损肺功能受损
3、气道高反应性气道高反应性 气道阻塞气道阻塞气道炎症气道炎症（粘液分泌（粘液分泌 水肿水肿 血浆渗出）血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔Barnes PJ慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症发作激素疗效反应激素疗效反应时间时间短效b2激动剂全身激素吸入型激素吸入激素长效b2激动剂哮喘炎症发展过程Acute on chronic inflammationAcute on chronic inflammation三 哮喘病的诊断和分级诊 断 根据症状(如发作性的气急，喘息，咳嗽，胸闷)，可作出哮喘的临床诊断 肺功能测试（肺活量测定和PEFPEF）可评估气流受限的严重程
4、度、可逆性、变异性，并证实哮喘的诊断 测试过敏原有助于发现引起哮喘症状的危险因素 对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，测试气道反应性有助于确立哮喘诊断 有助于哮喘诊断的线索 患者是否有过喘息发作或反复发作？患者是否有夜间顽固性咳嗽？患者在运动后是否有喘息或咳嗽？患者在接触空气中的过敏原或污染物时是否出现喘息、胸闷或咳嗽？患者在感冒时是否会感到“胸部”不适，或者感冒症状需要十几天才能消失？当经过合理的哮喘治疗后，患者的症状是否得到了改善？特应症病史或家族史1 其他过敏疾病史:哮喘患者往往同时伴有湿疹、过敏性鼻炎、异位性皮炎、药物或食物过敏等，2 家族过敏史:家庭中其他成员患有哮喘或其他过敏疾病。诱
5、发哮喘的因素 有毛皮的动物 化学性烟雾 气温的变化 室内尘螨 药物（阿司匹林，受体阻滞剂）运动 花粉 呼吸道（病毒）感染 吸烟 强烈的情绪变化经抗哮喘治疗有效也有助于支气管哮喘的诊断肺功能 测定 可用来评估气流受限的严重程度、可逆性和变异性，有助于确立哮喘的诊 断。（1）肺量计：是测定气流受限及其可逆性的首选方法。吸入支气管舒张剂后FEV1改善12(或200m)提示气流受限可逆，符合哮 喘的诊断。（但大多哮喘患者并不是在每次检查中都表现出气流受限的可逆性，故需复查。）峰值呼气峰流速（PEF）的测量，在诊断哮喘及监测病情中有重要的作用。用个人的峰速仪测量PEF可与既往自己最佳值比较。吸入支气管舒
6、张剂后PEF增加60L/min（或比吸支气管舒张剂之前改善20），或PEF日夜变异率20（每天测量2次，变异率大于10），可考虑诊断哮喘。典型哮喘的诊断1、喘息症状呈发作性（季节性、日轻 夜重）2、发作时的哮鸣音呈弥散性3、症状和体征呈可逆性不典型哮喘的诊断 “咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）”以顽固性咳嗽为唯一临床表现，只咳嗽不喘。常被长期误诊为慢性支气管炎等，给予大量的镇咳药物和各种抗生素治疗，仍然无效。1、详细询问病史（本人是否患有其他过敏性疾病、家族过敏疾病史）2、实验室检查（过敏原、IgE、痰嗜酸细胞等）3、肺功能测定（气道反应性）4、试验治疗 哮喘
7、的分级1998年版的GINA,提出根据白天和夜间哮喘症状的频度和肺功能分级2002年版的GINA,进一步提出规则治疗治疗后的分级方法哮喘病人严重度分级诊断标准预计值的预计值的80%PEF正常正常变异率变异率20%2次次/月月无症状无症状2次次/月月 1次次/周周但但30%1次次/周周每日有症状每日有症状每日应用每日应用SABA发作时影响活动发作时影响活动三级三级中度持续中度持续预计值的预计值的60%变异率变异率30%频繁频繁症状持续症状持续活动受限活动受限四级四级严重持续严重持续PEF/FEV1夜间症状夜间症状白天症状白天症状临床哮喘严重度分级的注意事项 白天症状,夜间症状,肺功能只要有一项达
8、到高一级即应将病人按高一级方案治疗 一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗 询问病人使用短效b b2激动剂的次数可帮助正确分级 肺功能检测在哮喘分级中十分重要06年版GINA,为了便于哮喘的临床管理，建议按照哮喘控制水平进行分级原先的哮喘分级方法主要用于临床研究哮喘临床控制的定义无（2次/周）白天症状；无日常活动（包括运动）的受限；无夜间症状和因哮喘憋醒；无（2次/周）缓解药的使用；肺功能正常或接近正常；无哮喘发作哮喘控制等级临床特征控制控制（满足以下所有情况）部分控制部分控制（任何1周出现以下 1-2 项表现）未控制未控制白天症状无（2次/周）每周2次出现3项部分控制的表现活动受限无
9、任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（2次/周）每周2次肺功能（PEF或FEV1）*正常80%预计值或个人最佳值（若已知）哮喘发作无每年1次*任何1周有1次*哮喘控制测试 （The Asthma Control Test，ACT)哮喘管理的一种新工具哮喘控制测试哮喘控制测试(ACT)ACT)1.在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时侯哮喘妨碍您进行日常活动?2.在过去4周内，您有多少次呼吸困难?3.在过去4周内，因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛)，您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒?4.在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗(如沙丁胺醇)?5.您如
10、何评估过去4周内您的哮喘控制情况?结果判定25分 已达到完全控制 20-24分 已达到良好控制20分以下 未达到治疗目标，要改善治 疗方案 四 哮喘病的治疗哮喘控制的现状？尽管采用 ICS ICS 或ICS/LABAICS/LABA治疗,依照ACQACQ评分,仅30%30%的哮喘患者得到良好控制ACQ-6评分评分良好控制良好控制:0.0-0.74未良好控制未良好控制:0.75-1.5没有控制没有控制:1.5+50%没有控制30%良好控制20%未良好控制Base:All Respondents(n=2,406)尽管采用ICS ICS 或ICS/LABA ICS/LABA 治疗,74%74%（近3
11、/43/4）哮喘患者仍每日需使用缓解药物治疗短效b受体激动剂的使用(近一周每天使用的喷数)患者(%)喷数010203040509+5-83-41-2无哮喘控制不佳的原因抗炎控制是否充分？病情恶化时，气道炎症的严重程度增加目前通常在病情加重时，用SABA作为缓解治疗SABA 对于潜在的气道炎症没有作用哮喘的干预太晚？通常病人会在出现症状时才用药干预哮喘治疗的目标 最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状 最少的(不常有的)哮喘发作(加重)无急诊就医 最少(或无)需用 b2激动剂 无活动受限，包括运动 PEF变异率 1000 g 800 g 500 g应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这
12、是最重要的。全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA 2002年年)人类b2肾上腺受体的分子结构糖基化413氨基酸氨基酸b b2激动剂结合点激动剂结合点TMD I胞浆COOHIIIIIIVVVIVII432IL1EL123细胞外细胞膜NH2棕榈酰化榈舒喘宁气雾剂或干粉吸入喘康速气雾剂或干粉吸入福莫特罗福莫特罗沙美特罗起效时间作用维持时间快慢长短 b b2-受体激动剂吸入剂的分类吸入长效b b2激动剂沙美特罗 高脂溶性药物 通常20-30分钟起效 维持时间达12小时 b2受体选择性最高 剂量效应曲线平坦(非浓度依赖型)福莫特罗 水溶性及中等脂溶性 3-5分钟起效 维持时间可达8-12小时 效应
13、随剂量增加而增加(浓度依赖型)全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA 2003年年)吸入疗法与吸入装置吸入疗法是平喘药理想的给药途径需要的药物剂量少作用迅速作用强全身副作用小正确选择和使用吸入装置的重要性吸入装置种类繁多,各有优缺点 pMDI (手控定量压力气雾剂)pMDI+储雾罐(spacer)干粉吸入(都保,准纳器等)溶液雾化吸入(Nebulizer)正确掌握吸入装置的使用方法非常重要 影响疗效 不良反应发生率 理想的吸入器应具备的特点理想的吸入器应具备的特点在不同吸气流速下输送药物效能高，重复性好在不同吸气流速下输送药物效能高，重复性好输出颗粒小输出颗粒小(2-5微米微米)使用方便使
14、用方便体积小易于携带体积小易于携带可以储存多剂量可以储存多剂量经济实用经济实用有计数装置有计数装置Wolff and Niven.J Aerosol Med.1994;7:89-106.Schlaeppi et al.Br J Clin Pract.1996;50:14-19.气雾剂的四步吸入法气雾剂的四步吸入法(一一)1.移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。气雾剂的四步吸入法气雾剂的四步吸入法(二二)2.轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.9 9气雾剂的四步吸入法气雾剂的四步吸入法(三三)3.将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地，缓慢地吸气同时按下
15、药罐将药物释出，并继续深吸气。气雾剂的四步吸入法气雾剂的四步吸入法(四四)4.屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤。用后，将盖套回喷口上。蔌口干粉吸入装置的种类 单剂量Spinhaler；Rotahaler 多剂量碟式吸入器(Diskhaler)准纳器(Accuhaler；Diskus)储存剂量型都保；Easyhaler 在成人和各年龄层次儿童，快速起效的2 2受体激动剂是解除气道痉挛的首选药物，也可以用于运动诱导性气道痉挛的预防治疗 缓解药物使用次数增加（尤其白天使用次数增加）是哮喘失去控制的警报，提示现行治疗
16、方案需要重新评估(需要升级治疗 持续性哮喘病人的治疗方案加倍剂量吸入激素加倍剂量吸入激素加吸入长效加吸入长效 2激动剂激动剂加缓释茶碱加缓释茶碱加抗白三烯药物加抗白三烯药物 如控制不好如控制不好:低剂量吸入激素低剂量吸入激素 Condemi et al,Ann Allergy Asthma Immunol 1999*010203040506001-45-89-1213-1617-2021-24治疗周数平均清晨PEFR的改变(l/min)Salmeterol 50 g bd+FP 100 g bdFP 250 g bdp0.001*低剂量氟替卡松+沙美特罗与中等剂量氟替卡松对肺功能改变的比较05
17、1015202530351-45-89-1213-1617-2021-24Weeks 无症状天数变化%Salmeterol 50g bd+FP 100g bdFP 250g bd低剂量氟替卡松低剂量氟替卡松+沙美特罗沙美特罗与中等剂量氟替卡松与中等剂量氟替卡松对无症状天数的影响对无症状天数的影响*p0.014*p0.001 Condemi et al,Ann Allergy Asthma Immunol 1999吸入激素+沙美特罗 vs 吸入激素+茶碱 对8个随机对照实验荟萃分析 涉及1330名哮喘病人 吸入激素加用沙美特罗 50 or 100 g bd(n=661)或茶碱150 mg bd(
18、n=669)用药时间均超过2周Davies,Respir Med,1998-20 0 20 40 茶碱茶碱 沙美特罗沙美特罗 清晨清晨PEF沙美特罗沙美特罗 茶碱茶碱 0 0.5 1.0 1.5 1.67不良反应危险比不良反应危险比吸入激素吸入激素+沙美特罗沙美特罗 vs 吸入激素吸入激素+茶碱茶碱荟萃分析Davies,Respir Med,1998吸入激素+沙美特罗或扎鲁司特 多中心，随机，双盲研究 289名12岁的哮喘病人；82%使用在使用吸入激素时仍有症状 加用沙美特罗50 g bd(n=144)或扎鲁司特20 mg bd(n=145)观察4星期Busse,J Allergy Clin
19、Immunol,1999Busse,J Allergy Clin Immunol,19991020304001234时间时间(周周)*沙美特罗沙美特罗50 g bd+ICS扎鲁司特扎鲁司特 20 mg bd+ICS*p 0.05,*p 0.001 vs ZAF清晨清晨PEF(L/min)较基线值的改变较基线值的改变吸入激素+沙美特罗或扎鲁司特哮喘治疗药物细胞水平的作用哮喘治疗药物细胞水平的作用抗原抗原病毒?腺苷运动粉/烟雾肥大细胞支气管痉挛血浆渗出感觉神经激活LABA病毒病毒?气道气道高反应性高反应性巨噬细胞嗜酸性细胞T-淋巴细胞吸入激素吸入激素Barnes Nice 2001平滑肌平滑肌 功
20、能障碍功能障碍气道气道炎症炎症 炎症细胞的渗出炎症细胞的渗出/活化活化 粘膜水肿粘膜水肿 细胞的增殖细胞的增殖 上皮损伤上皮损伤 基底膜增厚基底膜增厚 支气管狭窄支气管狭窄 气道高反应性气道高反应性 过度增生过度增生 炎症介质释放炎症介质释放症状/哮喘恶化长效长效b b2 2受体激动剂受体激动剂激素激素长效长效b b2 2受体激动剂与激素的互补作用模式受体激动剂与激素的互补作用模式2-受体受体 激素对激素对2-受体的作用受体的作用 激素受体激素受体激素激素抗炎作用抗炎作用 2-激动剂对激素受体的作用激动剂对激素受体的作用2-受体激动剂受体激动剂支气管扩张作用支气管扩张作用Barnes Nice
21、 2001吸入激素与长效b b2激动剂的协同作用 吸入激素与长效b2激动剂作用机制完全不同，可分别作用于哮喘的不同环节 吸入激素与长效b2激动剂在细胞水平，分子水平均存在着协同、互补作用 吸入激素与长效b2激动剂的协同作用，可使吸入激素在低剂量时也产生较强的抗炎作用，从而可以减少激素用量Base:All Respondents(n=2,406)60%患者能判别哮喘恶化前的征兆或警示患者(%)010203040506070能不能Base:All Respondents(n=2,406)患者有信心早期干预并希望快速缓解症状同意每项观点的比例患者(%)020406080100希望立即缓解症状有信心早
22、期干预完全同意同意对将临的哮喘恶化征象的反应急救急救b b2 2 激动激动剂剂-5-5-4-4-3-3-6-6-7-7变化变化清晨清晨PEFPEF夜间症状夜间症状天天-2-20 0在诊所在诊所/急诊急诊开始泼尼松治疗开始泼尼松治疗吸入激素吸入激素急救急救b b2 2-激动剂激动剂+吸入激素吸入激素10010080806060404020200 0-15-15-5-5-10-105 50 010101515从发作前从发作前1414天起变化的天起变化的天（发作前和发作后）急救急救2 2-激动剂激动剂清晨清晨PEFPEF夜间症状夜间症状(最具特异的指标最具特异的指标)进行干预进行干预 的机的机会会F
23、ACET研究425次严重发作的情况Tattersfield:Am J Respir Crit Care Med 160:594Tattersfield:Am J Respir Crit Care Med 160:594599,1999599,1999如果改变治疗的策略,可以使哮喘的处理前进一大步传统处理传统处理 规律控制规律控制维持剂量维持剂量单剂维持缓解单剂维持缓解 规律控制规律控制维持剂量维持剂量 仅按需时仅按需时使用使用SABASABA 仅按需时仅按需时使用使用ICSICSLABALABA哮喘管理的五个部分1.建立医患之间的合作关系2.明确并减少危险因素的接触3.评估、治疗和监测哮喘4.
24、管理哮喘急性发作5.特殊哮喘病例的处理一 建立医患之间的合作关系哮喘的有效管理需要建立哮喘患者和医疗专家之间哮喘的有效管理需要建立哮喘患者和医疗专家之间的合作关系，儿童哮喘患者需要建立患者与父母之的合作关系，儿童哮喘患者需要建立患者与父母之间的合作关系间的合作关系建立合作关系的目的建立合作关系的目的:使患者在医疗专家的指导下使患者在医疗专家的指导下控制他们自己的病情。控制他们自己的病情。这一合作关系的建立和加强是通过患者与他们的医这一合作关系的建立和加强是通过患者与他们的医疗专家讨论病情并对治疗目标达成共识的基础上实疗专家讨论病情并对治疗目标达成共识的基础上实现的。现的。教育应该成为医患之间交
25、流的必不可少的部分，它适用于任何年龄层次的患者。个人哮喘行动计划可以帮助哮喘患者按照预先制定的计划根据哮喘控制水平调整治疗方案 哮喘控制水平可以由症状和/或PEF来确定。教育 共同制定目标 自我监测。经过教育，哮喘患者知道如何根据主要的症状来评估哮喘控制情况 医生定期检查患者哮喘控制，治疗和评估技巧 哮喘患者应知道哪些药物应该规则使用，哪些药物应该按需使用，怎样在哮喘失去控制时调整治疗方案 不仅针对哮喘长期治疗也针对哮喘急性发作的治疗的书面管理计划,医患合作关系的要点 药物因素 吸入装置使用困难 药物用法复杂（如一天四次或多种药物）药物费用高 不喜欢用药 距离药房较远 非药物因素非药物因素 不
26、理解或缺乏指导 担心药物副作用 对医疗专家不满意 出现预期之外或未讨论过的害怕或担心 不合理的治疗期望 未进行监督、培训或随访导致患者对治疗依从性不佳的因素二 明确并减少危险因素的接触 采用药物来治疗已经确诊的哮喘，对于控制症状和改善生活质量是非常有效的采用药物来治疗已经确诊的哮喘，对于控制症状和改善生活质量是非常有效的 但是仍应尽可能地采用避免或减少接触危险因素的方法来预防哮喘发病、哮喘症状和哮喘发作但是仍应尽可能地采用避免或减少接触危险因素的方法来预防哮喘发病、哮喘症状和哮喘发作 可以引起哮喘发作的触发因素，包括过敏原、病毒感染、污染物和药物可以引起哮喘发作的触发因素，包括过敏原、病毒感染
27、、污染物和药物 减少患者对某类危险因素的接触可以改善哮喘控制，并且减少药物的需求量 早期确定职业性致敏因素，并且防止患者进一步接触致敏因素，是职业性哮喘管理的重要组成部分三 评估、治疗和监测哮喘 哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制，大部分的患者通过医患合作制定的药物干预策略是可以实现这一目标的 应根据患者目前哮喘控制水平调整治疗方案。如果现有治疗方案不能使哮喘得到控制，应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制维持至少3个月时，治疗方案可以降级 第2级治疗方案适用于未经治疗的持续性哮喘患者，如果患者的哮喘症状严重（未控制），治疗方案应从第3级开始 在每一治疗级别，均应按需使用缓解药物以迅速缓
28、减症状必须采用持续的监测方法来维持哮喘控制，这样可以确定维持哮喘控制所需的最低级别，从而降低医疗成本，有利于治疗的安全性 三 评估、治疗和监测哮喘治疗达到哮喘控制评估哮喘控制监测维持哮喘控制三 评估、治疗和监测哮喘哮喘教育和环境因素控制哮喘教育和环境因素控制按需使用速效按需使用速效2 2 激动剂激动剂 按需使用速效按需使用速效2 2激动剂激动剂 控制治疗方案选择1种选择1种增加1种 或1种以上增加1种 或1种以上低剂量ICS低剂量ICSLABA中高剂量ICSLABA口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS缓释茶碱2
29、006 GINA：为达到哮喘控制的治疗方案为达到哮喘控制的治疗方案为达到哮喘控制的治疗方案根据哮喘控制水平调整治疗方案四 哮喘急性发作的处理 哮喘发作指气促、咳嗽、喘息、胸闷或以上症状的组合进行性地加重哮喘发作指气促、咳嗽、喘息、胸闷或以上症状的组合进行性地加重 哮喘加重以哮喘加重以PEFPEF降低为特征，它可以由肺功能（降低为特征，它可以由肺功能（PEFPEF或或FEVFEV1 1）检查来量化和监测）检查来量化和监测 哮喘发作的治疗哮喘发作的治疗:重复吸入速效支气管舒张剂重复吸入速效支气管舒张剂 早期使用全身糖皮质激素早期使用全身糖皮质激素 氧疗氧疗哮喘发作的治疗目的哮喘发作的治疗目的:尽快
30、缓解气道阻塞和低氧血症，尽快缓解气道阻塞和低氧血症，并且预防再次哮喘急性发作并且预防再次哮喘急性发作轻度哮喘发作的患者（轻度哮喘发作的患者（PEFPEF减少减少20%20%、夜间憋醒、夜间憋醒、短效短效2 2激动剂使用增加）通常可以在社区医疗机构激动剂使用增加）通常可以在社区医疗机构接受治疗接受治疗严重的哮喘发作会威胁到生命，应该在有急救设施严重的哮喘发作会威胁到生命，应该在有急救设施的场所接受治疗。的场所接受治疗。具有哮喘相关死亡高度危险的患者更应该密切注意具有哮喘相关死亡高度危险的患者更应该密切注意哮喘的有效管理需要建立哮喘患者和医疗专家之间的合作关系，儿童哮喘患者需要建立患者与父母之间的
31、合作关系减少患者对某类危险因素的接触可以改善哮喘控制，并且减少药物的需求量应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。4、该患者的依从性怎样?建立医患之间的合作关系1994;7:89-106.教育应该成为医患之间交流的必不可少的部分，它适用于任何年龄层次的患者。无（2次/周）缓解药的使用；吸入激素+沙美特罗 vs 吸入激素+茶碱荟萃分析静脉用人血丙种球蛋白有一定疗效，但费用昂贵使用ICSLABA低剂量氟替卡松+沙美特罗与中等剂量氟替卡松对无症状天数的影响气雾剂的四步吸入法(四)中华医学会会长、中华医学会呼吸病学分会主任委员钟南山院士以及全国各地哮喘联盟负责人、卫生部科教司领导及数
32、十家媒体参加了此次大会。如果乙酰甲胆碱激发试验阴性,外周血嗜酸细胞数不高，不支持症状性支气管哮喘的诊断。未对LABA单用和联合用药作出具体评价吸入糖皮质激素(ICS)使用ICSLABAn在治疗哮喘急性发作时，支气管舒张剂联合使用高剂量吸入激素比单用支气管舒张剂能更有效控制急性症状，对于所有疗效参数，包括住院天数，使用高剂量吸入激素比加用全身激素更好(Evidence B)(Evidence B)n吸入激素可以减少哮喘反复发作，疗效与口服激素相当。强的松龙联合吸入布地奈德比单用强的松龙更有效降低哮喘急性发作率。使用高剂量吸入激素（2.4mg2.4mg布地奈德，一天分四次吸入）可以有效减少哮喘反复
33、发作率，疗效与每天口服40mg40mg强的松龙相似（Evidence AEvidence A）有因严重哮喘发作接受插管和机械通气的病史有因严重哮喘发作接受插管和机械通气的病史 一年内曾因哮喘住院或急诊一年内曾因哮喘住院或急诊 正在使用或最近停用口服激素的患者正在使用或最近停用口服激素的患者 近来不使用近来不使用ICSICS的患者的患者 过度依赖于过度依赖于SABASABA，尤其是一个月内使用超过一瓶者，尤其是一个月内使用超过一瓶者 具有精神疾病史，或有精神社会问题的患者，包括使用镇静具有精神疾病史，或有精神社会问题的患者，包括使用镇静药物的患者药物的患者 依从性差的哮喘患者依从性差的哮喘患者致
34、死性哮喘的临床特点五 几种特殊情况下哮喘的处理 妊娠妊娠手术手术鼻炎鼻炎鼻窦炎和鼻息肉鼻窦炎和鼻息肉职业性哮喘职业性哮喘呼吸道感染呼吸道感染胃食管反流胃食管反流阿司匹林诱导性哮喘阿司匹林诱导性哮喘白三烯调节剂是唯一一种可以同时治疗哮喘和过敏性鼻炎的口服药物 哮喘常合并过敏性鼻炎，但目前诊断和治疗明显不足白三烯调节剂：同时治疗哮喘和过敏性鼻炎白三烯调节剂：同时治疗哮喘和过敏性鼻炎对于哮喘合并过敏性鼻炎的患者，孟鲁司特单药或和其他药物联合，均可帮助哮喘达到控制，同时显著改善鼻部症状，减少医疗资源的利用block steroid-sensitivemediatorsblocks the effect
35、s of CysLTsInhaled steroidsMontelukastThe slide represents an artistic rendition.Adapted from Peters-Golden M,Sampson AP J Allergy Clin Immunol 2003;111(1 suppl):S37-S42;Bisgaard H Allergy 2001;56(suppl 66):7-11.Steroid-sensitive mediatorsplay a key role in asthmatic inflammationCysLTsplay a key rol
36、e in asthmatic inflammationSteroids do NOT inhibit CysLT formation in the airways of asthmatic patientsDUAL PATHWAY吸入激素吸入激素炎症+气道高反应性+支气管扩张作用（长期应用）+最佳哮喘控制最佳哮喘控制白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂长效长效受体激动剂受体激动剂炎症+气道高反应性+支气管扩张作用+炎症0 0气道高反应性+支气管扩张作用+Graeme P.currie.Quarterly Journal of Medicine 2005,Vol.98(3)1771-82难治性哮喘2
37、0062006年GINAGINA 把经过第四步治疗(缓解药物加两种或更多的控制药物）仍未达到可控制水平的哮喘 称作难治性哮喘 Refractory asthma（RA）Difficult-to-treat-asthma（DTA）1 1、首先明确该患者是否确实患有支气管哮喘、首先明确该患者是否确实患有支气管哮喘?对于经过积极、正规的平喘治疗而患者的气道阻塞症状依然存在的患者，应做支气管激发试验和外周血嗜酸细胞计数。如果乙酰甲胆碱激发试验阴性,外周血嗜酸细胞数不高，不支持症状性支气管哮喘的诊断。难治性哮喘的处理程序难治性哮喘的处理程序如果不能，应当想到该患者是否同时伴有充血性心力衰竭等情况应在积极
38、治疗支气管哮喘的同时治疗心力衰竭等伴发疾病2 2、该患者支气管哮喘的严重程度是否能解释 其所有的临床表现?3 3、该患者能否正确地应用平喘药?在应用定量手控气雾器(MDI)吸入平喘药物时，是否同时应用储雾(Spaicer)装置?能否正确掌握吸入技术?该患者在应用茶碱类药物时是否及时作了茶碱血药浓度的监测?如果未做到，应指导患者去做4 4、该患者的依从性怎样?如果依从性不好，应找出原因改善他的依从性 5 5、该患者是否存在GER?GER?应当详细询问他是否有泛酸、胸骨后烧灼感和上腹正中疼痛等临床症状，是否需要做食管内pH的动态监测 对于伴有GER的支气管哮喘患者，应积极地治疗GER6 6、该患者
39、是否已正规应用过气道抗炎剂?如吸入性糖皮质激素或色甘酸钠等 对于未坚持吸入足量糖皮质激素的哮喘患者，应及时纠正7 7、该患者是否同时患有鼻旁窦炎?对于诊断明确的伴有鼻旁窦炎的哮喘患者应当给予局部穿刺、冲洗、引流和全身应用抗感染药物 8 8、该患者是否对某种(些)药物或食物添加剂过敏?例如阿司匹林等非固醇类抗炎剂和亚硫酸盐、酒石酸盐等食物添加剂 如果是，则应避免接触这些过敏原9 9、该患者哮喘症状的恶化是否与环境有关?如果是，应当查出使该患者哮喘症状加重的过 敏原或其他致喘因子，并使该患者避免接触 10 10、该患者是否患有变态反应性支气管肺曲菌病?如果是,应较长期口服糖皮质激素难治性哮喘的治疗
40、 大剂量ICS+LABA+ICS+LABA+噻托溴胺 +茶碱“激素依赖性哮喘”，需要在上述治疗的基础上,规则口服糖皮质激素:40:4060mg60mg强的松/d/d101014d,14d,以后逐渐减量,最后以最低维持量长期维持治疗 抗IgEIgE单克隆抗体 Omalizumab(商品名Xolair)2003年6月通过 FDA认证,现已在 上市,用于治疗成人和青少年中至重度持续性哮喘，足量omalizumab治疗可使血清游离IgE水平降低95%以上，可减少重症哮喘病人的住院率2006年GINA将Omalizumab作为哮喘规范化治疗的第五步用药 其他疗法 环孢素、甲氨喋呤、秋水仙碱、醋竹桃霉素、
41、金盐等,可减少全身激素需要量 因副作用大,应用受到限制，仅用于难以接受大剂量激素的激素依赖性哮喘 免疫抑制剂治疗的前景:通过吸入途径给药，使炎症靶位给药量最大，从而减少全身摄入，吸入环孢素已用于异种肺移植受者，在一些患者获得成功。静脉用人血丙种球蛋白有一定疗效，但费用昂贵2005年版 GINA2006年版 GINA1哮喘治疗的目标是达到并维持控哮喘治疗的目标是达到并维持控制（制（8 8项）项）哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（6 6项）项）2无无强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制3严重程度分级严重程度分级按临床控制
42、状况分级（控制，部分控制，未控制按临床控制状况分级（控制，部分控制，未控制）4按照严重程度给予相应治疗按照严重程度给予相应治疗治疗以达到哮喘控制，监测以维持哮喘控制治疗以达到哮喘控制，监测以维持哮喘控制5只推荐升级治疗，未推荐具体降只推荐升级治疗，未推荐具体降级方案级方案明确哮喘控制明确哮喘控制3 3月后的降级治疗，哮喘未控制的升月后的降级治疗，哮喘未控制的升级治疗级治疗6气流受限可逆性测试只用于诊断气流受限可逆性测试只用于诊断气流受限可逆性测试用于诊断及评估哮喘控制气流受限可逆性测试用于诊断及评估哮喘控制7未对未对LABALABA单用和联合用药作出具单用和联合用药作出具体评价体评价LABAL
43、ABA不作为单用的维持治疗，应与不作为单用的维持治疗，应与ICSICS联合联合8哮喘管理计划分哮喘管理计划分6 6部分部分重新制定的哮喘管理计划，包括重新制定的哮喘管理计划，包括5 5部分部分2006 GINA2006 GINA重点：“哮喘临床控制”2006年GINA,全篇强调了“哮喘临床控制”这一概念GINA推荐，在制定治疗方案时，采用哮喘控制水平分级方法取代过去的哮喘病情严重度分级方法，即将哮喘分为控制、部分控制以及未控制三个等级 （China Asthma Alliance，CAA）2005年年6月月4日日6日在河南省郑州市成立。日在河南省郑州市成立。中华医学会会长、中华医学会呼吸病学分
44、会主任委员钟南山院士以及全国各地哮喘联盟负责人、卫生部科中华医学会会长、中华医学会呼吸病学分会主任委员钟南山院士以及全国各地哮喘联盟负责人、卫生部科教司领导及数十家媒体参加了此次大会。教司领导及数十家媒体参加了此次大会。大会讨论通过了哮喘联盟未来几年内的工作计划。大会讨论通过了哮喘联盟未来几年内的工作计划。顾问顾问 钟南山院士钟南山院士 总负责人总负责人 北京中日友好医院北京中日友好医院 林江涛教授林江涛教授 南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 殷凯生教授殷凯生教授 上海交通大学医学院上海交通大学医学院 周新教授周新教授 哮喘管理的明天更美好未控制部分控制控制今天(40%)(40
45、%)(20%)明天哮喘是一种可防可治的疾病 支气管哮喘虽然不能根治，但只要给予及时诊断和科学的治疗，可以得到完全的控制，像正常人一样地生活、工作、学习和运动 如 跳水名将洛加尼斯哮喘的分级1998年版的GINA,提出根据白天和夜间哮喘症状的频度和肺功能分级2002年版的GINA,进一步提出规则治疗治疗后的分级方法气雾剂的四步吸入法气雾剂的四步吸入法(四四)4.屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤。用后，将盖套回喷口上。蔌口干粉吸入装置的种类 单剂量Spinhaler；Rotahaler 多剂量碟式吸入器(Disk
46、haler)准纳器(Accuhaler；Diskus)储存剂量型都保；Easyhaler一 建立医患之间的合作关系哮喘的有效管理需要建立哮喘患者和医疗专家之间哮喘的有效管理需要建立哮喘患者和医疗专家之间的合作关系，儿童哮喘患者需要建立患者与父母之的合作关系，儿童哮喘患者需要建立患者与父母之间的合作关系间的合作关系建立合作关系的目的建立合作关系的目的:使患者在医疗专家的指导下使患者在医疗专家的指导下控制他们自己的病情。控制他们自己的病情。这一合作关系的建立和加强是通过患者与他们的医这一合作关系的建立和加强是通过患者与他们的医疗专家讨论病情并对治疗目标达成共识的基础上实疗专家讨论病情并对治疗目标达
47、成共识的基础上实现的。现的。四 哮喘急性发作的处理 哮喘发作指气促、咳嗽、喘息、胸闷或以上症状的组合进行性地加重哮喘发作指气促、咳嗽、喘息、胸闷或以上症状的组合进行性地加重 哮喘加重以哮喘加重以PEFPEF降低为特征，它可以由肺功能（降低为特征，它可以由肺功能（PEFPEF或或FEVFEV1 1）检查来量化和监测）检查来量化和监测 哮喘发作的治疗哮喘发作的治疗:重复吸入速效支气管舒张剂重复吸入速效支气管舒张剂 早期使用全身糖皮质激素早期使用全身糖皮质激素 氧疗氧疗如果不能，应当想到该患者是否同时伴有充血性心力衰竭等情况应在积极治疗支气管哮喘的同时治疗心力衰竭等伴发疾病2 2、该患者支气管哮喘的严重程度是否能解释 其所有的临床表现?8 8、该患者是否对某种(些)药物或食物添加剂过敏?例如阿司匹林等非固醇类抗炎剂和亚硫酸盐、酒石酸盐等食物添加剂 如果是，则应避免接触这些过敏原9 9、该患者哮喘症状的恶化是否与环境有关?如果是，应当查出使该患者哮喘症状加重的过 敏原或其他致喘因子，并使该患者避免接触
